Abstract
目的
总结在外侧象限乳腺癌保乳术后采用部分背阔肌皮瓣或侧胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房的效果。
方法
2012 年 9 月—2016 年 9 月，收治 18 例外侧象限乳腺癌女性患者。年龄 41～65 岁，平均 46.5 岁。浸润性导管癌 17 例，黏液腺癌 1 例。均为单发肿物，直径 2.5～4.0 cm，距离乳头乳晕 3～5 cm。患者乳房体积均为中-小型。保乳术后应用部分背阔肌皮瓣（13 例）或侧胸壁脂肪筋膜皮瓣（5 例）重建乳房。术后均行放疗。
结果
术后 1 例出现部分侧胸壁脂肪筋膜皮瓣坏死合并感染，其余皮瓣均顺利成活。16 例切口Ⅰ期愈合，2 例出现血清肿，穿刺抽液及加压包扎后Ⅱ期愈合。术后患者均获随访，随访时间 6～50 个月，平均 26.8 个月。术后 6 个月参照 Kim 等标准评价乳房重建效果，优 12 例、良 4 例、一般 2 例。随访期间未出现局部复发及远处转移。
结论
外侧象限乳腺癌保乳术后应用侧胸壁手术切口联合部分背阔肌皮瓣或侧胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房，可以获得满意的美容效果。
Keywords: 乳腺癌, 乳房成形术, 乳房重建, 背阔肌皮瓣, 侧胸壁脂肪筋膜皮瓣
保乳术联合放疗是目前治疗乳腺癌的一种主要方式，但部分患者不满意术后美容效果。乳房外侧象限是乳腺癌好发部位，如何选择合适的乳房整形方法提高美容效果是值得关注的重要问题。2012 年 9 月—2016 年 9 月，我院收治 18 例外侧象限乳腺癌患者，保乳术后应用部分背阔肌皮瓣或侧胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房，取得满意美容效果。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组患者均为女性；年龄 41～65 岁，平均 46.5 岁。左侧 6 例，右侧 12 例。浸润性导管癌 17 例，黏液腺癌 1 例。均为单发肿物，直径 2.5～4.0 cm，平均 2.8 cm。肿物位于外上象限 14 例、外下象限 4 例；距离乳头乳晕 3～5 cm，平均 3.4 cm。患者乳房体积均为中-小型。影像学检查提示无多中心病灶。患者有保乳意愿且无保乳禁忌证、放疗禁忌证。合并高血压、糖尿病 1 例。
1.2. 手术方法
全麻下，患者取平卧位，作侧胸壁手术切口，在乳腺腺体表面潜行分离，切除肿物及周围 2 cm 范围正常组织，术中冰冻切片确定切缘阴性。本组背阔肌较发达、前哨淋巴结阳性者（13 例），选择部分背阔肌皮瓣重建乳房。本课题组将背阔肌皮瓣划分为 3 个区域皮瓣：胸背动脉节段动脉支配的节段动脉皮瓣、胸背动脉外侧支动脉支配的外侧支皮瓣及胸背动脉内侧支动脉支配的内侧支皮瓣。根据术中切除乳房组织量选择不同区域皮瓣，其中 7 例切除组织量为 50～70 g 者采用节段动脉皮瓣，4 例 70～100 g 者采用外侧支皮瓣，2 例 100～150 g 者采用内、外侧支联合皮瓣。背阔肌皮瓣切取范围为 6 cm×5 cm～10 cm×8 cm。5 例侧胸壁脂肪较多、前哨淋巴结阴性者，选择侧胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房。于侧胸壁皮下注射膨胀液，切取脂肪筋膜皮瓣，切取范围为 6 cm×4 cm～8 cm×6 cm；注意保留胸外侧动脉穿支及胸背动脉皮支血管，必要时（2 例）将腋窝处脂肪筋膜皮瓣包括在内。供区彻底止血，避免使用电刀，必要时可使用超声刀止血。术中利用侧胸壁切口进行前哨淋巴结探查及清扫。术毕，留置引流管后关闭切口。
1.3. 术后处理
术后给予弹力绷带加压包扎，1～2 周后拔除引流管。术后 18 例均行放疗，15 例化疗，16 例内分泌治疗，2 例靶向治疗。
2. 结果
术后 1 例合并高血压、糖尿病者出现侧胸壁脂肪筋膜皮瓣部分坏死合并感染，给予抗感染及清创处理后愈合，其余皮瓣均顺利成活。16 例患者切口 Ⅰ 期愈合；2 例出现血清肿（两种皮瓣重建者各 1 例），经抽液、加压包扎，术后 3 周Ⅱ期愈合。患者均获随访，随访时间 6～50 个月，平均 26.8 个月。术后 6 个月参照 Kim 等[1]标准从乳房外形、对称性、切口瘢痕及乳头乳晕位置评价乳房重建效果，优 12 例、良 4 例、一般 2 例。见图 1。随访期间未出现局部复发及远处转移。术后无 1 例患者出现肩关节功能障碍。
图 1.
患者，女，47 岁，左乳浸润性导管癌，保乳术后采用部分背阔肌皮瓣重建乳房
a. 术前侧位；b. 术后 1 个月正位；c. 术后 1 个月侧位；d. 术后 2 年正位
3. 讨论
乳腺癌保乳整形术常用切口包括放射状切口、V 形切口、倒 T 形切口、蝙蝠翼样切口以及双环切口与 J 形切口[2]。本组选用侧胸壁手术切口，该切口隐蔽，不增加供区切口，并且能根据术中情况作适当延长，完成肿物扩大切除、腋窝前哨淋巴结活检或清扫及背部组织皮瓣的切取。
乳癌术后乳房重建常用背阔肌皮瓣[3]，但背阔肌皮瓣切除范围过大可能导致肩关节功能障碍。为减少大范围背阔肌损伤，我们仅对背阔肌较发达、前哨淋巴结阳性患者选择该皮瓣；同时，根据胸背动脉分支在背阔肌内的分布，将背阔肌皮瓣划分为 3 个区域，参照术中切除乳腺组织量结合术前影像学检查选择不同区域皮瓣。术后无 1 例出现肩关节功能明显障碍，也无皮瓣坏死发生。术后 1 例患者出现血清肿，考虑为引流管不通畅所致，经抽液及加压包扎后愈合。本组采用部分背阔肌皮瓣重建患者仅 1 例发生并发症，并发症少与对背阔肌皮瓣进行区域划分并精准切除有关。
对于侧胸壁脂肪较多、前哨淋巴结阴性患者，我们选择侧胸壁脂肪筋膜皮瓣。王圣应等[4]报道应用侧胸壁脂肪筋膜皮瓣或联合假体进行乳房重建，术后美容效果评价优良率达 92.3%。该方法创伤小，术后不易出现背阔肌肌肉萎缩、肩关节功能障碍等并发症，但术中要求保护穿支血管，手术难度较部分背阔肌皮瓣大。另外，Hernanz 等[5]报道，对于合并有高血压、糖尿病等有微血管病变的患者，侧胸壁脂肪筋膜皮瓣重建术后易出现皮瓣坏死。本组 1 例合并高血压、糖尿病患者，术后也出现血清肿以及部分皮瓣坏死、感染，虽然经抗感染及清创处理后愈合，但乳房重建疗效评价为一般，进一步提示该方法不适用于合并高血压、糖尿病患者。
综上述，外侧象限乳腺癌保乳术后，根据患者情况选择部分背阔肌皮瓣或侧胸壁脂肪筋膜皮瓣可获得较好效果。但本组例数少，随访时间短，远期疗效仍需进一步随访观察。
References
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