“环抱”缝合法修复内侧半月板桶柄状撕裂中期疗效观察

Abstract

Objective

To investigate the medium-term clinical outcome of encircled suture for repair of medial meniscus bucket-handle tear (BHT).

Methods

Between March 2011 and June 2013, 78 patients (78 knees) with medial meniscus BHT were treated with encircled suture under arthroscopy. There were 57 males and 21 females with a mean age of 28.3 years (range, 16-39 years). The causes included sports injury in 61 cases, traffic accident injury in 12 cases, and other trauma in 5 cases. Of 78 cases, 35 were acute injury and 43 were chronic injury; 65 cases had combined injury of anterior cruciate ligament rupture. International Knee Documentation Committee (IKDC) score, Lysholm score, and Tegner score were 48.2±6.3, 43.6±4.7, and 2.5±0.6, respectively. Barrett’s assessment standard, MRI, and arthroscopy examination were used for assessment of meniscus healing. IKDC score, Lysholm score, and Tegner score were used for assessment of knee function.

Results

Primary healing of incisions were achieved in all patients, and no complications occurred. All patients were followed up 26-63 months (mean, 42.8 months). BHT recurrence was observed in 2 patients within 1 year. Clinical healing of meniscus tear was obtained in 72 cases (92.3%) according to Barrett’s assessment standard. The IKDC score, Lysholm score, and Tegner score were significantly improved to 81.5±5.1, 86.9±3.9, and 6.2±0.5 respectively (t=–14.598, P=0.000; t=–18.478, P=0.000; t=–3.362, P=0.002). MRI results showed complete healing in 56 cases, incomplete healing in 15 cases, and unhealing in 7 cases at last follow-up, with a total healing rate of 91.0% (71/78) and a complete healing rate of 71.8% (56/78). In 21 cases undergoing arthroscopy at 18-49 months after operation, complete healing and incomplete healing were observed in 17 cases and 4 cases respectively, with a total healing rate of 100% (21/21) and a complete healing rate of 81.0% (17/21). No re-tear occurred.

Conclusion

Encircled suture for repair of medial meniscus BHT owns the advantage of firm suturing and good blood supply which can obtain satisfactory medium-term clinical results.

半月板桶柄状撕裂（bucket-handle tear，BHT）是指半月板垂直或斜行的纵向全层撕裂，撕裂部分可移位至髁间窝区域而形如桶柄状。由于该类型损伤对半月板完整性和稳定性破坏大，因此常导致膝关节疼痛、交锁、不稳及膝关节屈伸活动受限等症状，并进一步导致关节软骨损伤及退变，严重影响患者生活和运动质量^[1-2]。BHT 占所有半月板损伤的 10%～26%，内侧半月板发生率约为外侧的 2 倍^[3-5]，且多合并交叉韧带损伤^[6-7]。

关节镜下半月板切除术治疗 BHT 会继发关节不稳及关节退变，临床应用越来越少^[8-9]。近年来，关节镜下使用各种褥式缝合方法修复 BHT 报道逐渐增多，术后半月板临床愈合率达 65%～75%，但均为近期疗效总结^{[8, 10-12]}，目前罕见中期疗效及二次关节镜探查结果报道。2011 年开始我们采用一种新的缝合技术——“环抱”缝合法修复内侧半月板 BHT，其中 78 例（78 膝）获 2 年以上随访，并且 21 例进行了二次关节镜探查。现回顾分析 78 例患者临床资料，总结该缝合技术修复内侧半月板 BHT 的中期疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 主要临床症状为膝关节疼痛、绞锁或活动受限，明显影响患者日常生活或运动；② 术前 MRI 检查提示半月板Ⅲ度撕裂；③ 术中关节镜探查确诊为 BHT，撕裂部位位于红-红区或红-白区，且半月板组织无明显退变；④ 患者年龄男性<40 岁、女性<35 岁；⑤ 获随访 2 年以上。

排除标准：① 开放性膝关节损伤或膝关节多发伤，如多韧带损伤、胫骨平台骨折等；② 术前 X 线片提示明显膝关节骨关节炎；③ 除 BHT 外，该受累半月板合并其余部位两处及以上撕裂损伤，且撕裂长度或宽度达 3 mm 以上，或合并半月板横裂。

2011 年 3 月—2013 年 6 月，共 78 例（78 膝）内侧半月板 BHT 患者符合选择标准，纳入研究。

1.2. 一般资料

本组男 57 例，女 21 例；年龄 16～39 岁，平均 28.3 岁。左膝 42 例，右膝 36 例。致伤原因：运动损伤 61 例，交通事故伤 12 例，其他伤 5 例。新鲜损伤 35 例；伤后至入院时间 1 d～6 周，平均 2.5 周；陈旧性损伤 43 例，伤后至入院时间 7 周～3 年，平均 1.8 年。单纯半月板损伤 13 例，合并前交叉韧带损伤 65 例。

主要临床症状：新鲜损伤患者表现为膝关节伸直或屈曲疼痛，疼痛主要位于膝关节内侧间隙或腘窝后方，16 例伴膝关节屈伸活动受限；陈旧性损伤患者以膝关节弹响、绞锁及膝关节慢性疼痛为主；合并前交叉韧带损伤者常伴有慢性膝关节不稳感，急停、急转动作时明显。入院检查：McMurray 试验阳性 59 例、阴性 5 例，因疼痛及关节活动受限不能配合查体者 14 例；单足下蹲试验阳性 72 例、阴性 6 例；膝关节前向及旋转不稳定阳性 59 例、阴性 19 例。术前国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分、Tegner 评分分别为（48.2±6.3）、（43.6±4.7）、（2.5±0.6）分。术前 MRI 检查显示半月板Ⅲ度撕裂，其中可见碎块内移征 47 例，外周残半月板征 43 例，双后交叉韧带征 28 例，双前交叉韧带征 9 例，空领结征 36 例，半月板翻转征 23 例。

1.3. 手术方法

1.3.1 　关节镜下探查与半月板复位修整术　蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，建立标准前外及前内侧关节镜手术入路。首先按顺序探查膝关节，嘱助手外翻、内旋膝关节，充分暴露内侧半月板，借助探钩探查半月板撕裂口位置、长度、深度、张力及半月板稳定情况。明确为红-红区及红-白区 BHT 后，先用刨刀对损伤半月板进行清理、修整、新鲜化，在最大程度保留红-红区及红-白区半月板组织前提下，用探钩复位半月板。合并前交叉韧带损伤者，先制备前交叉韧带骨道，行自体腘绳肌腱前交叉韧带单束重建术，注意在拉入移植物前进行半月板缝合。移植物股骨端采用钛合金小纽扣钢板（Smith&Nephew 公司，美国）固定；胫骨端行双重固定，胫骨骨道内使用羟基磷灰石生物界面螺钉（Smith&Nephew 公司，美国）固定，骨道外离胫骨骨道口约 1 cm 处采用普通金属门形钉再次固定移植物尾端。

1.3.2 　半月板“环抱”缝合技术　半月板复位后，判断半月板张力，用探钩寻找无张力复位后半月板体部最佳对合点。先用外-内技术进行第 1 针临时定位固定，观察缝线拉紧后半月板有无错位或上下移位，如临时固定效果不满意，调整定位针位置。确认缝线位置良好后，采用全内技术以 Fast-Fix 缝合器（Smith&Nephew 公司，美国）缝合内侧半月板后角。缝合前将缝合器深度限制器剪至合适长度（约 14 mm），然后沿半月板下表面向后下刺入板胫韧带及部分关节囊，推进触发器，轻微左右摆动回抽 Fast-Fix 缝合器释放第 1 枚锚钉；确认锚钉牢固固定后，缝合器从半月板另一侧表面用同样方法将第 2 枚锚钉固定于半月板后方，推结器缓慢推结，探钩帮助保持半月板上下表面缝线张力基本一致，并使线结位于半月板内侧边缘下方，以免线结磨损股骨内髁软骨。根据后角稳定程度，于第 1 个定位缝线后方用 3～4 枚 Fast-Fix 缝合器缝合。前方采用外-内技术（缝线位置与 Fast-Fix 相同）再缝合 3～4 针，确认半月板完好复位、张力均匀且缝线对半月板无勒痕后，屈膝 30°位将外-内技术的缝线于关节外打结固定。见图 1。

图 1.

Sketch map of encircled suture for meniscus repair a, b. Medial meniscus BHT; c. Reduction of BHT; d. Meniscus suturing with all-inside techniques: the two anchors (black triangle) were located in joint capsule with sutures pulling through the upper and lower surface of meniscus which form a suture loop (black full line). The knot was located under medial margin after tension of the suture loop was adjusted properly; e. Meniscus suturing with outside-in techniques: sutures which were pulled through the upper and lower surface of meniscus form a stable suture loop (black full line) with the knot located on the outside surface of capsule; f. Postoperative picture when all sutures were finished

半月板“环抱”缝合技术操作示意图 a、b. 半月板 BHT； c. 半月板复位； d. 采用全内技术缝合半月板后角，半月板缝合线（黑色实线）分别从半月板上、下表面穿过，并将缝合器锚钉（黑色三角形）固定在部分关节囊中，调整缝合环（黑色实线）张力后，在半月板内侧下方打结； e. 采用外-内技术缝合半月板体部，缝合环（黑色实线）通过半月板上下表面，并在关节囊外打结固定； f. 半月板缝合修复后

1.4. 术后处理

术后棉花腿固定患肢膝关节于完全伸直位，待麻醉恢复后即开始踝泵及直腿抬高练习，鼓励患者早期扶拐下地活动。术后 48 h 拆除患肢棉花腿，佩戴膝关节功能支具，开始屈膝功能锻炼。术后 2 周内被动屈膝至 90°，每天 1～2 次，每次 5～10 min；之后逐渐加大被动屈膝角度，术后 3 周被动屈膝达 100～110°，4 周时达 120°；但术后 4 周内膝关节主动活动度控制在 90°以内。4～12 周时，无前交叉韧带损伤者可以逐渐增加至最大被动屈膝角度，但主动屈膝不超过 120°；合并前交叉韧带损伤者被动屈膝不超过 120°、主动屈膝不超过 90°。之后逐渐增加膝关节活动度。术后 8 周内扶双拐不负重行走；8～12 周扶单拐患肢部分负重行走，且逐渐将身体重心过渡至患肢；12 周后弃拐开始完全负重行走；术后 3～6 个月以恢复步态、平衡能力及本体感觉训练为主；6 个月后根据患者情况逐步恢复慢跑、游泳、踩脚踏车等运动。

1.5. 疗效评价指标

术后 2～3 个月期间每 2 周复查 1 次，之后 1 年内每月复查 1 次，再改为每 3～6 个月随访 1 次，持续 2 年以上。随访指标：① 根据 Barrett 等^[13] 标准判断半月板修复情况，如关节无绞锁、肿胀，关节间隙无压痛，McMurray 试验阴性，评定为半月板临床愈合；如以上检查项目中有 1 项或多项为阳性，评定为半月板修复失败。② 采用 IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分评定膝关节功能恢复情况。③ 采用 MRI 评估半月板愈合情况。首先选择 T1 或 PD 序列，观察冠状位及矢状位扫描层面半月板信号连续性。所有扫描层面均未出现Ⅲ级信号者为完全愈合，部分层面出现Ⅲ级信号者为部分愈合，出现碎块内移征、外周残半月板征、双后交叉韧带征、双前交叉韧带征、空领结征、半月板翻转征或多个扫描层面出现Ⅲ级信号者为不愈合。如果出现Ⅲ级信号，则进一步观察 T2 序列相同层面是否为高信号^[14]。④ 如出现因前交叉韧带胫骨骨道口门形钉引起的明显膝关节疼痛或不适，于关节镜下取出异物，同时行半月板二次关节镜检查，镜下参照 Ahn 等^[15] 的方法判断半月板愈合状况。其中，修补区域全长范围内半月板上、下表面连续，无裂口存在，达完全愈合；原撕裂部分在纵向或水平层面上存在深度及长度均小于 50% 修补区域的小裂口，为部分愈合。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准α=0.05。

2. 结果

2.1. 总体观察

本组术后切口均Ⅰ期愈合，无关节感染、异物排斥等并发症发生。患者均获随访，随访时间 26～63 个月，平均 42.8 个月。2 例（未合并前交叉韧带损伤）分别在术后 8 个月及 12 个月时因运动扭伤再次出现膝关节绞锁、屈曲疼痛并活动受限，经关节镜检查证实均为 BHT 复发；经再次缝合（手术方式同前）后症状消失。

末次随访时，患者均恢复日常生活；其中 64 例恢复至伤前运动水平，恢复时间为 8～33 个月，平均 25.6 个月。患者均无膝关节绞锁及肿胀发生，4 例关节间隙轻度压痛，2 例 McMurray 试验阳性。根据 Barrett 等^[13] 标准，72 例半月板达临床愈合，临床愈合率为 92.3%。IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分分别为（81.5±5.1）、（86.9±3.9）、（6.2±0.5）分，与术前比较差异均有统计学意义（t=–14.598，P=0.000；t=–18.478，P=0.000；t=–3.362，P=0.002）。

MRI 复查示，术后 6～18 个月所有患者半月板均存在部分层面或所有层面Ⅲ级信号，但半月板对线对合良好；末次随访时 56 例半月板完全愈合，15 例部分愈合，7 例全层面不愈合但无明显分离；总愈合率为 91.0%（71/78）、完全愈合率为 71.8%（56/78）。未见碎块内移征、外周残半月板征、双后交叉韧带征、双前交叉韧带征、空领结征、半月板翻转征及新撕裂信号。

本组 21 例于术后 18～49 个月（平均 25.5 个月）因前交叉韧带胫骨骨道口门形钉引起明显膝关节疼痛或不适，于关节镜下取出异物，同时行二次关节镜探查。关节镜下见 21 例缝合的内侧半月板形态均基本正常，稳定性良好，无外侧移位。用探钩从后角至体部逐一探查内侧半月板上、下表面，参照 Ahn 等^[15] 的方法判断，17 例半月板达完全愈合，4 例为部分愈合，总愈合率为 100%（21/21）、完全愈合率为 81.0%（17/21）；均无新撕裂出现。见图 2。

图 2.

A 32-year-old male patient with right medial meniscus BHT and anterior cruciate ligament injury a-c. Preoperative MRI, showing medial meniscus BHT; d. Arthroscopy finding, showing BHT; e, f. Meniscus repair with encircled suture techniques under arthroscopy; g, h. MRI at 2 years and 6 months after operation, showing good healing of meniscus; i. Arthroscopy finding at 2 years and 6 months after operation, showing good healing of meniscus

患者，男，32 岁，右膝关节内侧半月板 BHT 合并前交叉韧带损伤 a～c. 术前 MRI 检查示内侧半月板 BHT； d. 术中关节镜探查见内侧半月板撕裂处； e、f. 术中关节镜下见半月板缝合后； g、h. 术后 2 年 6 个月 MRI 检查示半月板愈合良好； i. 术后 2 年 6 个月二次关节镜探查见半月板缝合部位愈合良好

2.2. 合并前交叉韧带损伤患者观察

65 例合并前交叉韧带损伤患者随访时间为 30～63 个月，平均 44.6 个月。末次随访时，42 例患者恢复至伤前运动水平。IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分分别为（80.9±5.8）、（84.7±4.6）、（6.5±0.9）分，与术前（46.9±6.7）、（42.3±5.1）、（2.4±0.7）分，比较差异均有统计学意义（t=–15.203，P=0.000；t=–17.156，P=0.000；t=–3.790，P=0.003）。末次随访时 MRI 检查提示重建的前交叉韧带容量及张力良好，未见韧带信号中断、迂曲等病理改变。

3. 讨论

各种褥式缝合方法，如外-内技术、内-外技术以及全内技术，一直是修复半月板的主要方式。目前，最常用的是单面褥式缝合法^{[8, 10-12]}，也有双面褥式缝合报道^[16]。本组采用的“环抱”缝合法主要有两大技术特点，一是采用高密度、均匀张力、原位缝合技术进行半月板修复；二是缝合完全不通过半月板组织。与褥式缝合相比，该缝合技术具有以下几点不同：首先，进针点不通过半月板组织，而是通过其外缘滑膜及关节囊；其次，进针路线及半月板缝合线不通过半月板组织，仅通过半月板上、下表面；最后，线结留在半月板内侧边缘下方或关节囊外，而非半月板上表面或侧方。

大量研究报道，半月板损伤后或前交叉韧带断裂后半月板组织会发生退变，主要表现为胶原纤维变性、红区Ⅰ型胶原纤维减少等^[17-18]。因此，从理论上来说，缝合修复存在大型纵形裂口的 BHT 时，经残留半月板组织穿刺及缝合会对已经损伤及退变的半月板组织结构造成一定程度破坏，不利于保持其纤维环结构的完整性。另外，位于红-红区的半月板毛细血管丛是半月板愈合的主要血供来源，经过该区域穿刺和缝合也可能造成部分血管损伤，进而减少半月板愈合过程中的血供^[19-20]。“环抱”缝合法由于进针点、进针路线、缝合线均避开了半月板组织，最大程度避免了对纤维结构及红-红区血供的破坏，有利于半月板愈合。从生物力学角度来看，“环抱”缝合法修复半月板时，在体部及体后部采用外-内技术进行缝合，可通过调节不同部位半月板缝合环的张力来调整整个半月板的形态及裂口张力，直至合适张力后在关节镜直视下进行关节囊外手工打结、固定，从而保证了半月板形态及张力均处于最佳状态。

虽然，有研究报道采用双面褥式缝合后半月板临床愈合率能达 100%^[16]，但该研究缺少二次关节镜探查结果，而且样本量较少（34 例），随访时间较短（平均随访 24.5 个月）。本组患者均随访 2 年以上，术后半月板临床愈合率为 92.3%，二次关节镜探查半月板完全愈合率为 81.0%，均高于既往文献报道的各种单面褥式缝合方法（临床愈合率为 65%～75%^{[8, 10-12]}，二次关节镜探查完全愈合率为 68.2%^[8]）。

综上所述，对于发生在红-红区或红-白区、累及半月板后角至体前部的内侧半月板 BHT，关节镜下结合全内技术及外-内技术，采用“环抱”缝合法修复撕裂的全长区域，可以获得较好的中期疗效，并且能同时行前交叉韧带重建。该缝合方法具有缝合牢固、半月板愈合率高等特点，其远期疗效有待进一步观察明确。

Funding Statement

广东省科技计划项目（2014A020212656、2014A030401017）；深圳市卫生计生系统科研项目（201506025）；深圳市科技研发计划项目（JCYJ20140414170821213、JCYJ20140414170821157）

Science and Technology Plan Project of Guangdong Province (2014A020212656, 2014A030401017); Health and Family Planning Commission Project of Shenzhen (201506025); Science and Technology Research and Development Project of Shenzhen (JCYJ20140414170821213, JCYJ20140414170821157)