组织瓣移植联合骨延长技术分期修复烧创伤后下肢严重软组织与骨缺损

Abstract

目的

探讨组织瓣移植联合骨延长技术修复烧创伤后下肢严重软组织与骨缺损的临床效果。

方法

2010 年 1 月—2015 年 12 月，收治严重股骨或胫骨合并皮肤软组织缺损患者 11 例。男 10 例，女 1 例；年龄 19～37 岁，平均28岁。致伤原因：交通事故伤 8 例，高压电烧伤 2 例，CO 中毒烧伤 1 例。伤后至该次入院时间为 3～14 d，平均6.5 d。骨缺损长度8～18 cm，平均14 cm；皮肤软组织缺损范围 13 cm×8 cm～25 cm×19 cm。一期彻底去除坏死组织和病变股骨或胫骨断端，组织瓣修复软组织缺损；二期采用 Orthofix 单边外固定延长架或Ilizarov环形外固定延长架修复骨缺损。

结果

术后 1 例修复术后 2 个月皮瓣下出现一窦道，经扩创、去除坏死股骨、抗生素骨水泥间隔物填充后愈合；其余患者切口均 Ⅰ 期愈合。骨延长期间，1 例出现针道感染，经换药和加强护理后控制感染。患者截骨段延长 8～18 cm，平均 14 cm；停止延长后外固定支架继续保留 4～12个月，平均 6.5 个月。患者骨缺损均修复，骨愈合时间为 12～22个月，平均 17 个月。患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 15 个月。患者治疗期间均未出现血管、神经损伤，术后未见骨髓炎、再骨折等并发症发生，下肢功能恢复较好。

结论

组织瓣移植联合骨延长技术修复烧创伤后下肢严重软组织与骨缺损可获较好疗效。

高能量损伤，如交通事故伤、严重深度烧伤（高压电、CO 中毒烧伤），造成的下肢严重开放性粉碎性骨折或骨坏死临床常见，此类损伤合并广泛软组织缺损、长段骨坏死等，一直是修复重建外科治疗难题^[1-2]，如处理不当可能导致截肢，严重影响患者生活质量。该类损伤的治疗除骨缺损修复重建外，还涉及软组织缺损修复^[3-4]。传统治疗方法，如自体髂骨移植或带血管蒂腓骨移植，治疗复杂、耗时长，且预后难以确定，存在感染、骨不愈合、畸形等并发症可能^[5-6]。2010 年 1 月—2015 年 12 月，我们采用组织瓣移植联合骨延长技术修复烧创伤后下肢严重软组织与骨缺损患者 11 例，获较好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 10 例，女 1 例；年龄19～37岁，平均 28 岁。致伤原因：交通事故伤 8 例，高压电烧伤 2 例，CO 中毒烧伤 1 例。患者伤后于外院行骨折固定或伤口处理后转至我院。受伤至本次入院时间为 3～14 d，平均 6.5 d。损伤侧别：左下肢 4 例，右下肢 7 例。本组交通事故伤患者中，股骨骨折 1 例、胫腓骨骨折 7 例，其中 3 例行外固定架固定、5 例行钢板内固定，均合并皮肤软组织坏死或缺损，伴骨折端或钢板外露。烧伤患者中，大腿深度烧伤 2 例、小腿深度烧伤 1 例，创面呈焦痂、部分碳化、骨发黑，其中 1 例胫前肌群广泛坏死。本组骨缺损长度 8～18 cm，平均 14 cm；皮肤软组织缺损范围 13 cm×8 cm～25 cm×19 cm。

1.2. 治疗方法

1.2.1 创面处理　入院后 2～4 d 待全身情况稳定后及时行彻底清创，去除坏死皮肤、感染肉芽组织以及感染死骨、内固定物。死骨根据影像学检查及术中观察结果（骨苍白或发暗、松止血带后骨组织表面无渗血）判定。如存在疑虑，可用骨凿逐层凿去表面骨组织或用钻头钻孔观察有无渗血。清除死骨直至骨残端骨质可见渗血。3 例清创前采用外固定支架固定者清创后普通外固定架保留，7 例清创后长骨暂时用普通外固定架固定，1 例暂时用石膏托外固定。彻底清创后，本组 8 例创面为正常组织选择一期行皮瓣修复；3 例创面仍有炎性或水肿，行封闭式负压引流，1 周后再行皮瓣修复。

1.2.2 创面修复　根据下肢创面部位和状况选择皮瓣修复缺损。本组采用腓肠肌内侧头皮瓣 3 例、腓肠神经营养血管皮瓣 2 例、改良逆行缝匠肌肌皮瓣 2 例、脐旁皮瓣 1 例、游离背阔肌肌皮瓣 1 例、游离股前外侧皮瓣 2 例。本组皮瓣切取范围为 15 cm×9 cm～26 cm×20 cm。腓肠肌内侧头肌皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、脐旁皮瓣、游离背阔肌肌皮瓣、游离股前外侧皮瓣均按常规手术方法切取。改良逆行缝匠肌肌皮瓣切取方法如下^[7]：术前用彩色超声多普勒血流探测仪测定患者膝下内侧动脉或胫后动脉上部穿支发出位置，以此为旋转点（肌皮瓣旋转点一般在内收肌结节附近）。以缝匠肌走行方向为轴心线，于该线两侧 5 cm、上界至大腿中点平面、下界至缝匠肌止点平面范围内，根据创面大小、形状、洞状缺损范围，在股内侧中下段设计肌皮瓣。从缝匠肌深层掀起肌皮瓣，确保隐动脉、大隐静脉、缝匠肌、隐神经走行于肌皮瓣内，直至内收肌结节附近，注意保护蒂部血管穿支。

1.2.3 骨延长　骨延长前应注意患侧临近肢体关节的主被动活动及肌肉的收缩活动，待皮瓣成活并创面愈合后开始骨延长。首先，拆除普通外固定架及石膏托。其次，选择合适的骨延长外固定架固定；3 例原复合组织损伤严重、可能存在足下垂或已出现足下垂甚至马蹄足畸形患者，选用 Ilizarov 环形外固定架，以便在骨延长的同时矫正畸形；其余患者更换为 Orthofix 单边外固定架。先将长骨两端骨骼用外固定支架固定，需达如下标准：① 远、近端骨段对位对线良好，无力线异常；② 正、侧位透视下延长滑杆均与骨干解剖轴平行，以避免运输过程中出现延长骨段偏移。然后，按照本课题组方法^[8]进行截骨：选择干骺端部位截骨，以拟截骨部为中心，作股骨或胫骨前方纵切口，逐层进入，纵形切开骨膜，将骨膜向两侧剥离，显露股骨或胫骨周径前外 1/4。在拟截骨水平以直径为 3.2 mm 的钻头，低转速经显露的股骨或胫骨自前外向后内间断性钻孔，且穿透两侧皮质；为避免过多损伤后内侧骨膜，当钻头抵达远侧皮质时，注意使用阻进器。然后用骨刀将各孔间的骨皮质凿断，由于截骨处存在张力，截骨完成后，截骨两端会自动分开。顺时针方向旋转加压-牵拉螺栓闭合截骨端之间的间隙，并使之有一定压力，拧紧延长骨段的夹钳固定旋钮。缝合骨膜，彻底止血，关闭切口。

截骨术后 10～14 d 开始牵拉截骨端，将中央骨段向骨缺损一端延长，延长速度为 1 mm/d，每天 4 次，每次延长 0.25 mm，每次间隔 6 h。骨延长超过 4 cm后，每周停止牵拉1～2 d；延长过程中若疼痛明显，可停止牵拉 1 周。每 2 周复查 X 线片，以便调整延长速度及决定停止延长和拆架时间，同时观察延长区骨痂生长情况及有无轴向偏移，如有移位及时调整。待延长骨段达另外一端，患者可携带外固定支架开始部分负重行走，以促进新生骨组织矿化；X 线片显示 3 层以上骨皮质出现连续性后，开始完全负重。待患者能完全携带外固定支架行走，且 X 线片复查骨延长段骨痂矿化完全，骨延长断端接触点愈合良好后，去除外固定支架，完全负重行走。注意每日进行针道护理。术后早期进行邻近关节主动功能训练，防止邻近关节挛缩和活动受限。

2. 结果

本组修复术后皮瓣均成活。1 例修复术后 2 个月皮瓣下出现一窦道，考虑为坏死骨感染，经扩创、去除坏死骨、抗生素骨水泥间隔物填充后愈合；其余患者创面均 Ⅰ 期愈合。骨延长期间，1 例患者出现针道感染，经换药和加强护理后感染控制。本组截骨段延长 8～18 cm，平均12 cm；停止延长后外固定支架继续保留 4～12 个月，平均 6.5 个月。患者骨缺损全部修复，骨愈合时间为 12～22 个月，平均 17 个月，其中 3 例骨延长对接端断端延迟愈合，经再次手术取自体髂骨植骨后愈合；下肢力线未见明显偏移。

本组患者在完成骨延长后均获随访，随访时间 8～60 个月，平均 18 个月。患者治疗期间均无血管、神经损伤，术后无骨髓炎、再骨折等并发症发生。1 例膝关节因高压电烧伤致股骨下段坏死患者，骨延长后膝关节在伸直位融合；1 例胫前肌外伤性缺损患者，足背伸受限，经二期胫后肌转移修复后功能改善；其余 9 例膝、踝关节功能良好。

3. 典型病例

患者，男，41 岁。高压电烧伤致右手、腕、左肩胛区、左肘、右膝 Ⅲ～Ⅳ 度烧伤，总面积为 10% 体表面积。伤后于外院行液体复苏及右腕部切开减张，3 d 后转入我院。入院检查：右膝前侧广泛皮肤软组织缺损，髌骨缺损，膝关节开放，股骨下端及胫骨上部外露，股骨下端呈黑色。入院后第 4 天行右膝彻底清创，皮肤软组织缺损面积为 25 cm×19 cm；保留股骨下端及胫骨上部的部分死骨，骨缺损长度 17 cm；清创后一期采用右侧游离背阔肌肌皮瓣移植修复，肌皮瓣切取面积为 26 cm×20 cm。术后肌皮瓣成活良好，2 个月后皮瓣下出现一窦道，考虑为坏死骨感染，行扩创、去除股骨远端死骨（股骨缺损 18 cm），缺损区抗生素骨水泥间隔物填充。第 2 次术后 3 个月感染控制后行骨延长术，延长 10 个月后骨折端未愈合，考虑骨延长对接端间隙有组织，行组织去除及自体髂骨移植。第 2 次术后 18 个月，延长区骨、骨断端骨愈合良好，患者可携带外固定支架扶柺下地行走。本例患者截骨段延长18 cm，停止延长后外固定支架继续保留 7 个月，患者骨缺损修复，骨愈合时间为 22 个月。获随访 5 年，两侧肢体等长，膝关节在伸直位融合，可平地负重行走。 见图 1。

图 1.

A typical case a. Preoperative appearance of wound; b. Wound after debridement; c. Free latissimus dorsi myocutaneous flap for wound repair; d. Wound healing at 5 months after tissue flap repair; e. X-ray film at immediate after osteotomy; f. Appearance of the right lower limb at 10 months after bone lengthening; g. X-ray film at 10 months after bone lengthening; h. Appearance of the lower limbs at 5 years after bone lengthening; i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 years after bone lengthening

典型病例 a. 治疗前创面外观； b.清创后创面； c. 切取背阔肌肌皮瓣游离移植修复创面； d. 皮瓣修复术后 5 个月创面愈合； e. 截骨术后即刻 X 线片； f. 骨延长 10 个月右下肢外观； g. 骨延长 10 个月 X 线片； h. 骨延长 5 年下肢外观； i. 骨延长 5 年正侧位 X 线片

4. 讨论

目前，临床常用的骨缺损修复方法包括自体骨移植、带血管的自体腓骨移植、Masquelet 技术和 Ilizarov 成骨技术。其中，自体骨移植及带血管蒂腓骨移植要求受区皮肤组织完整、无感染，且在骨愈合前不能负重时间较长^[9-13]。Masquelet 技术具有操作简便、安全、并发症少、对受区要求低、患者易接受等优点，但需二次手术，且自体松质骨来源有限，难以满足长段骨缺损修复要求^[14-15]。Ilizarov成骨技术通过运输健康骨至缺损区域，运输过程中诱导新骨形成，从而达到修复骨缺损目的，适合长段骨缺损修复^[16]。

骨缺损合并软组织缺损时，软组织缺损修复是治疗骨缺损的重要步骤，也是影响预后的主要因素。传统急性肢体短缩联合 Ilizarov 成骨技术治疗存在以下缺点^[17-18]：① 肢体急性短缩长度>3 cm时并发症（如血管危象和神经麻痹等）发生风险高；② 胫骨急性短缩时往往需要截断同侧腓骨；③ 急性短缩创面愈合后会有瘢痕形成，增加了骨延长愈合难度。而组织瓣移植联合成骨技术能避免上述缺陷，研究表明皮瓣成活与否直接影响患者肢体能否保留^[3]。皮瓣移植成活后，能增加受区血运及增强局部抗感染能力，降低骨继发性坏死、骨髓炎、甚至截肢风险^[19]。Byrd等^[20]通过治疗胫骨开放性骨折伴严重软组织缺损患者，发现尽早应用皮瓣修复创面能有效降低此类患者治疗过程中深部感染发生风险。本组患者均为广泛皮肤软组织坏死、感染合并长段骨缺损，治疗主要原则是彻底清创，选择血运丰富的皮瓣、肌皮瓣修复缺损，控制创面感染，待皮瓣成活创面愈合后行截骨术及骨延长，旨在减少骨科手术感染风险，改善骨愈合局部条件。清创后如局部炎症、水肿明显，选择封闭式负压引流处理，待炎症、水肿消除后再行皮瓣修复，以利于皮瓣成活，本组 3 例采用此方法均获满意效果。对于电烧伤创面的清创，传统观点认为伤后早期如创面无感染可以保留部分死骨，选择轴型皮瓣或肌皮瓣修复，死骨会逐渐被爬行替代，但本组 1 例患者因保留了部分死骨，导致皮瓣下感染、窦道形成，最终仍需手术彻底去除死骨。因此，我们认为对于肢体电烧伤创面，清创时应彻底去除坏死骨，以避免感染发生。

有研究报道，如骨搬移长度达 6～8 cm，对邻近关节活动有一定影响，同时可能导致肢体力线异常^[21]，本组骨缺损长度平均达 14 cm，术后 9 例膝、踝关节功能良好。我们认为与以下措施有关：① 骨延长前膝、踝关节的主被动活动、下肢肌肉收缩功能锻炼；② 骨延长早期即行邻近关节主动功能训练，防止邻近关节挛缩；③ 尽早下地带架部分负重练习，从而改善邻近关节功能、增加骨量、减轻废用性骨质疏松，促进骨关节及肌肉功能恢复；④ 定期复查 X 线片，除了观察延长区骨痂生长情况外，还需观察有无轴向偏移，如有移位，则需及时调整，以保证骨搬移时力线正常。另外，骨延长对接端断端有间隙影响骨愈合时，应及时清除断端软组织或去皮质化，同时取自体髂骨植骨，促进局部骨愈合，缩短治疗及携带外固定支架时间，避免局部不愈合及外固定支架拆除后局部再骨折及畸形的发生。本组 3 例出现骨延长对接端断端骨延迟愈合，采用上述方法处理后，均获骨性愈合。

通过本组治疗，我们体会到严重骨缺损合并皮肤软组织缺损可由严重创伤引起，也可因治疗不当导致。本组部分开放性骨折患者，于外院行清创、钢板内固定术后发生感染或内固定术中骨膜剥离过多造成骨缺血坏死，患者为保肢转入我院，但保肢过程漫长，治疗费用较高。因此，对此类患者，应严格遵循骨科处理基本原则，清创后宜选择外固定支架固定，尽量不选用钢板内固定，同时需要尽早对外露骨组织进行有效覆盖，以避免感染、骨坏死甚至截肢发生。