关节镜治疗距下关节创伤性关节炎的临床疗效观察

Abstract

目的

探讨关节镜治疗距下关节创伤性关节炎的临床疗效。

方法

回顾分析 2011 年 1 月—2014 年 12 月收治并符合选择标准的 14 例距下关节创伤性关节炎患者临床资料。患者均为男性；年龄 32～62 岁，平均 42 岁。既往均为高处坠落伤致跟骨骨折；其中 8 例行石膏外固定，6 例行切开复位内固定术。受伤至该次手术时间 2～7 年，平均 3.4 年。采用关节镜下经外侧入路对距下关节进行清理和松解，术中探查关节软骨损伤并按照 Outerbridge 分级评价：3 级 4 例、4 级 10 例。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VSA）评价疼痛情况，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分评价踝关节功能恢复情况。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访 18 个月。患者关节疼痛症状明显缓解，术后 18 个月 VAS 评分以及 AOFAS 踝-后足评分总分分别为（3.8±0.9）、（59.1±8.8）分，明显优于术前的（7.7±1.2）、（37.6±8.2）分，差异均有统计学意义（t=9.728，P=0.000；t=6.688，P=0.000）。随访期间无患者行距下关节融合，CT和MRI复查未见关节炎明显加重。

结论

采用关节镜下清理治疗距下关节创伤性关节炎可以改善关节功能，延迟关节融合。

距下关节由距骨关节面和跟骨关节面构成，分为前、中、后 3 个关节面，其中前、中关节面与后关节面之间以跗骨窦分隔。距下关节主要负责后足内、外翻运动，是后足力学枢纽。它主要依靠跗骨窦内的距跟骨间韧带维持稳定。跟骨骨折可造成距下关节面破损，即使行复位固定，部分患者仍会遗留关节面不平整，导致关节磨损加速，发生创伤性关节炎^[1-2]。创伤性关节炎患者主要临床症状为后足疼痛肿胀、活动受限，在不平整路面行走时症状更明显，严重影响患者生活质量，最终只能行关节融合。2011 年 1 月—2014 年12 月，我院共收治 14 例距下关节创伤性关节炎患者，均行关节镜下探查清理术。现回顾分析患者临床资料，总结治疗效果，为临床治疗此类疾病提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

纳入标准：① 既往跟骨经关节面骨折；② 影像学检查显示距下关节退变；③ 经保守治疗无效；④ 患者步行疼痛存在缓解期。排除标准：① 距下关节存在其他原因引起的关节炎；② 同侧肢体其他关节存在明显病变。

本组患者均为男性；年龄 32～62 岁，平均 42 岁。既往均为高处坠落伤致跟骨骨折；其中 8 例行石膏外固定，6 例行切开复位内固定术。治疗后骨折均愈合，愈合时间 2～5 个月，平均 3.2 个月。受伤至本次手术时间 2～7 年，平均 3.4 年。患者均存在后足疼痛，不平整路面行走时疼痛加重。术前行 X 线片、CT及MRI 检查评价关节损伤情况，其中 X 线片示距下关节软骨下骨硬化，6 例患者关节间隙狭窄；CT 显示距下关节间隙狭窄，关节面不平整，软骨下骨硬化和囊性变形成；MRI 显示距下关节积液，距骨和跟骨骨髓水肿。

1.2. 手术方法

全麻（5 例）或持续硬膜外麻醉（9 例）下，患者取患肢在上的侧卧位，两腿之间夹以软垫。6 例关节间隙狭窄者，采用牵引带行无创牵引。本组均采用 2.7 mm 30°关节镜进行手术操作。经外侧中间入路向跗骨窦内注入 10 mL 生理盐水以扩大关节间隙，针头方向平行于关节面，穿刺后有液体回流提示进针位置正确；注意针头避免向近侧成角，以免进入踝关节。使用尖刀分别于外侧中间入路和前外侧入路作 3 mm 长切口，穿刺锥穿入跗骨窦。经外侧中间入路置入关节镜，前外侧入路置入器械。镜下探查显示跗骨窦内、距下关节间隙、外侧沟内有大量瘢痕组织增生，距下关节软骨面不同程度破损。关节软骨损伤按照 Outerbridge 分级标准^[3]，本组 3 级4 例、4 级 10 例。首先清理跗骨窦内瘢痕组织，显露距跟骨间韧带，打开距下关节后关节面，由前向后观察距下后关节，使用探钩和刨削刀清理关节间隙内的纤维瘢痕和松动的软骨碎片，等离子射频修整破损的关节软骨。进一步检查前外侧角，可见距跟外侧韧带和跟腓韧带，清理外侧隐窝内粘连带。经后外侧入路置入器械，松解后关节囊，清理后外侧隐窝和后外侧沟；松解过程中注意被动活动距下关节，检查关节活动度，并使残余粘连纤维维持张力以便于清理。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后冰敷 24 h 以减少关节内渗出。术后第 1 天即开始部分负重，1 周内达完全负重。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛缓解情况，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分^[4]评价踝关节功能恢复情况，包括疼痛、自主活动、步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝后足稳定性以及足部对线共 9 个项目。

1.4. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访 18 个月。患者后足疼痛明显缓解，无需扶柺行走。术后 18 个月，VAS 评分为（3.8±0.9）分，明显优于术前的（7.7±1.2）分，差异有统计学意义（t=9.728，P=0.000）。AOFAS 踝-后足评分总分为（59.1±8.8）分，明显优于术前的（37.6±8.2）分，比较差异有统计学意义（t=6.688，P=0.000）；其中，术后疼痛、自主活动、步行距离、反常步态、后足活动评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 1。术后 18 个月 CT 和 MRI 复查显示距下关节炎无明显加重；见图 1。随访期间无患者行距下关节融合。

表 1.

Comparison of AOFAS Ankle Hindfoot Scale between at pre-operation and 18 months postoperatively （n=14, ）

患者手术前后 AOFAS 踝-后足评分比较（n=14， ）

时间 Time	疼痛 Pain	自主活动 Activity limitation, support requirement	步行距离 Maximum walking distance	地面步行 Walking surface	反常步态 Gait abnormality	前后活动 Sagittal motion	后足活动 Hindfoot motion	踝后足稳定性 Ankle hindfoot stability	足部对线 Alignment
术前 Preoperative	9.2±6.4	4.2±1.7	1.8±0.6	2.8±0.9	3.7±1.2	6.7±2.0	0.5±1.2	8.0±0.0	10.0±0.0
术后18个月 Eighteen months postoperatively	23.3±4.9	6.5±1.2	2.7±1.0	3.2±0.6	5.0±1.8	6.7±2.0	3.8±1.4	8.0±0.0	10.0±0.0
统计值 Statistic	t=6.545 P=0.000	t=4.136 P=0.000	t=2.888 P=0.008	t=1.384 P=0.178	t=2.248 P=0.033	t=0.000 P=1.000	t=6.696 P=0.000	t=0.000 P=1.000	t=0.000 P=1.000

图 1.

A 54-year-old male patient with post-traumatic arthritis of the right subtalar joint a. Preoperative CT, showing subchondral cystic degeneration of the subtalar joint; b. Preoperative MRI, showing effusion and edema of the subtalar joint and tarsal sinus; c. The lateral portals of subtalar arthroscopy; d. Arthroscopy finding, showing lots of scar tissue in the tarsal sinus; e. Arthroscopic finding, showing damaged articular cartilage of the subtalar joint; f. Arthroscopic debridement, showing the articular cartilage of the subtalar joint; g. CT at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of subchondral cystic degeneration of subtalar joint; h. MRI at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of effusion and edema in the subtalar joint and tarsal sinus

患者，男，54 岁，右侧距下关节创伤性关节炎 a. 术前 CT 示距下关节面软骨下骨囊性变； b. 术前 MRI 示距下关节和跗骨窦内积液、组织水肿； c. 术中关节镜下外侧入路； d. 术中关节镜下见跗骨窦内大量瘢痕组织增生； e. 术中关节镜下见距下关节软骨面破损； f. 术中关节镜下距下关节清理后关节面； g. 术后 18 个月 CT 示距下关节距下关节面软骨下骨囊性变无明显加重； h. 术后 18 个月 MRI 示距下关节和跗骨窦内积液和组织水肿无明显加重

3. 讨论

3.1. 距下关节创伤性关节炎形成及表现

跟骨骨折是常见损伤，涉及距下关节的后关节面跟骨骨折会造成关节软骨损伤，即使开放手术也难以达到精确复位，关节面不平整会进一步加重关节软骨磨损，最终导致创伤性关节炎^[1-2]。跟骨骨折还会在跗骨窦和外侧沟内产生大量瘢痕组织，导致距下关节活动严重受限^[5-6]。患者距下关节疼痛，活动受限，尤其是在不平整路面行走时疼痛更明显，严重影响生活，最终只能行关节融合^[7-8]。但是，距下关节是后足的力学中心，关节融合将导致患足功能损失，患者不易接受^[9-10]。

3.2. 关节镜治疗分析

对于距下关节创伤性关节炎的治疗，传统开放手术松解可以在取出内固定物的同时彻底松解，但由于切口较长，术后不能立即进行功能锻炼，可能导致关节再次粘连。而关节镜下松解避免了开放手术缺点，术后可以立即进行功能锻炼并早期负重行走，有利于手术效果的保持和关节功能恢复。文献报道，当距下关节存在粘连时，关节镜下松解可以显著缓解疼痛、改善关节活动度^[11-12]。本组患者术前 AOFAS 评分总分以及疼痛项目评分较低，但是患者不接受关节融合。经关节镜下清理后，AOFAS 评分总分显著增加。另外，虽然关节软骨损伤严重，但由于取出了游离体、修整了活动的软骨边缘，关节疼痛改善较明显，疼痛评分与术前比较差异有统计学意义；随访期间无患者行距下关节融合。但是本组随访时间尚较短，中远期疗效有待进一步随访观察。

距下关节镜外侧入路首先由 Parisien 等^[13]和Frey 等^[14]报道。通过外侧入路，关节镜容易进入跗骨窦区域。而跗骨窦区域通常有大量瘢痕组织增生，彻底清除这些瘢痕组织，可以有效缓解跗骨窦区域相关症状。除发生严重损伤外，距跟骨间韧带通常不会断裂，但是会被瘢痕组织包绕，因此跗骨窦区域清理时应注意保护距跟骨间韧带^[15-16]。跗骨窦区域清理后，距下关节后关节面即可清晰显露。研究表明，清除破损的关节软骨，尤其是游离软骨碎片，修整不平整关节面，同时清理外侧沟内增生的瘢痕组织，适当松解外侧和后侧关节囊，可以改善距下关节活动度^[17]。但应注意，如关节面破损较严重，需适当降低关节松解程度，以免加重活动后疼痛。本组仅纳入步行疼痛存在缓解期的患者，我们认为这部分患者步行疼痛程度时轻时重，说明疼痛可能部分来源于关节内游离体或增生瘢痕组织，此时建议行关节镜下探查。本组通过关节镜下清理关节内游离骨块、软骨碎片以及增生瘢痕组织，取得了满意疗效，也验证了我们的观点。如患者步行疼痛持续不缓解，说明疼痛可能主要由关节面破损、软骨下骨裸露造成，此时建议行关节融合。

但关节镜下清理距下关节也存在一些局限。首先，外侧入路不能良好显露距下关节后关节面内侧部分和内侧沟，尤其是距下关节粘连严重时；此时应通过关节松解逐步打开关节间隙。其次，外侧入路难以探查距下关节的前、中关节面。最后也有学者报道距下关节内侧入路存在神经、血管损伤风险^[18]。

综上述，通过关节镜下清理治疗距下关节创伤性关节炎可以改善关节功能，延迟关节融合。但本组病例较少，仅进行了术前及术后比较，且随访时间较短，远期疗效有待进一步随访观察。