直接前方入路人工全髋关节置换术的中期疗效研究

Abstract

目的

通过与传统后外侧入路比较，总结直接前方入路（direct anterior approach，DAA）人工全髋关节置换术的中期疗效。

方法

回顾分析 2009 年 1 月—2010 年 12 月 110 例（110 髋）行人工全髋关节置换术并随访达 5 年的患者临床资料，其中采用 DAA 手术 55 例（DAA 组），后外侧入路手术 55 例（PL 组）。两组患者性别、年龄、体质量指数、髋关节基础疾病以及术前 Harris 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组手术时间、术中出血量和住院时间，观察并发症发生情况；采用 Harris 评分评价髋关节功能恢复情况。

结果

DAA 组手术时间及住院时间与 PL 组比较，差异无统计学意义（t=0.145，P=0.876；t=1.305，P=0.093）；但术中出血量较 PL 组明显减少（t=2.314，P=0.032）。所有患者均获随访，随访时间 5～7 年，平均 5.97 年。 DAA 组 5 例（9.1%）、PL 组 3 例（5.5%）发生手术相关并发症，并发症发生率比较差异无统计学意义（χ²=0.539，P=0.463）。术后 6 个月 DAA 组 Harris 评分显著高于 PL 组 （t=2.296，P=0.014），1 年及 5 年两组 Harris 评分比较差异均无统计学意义（t=1.375，P=0.130；t=0.905，P=0.087）。进一步分析术后 6 个月 DAA 组 Harris 评分中关节功能评分显著优于 PL 组（t=1.087，P=0.034），而疼痛和活动范围评分两组比较差异无统计学意义（t=1.872，P=0.760；t=1.059，P=0.091）。

结论

DAA 人工全髋关节置换术具有手术出血少、术后患者康复更快的优点，其早期疗效优于传统后外侧入路手术，但中期疗效无明显优势。

自上世纪 70、80 年代开始，采用直接前方入路（direct anterior approach，DAA）行人工全髋关节置换术逐渐在欧洲、北美等地兴起^[1-2]。作为微创髋关节置换术中最受重视的技术之一，DAA 人工全髋关节置换术具有不损伤肌肉、脱位率低和术后康复快的优点^[3-4]，临床应用越来越多^[5]。据统计，目前美国接近 20% 的人工全髋关节置换术采用该入路，极大地缩短了患者住院时间，加快康复进程，减少了医疗费用的支出^[1]。

由于国内该技术起步较晚，且不同地区、不同医院的设备和条件所限，部分临床应用未达预期疗效，因此有必要进行相关的临床研究，以评价 DAA 是否适合国人的人工全髋关节置换术。作为国内最早开展 DAA 人工全髋关节置换术的单位之一，我们开展了大量的临床和基础研究^[6-8]。本次研究拟通过回顾分析 DAA 和传统后外侧入路的人工全髋关节置换术后 5 年随访结果，总结 DAA 置换术后近、中期疗效，进一步验证其用于国人是否存在优势。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 因股骨头无菌性坏死、髋关节骨关节炎、Ⅰ～Ⅱ 度发育性髋关节发育不良、类风湿性关节炎和股骨颈骨折，行人工全髋关节置换术者；② 单侧髋关节置换；③ 术后随访达 5 年。 排除标准：① 因髋关节强直、Ⅲ～Ⅳ 度发育性髋关节发育不良行人工全髋关节置换术者；② 既往有髋部手术史、髋部内固定患者。

2009 年 1 月—2010 年 12 月，共 110 例行人工全髋关节置换术患者符合选择标准，纳入研究。其中采用 DAA 手术 55 例（DAA 组），传统后外侧入路手术 55 例（PL 组）。

1.2. 一般资料

DAA 组：男 24 例，女 31 例；年龄 56～78 岁，平均 66.3 岁。体质量指数（body mass index，BMI）为 22.3±5.7。左髋 27 例，右髋 28 例。股骨头缺血性坏死 21 例，其中 Ficat Ⅲ 期 4 例、Ⅳ 期 17 例，病程 2～4 年；骨关节炎 14 例，Kellgren-Lawrence 3 级 6 例、4 级 8 例，病程 3～10 年；发育性髋关节发育不良 12 例，Ⅰ度 8 例，Ⅱ 度 4 例；类风湿性关节炎 2 例，病程分别为 4、5 年；股骨颈骨折 6 例，均为 Garden Ⅳ 型，骨折至手术时间为3～6 d。术前Harris 评分为（67.3±5.2）分。

PL 组：男 26 例，女 29 例；年龄 55～81 岁，平均 61.5 岁。BMI 为 24.6±3.3。左髋 19 例，右髋 36 例。股骨头缺血性坏死 23 例，其中 Ficat Ⅲ 期 15 例、Ⅳ期 8 例，病程 3～9 年；骨关节炎 17 例，Kellgren-Lawrence 3 级 7 例、4 级 10 例，病程 5～10 年；发育性髋关节发育不良 10 例，Ⅰ度 7 例，Ⅱ 度 3 例；类风湿性关节炎 1 例，病程 5 年；股骨颈骨折 4 例，均为 Garden Ⅳ 型，骨折至手术时间为 4～6 d。术前Harris 评分为（55.4±3.8）分。

两组患者性别、年龄、BMI、髋关节基础疾病以及术前 Harris 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.3. 治疗方法

两组手术均由同一组医师完成，手术前后处理方法均一致。术前 30 min 预防性使用头孢呋辛。手术方法参照本院既往报道的人工全髋关节置换术^[6-7]。DAA 组：55 例均采用美国 Stryker 公司的 Accolade 股骨柄和 Trident 髋臼假体，其中 38 例采用陶瓷对聚乙烯界面，17 例为金属对聚乙烯界面；7 例采用直径 36 mm 股骨头，39 例直径 32 mm 股骨头，9 例直径 28 mm 股骨头。PL 组：31 例采用美国 Zimmer 公司 M/L Taper 股骨柄和 Trilogy 髋臼假体，24 例采用美国 Stryker 公司的 Accolade 股骨柄和 Trident 髋臼假体；其中 30 例采用陶瓷对聚乙烯界面，25 例采用金属对聚乙烯界面；4 例采用直径 36 mm 股骨头，29 例直径 32 mm 股骨头，22 例直径 28 mm 股骨头。

术后常规口服抗凝药物 2 周。DAA 组不放置引流，PL 组常规放置引流 24 h。两组术后第 2 天开始主、被动髋关节功能锻炼，第 3 天均下地负重活动。

1.4. 疗效评价指标

记录两组手术时间、术中出血量和住院时间，观察并发症发生情况。术前及术后 6 个月、1 年及 5 年采用 Harris 评分评价髋关节功能恢复情况。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS12.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

DAA 组手术时间及住院时间分别为（77.1±11.3）min 及（10.4±4.1）d，与 PL 组的（62.0±9.2）min 及（9.8±3.7） d 比较，差异无统计学意义（t=0.145，P=0.876；t=1.305，P=0.093）；术中出血量为（205.1±21.2） mL，较 PL 组（264.4±19.0）mL 明显减少，比较差异有统计学意义（t=2.314，P=0.032）。

所有患者均获随访，随访时间 5～7 年，平均 5.97 年。DAA 组 5 例（9.1%）发生手术相关并发症，其中 2 例股外侧皮神经损伤，2 例股骨大转子骨折，1 例深部血肿进行二次手术清创血管栓塞术；PL 组 3 例（5.5%）发生手术相关并发症，其中 1 例后脱位麻醉后行手法复位，1 例迟发感染行翻修手术，1 例假体周围骨折行翻修手术。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.539，P=0.463）。

术后 6 个月、1 年及 5 年，DAA 组 Harris 评分分别为（89.1±7.3）、（93.3±4.1）、（92.7±1.2）分，PL 组为（72.0±9.2）、（94.1±3.7）、（92.5±3.0）分。术后 6 个月 DAA 组 Harris 评分显著高于 PL 组，比较差异有统计学意义（t=2.296，P=0.014）；1 年及 5 年两组 Harris 评分比较，差异均无统计学意义（t=1.375，P=0.130；t=0.905，P=0.087）。进一步分析术后 6 个月 Harris 评分中疼痛、功能和活动范围评分，其中 DAA 组关节功能评分显著优于 PL 组，差异有统计学意义（t=1.087，P=0.034）；而两组疼痛和活动范围评分比较，差异均无统计学意义（t=1.872，P=0.760；t=1.059，P=0.091）。见图 1。

图 1.

The pain, function, and range of motion scores at 6 months after operation in 2 groups

两组术后 6 个月 Harris 评分中疼痛、功能和活动范 围评分

X 线片复查示，两组假体位置均良好，无 1 例发生假体松动及其他影像学改变。见图 2。

图 2.

A 64-year-old female patient with left osteonecrosis of the femoral head was treated with THA by DAA in DAA group

DAA 组患者，女，64 岁，左侧股骨头缺血性坏死行 DAA 人工全髋关节置换术

a. 术前 X 线片；b. 术中采用 DAA；c.术后即刻 X 线片；d. 术后 1 年 X 线片；e. 术后 5 年 X 线片

a. X-ray film before operation; b. DAA approach; c. X-ray film at immediate after operation; d. X-ray film at 1 year after operation; e. X-ray film at 5 years after operation

3. 讨论

本研究通过回顾性比较 DAA 与传统后外侧入路人工全髋关节置换术在手术时间、术中出血量、住院时间和髋关节功能恢复方面的差异，进一步明确了 DAA 可以减少出血量、加快髋关节功能康复的作用，与其他报道的结果基本一致^{[3-4, 9]}。文献报道由于 DAA 是通过髋关节前方缝匠肌、股直肌和阔筋膜张肌之间的间隙进入操作，不直接切断肌肉和肌腱，并保护了后方关节囊和短外旋肌，因此术中出血量少、关节脱位率低，髋关节功能康复更快，平均住院时间更短^[10-14]。本研究中，DAA 组术后 6 个月 Harris 评分显著优于 PL 组，特别是关节功能恢复方面，也证实了该技术在早期临床疗效方面的优势。但在术后 5 年随访时，两组髋关节功能评分无明显差异，说明该技术的优势在于早期获得较快的康复速度。

人工全髋关节置换术后早期功能康复依赖于疼痛的控制、肌肉力量和全身状况的恢复。本研究术后 6 个月髋关节 Harris 评分结果提示，两组患者术后疼痛情况和关节活动范围差异无统计学意义，但 DAA 组患者关节功能恢复更快，患者早期不需要辅助器械行走且没有明显跛行，说明 DAA 在肌肉力量恢复方面优于传统后外侧入路，这可能与该入路对髋关节周围的肌肉、肌腱组织干扰较小有关。在一项针对 DAA 与后外侧入路的血清肌肉损伤标志物水平的前瞻性研究中发现，DAA 组术后血清中肌酸激酶的升高程度明显低于后外侧入路组，说明其对肌肉组织的损伤明显小于后外侧入路^[14]，而这直接与关节功能的恢复有关。

然而，从本研究中期随访中发现，DAA 人工全髋关节置换术也存在一些与传统手术入路不同的风险和并发症，与既往我们报道一致^[6]。该入路在显露前方关节囊时，会遇到旋股外侧动静脉的分支，且往往存在变异，如不仔细处理可能会导致较多出血。本研究 DAA 组 1 例早期收治患者，由于未仔细电凝和结扎该血管分支，引起术后深部血肿并进行二期处理。因此在术中需要对这些血管进行仔细处理，特别是行复杂的髋关节置换术需要向近端和远端适当延长切口时^[15]。此外，神经损伤也是 DAA 人工全髋关节置换术需要重视的问题之一。既往文献报道，所有神经损伤中，股外侧皮神经损伤最常见^[16-17]，本研究 DAA 组 2 例发生该神经损伤，与手术切口过于偏内侧^[18]和术中操作粗暴有关。尽管股外侧皮神经的损伤最终不会影响髋关节功能，且大部分患者均能恢复，但因存在早期局部皮肤的感觉障碍，对术后患者生活质量有一定影响^[19]。此外，Grob 等^[20]通过解剖研究发现，在旋股外侧血管近端约 1 cm 处存在臀上神经的阔筋膜张肌分支，若在处理血管或显露操作中损伤该分支，会导致术后阔筋膜张肌萎缩，显著影响肢体局部外观。此外，股骨侧的显露是 DAA 髋关节置换术的难点之一，在开展早期容易在操作过程中造成股骨大转子骨折，需要通过经验积累以降低发生率。

因此，DAA 人工全髋关节置换术存在明显学习曲线，需要学习和积累^[21]。通过回顾文献并结合自身经验，我们发现其学习曲线往往是由于股骨侧显露困难所造成的，而且本研究结果也提示 DAA 组手术时间略长于 PL 组。股骨侧显露困难，不仅会增加手术时间，如果处理不当，还容易导致股骨大转子骨折、股骨假体位置不佳，甚至股骨近端骨折等并发症^[16]。术前选择合适的病例^[8]，尤其是在该技术开展早期，对于顺利跨越学习曲线，降低手术并发症非常重要。此外，掌握一些简单的技巧，比如下降肢体远端、术侧肢体内收、外旋、后伸，以及适当松解后外侧关节囊，可以改善股骨侧显露，从而降低手术难度、缩短手术时间^[1]。

综上述，DAA 人工全髋关节置换术后早期疗效优于后外侧入路手术。特别是术后早期髋关节功能恢复较快，但中期疗效两者无明显差异。本研究也存在一些不足，我们一般选择体型较小、髋部肌肉适中和关节畸形较轻患者行 DAA 人工全髋关节置换术，虽然两组一般资料差异无统计学意义，但也存在一定选择偏倚。此外，研究总结病例较少且为回顾性研究，有待扩大样本量、多中心、前瞻性研究进一步探讨。

Funding Statement

上海市科委医学引导类科研项目（134119a2802）；上海市卫生和计划生育委员会基金（20164Y0270）

Science and Technology Commission Funds of Shanghai (134119a2802); Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission Funds (20164Y0270)