Abstract
目的
总结 Collis 联合胃底折叠术治疗 2 例儿童先天性食管下段狭窄的诊治体会。
方法
2015 年 12 月及 2016 年 6 月收治 2 例先天性食管下段狭窄男性患儿，年龄均为 2 岁；均有反复呕吐史，伴营养不良。其中 1 例因重度营养不良行胃造瘘术，8 个月后行该次手术。术前 2 例均行食管下端球囊扩张 1 次无效。行 Collis 术联合胃底折叠术，同时行幽门成形。
结果
2 例手术均顺利完成，手术时间分别为 120、180 min，术中出血量 15、20 mL。狭窄段组织病理检查提示为异位气管支气管软骨。术后 1 周上消化道造影示吻合口无狭窄及漏，无明显胃食管反流。2 例患儿均获随访，均开始进普食，无吞咽困难；体质量较术前明显增加。术后 6 个月上消化道造影检查示吻合口通畅。
结论
Collis 联合胃底折叠术是治疗儿童先天性食管下段狭窄的一种较好方法，合理的手术方案设计和手术精细化操作，可以减少术后并发症。
Keywords: 儿童, 先天性食管下段狭窄, 气管支气管软骨, 胃底折叠术
儿童先天性食管狭窄临床少见，气管支气管残留引起的食管狭窄是最常见病理类型。该病治疗原则是缓解食管狭窄引起的症状和保护胃食管抗反流机制与功能。近年，我院采用 Collis 联合胃底折叠术治疗 2 例先天性食管下段狭窄患儿，现总结诊治体会，报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
例 1 患儿，男，年龄 2 岁。因反复呕吐 1 年余于 2015 年 12 月入院。患儿出生后 3 个月出现反复进食后呕吐，呕吐物为进食物，无胆汁样液体；同时存在消化道功能紊乱，稀便及便秘交替出现。伴轻度营养不良，无发育迟缓，体质量 8.5 kg。上消化道造影检查示食管下段狭窄，近端食管扩张，未见胃食管反流；CT 检查示食管下段狭窄，近端食管扩张；胃镜检查示食管黏膜完整，无炎症样改变，食管下段存在狭窄环，胃镜无法通过。术前行食管下端球囊扩张 1 次，无效，遂行 Collis 联合胃底折叠术。
例 2 患儿，男，年龄 2 岁。因反复呕吐 1 年余并胃造瘘术后 8 个月于 2016 年 6 月入院。患儿出生后 3 个月出现反复进食后呕吐，呕吐物为进食物，无胆汁样液体；同时伴消化功能紊乱，稀便、便秘交替出现，体质量增加缓慢，8 月龄添加辅食后呕吐频次增加。患儿 1 岁 5 个月时行上消化道造影检查显示食管下段狭窄，近端食管扩张，未见明显胃食管反流；CT 检查示食管下段狭窄，近端食管扩张；胃镜检查示食管黏膜完整，无炎症样改变，食管下段见狭窄环，胃镜无法通过。体质量 5.9 kg，重度营养不良，无发育迟缓。行胃造瘘术，术后经胃造瘘管喂养。本次入院时营养状况改善，生长发育可，体质量达 9.4 kg；上消化道造影检查结果与前次检查一致。行食管下端球囊扩张 1 次，无效，遂行 Collis 联合胃底折叠术。
1.2. 手术方法
全麻下，患儿取平卧位。作左上腹部斜切口，游离食管下段，分离保护迷走神经；切除狭窄段，胃底用吻合器制备 3 cm 长“胃管”，将食管远端与“胃管”吻合，并作胃底包绕；同时作幽门成形。关闭切口。
2. 结果
2 例患儿手术均顺利完成，手术时间分别为 120、180 min，术中出血量 15、20 mL。狭窄段组织病理检查提示为异位气管支气管软骨。术后 1 周上消化道造影示吻合口无狭窄及漏，无明显胃食管反流。术后第 7 天患儿开始饮奶，分别于第 10 天及第 11 天出院。术后 1 个月复查，2 例患儿体质量明显增加；均开始进普食，无吞咽困难。例 1 患儿获随访 1 年，体质量达 13.5 kg；例 2 患儿获随访 6 个月，体质量达 12 kg。术后 6 个月上消化道造影检查示吻合口通畅。见图 1。
图 1.
例 2 典型病例 a. 术前 CT； b. 术前上消化道造影检查； c. 术前胃镜检查； d. 术后 1 周上消化道造影检查； e. 术后 6 个月上消化道造影检查
3. 讨论
先天性食管狭窄临床罕见，据报道 25 000～50 000 万新生儿中可出现 1 例[1]。临床症状通常为患儿添加固体食物后出现反复呕吐、吞咽困难、体质量无增加[2]。我们收治的 2 例患儿均存在以上临床症状。Nihoul-Fékété 等[3]将先天性食管狭窄分为 3 种类型，包括气管支气管在食管壁的残留、食管壁的肌纤维增厚以及膜状蹼。其中，以气管支气管残留引起的食管狭窄最常见，且多发生在食管下段。上消化道造影显示食管呈锥形或狭窄改变，且与梗阻近端食管扩张程度相关，气管支气管残留引起的先天性食管狭窄患儿食管多为突然变窄；而肌纤维增厚引起的先天性食管狭窄，其食管多呈锥形改变。先天性食管狭窄需与贲门失迟缓、反流性食管炎相鉴别。Kurian 等[4]报道了 2 例先天性食管下段狭窄被误诊为贲门失迟缓而接受了食管下段肌层切开术病例，术后患者进食困难无明显改善。食管镜、食管压力检测以及 pH 监测可用于鉴别先天性食管狭窄与食管贲门失迟缓。本组术前胃镜提示食管黏膜光滑，无炎症表现，可见明显狭窄环，胃镜不能通过狭窄段进入胃内。
先天性食管狭窄治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗中，食道扩张是首选方式，主要有球囊扩张和探条扩张。球囊扩张相对损伤小，但扩张后维持时间短；探条扩张相对力量大，可能造成食管损伤或黏膜撕裂，但扩张后维持时间相对较长。尹传高等[5]对 5 例先天性肌纤维肥厚型食管狭窄患儿行球囊扩张术，扩张 2～3 次效果均满意。Savino 等[6]报道了 1 例 9 个月先天性肌纤维肥厚型食管狭窄患儿经过 4 次内窥镜下球囊扩张后症状明显改善，远期疗效满意。本组 2 例术前均采用球囊扩张，扩张时发现食管下段明显狭窄，球囊加压后仍未能扩张开来，遂考虑手术治疗。由于狭窄位于食管下端近贲门处，尽管术中游离了食管下段，在切除狭窄段后腹腔段食管消失，如果单纯行食管胃吻合，极易引起胃食管反流，导致反流性食管炎。因此，我们采用“胃管”与食管下端行端端吻合的方法，即采用直线切割吻合器将小弯侧的胃制成“胃管”，再通过圆筒自动吻合器将食管下端与“胃管”吻合，代替腹腔段食管。为了避免胃食管反流，通常需要将胃底包绕下端食管，我们采用改良的 Thal 法，将胃底包绕食管前壁大半圈，因为部分胃底已制成“胃管”，胃容积减小，360° 包绕容易使下段食管包绕过紧，出现狭窄或吞咽困难。在游离食管下段前，首先要游离与食管伴行的迷走神经，避免其在狭窄段切除和食管吻合时损伤。在分离迷走神经及游离食管下段时，通常会对迷走神经造成不同程度损伤，为避免因迷走神经损伤引起的胃潴留，我们选择行幽门成形术。Chahine 等[7]报道了 2 例先天性食管下段狭窄患儿，年龄分别为 6 个月和 8 个月，经食道扩张后食管狭窄无明显改善，遂行 Collis 联合胃底折叠术，同时行幽门成形和胃造瘘术，术后患儿恢复良好，分别在术后 14 个月和 10 个月关闭胃造瘘。“胃管”食管吻合术后易出现吻合口漏和吻合口狭窄。Rebelo 等[8]报道了 4 例气管支气管残留型食管狭窄病例，其中 3 例预后良好，1 例于术后 2 个月出现吻合口狭窄，并接受了食管扩张治疗。本组 2 例患儿术后均无吻合口漏，上消化道造影检查显示无吻合口狭窄。
综上述，气管支气管软骨异位导致的先天性食管下段狭窄是一种少见的先天性食管畸形，采用 Collis 联合胃底折叠术治疗能预防术后短食道和胃食管反流，疗效较好。术中需注意保护迷走神经以及行幽门成形，可以明显减少术后胃潴留的发生。
References
- 1.AmaeS, NioM, KamiyamaT Clinical characteristics and management of congenital esophageal stenosis: A report on 14 cases. J Pediatr Surg. 2003;38(4):565–570. doi: 10.1053/jpsu.2003.50123. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.GilgerMA, ToliaV, VandenplasY Safety and tolerability of esomeprazole in children with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60 Suppl 7:S16–23. doi: 10.1097/MPG.0b013e318176b2cb. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Nihoul-FékétéC, De BackerA, Lortat-JacobS Congenital esophageal stenosis. Pediatr Surg Int. 1987;2:86–92. [Google Scholar]
- 4.KurianJJ, JehangirS, VargheseIT Clinical profile and management options of children with congenital esophageal stenosis: A single center experience. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2016;21(3):106–109. doi: 10.4103/0971-9261.182581. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.尹传高, 汪松, 王昶 球囊扩张成形术在小儿食管狭窄中的应用. 介入放射学杂志. 2014;23(12):1083–1088. [Google Scholar]
- 6.SavinoF, TarascoV, ViolaS Congenital esophageal stenosis diagnosed in an infant at 9 month of age. Ital J Pediatr. 2015;41:72. doi: 10.1186/s13052-015-0182-y. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.ChahineAA, CampbellAB, HoffmanMA Management of congenital distal esophageal stenosis with combined Collis gastroplasty-Nissen fundoplication. Pediatr Surg Int. 1995;10(1):23–25. [Google Scholar]
- 8.RebeloPG, OrmondeJV, Ormonde FilhoJB Congenital esophageal stenosis owing to tracheobronchial remnants. Rev Paul Pediatr. 2013;31(3):406–410. doi: 10.1590/S0103-05822013000300020. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]