示指尺侧指固有神经及其背侧支移位修复拇指两侧指固有神经撕脱离断伤

Abstract

Objective

To investigate the effectiveness of transferring the ulnaris proper digital nerve of index finger and its dorsal branch to repair the thumb nerve avulsion.

Methods

Between January 2007 and May 2015, 23 patients with thumb nerve avulsion were treated by transferring the ulnaris proper digital nerve of index finger and its dorsal branch. There were 17 males and 6 females with an average age of 32 years (range, 16-63 years). The injuries were caused by machine twist in 10 cases, electric saw in 8 cases, and sharp article prick in 5 cases. And thumb rotational avulsion amputation happened in 8 cases, thumb incomplete amputation in 2 cases, laceration of thumb palmaris with the thumb nerve avulsion of both sides in 13 caese (7 cases with tendon rupture). The time from injury to operation was 1.0-3.5 hours (mean, 2.2 hours).

Results

All incisions healed by first intention. Ten cases of thumb reimplantation were successful. All the patients were followed up for 5 months to 2 years and 8 months, with an average of 1 year and 4 months. Two-point discrimination was 3-9 mm (mean, 6.8 mm). According to Society of Hand Surgery standard for the evaluation of upper part of the function, the sensory of the thumb was rated as S₄ in 18 cases and in 5 cases; the sensory at donor sites recovered to S₃.

Conclusion

Transferring the ulnaris proper digital nerve of index finger and its dorsal branch to repair the thumb nerve avulsion is a simple and effective method to restore sensory function of the thumb pulp.

拇指指固有神经撕脱离断伤在临床上较常见，修复较困难。由于神经自近端抽出较多，术中寻找近断端较困难，修剪近断端指固有神经时正常神经断面也不易确定；也有部分自神经主干抽出，更为棘手。以上情况不能采取直接吻合或神经移植的方法修复。2007 年 1 月—2015 年 5 月，我们收治 23 例拇指指固有神经撕脱离断伤，采用示指尺侧指固有神经及其背侧支移位的方法修复，取得了满意效果。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 17 例，女 6 例；年龄 16～63 岁，平均 32 岁。左手 9 例，右手 14 例。致伤原因：机器绞伤 10 例，电锯伤 8 例，坚锐物品剐伤 5 例。拇指两侧指固有神经均为撕脱离断伤，其中拇指完全撕脱离断 8 例，拇指不完全离断 2 例，拇指掌侧裂伤 13 例（合并屈肌腱断裂 7 例）。受损神经呈鼠尾状自近端抽出。受伤至手术时间为 1.0～3.5 h，平均 2.2 h。

1.2. 术前处理

术前需确定拟移位的示指尺侧指固有神经及其背侧支是否可用，如示指指腹两点辨别觉小于 3～5 mm，示指中节指背轻触觉和痛温觉与对侧手指一致为正常，提示神经未损伤。本组示指尺侧指固有神经及其背侧支均为正常。

1.3. 手术方法

臂丛阻滞麻醉下，上臂扎气压止血带。受损拇指常规清创，在 10 倍显微镜下寻找并标记拇指远断端所需修复的指固有动脉及两侧指固有神经。将撕脱呈鼠尾状的神经予以修剪至正常神经束水平。合并肌腱断裂者先修复肌腱；需再植者先骨折复位，修复损伤肌腱、静脉，缝合背侧皮肤。取患侧示指近节尺侧侧正中切口，并经指蹼纵行切口向掌侧近端作延长，依据掌横纹及掌指横纹取锯齿状切口（图 1）。在 10 倍手术显微镜下显露并游离示指尺侧指固有神经及其背侧支。游离背侧支时，尽量游离并保留背侧支向背侧发出的 2～3 个小分支，以增加指固有神经背侧支缝合口断面的直径。游离尺侧指固有神经背侧支与尺侧指固有神经约 2 cm 后，示指尺侧神经血管束一并游离。分离至指总神经时，束间分离示指尺侧指固有神经与中指桡侧指固有神经至所需长度（1.5～2.5 cm）。距指总动脉分叉远端 0.5 cm 结扎中指桡侧指固有动脉。根据拇指所需神经血管束长度，在示指尺侧神经血管束远端适当水平切断。将指固有神经背侧支与其小分支以 11-0 线缝合修整成一个断面。通过皮下隧道将拟移位的神经（血管）转至拇指近端切口（11-0 线吻合动脉），9-0 线吻合拇指尺侧指固有神经与示指尺侧指固有神经，拇指桡侧指固有神经与示指尺侧指固有神经背侧支吻合。神经吻合完毕后松止血带，彻底止血，缝合皮肤，放置引流条。无菌敷料包扎。

图 1.

Schematic diagram of surgical incision

手术切口示意图

a. 示指近节侧正中切口和指蹼切口夹角大于 30°；b. 掌侧切口方向避免与掌横纹和掌指横纹垂直

a. The angle bewteen latus midline incision of index finger proximate nodum and finger web incision was 30°; b. The direction of palmar incision was not perpendicular to palmaris transverse striation or transverse striation of metacarpophalangeal joint

1.4. 术后处理

术后抬高患肢、患指略高于心脏 5～10 cm，或前臂垫高、肘关节成 30°，石膏外固定；观察患指血运及肿胀情况。术后常规应用抗生素，口服神经营养药物甲钴胺片。断指再植者予以抗凝、抗血管痉挛治疗。术后 48 h 拔除引流条。术后 4 周拆除石膏行功能锻炼；根据实际情况决定拆除内固定物时间：克氏针针尾外露者一般 4 周拔针；关节融合者术后 6～8 周拔针；无针尾外露、不影响功能锻炼者，骨性愈合后拆除内固定物。

2. 结果

术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，10 例再植拇指全部成活。23 例患者均获随访，随访时间 5 个月～2 年 8 个月，平均 1 年 4 个月。患指指腹感觉恢复良好，末次随访时两点辨别觉为 3～9 mm，平均 6.8 mm。按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[1]评价，拇指指腹感觉达 S₄ 18 例、 5 例，示指尺侧感觉为 S₃。

3. 讨论

3.1. 感觉功能对于手功能的重要性

拇指功能占全手的 40%，如拇指掌侧末梢神经功能丧失，可认为减损了全手功能的 20%^[2]。因此，拇指指固有神经损伤修复非常重要，是手指恢复感觉的基础^[3]。如指固有神经修复质量好，可不同程度恢复指腹痛、触、温觉，指腹较饱满；反之则指腹干瘪，痛、触、温觉迟钝，常被冻伤或烫伤^[4]。

3.2. 拇指指固有神经撕脱离断伤的修复方法

拇指指固有神经撕脱离断伤多见于拇指撕脱离断伤^[5-7]，以采用邻近神经移位或采用神经移植桥接方法修复为主。神经桥接方法仅适用于长度<5 cm 的神经缺损修复，术后优良率达 91.1%^[8-10]。有学者提出，移植神经弓端侧吻合能够有效修复双侧指固有神经缺损，促进指腹感觉恢复，效果优于移植神经直接桥接端端吻合^[10-11]，但该方法为非生理性方法，需进一步研究验证。近年有关邻近神经移位修复拇指指固有神经撕脱离断伤的报道较多，如示指指背神经移位^[12]、拇指背侧神经移位^[13]、示指桡侧指固有神经背侧支移位^[14]和示指桡侧指固有神经背侧支联合桡神经浅支移位^[15]。从理论上讲，邻近神经移位应选择结构相近、粗细适中的神经较为理想。相对拇指尺侧指固有神经而言，示指尺侧指固有神经的结构、粗细均与其较接近^[16]。以此为基础，在切取示指尺侧指固有神经的同时一并切取其背侧支，即可修复拇指两侧指固有神经，且未增加手术难度，能获得较好疗效。

3.3. 示指尺侧指固有神经及其背侧支移位修复解剖学基础

① 示指指固有神经在近节指骨基底部恒定地发出横径约 1 mm 的背侧支，从指侧方斜行走向近指间关节背侧，分布于中远节指背皮肤。该神经位置恒定，解剖容易。② 指固有神经背侧支在同一水平横断面接近指固有神经。背侧支与其小分支合拢缝合后的横径，接近拇指桡侧指固有神经远断端横径。③ 示指尺侧指固有神经与拇指邻近，能够游离足够长度，与拇指指固有神经远断端行无张力缝合。

3.4. 示指尺侧指固有神经及其背侧支移位修复可行性

拇指指固有神经撕脱离断伤，神经多自近端抽出，修剪远端神经至正常水平截面比较容易；而近断端不易确定，因远断端神经成鼠尾状从近端抽出，损伤范围较广泛；尤其是拇指指固有神经从第 1 指总神经抽出者，需要束间分离较长距离，方能找到正常截面，手术相对复杂。即使能找到近断端并修整至正常神经断面，但神经缺损较长，利用传统神经移植桥接方法修复效果不理想，缺损长度达 5.5 cm 以上者优良率仅 61.5%，而长度达 11 cm 以上者优良率为 0^[4]。而示指尺侧指固有神经及其背侧支移位修复相对简单，且神经轴突生长只跨越一个吻合平面，术后感觉恢复较为确切。

3.5. 示指尺侧指固有神经及其背侧支移位修复优缺点

① 符合以非重要组织修复重要组织的修复原则。示指尺侧指固有神经为示指非优势神经，拇指尺侧指固有神经为拇指的优势神经，且拇指功能占手功能的 40%。示指尺侧指固有神经背侧支相对于拇指桡侧指固有神经而言，同样为非重要组织。② 能较好恢复拇指尺侧感觉。就拇指而言，尺侧感觉相对重要。示指尺侧指固有神经的结构、粗细均接近拇指尺侧指固有神经。③ 符合“供区损伤小、尽可能恢复功能”的原则^[17]。示指尺侧指固有神经及其背侧支移位修复拇指两侧指固有神经撕脱离断伤，能达到供需神经横径接近，感觉恢复较好。尤其示指尺侧指固有神经移位与拇指尺侧指固有神经远断端吻合。大部分患者拇指指腹尺侧感觉能恢复至正常（拇指指腹正常两点辨别觉为 3～5 mm^[4]），本组有 2 例拇指指腹尺侧两点辨别觉为 3 mm。

但本术式缺点是重建拇指指腹感觉时间较长，由于最先恢复示指尺侧感觉，大脑皮质识别感觉定位从示指调整至拇指指腹的感觉需要 2 年左右完成^[18]。

3.6. 手术注意事项

① 术中行指总神经束间分离时，尽量在显微镜下进行。保护中指桡侧指固有神经，避免造成中指桡侧感觉障碍。② 示指近节尺侧侧正中切口与指蹼纵行切口相交角度不能小于 30°，掌侧切口呈锯齿状，尽量避免与掌指横纹和掌横纹成垂直方向，以防发生指蹼挛缩和掌侧瘢痕挛缩。③ 游离指固有神经及其背侧支时，应在显微镜下进行，示指尺侧指固有神经背侧支的背侧小分支尽量游离并保留足够长度，在适当长度切断后与背侧支以 11-0 线行断面并拢缝合，以尽量增加背侧支横截面，以便与拇指桡侧指固有神经远断端缝合。④ 切断尺侧指固有动脉之前，血管夹夹闭此动脉，放松止血带，观察示指远端血运。血运正常方可切断，结扎远断端。⑤ 示指尺侧神经血管束经皮下隧道转移至拇指创面时勿扭转，避免蒂部形成锐角。必要时以 7-0 线将血管神经外膜与深层组织固定，使原来的锐角变成弧形。