Sauvé-Kapandji 术治疗创伤性尺骨茎突撞击综合征

Abstract

目的

探讨Sauvé-Kapandji术治疗创伤性尺骨茎突撞击综合征的临床疗效。

方法

2010 年 6 月–2013 年 1 月，采用 Sauvé-Kapandji 术治疗12例创伤性尺骨茎突撞击综合征患者。男 4 例，女 8 例；年龄 50～69 岁，平均 58.9 岁。致伤原因：交通事故伤 1 例，摔伤 11 例。患者均有下尺桡关节脱位，其中 7 例合并桡骨远端陈旧性骨折。主要临床症状为腕尺侧疼痛伴功能受限；疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.2±1.4）分。病程 2～4 个月，平均 3.5 个月。术后采用 VAS 评价腕关节疼痛程度，记录腕关节活动度、握力、Evans 评分，摄腕关节 X 线片观察。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及神经、血管损伤等相关并发症发生。12 例患者均获随访，随访时间 37～73 个月，平均 58.4 个月。末次随访时，腕关节VAS评分为（1.2±1.0）分，与术前比较差异有统计学意义（t=9.950，P=0.000）。患侧腕关节掌屈、背伸、尺偏以及前臂旋前、旋后活动度均明显改善，但仍显著低于健侧（P＜0.05）；握力及腕关节功能Evans评分与健侧比较，差异均无统计学意义（t=–0.885，P=0.386；t=–1.969，P=0.062）。腕关节功能评分获优 8 例，良 3 例，中 1 例，优良率 91.7%。X 线片复查示，下尺桡关节均获骨性融合，融合时间 3～6 个月，平均 3.5 个月。3 例出现尺骨截骨处尺骨近端不稳。

结论

对于创伤性尺骨茎突撞击综合征，Sauvé-Kapandji 手术是一种可靠补救方法，术后患者腕关节疼痛有效缓解，前臂旋转功能得到较大改善，但需要严格把握手术适应证。

临床上创伤性尺骨茎突撞击综合征较少见，主要症状为腕尺侧疼痛、握力减退伴前臂旋转功能受限，常导致下尺桡关节不稳定^[1-2]。非手术治疗只能缓解临床症状，不能改变疾病的病理生理基础，因此患者仍需手术治疗才能达到改善腕关节功能的目的。目前常用术式包括尺骨茎突切除、桡骨远端截骨矫形、下尺桡关节复位固定等，但疗效不明确，术后可能发生腕关节不稳定、下尺桡关节复发性脱位等并发症^[3-6]。2010 年 6 月–2013 年 1 月，我们采用 Sauvé-Kapandji 术治疗 12 例创伤性尺骨茎突撞击综合征患者。现回顾分析患者临床资料，总结疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：创伤性下尺桡关节不稳定或脱位，且病程达 3 周以上。排除标准：① 类风湿性关节炎和先天性尺骨变异所致尺骨茎突撞击；② 合并尺骨远端骨折以及腕关节脱位。

本组男 4 例，女 8 例；年龄 50～69 岁，平均 58.9 岁。左手 5 例，右手 7 例。均为创伤导致下尺桡关节脱位。致伤原因：交通事故伤 1 例，摔伤 11 例。其中 1 例交通事故伤和 3 例摔伤患者早期漏诊，未进行治疗；其余 8 例患者中 7 例行桡骨远端骨折手法复位石膏固定、1例仅行石膏固定治疗。患者均表现为腕尺侧疼痛伴功能受限，其中 7 例疼痛严重，口服非甾体类镇痛药物无缓解。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.2±1.4）分。病程 2～4 个月，平均 3.5 个月。X 线片或 CT 检查示下尺桡关节陈旧性脱位伴创伤性尺骨茎突撞击综合征，7 例合并桡骨远端陈旧性骨折，11 例摔伤患者均为重度骨质疏松。患者均经正规保守治疗 1 个月，症状无缓解。

1.2. 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上臂近端安置止血带，作尺背侧弧形切口，长约 5 cm；切口远端弧形转至尺骨小头背侧，以避开尺神经背侧皮支。首先，行尺骨下段截骨。沿前臂尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌间隙显露尺骨干长轴，在距尺骨茎突约 4 cm 处采用线锯平行截断尺骨，截骨间隙宽度为术前测量尺骨头脱位距离加上 2 cm。然后，于下尺桡关节植骨融合空心螺钉固定。于腕背侧显露伸肌腱支持带，于第 5～6 间室切开伸肌腱支持带，将尺侧腕伸肌腱及其腱鞘拉向尺侧、伸指肌腱拉向桡侧，显露下尺桡关节，以咬骨钳咬除关节软骨，将下尺桡关节远端对应面软骨下骨新鲜化，尺骨截骨处骨组织修剪后作为骨桥置于下尺桡关节及桡骨与远段尺骨之间。下尺桡关节处及尺骨段植骨处采用 2 枚 4 mm 埋头全螺纹螺钉固定。最后，重建尺骨近端截骨残端稳定性。采用尺侧腕伸肌腱尺侧 1/2 近端环绕并缝合尺骨近端残端骨膜^[7]。

1.3. 术后处理

术后不作外固定保护，术后即可在臂丛神经阻滞麻醉镇痛下行主动手指及腕、肩、肘关节屈伸功能训练，3 d 后行前臂被动旋转功能训练，6 周后根据 X 线片复查的骨愈合情况行主动及有限的抗负荷旋转功能训练，3～6个月后行完全抗负荷旋转功能训练。重度骨质疏松患者将前臂被动旋转功能训练时间推迟至术后 3 周进行。

1.4. 疗效评价指标

术后 2 周，1、2、3、6、12 个月以及之后每年随访 1 次。① 采用 VAS 评价腕关节疼痛程度。② 采用量角器测量双侧腕关节活动度，包括掌屈、背伸及尺偏，以及前臂旋前、旋后；采用 Jamar 测力计测量双手握力。③ 采用Evans评分系统^[8-9]评估双侧腕关节功能：总分为 4 分，其中无痛或轻度不适为 1 分、握力达健侧 70% 以上 1 分、腕关节活动度达 60° 以上 1 分、从事原工作 1 分。根据总分分级，4 分为优，3 分为良，2 分为中，0～1 分为差。因术前未记录患侧腕关节活动度、握力及 Evans 评分，本组术后测量结果均与健侧进行比较。④ 摄双侧腕关节正侧位 X 线片，评估尺骨截骨近端是否出现旋转不稳定以及下尺桡关节融合情况。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，手术前后比较、患侧与健侧比较均采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及神经、血管损伤等相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 37～73 个月，平均 58.4 个月。术后腕关节疼痛显著缓解，末次随访时 VAS 评分为（1.2±1.0）分，与术前比较差异有统计学意义（t=9.950，P=0.000）。9 例腕关节无明显不适；2 例于天气变化及劳累时出现腕关节酸胀不适，休息后好转；1 例重体力劳动患者存在隐痛不适，但较术前明显缓解。末次随访时，患侧腕关节掌屈、背伸、尺偏以及前臂旋前、旋后活动度均明显改善，但仍低于健侧，比较差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。患侧握力为（25.2±10.5）kg，与健侧（29.3±12.5）kg 比较，差异无统计学意义（t=–0.885，P=0.386）。患侧腕关节功能 Evans 评分为（3.5±0.3）分，与健侧（3.8±0.4）分比较，差异无统计学意义（t=–1.969，P=0.062）；获优 8 例，良 3 例，中 1 例，优良率 91.7%。X线片复查示，下尺桡关节均获骨性融合，融合时间 3～6 个月，平均 3.5 个月。3 例患者出现尺骨截骨处尺骨近端不稳，其中 1 例仅在体力劳动时出现疼痛不适，未进一步治疗，其余患者无症状。见图 1。

表 1.

Comparison of ROM between the affected and normal sides at the final follow-up（n=12, °, ）

末次随访时健患侧活动度比较（n=12, °, ）

组别 Group	腕关节（Wrist）				前臂（Forearm）
	掌屈 Flexion	背伸 Extension	尺偏 Ulnar deviation		旋前 Pronation	旋后 Supination
患侧 Affected side	43.5±10.2	47.4±6.4	18.5±3.2		67.5±4.2	68.6±7.3
健侧 Normal side	68.8±5.6	70.2±6.7	24.9±2.2		89.5±5.1	88.8±4.6
统计值 Statistic	t=–7.523 P= 0.000	t=–8.495 P= 0.000	t=–5.723 P= 0.000		t=–11.634 P= 0.000	t=–8.112 P= 0.000

图 1.

A 65-year-old female patient with left traumatic ulnar styloid impaction syndrome a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing old malunion of distal radius, dislocation of distal radioulnar joint, and impaction of ulnar styloid with triquetral bone and pisiform bone; b. Showing arthrodesis of distal radioulnar joint and reconstruction of ulnar stump stability with the extensor carpi ulnaris tendon during operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation; e. Functional images of forearm pronation and supination at 2 months after operation

患者，女，65岁，左侧创伤性尺骨茎突撞击综合征 a. 术前正侧位X线片示陈旧性桡骨远端畸形愈合伴下尺桡关节脱位，尺骨茎突与三角骨及豌豆骨撞击； b. 术中下尺桡关节融合，采用尺侧腕伸肌腱尺侧半重建尺骨残端稳定性； c. 术后2个月正侧位X线片； d. 术后12个月正侧位X线片； e. 术后2个月前臂旋前、旋后功能

3. 讨论

创伤性尺骨茎突撞击综合征主要表现为腕尺侧疼痛、握力降低和旋转功能障碍，这主要与创伤性下尺桡关节脱位有关。本研究 12 例患者中 7 例合并桡骨远端骨折，早期采取手法复位石膏托固定治疗，虽然能有效防止尺桡骨掌背侧移位，但很难控制缩短畸形，晚期出现创伤性尺骨茎突撞击综合征。生物力学研究发现，当尺骨正向变异为 2.5 mm 时，尺腕部负重可以由 20% 增加至 42%；当桡骨远端背侧倾斜达 45° 时，可增加至 65%^[10-11]。此外，桡骨远端骨折后出现腕关节面不平整，尤其不平整超过 5 mm 会导致桡尺关节运动紊乱，尺骨头、尺骨茎突与月骨、三角骨撞击并形成桥连状态，产生持续压迫，甚至会引起月骨和三角骨局限性坏死^[12-14]。

目前，创伤性尺骨茎突撞击综合征主要采取尺骨小头切除、下尺桡关节韧带重建和下尺桡关节融合等手术治疗。尺骨小头切除会破坏尺桡关节面完整性及稳定性，韧带重建无法使合并陈旧性桡骨远端骨折短缩畸形愈合的尺骨头复位，目前已很少采用。本研究采用尺骨近端截骨、下尺桡关节植骨融合和尺骨残端稳定性重建的 Sauvé-Kapandji 术治疗，取得良好疗效。该术式既保留了下尺桡关节和三角纤维软骨复合体的解剖结构完整性，避免了因尺骨头切除后导致的腕关节生物力学改变，也因尺骨近端截骨后形成假关节而最大限度保留了腕关节旋转功能。

本组 12 例患者术后腕关节疼痛均较术前明显改善，VAS 评分显著降低；腕关节活动度评分虽未达健侧水平，但也有明显提升；握力和 Evans 功能评分与健侧比较，差异均无统计学意义。仅 1 例患者诉术后腕部隐痛不适，但较术前明显缓解，该患者是重体力劳动者，考虑与前臂旋转肌力下降有关。Daecke 等^[15]对 56 例 Sauvé-Kapandji 手术患者随访时间 1～12 年，平均 5.9 年，腕关节功能 Mayo 评分为 79.5 分，术后功能恢复好。而 Czermak 等^[16]研究表明Sauvé-Kapandji术后功能恢复有限，15例患者经平均随访 55 个月，腕关节功能评分仅为 63 分；分析可能与桡骨骨折存在畸形愈合、尺骨截骨处不稳定、前臂旋转肌力下降及腕关节三角纤维软骨复合体损伤有关。因此，我们认为 Sauvé-Kapandji 术主要适用于老年、对功能要求不高患者，作为一种补救手术，可缓解腕关节疼痛，改善前臂旋转功能。

Sauvé-Kapandji 术后常见并发症是截骨处尺骨近端不稳定。Czermak 等^[16]报道 Sauvé-Kapandji 术治疗 15 例患者，其中 14 例在腕关节负重时出现截骨处尺骨向桡背侧移位。Ross 等^[17]报道 Sauvé-Kapandji 术后截骨处尺骨近端不稳定发生率高达 33%。Zimmermann 等^[18]报道 Sauvé-Kapandji 术后尺骨向桡骨偏斜发生率达 74%。王云亭等^[19]报道 Sauvé-Kapandji 术中可采用骨膜下切除尺骨块，截骨处尽量靠近桡尺远侧关节，假关节长度不超过 1 cm，经临床应用 21 例，术后无尺骨近端不稳定发生。本组 3 例患者发生截骨处尺骨近端不稳，如何加强截骨后尺骨近端稳定性是 Sauvé-Kapandji 术改进方向之一。

综上述，Sauvé-Kapandji 术是一种治疗创伤性尺骨茎突撞击综合征的有效方法，但需要严格把握手术适应证，对于老年以及功能要求不高的患者，可作为一种补救手术。