面动脉穿支皮瓣解剖研究及临床应用进展

Abstract

Objective

To summarize the present status and progress of the anatomy researches and clinical application of the facial artery perforator flap (FAPF).

Methods

The relative researches focused on the anatomy researches and clinical application of FAPF were extensively reviewed, analyzed, and summarized.

Results

The facial artery perforator (FAP) has constant anatomy. There are more facial artery perforators in the perioral region, and each FAP has two accompanying veins. Distinguished by inferior mandibular border, the upper and the lower flaps both are used for reconstruction of defects on the face. The most widely-used upper flap was FAPF, which is excellent choice of defects in mid-face. Additionally, angular artery perforator flap and lateral nasal artery perforator flap are becoming more and more popular. While submental artery perforator flap, whose pedicle locates under inferior mandibular border, is most used for reconstruction of lower face. FAPF for face defect repair can achieve good outcomes of function and appearance in clinical application.

Conclusion

Based on multiple advantages of good aesthetics and function outcomes, high survival rate, flexible design, and simple operation, FAPF is an optimal choice for defect repair of perioral region and nasal ala. However, Further study is needed to determine whether retaining tissue around the pedicle will affect vein reflux of the flap.

对于面部缺损，临床既往以邻位皮瓣修复为主，存在供区破坏大、皮瓣转移困难、常需分期手术等缺点。2005 年，Hofer 等^[1] 首次提出了面动脉穿支皮瓣（facial artery perforator flap，FAPF）概念，该皮瓣移位灵活，应用其修复面部缺损具有术后成活率高，可获理想美学外观和功能效果，并且最大限度保留了供区功能和外形，无需分期手术等优点。为此，学者们对 FAPF 进行了深入解剖与临床研究。现将相关研究进展作一综述。

1. 解剖研究

1.1. 面动脉穿支（facial artery perforator，FAP）

FAP 由面动脉发出，行经皮下组织，最终达皮肤；因 FAP 走行迂曲，FAPF 可旋转角度较大，应用灵活^[2]。FAP 解剖位置较恒定，其中在下颌骨前缘至口角水平线附近范围内最多。Hofer 等^[1] 通过对 10 具成年尸体进行解剖观测，在距面动脉面部起始处 20～120 mm 发现 48 支 FAP，其中 60～80 mm 穿支最多。Ng 等^[3] 研究表明，在距面动脉面部起始处 20～60 mm，即在口角附近，面动脉发出的 FAP 最多，超过 60 mm 范围穿支数量明显减少且位置存在变异。Camuzard 等^[2] 研究发现在所有 FAP 中，79% 为面动脉走行于下颌缘至鼻翼下部位时发出。以上解剖研究结果差异考虑与研究方法以及采用的标本不同等因素有关。但是在口角与面动脉面部起始处连线中下 1/3 至口角范围内，是面动脉走行最曲折部位，也是发出穿支最多的部位。Ng 等^[3] 通过对 8 具成人防腐尸体标本进行解剖测量后，为定位 FAP 提出了 1 个“参考点 A”，该点位于口角水平线与外眦向下的垂线交点的内下侧，并且该点与口角水平线与外眦向下的垂线交点的连线同口角水平线成 45°角；此点附近的 FAP 较多且位置较恒定。之后 Qassemyar 等^[4] 基于新鲜成人尸体标本进行了研究，也提出了 FAP 参照点，即口角旁侧 1.5 cm 处，该点接近于 Ng 等的“参考点 A”。

有学者针对下颌缘上的面动脉数量、长度以及面部两侧发出的 FAP 数量、直径、长度进行了解剖研究^[1-4]，结果显示下颌缘至鼻翼缘范围内面动脉长度平均为 120.53 mm，面部每侧有 4～5 支 FAP，直径>0.5 mm 者至少有 2 支；且 FAP 数量与面动脉长度、直径存在相关性，即面动脉直径越大、长度越长，FAP 数量越多，但该结论仅基于以上研究数据分析得出，有待进一步验证。见表 1。另外，同一大体标本中面部两侧及不同解剖学研究中 FAP 解剖情况略有不同^[3]，可能与标本新鲜程度、人种和样本量等因素有关。

表 1.

Anatomy research of FAP

FAP 解剖研究

文献 Reference	标本类型 Type	面动脉数量（支） Number of facial artery	面动脉长度（mm） Length of facial artery（mm）	每侧 FAP 数量（支） Number of FAP in each side	FAP 直径（mm） Diameter of FAP （mm）	FAP 长度（mm） Length of FAP （mm）
Hofer 等[1]	新鲜	10	123.7 ± 21.0	5.70 ± 1.80	1.20 ± 0.30	25.20 ± 9.50
Camuzard 等[2]	新鲜	20	122.5 ± 15.7	6.25 ± 1.02	0.91 ± 0.16	17.60 ± 1.90
Ng 等[3]	防腐处理	16	116.0 ± 22.0	4.00 ± 2.00	0.94 ± 0.29	14.12 ± 3.46
Qassemyar 等[4]	新鲜	20	120.6 ± 18.4	5.05 ± 0.86	0.96 ± 0.21	未详述

面动脉提供了从下颏至面部中下 2/3 部分的血供^[5]。2009 年，Saint-Cyr 等^[6] 提出了“穿支体区”概念，指出每条穿支血管都有唯一穿支体区，相邻的穿支体区存在直接或间接关联。2012 年 Qassemyar 等^[4] 解剖了 20 条面动脉，通过分析 101 支 FAP，确定了 7 个主要穿支体区，平均面积为 8.05 cm²；加强了临床对面部血管化的理解，为 FAPF 的临床应用提供了更精确的解剖学依据。

此外，针对面动脉各分支穿支皮瓣也进行了大量解剖学研究。2005 年 Hwang 等^[7] 通过研究 8 具成人尸体标本颏下动脉穿支的解剖结构，发现颏下动脉发出 1～2 支穿支血管，多位于下颌角点与颏下点连线的中间位置；Tang 等^[8] 的研究也验证了这一观点，并发现直径最大的颏下动脉穿支穿过二腹肌前腹内侧缘。马大梦等^[9] 采用三维重建技术重建 10 具成人尸体标本面部血管，发现面动脉在口角外侧约 1 cm 处发出侧鼻动脉，向内眦延续为内眦动脉，内眦动脉与鼻背动脉及眶下动脉间存在丰富吻合网，能为较大面积角形内眦动脉穿支皮瓣提供可靠血供，并结合 21 例临床病例证明了多数面动脉终于内眦动脉；该研究与 Qassemyar 等^[4] 的研究结果相符。Lombardo 等^[10] 对鼻旁动脉穿支（lateral nasal artery perforator，LNAP）进行了解剖学研究，测得 LNAP 平均直径 0.91 mm、长度 16.6 mm，他们详细阐述了 3 种走行的鼻旁动脉发出穿支情况，并描绘出图像以帮助临床定位 LNAP。

1.2. FAP 伴行静脉

FAP 伴行静脉在临床设计皮瓣、防止皮瓣充血等方面具有重要意义。Hofer 在首次应用 FAPF 时认为静脉流出道存在于 FAP 周围的纤维脂肪组织中^[1]，但缺少针对性解剖研究。2015 年，Camuzard 等^[2] 研究发现，每支 FAP 旁均有 2 支静脉与其伴行，但因伴行静脉细小测量困难，其直径以及具体解剖有待进一步研究明确。

2. FAPF 临床应用

2013 年 Kannan 等^[11] 将 FAPF 分成 3 个层面：下颌缘以下、下颌缘至鼻翼下、鼻翼至内眦，他们发现颈部穿支动脉直径较大，而面部穿支动脉直径仅约 0.5 mm，因而设计切取的皮瓣面积差异较大，适宜不同位置缺损修复要求。

2.1. 蒂血管位于下颌缘以下的 FAPF

下颌缘以下的 FAPF 常以面动脉分支-颏下动脉穿支为蒂，穿支携带皮瓣面积较大，形成的颏下动脉穿支皮瓣（submental artery perforator flap，SMAPF）能满足下面部较大缺损和口内缺损的修复需要^[12-16]。2012 年，Potter 等^[14] 报道应用 SMAPF 修复 1 例下颏烧伤后完全毁损患者，他们认为这是首个以真正颏下动脉穿支供血的岛状皮瓣，并建议将其作为修复颏部缺损的首选皮瓣。但经查阅文献，2010 年王先成等^[16] 即报道了应用 SMAPF 修复 22 例下面部皮肤软组织缺损或畸形。与传统颏下皮瓣不同的是，SMAPF 不携带颈阔肌，皮瓣更薄，蒂部不臃肿，修复后可获更好的面部外观。

近年，SMAPF 的应用更加趋于微创，学者们开始注重保护神经和肌肉，并且通过保留更多的肌肉，获取更薄的皮瓣。Kannan 等^[12] 在王先成等^[16] 报道方法的基础上，通过剥离颈阔肌上的 SMAPF 修复 1 例直径达 8 cm 的颏下颈浅缺损，避免了损伤颈阔肌和颏部神经，并缩短手术时间至 40 min 以内。2016 年，Mutlu 等^[13] 以穿过二腹肌的颏下动脉优势穿支为蒂，制备不携带二腹肌的 SMAPF，满足了下面部和口内缺损修复对薄型皮瓣的需求。

目前，关于蒂血管位于下颌缘以下的面动脉主干穿支皮瓣临床应用报道只有 1 例。Chen 等^[17] 以颌下段面动脉主干穿支为蒂，并通过埋置扩张器，在颈部形成较大面积 FAPF，为大面积面部缺损的修复提供了新思路。此外，面动脉在颌下发出 3～4 条穿支血管，并且血管均较粗，具有利用价值，有待进一步解剖及临床研究。

2.2. 蒂血管位于下颌缘以上的 FAPF

下颌缘以上的 FAPF 主要用于修复重建面部中下 2/3 缺损，包括口唇、鼻部及面颊。2005 年，Hofer 等^[1] 首次提出了 FAPF 的概念，应用 FAPF 修复口周缺损，皮瓣设计更灵活、术后局部外观美观，并将二期手术简化为一期手术。2012 年，Krijgh 等^[18] 采用 Likert 评分标准对 FAPF 修复口周缺损术后满意度进行量化评价，结果显示患者及评价小组对术后面部外形和术区功能均高度满意。根据解剖研究提示，口周位于“参考点 A”的 FAP 最恒定^[3]，在此处可形成移位范围大、可用于口内缺损修复的穿支皮瓣。2014 年，Du 等^[19] 提出可以自口角向下颌缘游离皮瓣，包含皮下组织和部分颊肌，形成可移位至口腔内任何部位的复合 FAPF。此后，Durgun 等^[20] 将 LNAP 皮瓣（LNAP flap，LNAPF）用于修复 2 例黏膜瓣移植失败的口内缺损，术后 6 个月行二期手术对皮瓣去上皮处理，解决皮瓣毛发生长问题，获得了满意疗效。2015 年，Sarici 等^[21]、Durgun 等^[20] 分别报道了将 FAPF 与降口角肌瓣联合组成嵌合皮瓣或者联合黏膜、肌肉等组织，移植修复上、下唇缺损，不仅术后外观满意，而且避免了传统修复方法可能引起的口唇功能缺失和小口畸形。

鼻部是头颈基底及鳞状细胞癌易感区域，鼻周及鼻部缺损修复以 FAPF 为主。一些学者提出选择下颌缘至鼻翼间的 FAP 携带皮瓣修复此类缺损^{[2, 22-23]}，可将切口瘢痕隐藏在鼻唇沟，进一步提升术后面部外观。另外，Ruiz-Moya 等^[24] 将 FAPF 用于修复 12 例鼻旁及鼻唇复合缺损，术后患者面部外观和术区功能恢复满意，因此他们建议将 FAPF 作为修复此类复合缺损的首选皮瓣。Duzgun 等^[25] 成功应用 FAPF 联合耳软骨移植修复鼻翼缺损。关于 FAPF 用于鼻部缺损修复的适应证，D’Arpa 等^[26] 指出：恶性肿瘤切除后、穿支血管解剖明确且位置适宜的单侧全鼻翼缺损、部分鼻翼缺损（包括鼻翼侧面的部分）宜用 FAPF，而部分鼻翼缺损、但是鼻翼侧面部分保存完整者是 FAPF 的绝对禁忌证，此时如选择 FAPF，蒂部血管可能受压，导致手术失败。

近年随着对 LNAP 研究的深入，LNAPF 逐渐应用于临床。Karsidag 等^[27] 首次应用 LNAPF 修复鼻翼缺损，他们提出因皮瓣旋转角度可达 90～180°，所以移位更灵活。此后，Durgun 等^[20] 进一步将 LNAPF 用于修复鼻部、唇部等各种缺损，均获得良好效果。2016 年，Lombardo 等^[10] 对 LNAP 进行了深入解剖研究，发现 LNAP 多见于鼻唇沟上 1/3，他们参考解剖研究结果设计了 LNAPF 修复 8 例鼻翼及鼻侧壁缺损者，术后未出现并发症，并且术区功能和美学效果均满意。

此外，FAPF 还可用于其他特殊部位的修复。2014 年，Coronel-Banda 等^[28] 报道应用 FAP 黏膜皮瓣修复鼻中隔缺损，术后皮瓣成活好。鼻小柱和鼻孔因位置特殊，局部皮瓣移位后易压迫血管蒂，影响皮瓣血运，而且该部位缺损修复要求高，需要质地薄皮瓣，以免因皮瓣臃肿阻塞鼻腔通气，Yoon 等^[22] 认为小角度旋转、质地薄的 FAPF 能满足该修复要求。2014 年，Coronel-Banda 等^[28] 报道了 1 例应用面动脉口腔黏膜穿支皮瓣修复鼻中隔穿孔患者，充分利用其血供好、质地薄且含黏膜的优点，有效解决了既往皮瓣过厚阻碍鼻腔通气等问题。关于面颊部缺损修复，Kim 等^[29] 充分利用了内眦动脉穿支走行优势，制备微型穿支皮瓣，修复 17 例小、中型中面颊部及眼眶下缺损；张培培等^[23] 报道采用 FAPF 修复 25 例鼻、口周及面颊部缺损患者，除1 例发生直径 3 mm 表层坏死外，其余效果满意。

目前国内外 FAPF 解剖及临床应用研究报道中，仅 Demirseren 等^[30] 提到了神经问题，他们认为穿支动脉和静脉之间存在感觉神经，通过微型放大镜可识别，保留这些感觉神经有助于术后功能恢复；然而是否有必要或能否保留感觉神经尚需进一步研究。

2.3. 存在问题

皮瓣制备时为了保障血液回流，是否需要解剖穿支静脉存在很大争议。部分学者认为负责该皮瓣血液回流的静脉存在于穿支动脉周围的纤维脂肪组织中，保留此组织即能保障静脉回流，并可避免操作中损伤回流静脉^{[1, 11, 13, 18, 20-24, 29]}。也有学者认为穿支动脉周围至少可以解剖出 1 支穿支静脉^[26]，因保留血管周围的纤维脂肪组织会影响皮瓣旋转，缩小旋转角度，引起穿支血管扭曲甚至打结^{[2, 19, 25-26, 31]}。但是否需要完全解剖穿支静脉以及与皮瓣静脉淤血有无相关性，有待进一步研究。

3. 总结及展望

目前，FAPF 是修复口周和鼻翼缺损的首选术式。面动脉发出颏下动脉、唇动脉、内眦动脉、鼻翼动脉等^[32]，各分支发出的不同穿支血管，目前应用最多的是位于颌下段的颏下动脉穿支血管；颌下段面动脉主干穿支虽然目前应用较少，但因其解剖位置较恒定、口径粗大，配合颈部皮肤组织量大、质地接近面部的优点，具有广阔临床应用前景；内眦动脉、鼻旁动脉等穿支血管由于其位置优势，相关穿支皮瓣已广泛用于面部缺损修复。另外，FAPF 应用具有微创优势，以其作为基础获得质地薄的皮瓣，能获更理想面部外观，或联合其他组织构成复合皮瓣能修复面部复合缺损。

目前尚无针对面动脉穿支静脉的解剖研究，但是这些穿支静脉在皮瓣设计和防止皮瓣淤血等方面具有重要意义，下一步需要对其进行深入研究。此外，手术过程中，是否需解剖穿支静脉以及其对皮瓣静脉回流的影响也有待进一步探讨。