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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery logoLink to Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery
. 2018 Jul;32(7):951–954. [Article in Chinese] doi: 10.7507/1002-1892.201801141

保留(足母)展肌的改良游离足底内侧皮瓣修复手掌部瘢痕挛缩畸形

Repair of cicatricial contracture deformity of palm with modified free medial plantar flap with preserved abductor hallucis

Ziyang ZHANG 1, Xiujun TANG 1,*, Zairong WEI 1, Wenhu JIN 1, Guangfeng SUN 1, Chengliang DENG 1, Hai LI 1, Shujun LI 1
PMCID: PMC8435979  PMID: 30129322

Abstract

Objective

To investigate the effectiveness of modified free medial plantar flap with preserved abductor hallucis for repairing cicatricial contracture deformity of palm.

Methods

Between January 2012 and July 2017, a modified free medial plantar flap with preserved abductor hallucis was used to repair 9 cases of cicatricial contracture deformity at the palm. There were 7 males and 2 females with a median age of 23 years old (range, 15-40 years). The duration of cicatricial contracture was 4-23 years (mean, 9 years). In addition, 3 cases had combined stiffness of finger joints, 2 cases of tendon exposure, and 2 cases with exposed tendon and nerve. The range of flap was 4.5 cm×4.0 cm to 8.0 cm×6.0 cm. The vessel pedicle of the flap was 7-8 cm in length, with an average length of 7.5 cm. Grafting and repairing were performed with full-thickness skin graft from the ilioinguinal region in the donor site.

Results

All flaps and skin grafts survived after operation, and all wounds healed at first intention. All 9 patients were followed up 5-22 months (mean, 10 months). The flap exhibited smooth appearance and soft texture, which was similar to that of the normal skin around. The recovery time of dermal sensation was 5-12 months (mean, 9 months). At last follow-up, the flap recovered to level S4 in 5 cases, level Inline graphic in 2 cases, and level S3 in 2 cases. The two-point discrimination was 6.0-10.0 mm (mean, 8.5 mm). According to the assessment of the upper limb function issued by the Hand Surgery Society of Chinese Medical Association, the hand function was excellent in 5 cases, good in 2 cases, and fair in 2 cases. Additionally, the abduction and flexion activities of the great toe of the donor foot were not affected, and the skin grafting area was slightly colored.

Conclusion

The modified free medial plantar flap for repairing cicatricial contracture deformity of palm has such advantages as no impact on abductor hallucis, small damage of the donor area, improved survival rate of skin grafting, and the unaffected function of the donor foot.

Keywords: Medial plantar flap, scar contracture, wound repair, abductor hallucis

手掌部瘢痕挛缩松解后常残留较大创面，修复方法较多，随着显微技术的发展，游离皮瓣成为首选修复方法[1-2]。由于足底内侧皮瓣较薄，与手掌部皮肤质地较为接近，术后修复效果满意，被越来越多临床医生选择与认可。但由于足底内侧动脉的走行特点，解剖皮瓣血管蒂时常需要破坏ﾙ展肌，导致术后ﾙ趾功能较差，供区损害大。2012 年 1 月—2017 年 7 月，我们应用改良足底内侧皮瓣修复 9 例手掌部瘢痕挛缩畸形，供区损伤小，完整保留了ﾙ展肌，术后ﾙ趾功能不受影响，增加了植皮成功率，效果满意。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 7 例，女 2 例；年龄 15～40 岁，中位年龄 23 岁。致畸形原因：开水烫伤致手掌瘢痕挛缩 4 例，外伤致手掌瘢痕挛缩 3 例，爆炸伤致手掌瘢痕挛缩 2 例。左侧 3 例，右侧 6 例。瘢痕挛缩持续时间 4～23 年，平均 9 年。合并手部关节僵硬 3 例，伴肌腱外露 2 例，肌腱合并神经外露 2 例。

1.2. 手术方法

1.2.1. 瘢痕松解

患者取仰卧位，患侧上肢外展，气管插管全麻，患侧上肢止血带充气止血。沿手掌瘢痕切开皮肤，深度达掌腱膜深层，彻底松解至手掌完全伸直。止血带放气后电刀止血，测量创面面积及外形，盐水纱布包扎创面。瘢痕松解后单纯皮肤软组织缺损 5 例；软组织缺损范围为 3 cm×2 cm～7 cm×6 cm。

1.2.2. 皮瓣设计

供皮瓣侧下肢屈膝、髋关节屈曲外展位，本组 4 例创面靠近手掌桡侧需吻合桡动脉或桡动脉腕背支，选择同侧足作为供区；3 例创面靠近手掌尺侧需吻合尺动脉，选择对侧足作为供区；2 例创面位于手掌中部均吻合桡动脉，选择同侧足为供区。于足底内侧部设计皮瓣，自内踝尖下方 1 cm 与第 1 跖骨头跖底中心连线，即为皮瓣轴线[3]。用超声多普勒在轴线两侧探测穿支血管的穿出点，根据穿支血管的位置及创面大小和外形设计皮瓣，皮瓣面积及外形与创面一致。用划线笔标记皮瓣外形及血管蒂走行。

1.2.3. 皮瓣切取及创面修复

常规消毒铺巾供瓣区，皮肤切口从内踝后方向远处延伸，至皮瓣内侧边缘，切开踝管暴露胫后动脉，向下解剖出足底内侧动脉，用整形组织剪分离ﾙ展肌及趾短屈肌间隙，从骨膜表面分离解剖出足底内侧动脉穿支，确保在皮瓣内。最后切开皮瓣的远端和外侧缘，形成以足底内侧动脉为蒂的足底内侧岛状皮瓣。在跟骨结节前方潜行分离ﾙ展肌，将皮瓣及血管蒂自ﾙ展肌深面穿过，将皮瓣血管蒂分离至足底内侧动脉起始处，离断并结扎近侧断端。血管蒂长度为 7～8 cm，平均 7.5 cm，足够游离移植[4]。足底内侧神经与动脉伴行，在深筋膜下切取皮瓣，带部分跖腱膜，这样能很好地保留支配皮瓣的神经皮支并保护足底内侧神经[5]。皮瓣切取范围 4.5 cm×4.0 cm～8.0 cm×6.0 cm。供瓣区行髂腹股沟全厚皮片移植。皮瓣切取后与受区神经、血管吻合，皮瓣蒂部动脉与尺动脉或桡动脉端侧吻合，或桡动脉腕背支断端吻合，静脉根据受区静脉口径情况选择伴行静脉或浅静脉吻合。本组 4 例皮瓣用于修复手掌桡侧瘢痕松解后创面，皮瓣蒂部动脉与桡动脉端侧吻合，静脉与桡动脉伴行静脉或头静脉端端吻合，皮神经与桡神经浅支分支吻合；2 例皮瓣用于修复虎口处创面，皮瓣蒂部动脉与桡动脉腕背支端端吻合，静脉与头静脉端端吻合，皮神经与桡神经浅支分支吻合；3 例皮瓣用于修复手掌尺侧皮肤缺损，皮瓣蒂部动脉与尺动脉端侧吻合，静脉与贵要静脉或尺动脉伴行静脉端端吻合，神经与尺神经腕背支分支吻合。

1.3. 术后处理

术后患者卧床，观察皮瓣血供，常规抗感染、抗凝及烤灯保暖等处置。术后 10 d 拆除足底植皮区加压敷料，观察皮片成活情况；术后 14 d 拆除皮瓣及皮片缝合线。术后定期随访，观察皮瓣外形、质地、感觉恢复及供足功能，以及植皮成活率及外观。

2. 结果

本组患者术后皮瓣及植皮均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。9 例患者均获随访，随访时间 5～22 个月，平均 10 个月。皮瓣外观平整，质地柔软，与周围正常皮肤相似。皮肤感觉恢复时间 5～12 个月，平均 9 个月。末次随访时，皮瓣感觉恢复为 S4 级 5 例， Inline graphic 级 2 例，S3 级 2 例；两点辨别觉 6.0～10.0 mm，平均 8.5 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价，手功能获优 5 例，良 2 例，可 2 例。供足ﾙ趾外展及屈曲活动均未受影响，植皮区稍有色沉。

3. 典型病例

患者　男，21 岁。开水烫伤致右侧手掌瘢痕挛缩 6 年，2012 年 6 月于我院行右手掌瘢痕挛缩松解术，形成面积为 8 cm×4 cm 的创面。采用改良足底内侧动脉穿支皮瓣修复创面，术中在ﾙ展肌深层潜行分离，注意保护好ﾙ展肌及皮瓣血管蒂部，将皮瓣及血管蒂从潜行分离的通道内穿过，将皮瓣血管蒂分离至足底内侧动脉起始处，离断血管蒂部，结扎近侧血管断端，完整切取皮瓣。皮瓣覆盖手部创面，1 号线缝合固定皮瓣，足底内侧动脉与桡动脉腕背支断端吻合，静脉与头静脉断端吻合，皮神经与桡神经腕背支分支吻合。供区取髂腹股沟全厚皮片植皮，术后皮瓣及供区植皮均成活，创面Ⅰ期愈合。术后 3 个月随访，皮瓣外观与周围正常皮肤相似，质地柔软。术后 10 个月皮瓣感觉恢复为 S4 级；皮瓣两点辨别觉 9.5 mm；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价，手功能获优。ﾙ趾外展及屈曲功能未受影响，活动自如，植皮区皮片成活，伴色素沉着。见图 1。

图 1.

A typical case

典型病例

a. 术前外观；b. 瘢痕松解后形成创面； c. 术中切取皮瓣；d. 皮瓣自ﾙ展肌深面穿过；e. 皮瓣断蒂；f. 术后即刻右手外观；g. 术后 2 周供区外观；h. 术后 6 个月右手外观

a. Preoperative appearance; b. Scar formation after scar contracture reconstruction; c. Intraoperative incision of skin flap; d. Skin flap passing through the deep surface of abductor muscle; e. Pedicle division of skin flap; f. Appearance of the right hand immediately after operation; g. Appearance of donor area at 2 weeks after operation; h. Appearance of the right hand at 6 months after operation

图 1

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4. 讨论

足底内侧皮瓣的供血血管为足底内侧动脉，为胫后动脉终末支，在内踝前下方先于ﾙ展肌深面，后于ﾙ展肌与ﾙ短屈肌之间前行，在ﾙ展肌内外侧缘有 3～5 支皮穿支支配足底内侧皮肤。足底内侧动脉支配范围远端至第 1 跖趾关节，近端至内踝尖垂线，外侧至足底纵向中线，内侧至足底、足背皮肤分界线[6-7]。有 2 条静脉与其伴行，最后汇入胫后静脉。足底内侧神经在其外侧与足底内侧动脉伴行，沿途发出分支支配足底内侧皮肤。足底内侧皮肤纵向血管链较少，多为穿支血管间形成网状吻合模式[8-9]。此外，发自足底内侧动脉或直接发自胫后动脉的足内侧动脉，其于ﾙ展肌内侧发出的皮穿支也参与足底内侧皮肤的血供；该血管若缺如，则直接由足底内侧动脉深支发出的皮支所替代；提示即便足底内侧主干血管变异，也不会影响皮瓣的切取[10-12]。足底内侧动脉、静脉、神经伴行及支配区域内穿支血管的网状吻合，是设计足底内侧皮瓣的解剖基础[13]。

足底内侧血管特定走行增加了解剖血管蒂的难度。为了获得足够长的血管蒂，常需要切断ﾙ展肌，破坏肌肉连续性，导致术后ﾙ趾屈曲及外展受限，影响ﾙ趾功能，且供区肌肉大量破坏增加了植皮坏死风险，不利于供区保护[14]。为了减少供区损伤，2012 年 1 月－2017 年 7 月，我们应用改良足底内侧皮瓣修复手部瘢痕松解后创面，术中不需要切断ﾙ展肌，仅在ﾙ展肌深面，沿足底内侧动脉走行方向作潜行分离，使皮瓣及血管蒂穿过隧道，到达内踝处足底内侧动脉起点，即有足够长的血管蒂，修复足跟部创面。本组 9 例患者皮瓣手术均获成功，提示该手术方式可行。

改良足底内侧皮瓣的优点：① 足底内侧皮瓣脂肪少，组织结构与手掌部相似，皮瓣不臃肿，外形美观，皮神经丰富，软组织致密、耐摩擦[15-17]。② 足底内侧为非负重区，且较为隐蔽，皮瓣切取后对足的负重功能及外观影响较小。③ 足底内侧血管、神经蒂位置较为恒定，分离时不需破坏ﾙ展肌，创伤较小，完整保留了ﾙ趾功能，且提高了植皮成活率，缩短住院时间，改善预后效果。皮瓣缺点：潜行分离ﾙ展肌时，容易损伤足底内侧动脉，影响皮瓣血运，对解剖及分离方法有一定的要求。

手术注意事项：① 术前用超声多普勒探测血管主干走行及皮支定位，用记号笔标记，避免术中血管损伤。② 应先解剖出足底内侧动脉在ﾙ展肌深层穿进及穿出的位置，再根据血管走向用整形组织剪锐性分离，动作需轻柔，可多带些肌肉袖，避免牵扯或挤压血管，造成血管内膜损伤。③ 切取皮瓣时结扎邻近肌肉的血管肌支，避免术后血管断端血栓脱落出血，发生皮瓣下血肿[18-19]。④ 皮瓣蒂部动脉与供区主干血管端侧吻合，不损伤主干血管，减少对受区的创伤。⑤ 足底内侧皮神经与受区尺神经浅支或桡神经腕背支分支吻合，避免手部大面积皮肤感觉减退。⑥ 足底内侧软组织结构致密，皮瓣切取后挛缩较轻，在受区牵拉恢复原始面积不影响血运，因此皮瓣设计与创面大小相同[20]。

综上述，改良足底内侧皮瓣修复手掌部瘢痕挛缩松解创面可取得良好疗效，不破坏ﾙ展肌，对术区创伤小，术后ﾙ趾功能不受影响，植皮更容易成活，皮瓣外形及感觉满意。

Funding Statement

国家临床重点专科建设项目（国卫办医函[2013]544号）

National Key Clinical Speciality Construction Project ([2013]544)

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