中国再植再造发展与现状

Abstract

我国断指（肢）再植及拇、手指再造事业起步自上世纪 60 年代，随着我国显微外科技术的不断发展，再植及再造均取得了举世瞩目的成就。断指（肢）再植的成活率已不是问题，再植肢体的功能得到更多的重视；同时特殊类型的断指再植领域的重大突破，拓宽了断指再植的适应证。再造方面，不仅我国拇指再造积累了应对不同类型拇指缺损的大量经验，再造也逐渐向微创化、减少供区损伤的方向发展。

修复离断或残缺手指以重建手的外形及功能，一直是患者的诉求。自 1963 年陈中伟院士成功进行世界首例断肢再植手术，五十多年来我国显微外科事业飞速发展，不仅断指（肢）再植技术在我国基层地区得到了广泛普及，在手术成功率提高的同时，再植术也逐渐向复杂损伤、特殊类型损伤等以往的再植禁区开疆拓土，将断指再植的适应证进一步扩大。拇、手指再造也从最初的足趾移植修复拇指开发出多种再造拇、手指的方法，并不断向微创化、减少供区损伤的方向发展。显微外科已进入百花齐放、百家争鸣的良好局面，再植与再造方面的新技术、新思维层出不穷，我国显微外科已处于世界领先地位，并将继续登峰造极。

1. 断指（肢）再植的发展历程

1.1. 断指（肢）再植的摇篮

对离断的肢体进行再植，保全患者肢体的完整性及功能性，使患者免受截肢带来的生理及心理打击，一直是手外科医生的追求。20 世纪 60 年代，王志先、屠开元等先驱通过断肢再植的动物实验，从理论上证实了再植术临床应用的可行性。陈中伟院士于 1963 年成功进行了 1 例前臂远端完全离断性断肢再植，断手成活并恢复了良好功能，标志着世界首例完全性离断肢体再植术的临床可行性^[1]。王澍寰院士于 1964 年在放大镜下成功实施了国内首例完全性拇指断指再植，1966 年陈中伟院士也报道了放大镜视野下的离断手指再植成功。断指（肢）再植从梦想转变为可能，自此我国手外科发展正式起步，显示出其极大的发展潜力与蓬勃朝气。

1.2. 显微外科的发展与再植技术的成熟

20 世纪 70 年代后，随着显微外科技术的不断发展，更优良的显微镜提供了更精细的手术视野，更精细的手术器械使得诸如小血管吻合等微小操作更加完美，断指再植的手术质量得到了质的飞跃。同样，对于肢体离断后组织缺氧以及缺血-再灌注损伤等病理生理机制的研究不断深入，对断指再植技术的不断改进以及对术后血管危象的预防及处理经验的积累，使得断指再植的成活率不断提升。

再植技术在质的飞跃的同时，再植手术的量也迅速提高。自首例断指再植报道起，20 世纪 60 年代上海、北京、广州等地均相继报道再植手术的成功案例。20 世纪 70、80 年代因工业的进一步发展，手外伤数量也显著上升，各地的基层医院、专科医院、民营医院均开展了断指再植，并取得相当良好的成功率，表明我国断指再植手术已经相当普及。再植领域呈现出欣欣向荣的景象，无论是断指再植的成活率还是手术开展数量，我国均处于世界领先地位，我国的断指再植技术已臻至成熟。

2. 断指（肢）再植技术的现状

2.1. 特殊类型断指再植：禁忌的突破

目前，常规断指再植在我国即使是基层医院、年轻医师，只要吻合血管的条件允许，成活率均可获得充足的保障。因此再植术的前沿逐渐向复杂性、特殊性损伤的修复重建发展，并取得重大突破，使一些原来的再植禁忌证变为适应证。① 末节断指再植：末节断指由于血管细小，再植难度较大。随着对末节手指解剖特点、分区分型认识的加强，对不同类型的末节断指采用不同的手术方式。放血疗法、静脉动脉化等理念的提出，解决了末节断指血管条件对再植的限制。目前较为认可的结论是末节断指不仅成活率高，且感觉和功能恢复较其他高位断指为优，很有再植价值。② 小儿断指再植：小儿断指除血管细小外，更加薄嫩脆弱，容易发生痉挛造成血管危象。程国良^[2]指出小儿断指再植应仔细清创，需有更高的血管吻合质量并尽可能多地吻合血管，术后制动，并应用抗凝解痉药物以预防术后血管危象的发生。③ 撕脱性离断的再植：撕脱性拇手指离断曾由于神经肌腱多从近端抽出，血管多断裂、短缩而成为再植禁忌证。1978 年程国良^[3]利用转位血管神经肌腱的方法，成功恢复了撕脱性拇手指的感觉和屈伸功能。经过不断改良，目前可用示指固有伸肌腱等代替拇长伸肌腱，指浅屈肌腱代替拇长屈肌腱；示指尺侧神经、桡神经浅支修复指神经；示指尺侧、桡侧固有动脉及前臂小静脉转移修复拇指动脉。利用血管神经肌腱转移进行再植，意味着需要牺牲一部分正常组织功能为代价进行重建，由于拇指在手功能中具有特殊重要的地位，因此该方法用于旋转撕脱性拇指再植其获益最为明确，对于其他手指的撕脱损伤转移组织的选择应十分慎重。④ 多指离断断指再植：多指离断虽然处理与单指离断类似，但工程浩大，手术时间明显延长。潘风雨等^[4]报道了“同步法再植”，即将多个断指同一类操作一次完成，并发现与传统再植术相比，在显著节约手术时间的基础上，并未对存活率及血管危象的发生率造成影响。⑤ 指多节段离断的再植：指多节段离断创伤大、需吻合口多、术后血管危象发生率高且常合并软组织及血管缺损，处理难度很大。术中建立良好的血液循环保证断指存活，及术后对血管危象进行积极预防和早期处理尤为重要。2009 年谢昌平等^[5]报道的 1 例右手 5 指及手掌 6 平面 17 节段断指再植的成功吻合，其再植难度之高堪称世界之最。⑥ 手指组织块离断再植：手部的组织块离断常因其内缺少知名血管或可供吻合的血管细小，再植难度很大。血管吻合的关键是积极寻找血管可能的位置，动脉条件允许的情况下，行常规血运重建或动脉静脉化再植；若无动脉可用时，可采用静脉移植桥接或采用含静脉血管的皮瓣倒置，分别与远、近侧动脉吻合使之动脉化^[6]，因组织块离断损伤情况各异，处理也应灵活。

断指再植经过五十余年的发展，再植平面从指尖到肩胛带离断再植，年龄从幼儿到老年，从简单单指离断到多指、多节段离断再植，旋转撕脱性损伤及复合组织块损伤的再植，断指再植的适应证不断开拓，我国的显微外科再植水平已臻至化境，并进一步向伤情更复杂、血管吻合要求更精细的高水平不断自我挑战、再创新高。

2.2. 再植的关注点：从成活到功能

随着再植技术的发展，再植肢体的存活对于我国显微外科已不再是什么难题，目前显微外科医师关注的重点也从手术的成活率更多集中在再植肢体的外形及功能恢复上。患者对断指再植最主要的期望，就是恢复手相对良好的外形并恢复其重要功能。因此再植学界充分地认识到，保证离断肢体再植存活仅仅是再植术成功的基础，实现手外形的重建及手功能的恢复才是手外科医生断指再植的最终目标。在选择手术适应证时，应认真考量再植后患者包括手外形和功能的获益，不做存活而无功能的再植。同时重视围手术期的护理及术后的复健，将更优的外形和功能重建作为追求的方向。

3. 拇、手指再造的发展历程

拇指在手发挥功能中起到了最重要的作用，占全手功能的 40%。作为 5 指中唯一可与其他 4 指相对合的手指，拇指几乎参与了手的精细捏持、三点稳定捏持、抓握等大部分功能的行使，因此拇指缺损的重建是所有手指缺损中的当务之急。

3.1. 传统拇指再造术

在足趾移植再造概念之前，手外科应对拇指缺损的方法包括：虎口加深、拇指残端提升加长、皮管植骨、示指或残指移位拇化术等，称为传统拇指再造术。传统拇指再造术虽然恢复了拇指的部分外形和功能，但拇指无关节活动、感觉和持物功能差、外形臃肿且血供不佳造成畏寒，使得再造的效果大打折扣。

3.2. 足趾移植拇、手指再造术

1966 年杨东岳教授利用第 2 足趾移植的方式再造拇指获得成功^[7]，使患者获得了能活动、有感觉、有功能且有良好指腹和指甲外形的再造拇指，开创了应用足趾移植再造拇指的先例。足趾的组织结构和解剖特征与手指存在相似性，因此足趾移植修复拇手指具有天然的优越性。一时ﾙ趾、第 2 足趾游离移植拇指再造广泛开展。1980 年 Morrison 报道了利用ﾙ甲瓣再造拇指的术式，其最大可能保留了ﾙ趾，获得了广泛关注。国内 1982 年陈中伟院士首先开展ﾙ甲瓣移植再造拇指成功^[8]，标志着我国应用足趾组织再造拇指的开端，从此拇手指再造的思路被打开，各种ﾙ趾、第 2 趾甲瓣和足趾节段性修饰性移植的改进及创新层出不穷，为我国再造事业揭开了崭新的篇章。

4. 拇手指再造的现状

4.1. 再造方式概述

目前再造术的基本方式主要包括：甲瓣移植、足趾移植及节段性或修饰性足趾移植。在此基础上，诸如ﾙ甲瓣加第 2 趾复合组织瓣、ﾙ趾腓侧甲瓣加第 2 趾胫侧皮瓣联合等拼合再造拇指；将第 2 趾移植与足背皮瓣、跖骨移植相结合，拓宽了适应证的同时，通过足背皮瓣形状的设计使再造拇指外形更加逼真；ﾙ甲瓣联合足趾移植重建手部多指缺损等原有再植技术的改进不断被报道。尤其是于仲嘉等^[9]在 1979 年双足取ﾙ甲瓣联合第 2、3 趾移植全手再造，体现了我国再造领域高超的技术与创造力。甲瓣移植与足趾移植相比，其外形轮廓更接近真实拇指，但其移植需要充足的骨结构支持且对供区创伤较大，多应用于拇指脱套伤；足趾移植尤其是结合足背皮瓣及跖骨移植，适应证更宽泛，但外观上存在明显的缺陷。

4.2. 再造方向的突破和进展

4.2.1. 急诊与亚急诊再造

急诊再造强调在急诊手术情况下行拇指再造，韩西城^[10]研究表明急诊再造的骨、神经、肌腱情况更优，相比择期再造，其术后功能更优。从社会经济角度看，急诊再造减少了手术次数，缩短了康复周期，减轻了患者及社会的负担。寿奎水等^[11]对因断指再植失败及其他情况的拇指坏死情况进行分析，并用足趾移植再造方法补救，提出了“亚急诊再造”的概念。

4.2.2. 血管变异的应对

传统足趾移植常因足背动脉、第 1 跖骨背动脉的变异而出现移植困难。对此顾玉东等^[12]提出了第 2 趾的第 2 套供血系统；程国良等^[13]则选用第 1 跖骨底动脉供血解决第 1 跖骨背动脉变异的问题。

4.2.3. 部分缺损的“相似移植”

方光荣等^[14]成功进行了趾-指动静脉吻合修复拇、示指部分缺损，突破了原有用知名血管吻合对指部分缺损再造的限制，使得指部分缺损的修复可以任意选取供区足趾的一部分设计为趾甲瓣。目前对于拇手指部分缺失采用“相似移植”的原则，即根据部分缺失的部位及形状，在拇指相同部位形成拇指甲瓣进行再造，再造后手指的外形及功能均得到良好保证。

4.2.4. 外形改良

第 2 趾移植再造拇指，由于第 2 趾近侧关节跖侧狭窄，其外形常有指腹过大、驼颈畸形等缺点。目前有报道再造指指腹皮肤及皮下组织修整、ﾙ趾腓侧带蒂棱形皮瓣移位纵向嵌入狭窄段、第 2 趾趾腹侧方带蒂菱形皮瓣移位横向嵌入狭窄段等方式进行再造指外形改良^[15-16]。

5. 应对各种类型的拇指缺损再造经验丰富

目前对于各种类型的拇指缺损，我国均有比较成熟的再造方案，被顾玉东院士赞誉为“20 世纪的杰出成就”。根据拇指缺损的平面对拇指损伤分为 6 度，并进行不同方法再造。一度缺损（末节）可行ﾙ趾末节移植再造；二度缺损（指间关节）根据残端情况选择ﾙ趾末节或第 2 趾移植再造；三度缺损（近侧指节）可选择第 2 趾或ﾙ甲瓣移植再造；四度缺损（掌指关节）尤其是伴有虎口附近皮肤缺损及四度缺损以上者，根据情况选择带足背皮瓣和跖趾关节第 2 趾移植再造，必要时联合皮瓣组合移植。对拇指脱套伤者优先考虑ﾙ甲瓣移植再造^[17]。相比之下其余手指不似拇指功能重要，其缺损是否以牺牲足趾为代价重建，目前争议较大。

5.1. 减少供区损伤得到更多关注

无论是足趾移植还是ﾙ甲瓣移植再造拇手指，均以牺牲正常的足部组织为代价。在不断改善再造拇指的存活、外形及功能的同时，减少供区损伤也是重要的课题。

5.1.1. （足母）甲瓣的改良

ﾙ甲瓣切取后，供趾残端负重区常用游离皮片覆盖，影响了术后供趾的外形及负重功能。潘勇卫等^[18]设计了一种改良游离甲瓣，甲皮瓣包括完整甲床、腓侧 2/3 皮肤、胫侧 1/3 皮肤，保留了跖底负重区的皮肤，通过切口设计的改良，在不增加手术难度的基础上，解决了传统ﾙ甲瓣造成的供区足趾负重区耐磨性差、反复糜烂、行走疼痛或步态异常等问题。另一些学者则致力于ﾙ甲瓣微创化，如樊川等^[19]设计的以ﾙ趾腓侧趾底动脉供血的微型ﾙ甲瓣、刘铭波等^[20]设计的以趾背动脉供血的ﾙ趾背侧ﾙ甲瓣等，对于拇指甲床周围缺损实施修饰性再造，减少了ﾙ甲瓣的采取面积。

5.1.2. 冻干异体组织移植

应用异体组织取代自体组织移植进行拇手指再造，则可避免自体取材的痛苦，但排斥反应、组织相容性等免疫问题是异体移植的最大难题。黄一雄等^[21]利用冻干处理异体手指骨关节-肌腱-腱鞘复合组织及ﾙ甲瓣移植包裹营养的方案再造拇指成功，术后随访发现冻干骨与自体骨完全融合、肌腱连接愈合。这表明冻干处理可以有效降低异体组织的抗原性，据其报道术后甚至无需服用免疫抑制剂。但目前该方法仅代表了手指骨关节-肌腱-腱鞘组织异体移植成功，而皮肤血管神经组织仍取自自体组织，并非真正解决了手指异体移植的免疫难题；且冻干处理的骨脆性增加、抗弯强度和抗扭强度降低，关节软骨有部分吸收等问题影响了再造拇指的质量。相信随着免疫排斥的难题被克服，异体复合组织移植以及足趾移植再造手指将是除再植以外最佳的选择。

5.2. 3D 打印及彩色多普勒应用

随着科学技术的进步，更多的新技术应用于再造领域。臧成五等^[22]报道了应用 3D 打印技术制作出再造拇指及供足的模型，刘俊^[23]报道了术前应用彩色超声多普勒获得供、受区血管的实际情况，为手术设计提供数字化、精确化的方案，使再造拇指外观和功能更理想，供区损伤更小。

6. 总结与展望

过去的五十年里，在老一辈显微外科先驱不断努力下，各种再植、再造的新技术、新思维层出不穷，我国再植与再造事业取得了辉煌成果：再植术的普及、成活率的提升以及特殊性复杂性再植领域的突破；以及各种类型的拇指缺损均可通过不同方式重建，获得外观和功能满意的拇指。同样我们还应认识到，再植的成功绝不是存活，而是功能的恢复；再造仍需牺牲ﾙ甲瓣或完整足趾，减少供区损伤任重而道远。我们绝不能为取得的成绩沾沾自喜，而应站在巨人的肩膀上砥砺前行、再创辉煌。

Biography

柴益民：主任医师，教授，博士研究生导师，上海市第六人民医院骨科主任。现任OTC 基金会中国区主席，中国医师协会显微外科医师分会副会长，中华医学会显微外科分会常务委员，中国康复医学会修复重建外科专业委员会常委、再植再造学组组长，上海市医学会显微外科分会主任委员等。多年来从事创伤骨科及肢体修复重建的临床与基础研究工作，成果获上海市科技进步一等奖等；主编专著 9 部，发表 SCI 论文 60 篇；荣获“全国卫生系统先进工作者”、“卫生部岗位能手”、“上海领军人才”等荣誉称号