Skip to main content
PMC home page
Arquivos Brasileiros de Cardiologia logoLink to Arquivos Brasileiros de Cardiologia
. 2021 Sep 1;117(3):426–434. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20190873
View full-text in English

Diagnóstico de Fibrilação Atrial na Comunidade Utilizando Eletrocardiograma e Autorrelato: Análise Transversal do ELSA-Brasil

Itamar S Santos 1,✉, Paulo A Lotufo 1, Luisa Brant 2, Marcelo M Pinto Filho 3, Alexandre da Costa Pereira 4, Sandhi Maria Barreto 5, Antonio L Ribeiro 6, G Neil Thomas 7, Gregory Y H Lip 8,9,10, Isabela M Bensenor 1
PMCID: PMC8462958  PMID: 34550227

Resumo

Fundamento:

A fibrilação ou flutter atrial (FFA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum. Existem poucos dados sobre a epidemiologia da FFA na América do Sul.

Objetivo:

O presente estudo procurou descrever a epidemiologia clínica da FFA e o uso de anticoagulantes na avaliação da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil).

Métodos:

Foram analisados dados de 13.260 participantes do ELSA-Brasil. A FFA foi definida pelo eletrocardiograma ou por autorrelato. Modelos de regressão logística foram construídos para analisar fatores associados à FFA. Este estudo também analisou se idade e sexo estavam associados ao uso de anticoagulantes para evitar acidente vascular cerebral. O nível de significância foi de 5%.

Resultados:

A idade mediana foi de 51 anos, e 7.213 (54,4%) participantes eram mulheres. A FFA foi detectada em 333 (2,5%) participantes. O aumento da idade (razão de chances [RC]:1,05; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 1,04-1,07), hipertensão (RC:1,44; IC95%:1,14-1,81) coronariopatia (RC: 5,11; IC95%:3,85–6,79), insuficiência cardíaca (RC:7,37; IC95%:5,00–10,87) e febre reumática (RC:3,38; IC95%:2,28–5,02) foram associadas à FFA. Dos 185 participantes com FFA e pontuação no CHA2DS2-VASc≥2, apenas 20 (10,8%) usavam anticoagulantes (50,0% entre aqueles com FFA no eletrocardiograma de linha de base). O uso de anticoagulantes nesse grupo foi associado a maior idade (1,8% vs 17,7% naqueles com idade ≤ 54 e ≥ 65 anos, respectivamente; p=0,013). Observou-se uma tendência ao menor uso de anticoagulantes em mulheres (7,1% vs. 16,4% em mulheres e homens, respectivamente; p=0,055).

Conclusões:

No recrutamento do ELSA-Brasil, 2,5% dos participantes tinham FFA. O baixo uso de anticoagulantes era comum, o que representa um desafio para os cuidados de saúde nesse cenário.

Palavras-chave: Fibrilação Atrial, Epidemiologia, Eletrocardiografia/métodos, Anticoagulantes, Estudo Longitudinal, Idoso, Acidente Vascular Cerebral, Embolia

Introdução

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, com um risco vitalício aproximado de 25%1 e um total de 33,3 milhões de casos globalmente.2 Em São Paulo, Brasil, um estudo populacional3 identificou que 3,2% dos homens e 2,0% das mulheres com idade igual ou superior a 65 anos tinham fibrilação atrial. Outro grande banco de dados de pacientes em atenção primária com idade igual ou superior a 5 anos (71% com idade ≥ 40 anos), em Minas Gerais, no Brasil,4 identificou que 2,4% dos homens e 1,3% das mulheres tinham fibrilação atrial. Fatores de risco para fibrilação ou flutter atrial incluem idade, hipertensão, diabetes, tabagismo, obesidade, insuficiência cardíaca, doença valvar, e infarto do miocárdio.5-7

É recomendada a terapia de prevenção de tromboembolismo baseada em risco (incluindo acidente vascular cerebral) para pacientes com fibrilação ou flutter atrial (FFA).8,9 As pontuações CHA2DS2-VASc10 atualmente são a principal estratégia para avaliar o risco de tromboembolismo nesses indivíduos.11 A terapia antitrombótica oral é recomendada para pacientes com uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2.9

A terapia anticoagulante oral, entretanto, ainda representa um desafio para a prática clínica,12,13 e uma proporção significativa da carga de morbidade da FFA ainda está associada ao acidente vascular cerebral incidente,14 especialmente em mulheres.15,16 Isso é ainda mais importante no Brasil, onde, embora os índices de incidentes de acidente vascular cerebral padronizada para a idade do país tenham caídos nos últimos anos,17 a mortalidade por acidente vascular cerebral é ainda alta, comparada a outros países sul-americanos, e tem um impacto maior nos estados menos desenvolvidos do país.17,18

O estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é uma grande coorte multicêntrica de indivíduos entre 35 e 74 anos de seis cidades brasileiras, com o objetivo de estudar a incidência e os fatores associados às doenças cardiovasculares e ao diabetes. O objetivo do presente estudo é descrever a frequência da FFA na linha de base do ELSA-Brasil e o uso de medicamentos de prevenção de acidente vascular cerebral nos participantes com FFA e com uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2.

Métodos

Configuração e desenho do estudo

O desenho do ELSA-Brasil19 e o perfil de coorte20 estão detalhados em outro local. Resumidamente, o ELSA-Brasil é um estudo coorte de 15.105 funcionários públicos de seis cidades brasileiras (São Paulo, Belo Horizonte, Porto Alegre, Salvador, Rio de Janeiro, e Vitória). As avaliações de linha de base foram realizadas entre agosto de 2008 e dezembro de 2010 e incluíram entrevistas presenciais realizadas por pessoal treinado, utilizando exames clínicos, laboratoriais e de imagem. Desde a linha de base, todos os participantes receberam um contato telefone anual para acompanhamento. Quatro anos após o recrutamento (2012-2014), todos os participantes foram convidados a passar por uma reavaliação local, que incluiu questionários e avaliações clínicas e laboratoriais. Essa reavaliação teve a presença de 14.014 (92,8%) participantes. O termo de consentimento informado foi obtido de todos os participantes. O protocolo do estudo está de acordo com a Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Análise Institucional de cada centro participante.

Diagnóstico da fibrilação ou flutter atrial

Os métodos de registro dos traçados de eletrocardiogramas (ECG) no ELSA-Brasil estão detalhados em outro artigo.21 O eletrocardiograma na linha de base foi realizado em cada centro, utilizando-se um dispositivo Burdick Atria 6100, calibrado a 10 mm/mV e uma velocidade de 25 mm/segundo. Os registros foram transmitidos ao centro de leitura no Centro de Investigação em Minas Gerais. As análises seguiram o sistema de Glasgow,22 e foram codificadas de acordo com o Minnesota Coding System. Códigos selecionados (incluindo FFA) foram analisados manualmente por uma equipe treinada. Além disso, durante a reavaliação local realizada em 2012-2014, a seguinte pergunta foi feita aos participantes: “Algum médico já disse que você tem/tinha fibrilação atrial?” Os participantes que responderam “sim” a essa pergunta também tiveram que responder “Quantos anos você tinha a primeira vez que um médico disse que você tem/tinha fibrilação atrial?”

O presente estudo definiu o diagnóstico de FFA na linha de base se o participante (a) tivesse um registro de eletrocardiograma com FFA na avaliação de linha de base do ELSA-Brasil (n=48) ou (b) indicasse que tinha tido um diagnóstico de fibrilação atrial numa idade inferior à sua, no momento do recrutamento para o ELSA-Brasil (n=285). A maioria das análises são apresentadas para todos os casos de FFA e de acordo com cada critério de definição.

Amostra do estudo

Este estudo incluiu participantes do ELSA-Brasil para os quais o diagnóstico de FFA na linha de base poderia ser avaliado. Dos 15.105 participantes do ELSA-Brasil, 663 (4,4%) foram excluídos por não terem uma leitura válida de eletrocardiograma na linha de base, nem uma resposta válida sobre FFA durante a reavaliação local de 2012-2014, e 1.182 (7,8%) foram excluídos porque tinham uma leitura válida de eletrocardiograma na linha de base sem FFA, mas não tinham uma resposta válida sobre FFA na reavaliação local de 2012-2014 (prejudicando a avaliação de FFA paroxística). Portanto, nossa amostra principal consistiu em 13.260 (87,8%) participantes.

Outras variáveis

Idade, sexo, raça, grau de escolaridade, renda familiar mensal, e tabagismo foram autorrelatados e estratificados adequadamente. A renda mensal foi convertida em dólares americanos (utilizando uma taxa de câmbio de BRL 2,00=USD 1,00, com base na taxa de câmbio na linha de base). A raça foi definida, conforme utilizada no Censo Nacional Brasileiro, ou seja, preta, parda, branca, amarela ou indígena. As medições antropométricas no ELSA-Brasil foram avaliadas utilizando técnicas padronizadas,23 e o índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o pelo pela altura ao quadrado. O IMC foi categorizado como normal (< 25 kg/m2), sobrepeso (≥ 25 kg/m2 e < 30 kg/m2), e obesidade (≥ 30 kg/m2). Hipertensão foi definida pelo relato de uso de medicamento anti-hipertensivos, pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg, ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg no momento da avaliação de linha de base do ELSA-Brasil. Diabetes foi definido pelo histórico médico de diabetes mellitus, relato de uso de medicamentos para tratar diabetes mellitus, glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl, níveis de HbA1c ≥ 6,5%, ou um teste oral de tolerância à glicose de 2 horas ≥ 200 mg/dl. Dislipidemia foi definida pelo relato do uso de tratamento de redução lipídica ou um nível de colesterol LDL ≥ 130 mg/dl. Obesidade abdominal foi definida como uma circunferência > 88 cm em mulheres e 102 cm em homens. Diagnósticos médicos anteriores de insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, febre reumática, e evento tromboembólico foram avaliados a partir de autorrelato. Coronariopatia foi definida por um diagnóstico médico anterior de infarto do miocárdio ou angina, ou por revascularização coronária anterior. As aferições de pressão tornozelo-braquial para cálculo de índice tornozelo-braquial (ITB) são descritas detalhadamente por Miname et al.24. De acordo com os achados desse estudo, o ITB foi calculado como a proporção entre a pressão sistólica mínima do tornozelo e a pressão sistólica máxima no braço, para obter uma sensibilidade maior. Doença arterial periférica foi definida quando o ITB era < 1,0.24,25 Para dados sobre o uso de medicamentos, além dos questionários, solicitou-se que os pacientes trouxessem para a linha de base, todos os medicamentos, com receita médica ou não, que eles estivessem tomando no momento.26 O uso de anticoagulantes foi definido como o uso de um medicamento com código Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) B01AA ou B01AB. O uso de antiagregantes plaquetários foi definido como o uso de medicamentos com código ATC B01AC. Para participantes sem coronariopatia ou acidente vascular cerebral, o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVAS) de 10 anos foi calculado de acordo com as diretrizes de Avaliação de Risco Cardiovascular da ACC/AHA de 2013.27 As pontuações CHA2DS2-VASc foram calculadas de acordo com Lip et al.11 e categorizadas como 0 ou 1 pontos, 2 ou 3 pontos, e ≥ 4 pontos.

Análise estatística

As variáveis categóricas são apresentadas como contagens e proporções, e são comparadas usando-se o teste Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. As variáveis contínuas (idade, índice de massa corporal, índice tornozelo-braquial, e risco de DCVAS de 10 anos) têm distribuição não normal (p<0,001 para todas, usando o teste Anderson-Darling), e são apresentadas como medianas e faixas interquartis, e são comparadas entre os grupos, usando o teste U de Mann-Whitney. Modelos de regressão logística brutos padronizados para a idade e o sexo foram construídos para analisar se o diagnóstico de FFA na linha de base do ELSA-Brasil estava associado a idade, sexo, raça, grau de escolaridade, renda mensal, tabagismo, diagnósticos de hipertensão, diabetes e dislipidemia, índice de massa corporal, obesidade abdominal, doença arterial periférica, coronariopatia, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, febre reumática, e um risco de DCC de 10 anos > 10%. A regressão logística binária foi usada para analisar a associação com todos os casos de FFA, enquanto a regressão logística multinomial foi usada para analisar a associação com casos de FFA de acordo com cada critério de definição (por registro de eletrocardiograma ou autorrelato) separadamente. O nível de significância foi definido em 5%, e o software R, versão 3.5.1, foi usado em todas as análises.

Resultados

Entre os 13.260 participantes incluídos nas análises, 333 (2,5%) tinham FFA na linha de base do ELSA-Brasil, 176/7.213 (2,4%) eram mulheres e 157/6.047 (2,6%) eram homens. De acordo com a faixa etária, a frequência de diagnóstico de FFA foi 1,2%, 2,2%, 2,9%, e 5,4% para as idades < 45, 45-54, 55-64, e > 64 anos, respectivamente. A Tabela 1 mostra as características das amostras do estudo de acordo com a presença de diagnóstico de FFA na linha de base do ELSA-Brasil. Os indivíduos não brancos representaram 47,9% da amostra, e a maioria dos participantes tinham ensino superior completo ou mais.

Tabela 1. Características das amostras do estudo de acordo com a presença de diagnóstico de FFA na linha de base do ELSA-Brasil.

Sem fibrilação ou flutter atrial. (N=12.927) Fibrilação ou flutter atrial
Por registro de eletrocardiograma (N=48) Apenas por autorrelato (N=285) Todos os casos de FFA (N=333) Total (N=13.260) p-valor
Idade (anos; mediana [P25 - P75]) 51,0 [45,0 – 58,0] 61,5 [56,0 – 71,0] 54,0 [49,0 – 62,0] 56,0 [49,0 – 63,0] 51,0 [45,0 – 58,0] <0,001 ‡
Sexo feminino (N (%)) 7.037 (54,4%) 18 (37,5%) 158 (55,4%) 176 (52,9%) 7.213 (54,4%) 0,61 †
Raça (N (%))
Branco 6.652 (52,1%) 29 (61,7%) 154 (54,6%) 183 (55,6%) 6.835 (52,1%) 0,039 †
Pardo 3.608 (28,2%) 11 (23,4%) 74 (26,2%) 85 (25,8%) 3.693 (28,2%)
Negro 2.069 (16,2%) 7 (14,9%) 35 (12,4%) 42 (12,8%) 2.111 (16,1%)
Outros 449 (3,5%) 0 (0,0%) 19 (6,7%) 19 (5,8%) 468 (3,6%)
Grau de escolaridade (N (%))
Ensino médio incompleto 1.529 (11,8%) 13 (27,1%) 34 (11,9%) 47 (14,1%) 1.576 (11,9%) 0,10 †
Ensino médio completo 4.443 (34,4%) 12 (25,0%) 85 (29,8%) 97 (29,1%) 4.540 (34,2%)
Ensino superior ou mais 6.955 (53,8%) 23 (47,9%) 166 (58,2%) 189 (56,8%) 7.144 (53,9%)
Renda mensal (N (%))
< USD$ 1245 3.357 (26,1%) 15 (31,2%) 58 (20,4%) 73 (22,0%) 3.430 (26,0%) 0,001 †
USD$ 1245-3319 5.679 (44,1%) 12 (25,0%) 115 (40,5%) 127 (38,3%) 5.806 (43,9%)
≥ USD$ 3320 3.845 (29,9%) 21 (43,8%) 111 (39,1%) 132 (39,8%) 3.977 (30,1%)
Tabagismo (N (%))
Nunca fumou 7.467 (57,8%) 29 (60,4%) 161 (56,5%) 190 (57,1%) 7.657 (57,7%) 0,75 †
Ex-fumante 3.822 (29,6%) 13 (27,1%) 91 (31,9%) 104 (31,2%) 3.926 (29,6%)
Fumante 1.637 (12,7%) 6 (12,5%) 33 (11,6%) 39 (11,7%) 1.676 (12,6%)
Hipertensão (N (%)) 4.463 (34,5%) 30 (62,5%) 136 (47,7%) 166 (49,8%) 4.629 (34,9%) <0,001 †
Diabetes (N (%)) 2.438 (18,9%) 15 (31,2%) 66 (23,2%) 81 (24,3%) 2.519 (19,0%) 0,015 †
Dislipidemia (N (%)) 7.489 (58,0%) 27 (56,2%) 188 (66,0%) 215 (64,6%) 7.704 (58,1%) 0,019 †
Índice de massa corporal (kg/m2; mediana [P25 - P75]) 26,3 [23,7 – 29,5] 27,4 [25,4 – 30,4] 26,2 [23,9 – 30,2] 26,5 [24,1 – 30,3] 26,3 [23,7 – 29,6] 0,35 ‡
Classificação do índice de massa corporal (N (%))
Normal 4.791 (37,1%) 10 (20,8%) 104 (36,5%) 114 (34,2%) 4.905 (37,0%) 0,057 †
Sobrepeso 5.238 (40,5%) 24 (50,0%) 102 (35,8%) 126 (37,8%) 5.364 (40,5%)
Obesidade 2.892 (22,4%) 14 (29,2%) 79 (27,7%) 93 (27,9%) 2.985 (22,5%)
Obesidade abdominal (N (%)) 4.656 (36,0%) 20 (41,7%) 113 (39,6%) 133 (39,9%) 4.789 (36,1%) 0,16 †
Índice tornozelo-braquial (mediana [P25 - P75]) 1,18 [1,12 – 1,23] 1,13 [1,04 – 1,20] 1,17 [1,11 – 1,24] 1,16 [1,10 – 1,23] 1,18 [1,12 – 1,23] 0,008 ‡
Doença arterial periférica (N (%)) 403 (3,1%) 6 (12,5%) 12 (4,2%) 18 (5,4%) 421 (3,2%) 0,025 †
Uso de anticoagulantes (N (%)) 37 (0,3%) 19 (39,6%) 5 (1,8%) 24 (7,2%) 61 (0,5%) <0,001 †
Uso de antiagregantes plaquetários (N (%)) 706 (5,5%) 7 (14,6%) 45 (15,8%) 52 (15,6%) 758 (5,7%) <0,001 †
Uso de anticoagulantes e/ou antiagregantes plaquetários (N (%)) 741 (5,7%) 26 (54,2%) 50 (17,5%) 76 (22,8%) 817 (6,2%) <0,001 †
Coronariopatia (N (%)) 536 (4,2%) 7 (14,6%) 67 (23,5%) 74 (22,2%) 610 (4,6%) <0,001 †
Insuficiência cardíaca (N (%)) 160 (1,2%) 10 (20,8%) 26 (9,2%) 36 (10,8%) 196 (1,5%) <0,001 †
Acidente vascular cerebral (N (%)) 153 (1,2%) 1 (2,1%) 7 (2,5%) 8 (2,4%) 161 (1,2%) 0,067 †
Febre reumática (N (%)) 352 (2,7%) 7 (14,6%) 23 (8,1%) 30 (9,0%) 382 (2,9%) <0,001 †
Evento tromboembólico (N (%)) 198 (1,5%) 4 (8,3%) 5 (1,8%) 9 (2,7%) 207 (1,6%) 0,11 †
Risco de DCVAS de 10 anos (mediana [P25 - P75]) 2,8% [1,1% −7,1%] 11,8% [4,2% – 18,5%] 2,7% [1,4% – 7,9%] 3,4% [1,5% - 10,4%] 2,8% [1,1% – 7,2%] 0,001 ‡
Risco de DCVAS de 10 anos > 10% (N (%)) 2075 (16,9%) 23 (57,5%) 41 (19,2%) 64 (25,2%) 2139 (17,1%) 0,001 †
Open in a new tab

O risco de DCVAS de 10 anos é definido apenas para participantes sem histórico de coronariopatia ou acidente vascular cerebral. FFA: Fibrilação ou flutter atrial. DCVAS: Doença cardiovascular aterosclerótica. Os p-valores são apresentados para comparação entre o grupo sem fibrilação ou flutter atrial (N=12.927) e todos os casos de FFA (N=333), utilizando os testes

†

Qui-quadrado ou

‡

U de Mann-Whitney.

A Tabela 2 mostra razões de chance padronizadas para idade e sexo para a associação com a presença de diagnóstico de FFA na linha de base do ELSA-Brasil. Considerando todos os casos de FFA, idade mais alta (p<0,001), renda mais alta (p=0,044), e diagnósticos de hipertensão (p=0,002), coronariopatia (p<0,001), insuficiência cardíaca (p<0,001), e febre reumática (p<0,001) foram positivamente associados a FFA nos modelos padronizados. Restringindo os casos aos 48 participantes que apresentaram FFA no eletrocardiograma de linha de base, idade mais alta (p<0,001), sexo masculino (p=0,037), e diagnósticos de doença arterial periférica (p=0,026), insuficiência cardíaca (p<0,001), e febre reumática (p<0,001) foram positivamente associados a FFA nos modelos padronizados. A Tabela suplementar 1 mostra os resultados de modelos brutos para essas associações.

Tabela 2. Razões de chance padronizadas para idade e sexo (intervalos de confiança de 95%) para a associação com fibrilação ou flutter atrial na linha de base do ELSA-Brasil.

Fibrilação ou flutter atrial
Variável Por registro de eletrocardiograma (N=48) Apenas por autorrelato (N=285) Todos os casos de FFA (N=333)
Idade (incrementos de um ano) 1,12 [1,09 – 1,16] 1,04 (1,03 – 1,06) † 1,05 (1,04 – 1,07) †
Sexo feminino 0,53 (0,30 – 0,96) † 1,05 (0,83 – 1,33) 0,95 (0,76 – 1,18)
Raça *
Branco 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)
Pardo 0,92 (0,45 – 1,85) 0,95 (0,72 – 1,26) 0,94 (0,72 – 1,22)
Negro (0,43 – 2,27) 0,76 (0,52 – 1,10) 0,79 (0,56 – 1,10)
Grau de escolaridade
Ensino médio incompleto 1,73 (0,87 – 3,43) 0,79 (0,54 – 1,15) 0,92 (0,66 – 1,27)
Ensino médio completo 1,12 (0,55 – 2,28) 0,86 (0,66 – 1,12) 0,88 (0,69 – 1,13)
Ensino superior ou mais 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)
Renda mensal
< USD$ 1245 1,27 (0,64 – 2,51) 0,67 (0,48 – 0,93) † 0,74 (0,55 – 0,99) †
USD$ 1245-3319 0,61 (0,29 – 1,25) 0,80 (0,61 – 1,04) 0,77 (0,60 – 0,99) †
≥ USD$ 3320 (N (%)) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)
Tabagismo
Nunca fumou (Referência) (Referência) 1,0 (Referência)
Ex-fumante 0,57 (0,29 - 1,12) 0,98 (0,75 – 1,27) 0,90 (0,70 – 1,16)
Fumante 1,00 (0,42 – 2,40) 0,93 (0,64 – 1,36) 0,93 (0,65 – 1,32)
Hipertensão 1,65 (0,89 – 3,03) 1,41 (1,10 – 1,81) † 1,44 (1,14 – 1,81) †
Diabetes 1,11 (0,60 – 2,08) 1,06 (0,80 – 1,41) 1,07 (0,82 – 1,39)
Dislipidemia 0,66 (0,37 – 1,18) 1,22 (0,95 – 1,57) 1,10 (0,87 – 1,39)
Classificação do índice de massa corporal
Normal 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)
Sobrepeso 1,88 (0,90 – 3,95) 0,85 (0,64 – 1,12) 0,94 (0,72 – 1,21)
Obesidade 2,21 (0,97 – 5,00) 1,19 (0,88 – 1,60) 1,27 (0,96 – 1,68)
Obesidade abdominal 1,15 (0,63 – 2,08) 1,04 (0,81 – 1,33) 1,05 (0,83 – 1,32)
Doença arterial periférica 2,72 (1,13 – 6,54) † 1,16 (0,64 – 2,10) 1,44 (0,88 – 2,35)
Doença arterial coronariana 1,87 (0,81 – 4,28) 5,99 (4,44 – 8,09) † 5,11 (3,85 – 6,79) †
Insuficiência cardíaca 11,67 (5,58 – 24,40) † 6,51 (4,19 – 10,11) † 7,37 (5,00 – 10,87) †
Acidente vascular 0,90 (0,12 – 6,67) 1,65 (0,76 – 3,57) 1,51 (0,73 – 3,13)
Febre reumática 5,75 (2,55 – 12,98) † 3,02 (1,94 – 4,70) † 3,38 (2,28 – 5,02) †
Risco de DCVAS de 10 anos > 10% 1,56 (0,63 – 3,85) 0,78 (0,50 – 1,21) 0,95 (0,65 – 1,40)
Open in a new tab
*

A proporção pequena de indivíduos de outras raças na amostra impossibilitou a estimativa. FFA: Fibrilação ou flutter atrial. DCVAS: Doença cardiovascular aterosclerótica. As razões de chance e os p-valores foram obtidos a partir de modelos de regressão logística padronizados para idade e sexo.

†

p<0,05.

Foi possível calcular as pontuações CHA2DS2-VASc para 331 (99,4%) dos 333 participantes com diagnóstico de FFA na linha de base (Tabela 3). Como esperado, os indivíduos com pontuações CHA2DS2-VASc mais altas eram mais velhos (p<0,001), tinham uma probabilidade mais alta de serem mulheres (p=0,002), e apresentaram um risco cardiovascular mais alto (p<0,001). Entre os 185 participantes com FFA e pontuação no CHA2DS2-VASc ≥2, apenas 20 (10,8%) faziam tratamento com anticoagulantes (16/32; 50,0% quando os casos eram restritos aos 48 participantes que apresentaram FFA no eletrocardiograma de linha de base).

Tabela 3. Características dos participantes com fibrilação ou flutter atrial na linha de base do ELSA-Brasil de acordo com as pontuações CHA2DS2-VASc.

Fibrilação ou flutter atrial
Por registro de eletrocardiograma Apenas por autorrelato Todos os casos de FFA
Pontuação CHA2DS2-VASc < 2 (N=16) Pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 (N=32) Pontuação CHA2DS2-VASc < 2 (N=130) Pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 (N=153) Pontuação CHA2DS2-VASc < 2 (N=146) Pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 (N=185) p-valor
Idade (anos; mediana [P25 - P75]) 56,0 [49,5 – 61,2] 67,5 [58,0 – 71,2] 49,5 [45,0 – 56,0] 59,0 [53,0 – 66,0] 50,0 [45,0 – 57,0] 60,0 [53,0 – 68,0] <0,001 ‡
Sexo feminino (N (%)) 3 (18,8%) 15 (46,9%) 60 (46,2%) 97 (63,4%) 63 (43,2%) 112 (60,5%) 0,002 †
Coronariopatia (N (%)) 0 (0,0%) 7 (21,9%) 2 (1,5%) 64 (41,8%) 2 (1,4%) 71 (38,4%) <0,001 †
Acidente vascular cerebral (N (%)) 0 (0,0%) 1 (3,1%) 0 (0,0%) 7 (4,6%) 0 (0,0%) 8 (4,3%) 0,010 ¥
Risco de DCVAS em 10 anos > 10% (N (%)) 7 (43,8%) 16 (66,7%) 15 (11,7%) 26 (30,6%) 22 (15,3%) 42 (38,5%) <0,001 †
DCVAS anterior ou Risco de DCVAS em 10 anos anterior > 10% 7 (43,8%) 24 (75,0%) 17 (13,1%) 94 (61,4%) 24 (16,4%) 118 (63,8%) <0,001 †
Uso de anticoagulantes (N (%)) 3 (18,8%) 16 (50,0%) 1 (0,8%) 4 (2,6%) 4 (2,7%) 20 (10,8%) 0,005 ¥
Uso de antiagregantes plaquetários (N (%)) 2 (12,5%) 5 (15,6%) 2 (1,5%) 43 (28,1%) 4 (2,7%) 48 (25,9%) <0,001 †
Open in a new tab

O risco de DCVAS de 10 anos é definido apenas para participantes sem histórico de coronariopatia ou acidente vascular cerebral. FFA: Fibrilação ou flutter atrial. DCVAS: Doença cardiovascular aterosclerótica. Os p-valores são apresentados para comparação entre os grupos com pontuação CHA2DS2-VASc < 2 (N=146) e com pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 (N=185) entre todos os casos de FFA, utilizando os testes

†

Qui-quadrado,

‡

U de Mann-Whitney U ou

¥

exato de Fisher.

A Tabela 4 mostra a prevalência do uso de anticoagulantes orais em participantes com FFA e uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2, de acordo com idade e sexo. Considerando todos os casos de FFA, o uso de anticoagulantes foi mais frequente nos participantes com idade mais alta (p=0,013), e uma tendência para uso mais baixo de anticoagulantes em mulheres (p=0,055). A Tabela suplementar 2 mostra que a frequência do uso de anticoagulantes em homens era numericamente mais alta do que em mulheres para todas as faixas etárias. Entretanto, não foram descobertas diferenças significativas nem ao analisar todos os casos de FFA nem ao restringi-los aos participantes que apresentaram FFA no eletrocardiograma da linha de base.

Tabela 4. Frequência do uso de anticoagulantes, de acordo com idade e sexo, em participantes com fibrilação ou flutter atrial e uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2, na linha de base do ELSA-Brasil.

Fibrilação ou flutter atrial e uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2
Variável Por registro de eletrocardiograma (N=32) Apenas por autorrelato (N=153) Todos os casos de FFA (N=185) p-valor
Idade (anos) 0,013
≤ 54 1 / 3 (33,3%) 0 / 52 (0,0%) 1 / 55 (1,8%)
55 – 64 6 / 11 (54,5%) 2 / 57 (3,5%) 8 / 68 (11,8%)
≥ 65 9 / 18 (50,0%) 2 / 44 (4,5%) 11 / 62 (17,7%)
Sexo 0,055
Masculino 9 / 17 (52,9%) 3 / 56 (5,4%) 12 / 73 (16,4%)
Feminino 7 / 15 (46,7%) 1 / 97 (1,0%) 8 / 112 (7,1%)
Open in a new tab

A frequência do uso de anticoagulantes, de acordo com idade e sexo, considerando todos os casos de FFA com uma pontuação de CHA2DS2-VASc ≥ 2 foi comparada usando o teste exato de Fisher.

Discussão

Contextualização e discussão dos principais achados

Em nossa amostra de coorte, 2,5% dos participantes incluídos apresentaram FFA na linha de base. Idade, sexo masculino, renda, e diagnósticos de hipertensão, coronariopatia, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca e febre reumática foram associados positivamente ao FFA. Segundo, a maioria dos participantes com FFA e uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 não foi tratada com anticoagulantes e/ou antiagregantes plaquetários. Em terceiro lugar, o uso de anticoagulante oral foi mais comum naqueles com idade mais alta, enquanto as mulheres eram tratadas menos frequentemente.

A comparação da prevalência de FFA em amostras diferentes é desafiadora devido às heterogeneidades no desenho do estudo, no cenário do estudo, e na distribuição de idade e sexo no recrutamento. Uma análise da epidemiologia global da fibrilação atrial28 detectou uma prevalência mundial relatada variando entre 0,1% e 6,0%, dependendo da faixa etária e do sexo analisados. Embora este estudo relate uma frequência de diagnóstico de FFA semelhante na amostra, quando comparado com os estudos brasileiros citados,3,4 esses estudos têm diferenças marcadas e são complementares. Por exemplo, Kawabata-Yoshihara et al.3 realizaram um estudo de recrutamento porta a porta sistemático de indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, enquanto Marcolino et al.4 usou um grande banco de dados de eletrocardiogramas da Rede de Teleassistência de Minas Gerais, composto de indivíduos com idade igual ou superior a 5 anos que receberam cuidados médicos em unidades de atenção primária de saúde. Ambos os estudos consideraram o diagnóstico de FFA de acordo com os registros de eletrocardiograma na avaliação. Ao comparar os achados desses estudos com os achados do presente estudo, detectou-se uma frequência mais alta de FFA quando faixas etárias semelhantes foram comparadas. Provavelmente isso foi influenciado pelas definições de caso, já que o presente estudo também incluiu um diagnóstico médico autorrelatado como critério diagnóstico. Entretanto, considerar apenas os traçados de eletrocardiograma durante a avaliação e excluir o histórico médico das definições pode levar a uma especificidade mais alta e reduzir erros de informação autorrelatada, mas também pode subestimar os índices de prevalência devido ao sub-reconhecimento da fibrilação atrial paroxística.

A associação entre insuficiência cardíaca e fibrilação atrial tem importância clínica. Healey et al.12 analisaram dados de 15.400 indivíduos com FFA em 47 países. Depois de um ano de acompanhamento, ocorreram 11% de mortes no coorte, e a insuficiência cardíaca foi a causa de morte mais comum (30%). Da mesma maneira, os indivíduos com doença arterial periférica e FFA têm um risco mais alto de acidente vascular cerebral, comparados com aqueles que só têm FFA.29 É importante observar que, em décadas recentes, a doença cardíaca reumática tem diminuído como causa de mortalidade no Brasil,30 e, embora novos casos no país sejam menos comuns, pessoas atualmente de meia idade e adultos mais velhos podem ter tido febre reumática durante a infância. Portanto, a prevalência e a mortalidade devidas à doença cardíaca reumática no Brasil não podem ser desprezadas,31 o que é reforçado por nosso achado de que 9,0% dos indivíduos com FFA nessa amostra de estudo (e 2,9% em geral) apresentaram um histórico médico de febre reumática.

Um achado notável do presente estudo foi que 89,2% de todos os participantes com FFA e uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 não foram tratados com anticoagulante. Isso é mais importante, considerando que os participantes do ELSA-Brasil tinham um grau de escolaridade médio e renda mais altos, quando comparados à população brasileira geral.20 Embora os diagnósticos autorrelatados possam ter influenciado nossos achados de baixos índices de prevenção de acidente vascular cerebral, quando limitamos as análises a participantes com FFA documentado no registro de eletrocardiograma de linha de base, metade deles ainda não tinha recebido anticoagulante.

Embora preocupantes, esses baixos índices de prescrição para prevenção de acidente vascular cerebral não são exclusividade de nossa amostra. Um estudo semelhante realizado por Healey et al.12 descreveu que, por região geográfica, de 32% (América do Norte, Europa Ocidental e Oriente Médio) a 70% (China) pacientes com indicação por diretriz não receberam tratamento com anticoagulante oral. Na América do Sul, onde o ELSA-Brasil está localizado, a frequência da não prescrição era 55%. Ogilvie et al.32 relataram uma análise sistemática de estudos relatando o uso de anticoagulantes orais em casos de fibrilação atrial fora de ensaios clínicos. Eles identificaram que 21/29 (72,4%) estudos em pacientes com acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio, bem como 5/9 (55,6%) estudos em pacientes com alto risco tromboembólico, de acordo com escores de risco, relataram níveis de prescrição inferiores a 60%.

A subprescrição de medicamentos para a prevenção de acidente vascular cerebral parece ser um problema mais grave em mulheres,33 o que está de acordo com nossos dados. Khurshid et al.34 analisaram dados médicos eletrônicos de 4.388 pacientes com fibrilação atrial e detectaram que, comparadas aos homens, as mulheres receberam menos tratamento com anticoagulantes 1, 3 e 6 meses após o diagnóstico de fibrilação atrial. Além disso, Emdin et al.35 realizaram uma análise sistemática e metanálise de 30 estudos coorte e identificaram que, comparadas aos homens, mulheres com fibrilação atrial tinham um risco mais alto de mortalidade global, mortalidade cardiovascular, e acidente vascular cerebral. Esses autores destacam que, além da subutilização de medicamentos para prevenção de acidente vascular cerebral, outras explicações para resultados piores, tais como os índices mais altos de efeitos adversos dos tratamentos com anticoagulantes36 e antiarrítmicos37 em mulheres são igualmente plausíveis. Além disso, alguns autores destacaram um controle anticoagulante pior em mulheres que utilizam a varfarina. Por exemplo, Sullivan et al.38 analisaram dados de 4.060 participantes do estudo Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM - Investigação de monitoramento da fibrilação atrial para controle do ritmo cardíaco), e concluíram que, comparadas aos homens, as mulheres em tratamento com varfarina passaram consideravelmente mais tempo utilizando doses inferiores à faixa terapêutica da razão normalizada internacional (RNI) (29% vs 26%). Também é importante notar que, a avaliação da linha de base do ELSA-Brasil ocorreu de 2008 a 2010. Nesse momento, o uso de anticoagulantes orais de ação direta para a prevenção de acidente vascular cerebral nos casos de FFA era muito raro.

Pontos fortes e limitações

Este estudo realmente tem alguns pontos fortes. Analisamos dados de uma amostra multicêntrica grande de indivíduos que não foram recrutados de cenários clínicos. Isso reduz possíveis vieses no estudo de fatores associados à fibrilação atrial e diagnósticos, e a prescrição de medicamentos para a prevenção de acidente vascular cerebral, aproximando nossa validade externa à população geral. O protocolo abrangente do ELSA-Brasil permitiu a análise do uso de medicamento de acordo com as pontuações de risco tromboembólico CHA2DS2-VASc. O estudo também deve ser interpretado dentro de seu contexto. Conforme afirmado anteriormente, esta definição do estudo de caso pode ter uma tendência a classificações erradas por informações autorrelatadas. Embora essa estratégia minimize o sub-reconhecimento da fibrilação atrial paroxística, é importante admitir que casos autorrelatados representaram uma proporção importante de todos os casos de FFA, e isso pode ter influenciado alguns de nossos resultados. Os dados sobre a frequência de indivíduos dentro da faixa terapêutica de RNI ou escores de risco de hemorragia não estavam disponíveis. Entretanto, acreditamos que o risco de hemorragia não é suficiente para explicar uma parte significativa da falta de prevenção de acidente vascular cerebral nessa amostra.

Conclusões

Concluindo, foi identificada uma frequência de diagnóstico de FFA de 2,5% na avaliação de linha de base do ELSA-Brasil. Idade, sexo masculino, renda, e diagnósticos de doença arterial periférica, insuficiência cardíaca e febre reumática foram associados à FFA. Aproximadamente 90% da subamostra dos participantes com FFA e uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 (50% considerando apenas os diagnosticados por registros de eletrocardiograma) não foram tratados com anticoagulantes.

Funding Statement

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil (Ciência e Departamento de Tecnologia) e o Ministério da Ciência e Tecnologia do Brasil (Financiadora de Estudos e Projetos e Conselho Nacional de Pesquisa do CNPq) (bolsas 01 06 0010,00 RS, 01 06 0212,00 BA, 01 06 0300,00 ES, 01 06 0278,00 MG, 01 06 0115,00 SP, 01 06 0071,00 RJ

Footnotes

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil (Ciência e Departamento de Tecnologia) e o Ministério da Ciência e Tecnologia do Brasil (Financiadora de Estudos e Projetos e Conselho Nacional de Pesquisa do CNPq) (bolsas 01 06 0010,00 RS, 01 06 0212,00 BA, 01 06 0300,00 ES, 01 06 0278,00 MG, 01 06 0115,00 SP, 01 06 0071,00 RJ).

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da USP sob o número de protocolo 659/06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

*Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui.

Referências

  • 1.Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110(9):1042–1046. doi: 10.1161/01.CIR.0000140263.20897.42. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 1. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110(9):1042-6. [DOI] [PubMed]
  • 2.Roth GA, Johnson C, Abajobir A, Abd-Allah F, Abera SF, Abyu G, et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol. 2017;70(1):1–25. doi: 10.1016/j.jacc.2017.04.052. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 2. Roth GA, Johnson C, Abajobir A, Abd-Allah F, Abera SF, Abyu G, et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol. 2017;70(1):1-25. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 3.Kawabata-Yoshihara LA, Scazufca M, Santos IS, Whitaker A, Kawabata VS, Benseñor IM, et al. Atrial fibrillation and dementia: results from the Sao Paulo ageing & health study. Arq Bras Cardiol. 2012;99(6):1108–1114. doi: 10.1590/s0066-782x2012005000106. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 3. Kawabata-Yoshihara LA, Scazufca M, Santos IS, Whitaker A, Kawabata VS, Benseñor IM, et al. Atrial fibrillation and dementia: results from the Sao Paulo ageing & health study. Arq Bras Cardiol. 2012;99(6):1108-14. [DOI] [PubMed]
  • 4.Marcolino MS, Palhares DM, Benjamin EJ, Ribeiro AL. Atrial fibrillation: prevalence in a large database of primary care patients in Brazil. Europace. 2015;17(12):1787–1790. doi: 10.1093/europace/euv185. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 4. Marcolino MS, Palhares DM, Benjamin EJ, Ribeiro AL. Atrial fibrillation: prevalence in a large database of primary care patients in Brazil. Europace. 2015;17(12):1787-90. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 5.Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271(11):840–844. [PubMed] [Google Scholar]; 5. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271(11):840-4. [PubMed]
  • 6.Norby FL, Soliman EZ, Chen LY, Bengtson LG, Loehr LR, Agarwal SK, et al. Trajectories of cardiovascular risk factors and incidence of atrial fibrillation over a 25-year follow-up: the ARIC Study (Atherosclerosis Risk in Communities) Circulation. 2016;134(8):599–610. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020090. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 6. Norby FL, Soliman EZ, Chen LY, Bengtson LG, Loehr LR, Agarwal SK, et al. Trajectories of cardiovascular risk factors and incidence of atrial fibrillation over a 25-year follow-up: the ARIC Study (Atherosclerosis Risk in Communities). Circulation. 2016;134(8):599-610. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 7.Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, Pencina MJ, Massaro JM, D'Agostino RB, Sr, et al. Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort study. Lancet. 2009;373(9665):739–745. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60443-8. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 7. Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, Pencina MJ, Massaro JM, D'Agostino RB Sr, et al. Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort study. Lancet. 2009;373(9665):739-45. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 8.Lip G, Freedman B, De Caterina R, Potpara TS. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future. Comparing the guidelines and practical decision-making. Thromb Haemost. 2017;117(7):1230–1239. doi: 10.1160/TH16-11-0876. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 8. Lip G, Freedman B, De Caterina R, Potpara TS. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future. Comparing the guidelines and practical decision-making. Thromb Haemost. 2017;117(7):1230-9. [DOI] [PubMed]
  • 9.Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018;154(5):1121–1201. doi: 10.1016/j.chest.2018.07.040. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 9. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018;154(5):1121-201. [DOI] [PubMed]
  • 10.Lane DA, Lip GY. Use of the CHA(2)DS(2)-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. Circulation. 2012;126(7):860–865. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.060061. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 10. Lane DA, Lip GY. Use of the CHA(2)DS(2)-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. Circulation. 2012;126(7):860-5. [DOI] [PubMed]
  • 11.Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263–272. doi: 10.1378/chest.09-1584. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 11. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72. [DOI] [PubMed]
  • 12.Healey JS, Oldgren J, Ezekowitz M, Zhu J, Pais P, Wang J, et al. Occurrence of death and stroke in patients in 47 countries 1 year after presenting with atrial fibrillation: a cohort study. Lancet. 2016;388(10050):1161–1169. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30968-0. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 12. Healey JS, Oldgren J, Ezekowitz M, Zhu J, Pais P, Wang J, et al. Occurrence of death and stroke in patients in 47 countries 1 year after presenting with atrial fibrillation: a cohort study. Lancet. 2016;388(10050):1161-9. [DOI] [PubMed]
  • 13.Lotufo PA. Stroke prevention within primary care: management of atrial fibrillation using oral anticoagulation. Sao Paulo Med J. 2018;136(4):273–275. doi: 10.1590/1516-3180.2018.1364110718. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 13. Lotufo PA. Stroke prevention within primary care: management of atrial fibrillation using oral anticoagulation. Sao Paulo Med J. 2018;136(4):273-5. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 14.Nakayama T, Yokoyama T, Yoshiike N, Zaman MM, Date C, Tanaka H, et al. Population attributable fraction of stroke incidence in middle-aged and elderly people: contributions of hypertension, smoking and atrial fibrillation. Neuroepidemiology. 2000;19(4):217–226. doi: 10.1159/000026259. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 14. Nakayama T, Yokoyama T, Yoshiike N, Zaman MM, Date C, Tanaka H, et al. Population attributable fraction of stroke incidence in middle-aged and elderly people: contributions of hypertension, smoking and atrial fibrillation. Neuroepidemiology. 2000;19(4):217-26. [DOI] [PubMed]
  • 15.Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118–123. doi: 10.1159/000068743. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 15. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-23. [DOI] [PubMed]
  • 16.Iwahana H, Ishikawa S, Ishikawa J, Kabutoya T, Kayaba K, Gotoh T, et al. Atrial fibrillation is a major risk factor for stroke, especially in women: the Jichi Medical School cohort study. J Epidemiol. 2011;21(2):95–101. doi: 10.2188/jea.JE20090149. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 16. Iwahana H, Ishikawa S, Ishikawa J, Kabutoya T, Kayaba K, Gotoh T, et al. Atrial fibrillation is a major risk factor for stroke, especially in women: the Jichi Medical School cohort study. J Epidemiol. 2011;21(2):95-101. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 17.Lotufo PA, Goulart AC, Passos VMA, Satake FM, Souza MFM, França EB, et al. Cerebrovascular disease in Brazil from 1990 to 2015: Global Burden of Disease 2015. Rev Bras Epidemiol. 2017 May;20(Suppl 01):129–141. doi: 10.1590/1980-5497201700050011. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 17. Lotufo PA, Goulart AC, Passos VMA, Satake FM, Souza MFM, França EB, et al. Cerebrovascular disease in Brazil from 1990 to 2015: Global Burden of Disease 2015. Rev Bras Epidemiol. 2017 May;20(Suppl 01):129-41. [DOI] [PubMed]
  • 18.Lotufo PA. Stroke is still a neglected disease in Brazil. Sao Paulo Med J. 2015;133(6):457–459. doi: 10.1590/1516-3180.2015.13360510. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 18. Lotufo PA. Stroke is still a neglected disease in Brazil. Sao Paulo Med J. 2015;133(6):457-9. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 19.Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): objectives and design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315–324. doi: 10.1093/aje/kwr294. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 19. Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): objectives and design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315-24. [DOI] [PubMed]
  • 20.Schmidt MI, Duncan BB, Mill JG, Lotufo PA, Chor D, Barreto SM, et al. Cohort profile: longitudinal study of adult health (ELSA-Brasil) Int J Epidemiol. 2015;44(1):68–75. doi: 10.1093/ije/dyu027. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 20. Schmidt MI, Duncan BB, Mill JG, Lotufo PA, Chor D, Barreto SM, et al. Cohort profile: longitudinal study of adult health (ELSA-Brasil). Int J Epidemiol. 2015;44(1):68-75. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 21.Pinto MM, Brant LCC, Padilha-da-Silva JL, Foppa M, Lotufo PA, Mill JG, et al. Electrocardiographic findings in brazilian adults without heart disease: ELSA-Brasil. Arq Bras Cardiol. 2017;109(5):416–424. doi: 10.5935/abc.20170146. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 21. Pinto MM, Brant LCC, Padilha-da-Silva JL, Foppa M, Lotufo PA, Mill JG, et al. Electrocardiographic findings in brazilian adults without heart disease: ELSA-Brasil. Arq Bras Cardiol. 2017;109(5):416-24. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 22.Macfarlane PW. Evolution of the Glasgow program for computer-assisted reporting of electrocardiograms––1964/1998. Acta Cardiol. 1998;53(2):117–120. [PubMed] [Google Scholar]; 22. Macfarlane PW. Evolution of the Glasgow program for computer-assisted reporting of electrocardiograms––1964/1998. Acta Cardiol. 1998;53(2):117-20. [PubMed]
  • 23.Mill JG, Pinto K, Griep RH, Goulart A, Foppa M, Lotufo PA, et al. [Medical assessments and measurements in ELSA-Brasil] Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):54–62. doi: 10.1590/s0034-8910.2013047003851. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 23. Mill JG, Pinto K, Griep RH, Goulart A, Foppa M, Lotufo PA, et al. [Medical assessments and measurements in ELSA-Brasil]. Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):54-62. [DOI] [PubMed]
  • 24.Miname M, Bensenor IM, Lotufo PA. Different methods of calculating ankle-brachial index in mid-elderly men and women: the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) Braz J Med Biol Res. 2016;49(12):e5734. doi: 10.1590/1414-431X20165734. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 24. Miname M, Bensenor IM, Lotufo PA. Different methods of calculating ankle-brachial index in mid-elderly men and women: the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Braz J Med Biol Res. 2016;49(12):e5734. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 25.Verberk WJ, Kollias A, Stergiou GS. Automated oscillometric determination of the ankle-brachial index: a systematic review and meta-analysis. Hypertens Res. 2012;35(9):883–891. doi: 10.1038/hr.2012.83. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 25. Verberk WJ, Kollias A, Stergiou GS. Automated oscillometric determination of the ankle-brachial index: a systematic review and meta-analysis. Hypertens Res. 2012;35(9):883-91. [DOI] [PubMed]
  • 26.Chor D, Alves MG, Giatti L, Cade NV, Nunes MA, Molina MC, et al. Questionnaire development in ELSA-Brasil: challenges of a multidimensional instrument. Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):27–36. doi: 10.1590/s0034-8910.2013047003835. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 26. Chor D, Alves MG, Giatti L, Cade NV, Nunes MA, Molina MC, et al. Questionnaire development in ELSA-Brasil: challenges of a multidimensional instrument. Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):27-36. [DOI] [PubMed]
  • 27.Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D'Agostino RB, Gibbons R, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49–S73. doi: 10.1161/01.cir.0000437741.48606.98. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 27. Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D'Agostino RB, Gibbons R, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-73. [DOI] [PubMed]
  • 28.Rahman F, Kwan GF, Benjamin EJ. Global epidemiology of atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol. 2014;11(11):639–654. doi: 10.1038/nrcardio.2014.118. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 28. Rahman F, Kwan GF, Benjamin EJ. Global epidemiology of atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol. 2014;11(11):639-54. [DOI] [PubMed]
  • 29.Olesen JB, Lip GY, Lane DA, Køber L, Hansen ML, Karasoy D, et al. Vascular disease and stroke risk in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Am J Med. 2012;125(8):826.e13–826.e23. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.11.024. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 29. Olesen JB, Lip GY, Lane DA, Køber L, Hansen ML, Karasoy D, et al. Vascular disease and stroke risk in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Am J Med. 2012;125(8):826.e13-23. [DOI] [PubMed]
  • 30.Brant LCC, Nascimento BR, Passos VMA, Duncan BB, Benseñor IJM, Malta DC, et al. Variations and particularities in cardiovascular disease mortality in Brazil and Brazilian states in 1990 and 2015: estimates from the Global Burden of Disease. Rev Bras Epidemiol. 2017;20(Suppl 01):116–128. doi: 10.1590/1980-5497201700050010. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 30. Brant LCC, Nascimento BR, Passos VMA, Duncan BB, Benseñor IJM, Malta DC, et al. Variations and particularities in cardiovascular disease mortality in Brazil and Brazilian states in 1990 and 2015: estimates from the Global Burden of Disease. Rev Bras Epidemiol. 2017;20(Suppl 01):116-28. [DOI] [PubMed]
  • 31.Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, Karthikeyan G, Beaton A, Bukhman G, et al. Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease, 1990-2015. N Engl J Med. 2017;377(8):713–722. doi: 10.1056/NEJMoa1603693. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 31. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, Karthikeyan G, Beaton A, Bukhman G, et al. Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease, 1990-2015. N Engl J Med. 2017;377(8):713-22. [DOI] [PubMed]
  • 32.Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GY. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med. 2010;123(7):638.e4–645.e4. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.11.025. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 32. Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GY. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med. 2010;123(7):638-45.e4. [DOI] [PubMed]
  • 33.Thompson LE, Maddox TM, Lei L, Grunwald GK, Bradley SM, Peterson PN, et al. Sex differences in the use of oral anticoagulants for atrial fibrillation: a Report from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR) PINNACLE Registry. J Am Heart Assoc. 2017;6(7):e005801. doi: 10.1161/JAHA.117.005801. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 33. Thompson LE, Maddox TM, Lei L, Grunwald GK, Bradley SM, Peterson PN, et al. Sex differences in the use of oral anticoagulants for atrial fibrillation: a Report from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR) PINNACLE Registry. J Am Heart Assoc. 2017;6(7):e005801. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 34.Khurshid S, Weng LC, Hulme OL, Ellinor PT, Lubitz SA. Factors associated with anticoagulation delay following new-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2017;120(8):1316–1321. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.07.017. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 34. Khurshid S, Weng LC, Hulme OL, Ellinor PT, Lubitz SA. Factors associated with anticoagulation delay following new-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2017;120(8):1316-21. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 35.Emdin CA, Wong CX, Hsiao AJ, Altman DG, Peters SA, Woodward M, et al. Atrial fibrillation as risk factor for cardiovascular disease and death in women compared with men: systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ. 2016 Jan 19;532 doi: 10.1136/bmj.h7013. :h7013. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 35. Emdin CA, Wong CX, Hsiao AJ, Altman DG, Peters SA, Woodward M, et al. Atrial fibrillation as risk factor for cardiovascular disease and death in women compared with men: systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ. 2016 Jan 19;532:h7013. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 36.Alotaibi GS, Almodaimegh H, McMurtry MS, Wu C. Do women bleed more than men when prescribed novel oral anticoagulants for venous thromboembolism? a sex-based meta-analysis. Thromb Res. 2013;132(2):185–189. doi: 10.1016/j.thromres.2013.07.017. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 36. Alotaibi GS, Almodaimegh H, McMurtry MS, Wu C. Do women bleed more than men when prescribed novel oral anticoagulants for venous thromboembolism? a sex-based meta-analysis. Thromb Res. 2013;132(2):185-9. [DOI] [PubMed]
  • 37.Wolbrette DL. Risk of proarrhythmia with class III antiarrhythmic agents: sex-based differences and other issues. Am J Cardiol. 2003;91(6A):39D–44D. doi: 10.1016/s0002-9149(02)03378-7. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 37. Wolbrette DL. Risk of proarrhythmia with class III antiarrhythmic agents: sex-based differences and other issues. Am J Cardiol. 2003;91(6A):39D-44D. [DOI] [PubMed]
  • 38.Sullivan RM, Zhang J, Zamba G, Lip GY, Olshansky B. Relation of gender-specific risk of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation to differences in warfarin anticoagulation control (from AFFIRM) Am J Cardiol. 2012;110(12):1799–1802. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.08.014. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 38. Sullivan RM, Zhang J, Zamba G, Lip GY, Olshansky B. Relation of gender-specific risk of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation to differences in warfarin anticoagulation control (from AFFIRM). Am J Cardiol. 2012;110(12):1799-802. [DOI] [PubMed]
Arq Bras Cardiol. 2021 Sep 1;117(3):426–434. [Article in English]

Atrial Fibrillation Diagnosis using ECG Records and Self-Report in the Community: Cross-Sectional Analysis from ELSA-Brasil

Itamar S Santos 1,✉, Paulo A Lotufo 1, Luisa Brant 2, Marcelo M Pinto Filho 3, Alexandre da Costa Pereira 4, Sandhi Maria Barreto 5, Antonio L Ribeiro 6, G Neil Thomas 7, Gregory Y H Lip 8,9,10, Isabela M Bensenor 1

Abstract

Background:

Atrial fibrillation or flutter (AFF) is the most common sustained cardiac arrhythmia. Limited data can be found on AFF epidemiology in South America.

Objective:

The present study sought to describe the clinical epidemiology of AFF and the use of stroke prevention medication in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) baseline assessment.

Methods:

This study analyzed data from 13,260 ELSA-Brasil participants. AFF was defined according to ECG recording or by self-report. Logistic regression models were built to analyze factors associated with AFF. This study also analyzed if age and sex were associated with anticoagulant use for stroke prevention. Significance level was set at 5%.

Results:

Median age was 51 years and 7,213 (54.4%) participants were women. AFF was present in 333 (2.5%) participants. Increasing age (odds ratio [OR]:1.05; 95% confidence interval [95%CI]: 1.04–1.07), hypertension (OR:1.44; 95%CI: 1.14–1.81), coronary heart disease (OR: 5.11; 95%CI: 3.85–6.79), heart failure (OR:7.37; 95%CI: 5.00–10.87), and rheumatic fever (OR:3.38; 95%CI: 2.28–5.02) were associated with AFF. From 185 participants with AFF and a CHA2DS2-VASc score ≥2, only 20 (10.8%) used anticoagulants (50.0% among those with AFF in the baseline ECG). Stroke prevention in this group was associated with a higher age (1.8% vs 17.7% in those aged ≤ 54 and ≥ 65 years, respectively; p=0.013). A trend towards a reduced anticoagulant use was observed in women (7.1% vs. 16.4% in women and men, respectively; p=0.055).

Conclusions:

At the ELSA-Brasil baseline, 2.5% of the participants had AFF. The lack of stroke prevention was common, which is an especially challenging point for healthcare in this setting.

Keywords: Atrial Fibrillation, Epidemiology, Electrocardiography/methods, Anticoagulants, Longitudinal Study, Aged, Stroke, Embolism

Introduction

Atrial fibrillation is the most prevalent sustained cardiac arrythmia, with an approximate lifetime risk of 25%1 and an estimated 33.3 million prevalent cases globally.2 In São Paulo, Brazil, a population-based study3 found that 3.2% of men and 2.0% of women aged 65 years or older had atrial fibrillation. Another large database of primary care patients aged 5 years or older (71% aged ≥ 40 years) in Minas Gerais, Brazil,4 found that 2.4% of men and 1.3% of women had atrial fibrillation. Risk factors for atrial fibrillation or flutter include age, hypertension, diabetes, smoking, obesity, heart failure, valve disease, and myocardial infarction.5-7

Risk-based thromboembolic (including stroke) prevention therapy is recommended for patients with atrial fibrillation or flutter (AFF).8,9 The CHA2DS2-VASc scores10 are currently the main strategy to evaluate thromboembolic risk in these individuals.11 Oral antithrombotic therapy is recommended for those with a CHA2DS2-VASc score ≥ 2.9

Oral anticoagulation therapy, however, still represents a challenge in clinical practice,12,13 and a significant proportion of AFF disease burden is still associated with incident stroke,14 especially in women.15,16 This is even more important in Brazil, where although age-adjusted incident rates of stroke in the country have been falling in recent years,17 stroke mortality is still high when compared to other South American countries, with a higher impact on the less developed states of the nation.17,18

The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) is a large multicenter cohort of individuals of 35 to 74 years of age in six Brazilian cities, whose aim is to study the incidence and associated factors for cardiovascular diseases and diabetes. The objectives of the present study are to describe the frequency of AFF at the ELSA-Brasil baseline and the use of stroke prevention medication in participants with AFF and a CHA2DS2-VASc score ≥ 2.

Methods

Study setting and design

The ELSA-Brasil design19 and cohort profile20 are detailed elsewhere. Briefly, ELSA-Brasil is a cohort study of 15,105 civil servants from six Brazilian cities (São Paulo, Belo Horizonte, Porto Alegre, Salvador, Rio de Janeiro, and Vitoria). Baseline assessments took place from August 2008 to December 2010 and included in-person interviews conducted by trained personnel, using clinical, laboratory, and imaging exams. Since baseline, all participants receive a yearly telephone follow-up contact. Four years after enrollment (2012-2014), all participants were invited to undergo onsite reassessment, which included new questionnaires, and clinical and laboratory evaluations. This reassessment was attended by 14,014 (92.8%) participants. Informed consent was obtained from all participants. Study protocol is in accordance to the Brazilian National Health Council 466/2012 resolution and was approved by the Institutional Review Board in each participating center.

Atrial fibrillation or flutter diagnosis

Methods to record electrocardiographic (ECG) tracings in ELSA-Brasil are detailed elsewhere.21 ECG at the baseline was performed in each center, using a Burdick Atria 6100 device, calibrated at 10 mm/mV and a speed of 25 mm/second. The recordings were transmitted to the reading center in Minas Gerais Investigation Center. Analyses followed the Glasgow system,22 and were coded according to the Minnesota Coding System. Selected codes (including AFF) were manually reviewed by trained staff. In addition, in the onsite reassessment conducted in 2012-2014, participants were asked the following question: “Did a physician ever say that you have/had atrial fibrillation?” Participants who answered “yes” to that question were asked “How old were you the first time a physician told you that you have/had atrial fibrillation?”

The present study defined AFF diagnosis at the baseline if the participant (a) had an ECG recording with AFF in the ELSA-Brasil baseline assessment (n=48) or (b) indicated that they have had an atrial fibrillation diagnosis at an age lower than his/her age upon ELSA-Brasil enrollment (n=285). Most analyses are presented for all AFF cases and according to each definition criterion.

Study sample

This study included ELSA-Brasil participants for whom AFF diagnosis at the baseline could be assessed. From the 15,105 ELSA-Brasil participants, 663 (4.4%) participants were excluded because they did not have a valid ECG reading at the baseline nor a valid answer for the AFF in the 2012-2014 onsite reassessment, and 1,182 (7.8%) were excluded because they had a valid ECG reading at the baseline without AFF, but without a valid answer for the AFF in the 2012-2014 onsite reassessment (impairing the assessment of paroxysmal AFF). Therefore, our main sample consisted of 13,260 (87.8%) participants.

Other variables

Age, sex, race, level of education, monthly family income, and smoking status were self-reported and stratified accordingly. Monthly income was transformed into US dollars (using a conversion rate of BRL 2.00=USD 1.00, based on the exchange rate at the baseline). Race was defined, as adopted by the Brazilian National Census, as Black, Mixed, White, Asian, and Native (Indigenous). The anthropometric measurements in the ELSA-Brasil were assessed using standard techniques,23 and body mass index (BMI) was calculated by dividing weight by height squared. BMI was categorized as normal (< 25 kg/m2), overweight (≥ 25 kg/m2 and < 30 kg/m2), and obese (≥ 30 kg/m2). Hypertension was defined as the report of the use of medications to treat hypertension, a systolic blood pressure ≥ 140 mmHg, or a diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg upon ELSA-Brasil baseline assessment. Diabetes was defined as a medical history of diabetes mellitus, the report of the use of medications to treat diabetes mellitus, a fasting serum glucose ≥ 126 mg/dl, HbA1c levels ≥ 6.5%, or a 2-h oral glucose tolerance test ≥ 200 mg/dl. Dyslipidemia was defined as the report of the use of lipid lowering treatment or an LDL cholesterol level ≥ 130 mg/dl. Abdominal obesity was defined as a waist circumference > 88 cm in women and > 102 cm in men. Previous medical diagnosis of heart failure, stroke, rheumatic fever, and thromboembolic event were assessed by self-report. Coronary artery disease was defined by a previous medical diagnosis of myocardial infarction or angina pectoris or by previous coronary revascularization. Ankle and brachial pressure measurements for ankle-brachial index (ABI) calculation is described in detail in Miname et al.24. According to the findings of that study, ABI was calculated as the ratio between the minimum leg systolic pressure and the maximum arm systolic pressure for higher sensitivity. Peripheral artery disease was defined as an ABI < 1.0.24,25 For medication use data, other than questionnaires, patients were asked to bring to the baseline assessment of all medications and prescription drugs they were currently taking.26 Use of anticoagulants was defined by using a medication under Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) codes B01AA or B01AB. Use of antiplatelet agents was defined by using a medication under ATC code B01AC. For participants without previous coronary artery disease or stroke, 10-year atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk was calculated according to the 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.27 CHA2DS2-VASc scores were calculated according to Lip et al.11 and categorized as 0 or 1 point, 2 or 3 points, and ≥ 4 points.

Statistical analysis

Categorical variables are presented as counts and proportions, and were compared using Chi-squared or Fisher's exact tests. Continuous variables (age, body-mass index, ankle-brachial index and 10-year ASCVD risk) have non-normal distribution (p<0.001 for all, using the Anderson-Darling test), and are presented as medians and interquartile ranges and compared among groups using Mann-Whitney U tests. Crude and age- and sex-adjusted logistic regression models were built to analyze if AFF diagnosis at the ELSA-Brasil baseline was associated with age, sex, race, level of education, monthly income, smoking status, hypertension, diabetes and dyslipidemia diagnoses, BMI, abdominal obesity, peripheral artery disease, coronary heart disease, heart failure, stroke, rheumatic fever, and a 10-year CHD risk > 10%. Binary logistic regression was used to analyze the association with all AFF cases, while multinomial logistic regression was used to analyze the association with AFF cases according to each definition criterion (by ECG recording or self-report) in separate. The significance level was set at 5%, and R software, version 3.5.1, was used in all analyses.

Results

Among the 13,260 participants included in the analyses, 333 (2.5%) had AFF at the ELSA-Brasil baseline, 176/7,213 (2.4%) women and 157/6,047 (2.6%) men. According to age strata, the frequency of AFF diagnosis was 1.2%, 2.2%, 2.9%, and 5.4% for ages < 45, 45-54, 55-64, and > 64 years, respectively. Table 1 shows the study's sample characteristics, according to the presence of AFF diagnosis at the ELSA-Brasil baseline. Individuals of non-white races represented 47.9% of the sample, and most participants had a college degree or higher education.

Table 1. Study sample characteristics according to the presence of atrial fibrillation or flutter in the ELSA-Brasil baseline.

No atrial fibrillation or flutter (N=12,927) Atrial fibrillation or flutter
By ECG recording (N=48) By self-report only (N=285) All AFF cases (N=333) Total (N=13,260) p-value
Age (years; median [P25 - P75]) 51.0 [45.0 – 58.0] 61.5 [56.0 – 71.0] 54.0 [49.0 – 62.0] 56.0 [49.0 – 63.0] 51.0 [45.0 – 58.0] <0.001 ‡
Female sex (N (%)) 7.037 (54.4%) 18 (37.5%) 158 (55.4%) 176 (52.9%) 7.213 (54.4%) 0.61 †
Race (N (%))
White 6.652 (52.1%) 29 (61.7%) 154 (54.6%) 183 (55.6%) 6.835 (52.1%) 0.039 †
Mixed 3.608 (28.2%) 11 (23.4%) 74 (26.2%) 85 (25.8%) 3.693 (28.2%)
Black 2.069 (16.2%) 7 (14.9%) 35 (12.4%) 42 (12.8%) 2.111 (16.1%)
Other 449 (3.5%) 0 (0.0%) 19 (6.7%) 19 (5.8%) 468 (3.6%)
Level of education (N (%))
Up to incomplete high school 1.529 (11.8%) 13 (27.1%) 34 (11.9%) 47 (14.1%) 1.576 (11.9%) 0.10 †
High school 4.443 (34.4%) 12 (25.0%) 85 (29.8%) 97 (29.1%) 4.540 (34.2%)
College or above 6.955 (53.8%) 23 (47.9%) 166 (58.2%) 189 (56.8%) 7.144 (53.9%)
Monthly income (N (%))
<USD1245 3.357 (26.1%) 15 (31.2%) 58 (20.4%) 73 (22.0%) 3.430 (26.0%) 0.001 †
USD1245-3319 5.679 (44.1%) 12 (25.0%) 115 (40.5%) 127 (38.3%) 5.806 (43.9%)
≥ USD3320 3.845 (29.9%) 21 (43.8%) 111 (39.1%) 132 (39.8%) 3.977 (30.1%)
Smoking status (N (%))
Never smoked 7.467 (57.8%) 29 (60.4%) 161 (56.5%) 190 (57.1%) 7.657 (57.7%) 0.75 †
Past smoker 3.822 (29.6%) 13 (27.1%) 91 (31.9%) 104 (31.2%) 3.926 (29.6%)
Current smoker 1.637 (12.7%) 6 (12.5%) 33 (11.6%) 39 (11.7%) 1.676 (12.6%)
Hypertension (N (%)) 4.463 (34.5%) 30 (62.5%) 136 (47.7%) 166 (49.8%) 4.629 (34.9%) <0.001 †
Diabetes (N (%)) 2.438 (18.9%) 15 (31.2%) 66 (23.2%) 81 (24.3%) 2.519 (19.0%) 0.015 †
Dyslipidemia (N (%)) 7.489 (58.0%) 27 (56.2%) 188 (66.0%) 215 (64.6%) 7.704 (58.1%) 0.019 †
Body-mass index (kg/m2; median [P25 - P75]) 26.3 [23.7 – 29.5] 27.4 [25.4 – 30.4] 26.2 [23.9 – 30.2] 26.5 [24.1 – 30.3] 26.3 [23.7 – 29.6] 0.35 ‡
Body-mass index classification (N (%))
Normal 4.791 (37.1%) 10 (20.8%) 104 (36.5%) 114 (34.2%) 4.905 (37.0%) 0.057 †
Overweight 5.238 (40.5%) 24 (50.0%) 102 (35.8%) 126 (37.8%) 5.364 (40.5%)
Obese 2.892 (22.4%) 14 (29.2%) 79 (27.7%) 93 (27.9%) 2.985 (22.5%)
Abdominal obesity (N (%)) 4.656 (36.0%) 20 (41.7%) 113 (39.6%) 133 (39.9%) 4.789 (36.1%) 0.16 †
Ankle-brachial index (median [P25 - P75]) 1.18 [1.12 – 1.23] 1.13 [1.04 – 1.20] 1.17 [1.11 – 1.24] 1.16 [1.10 – 1.23] 1.18 [1.12 – 1.23] 0.008 ‡
Peripheral artery disease (N (%)) 403 (3.1%) 6 (12.5%) 12 (4.2%) 18 (5.4%) 421 (3.2%) 0.025 †
Use of anticoagulants (N (%)) 37 (0.3%) 19 (39.6%) 5 (1.8%) 24 (7.2%) 61 (0.5%) <0.001 †
Use of antiplatelet agents (N (%)) 706 (5.5%) 7 (14.6%) 45 (15.8%) 52 (15.6%) 758 (5.7%) <0.001 †
Use of anticoagulant and/or antiplatelet agents (N (%)) 741 (5.7%) 26 (54.2%) 50 (17.5%) 76 (22.8%) 817 (6.2%) <0.001 †
Coronary artery disease (N (%)) 536 (4.2%) 7 (14.6%) 67 (23.5%) 74 (22.2%) 610 (4.6%) <0.001 †
Heart failure (N (%)) 160 (1.2%) 10 (20.8%) 26 (9.2%) 36 (10.8%) 196 (1.5%) <0.001 †
Stroke (N (%)) 153 (1.2%) 1 (2.1%) 7 (2.5%) 8 (2.4%) 161 (1.2%) 0.067 †
Rheumatic fever (N (%)) 352 (2.7%) 7 (14.6%) 23 (8.1%) 30 (9.0%) 382 (2.9%) <0.001 †
Thromboembolic event (N (%)) 198 (1.5%) 4 (8.3%) 5 (1.8%) 9 (2.7%) 207 (1.6%) 0.11 †
10-year ASCVD risk (median [P25 - P75]) 2.8% [1.1% −7.1%] 11.8% [4.2% – 18.5%] 2.7% [1.4% – 7.9%] 3.4% [1.5% - 10.4%] 2.8% [1.1% – 7.2%] 0.001 ‡
10-year ASCVD risk > 10% (N (%)) 2075 (16.9%) 23 (57.5%) 41 (19.2%) 64 (25.2%) 2139 (17.1%) 0.001 †
Open in a new tab

The 10-year ASCVD risk is defined only in participants without prior coronary artery disease or stroke. AFF: Atrial fibrillation or flutter. ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease. P-values are presented for the comparison between the no atrial fibrillation or flutter (N=12,927) and all AFF case (N=333) groups, using

†

Chi-squared or

‡

Mann-Whitney U tests

Table 2 shows crude and age- and sex-adjusted odds ratios for the association with the presence of AFF diagnosis at the ELSA-Brasil baseline. Considering all AFF cases, higher age (p<0.001), higher income (p=0.044), hypertension (p=0.002), coronary heart disease (p<0.001), heart failure (p<0.001), and rheumatic fever diagnoses (p<0.001) were positively associated with AFF in the adjusted models. Restricting the cases to the 48 participants who presented AFF in the baseline ECG, higher age (p<0.001), male sex (p=0.037), peripheral artery disease (p=0.026), heart failure (p<0.001), and rheumatic fever diagnoses (p<0.001) were positively associated with AFF in the adjusted models. Supplemental Table 1 shows crude model results for these associations.

Table 2. Age- and sex-adjusted odds ratios (95% CIs) for the association with atrial fibrillation or flutter in the ELSA-Brasil baseline.

Atrial fibrillation or flutter
Variable By ECG recording (N=48) By self-report only (N=285) All AFF cases (N=333)
Age (one-year increase) 1.12 [1.09 – 1.16] 1.04 (1.03 – 1.06) † 1.05 (1.04 – 1.07) †
Female sex 0.53 (0.30 – 0.96) † 1.05 (0.83 – 1.33) 0.95 (0.76 – 1.18)
Race *
White 1.0 (Reference) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference)
Mixed 0.92 (0.45 – 1.85) 0.95 (0.72 – 1.26) 0.94 (0.72 – 1.22)
Black (0.43 – 2.27) 0.76 (0.52 – 1.10) 0.79 (0.56 – 1.10)
Level of education
Up to incomplete high school 1.73 (0.87 – 3.43) 0.79 (0.54 – 1.15) 0.92 (0.66 – 1.27)
High school 1.12 (0.55 – 2.28) 0.86 (0.66 – 1.12) 0.88 (0.69 – 1.13)
College or above 1.0 (Reference) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference)
Monthly income
<USD1245 1.27 (0.64 – 2.51) 0.67 (0.48 – 0.93) † 0.74 (0.55 – 0.99) †
USD1245-3319 0.61 (0.29 – 1.25) 0.80 (0.61 – 1.04) 0.77 (0.60 – 0.99) †
≥ USD3320 (N (%)) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference)
Smoking status
Never smoked (Reference) (Reference) 1.0 (Reference)
Past smoker 0.57 (0.29 - 1.12) 0.98 (0.75 – 1.27) 0.90 (0.70 – 1.16)
Current smoker 1.00 (0.42 – 2.40) 0.93 (0.64 – 1.36) 0.93 (0.65 – 1.32)
Hypertension 1.65 (0.89 – 3.03) 1.41 (1.10 – 1.81) † 1.44 (1.14 – 1.81) †
Diabetes 1.11 (0.60 – 2.08) 1.06 (0.80 – 1.41) 1.07 (0.82 – 1.39)
Dyslipidemia 0.66 (0.37 – 1.18) 1.22 (0.95 – 1.57) 1.10 (0.87 – 1.39)
Body-mass index classification
Normal 1.0 (Reference) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference)
Overweight 1.88 (0.90 – 3.95) 0.85 (0.64 – 1.12) 0.94 (0.72 – 1.21)
Obese 2.21 (0.97 – 5.00) 1.19 (0.88 – 1.60) 1.27 (0.96 – 1.68)
Abdominal obesity 1.15 (0.63 – 2.08) 1.04 (0.81 – 1.33) 1.05 (0.83 – 1.32)
Peripheral artery disease 2.72 (1.13 – 6.54) † 1.16 (0.64 – 2.10) 1.44 (0.88 – 2.35)
Coronary artery disease 1.87 (0.81 – 4.28) 5.99 (4.44 – 8.09) † 5.11 (3.85 – 6.79) †
Heart failure 11.67 (5.58 – 24.40) † 6.51 (4.19 – 10.11) † 7.37 (5.00 – 10.87) †
Stroke 0.90 (0.12 – 6.67) 1.65 (0.76 – 3.57) 1.51 (0.73 – 3.13)
Rheumatic fever 5.75 (2.55 – 12.98) † 3.02 (1.94 – 4.70) † 3.38 (2.28 – 5.02) †
10-year ASCVD risk > 10% 1.56 (0.63 – 3.85) 0.78 (0.50 – 1.21) 0.95 (0.65 – 1.40)
Open in a new tab
*

The small proportion of individuals of other races in the sample precluded estimation. AFF: Atrial fibrillation or flutter. ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease. Odds ratios and p-values were obtained from logistic regression models adjusted for age and sex.

†

p<0.05.

CHA2DS2-VASc scores could be calculated for 331 (99.4%) of the 333 participants with AFF diagnosis at the baseline (Table 3). As expected, individuals with higher CHA2DS2-VASc scores were older (p<0.001), were more likely to be women (p=0.002), and presented a higher cardiovascular risk (p<0.001). Among 185 participants with a CHA2DS2-VASc score ≥ 2, only 20 (10.8%) received anticoagulant therapy (16/32; 50.0% when restricting cases to the 48 participants who presented AFF in the baseline ECG).

Table 3. Characteristics of participants with atrial fibrillation or flutter in the ELSA-Brasil baseline according to CHA2DS2-VASc scores.

Atrial fibrillation or flutter
By ECG recording By self-report only All AFF cases
CHA2DS2-VASc score < 2 (N=16) CHA2DS2-VASc score ≥ 2 (N=32) CHA2DS2-VASc score < 2 (N=130) CHA2DS2-VASc score ≥ 2 (N=153) CHA2DS2-VASc score < 2 (N=146) CHA2DS2-VASc score ≥ 2 (N=185) p-value
Age (years; median [P25 - P75]) 56.0 [49.5 – 61.2] 67.5 [58.0 – 71.2] 49.5 [45.0 – 56.0] 59.0 [53.0 – 66.0] 50.0 [45.0 – 57.0] 60.0 [53.0 – 68.0] <0.001 ‡
Female sex (N (%)) 3 (18.8%) 15 (46.9%) 60 (46.2%) 97 (63.4%) 63 (43.2%) 112 (60.5%) 0.002 †
Coronary artery disease (N (%)) 0 (0.0%) 7 (21.9%) 2 (1.5%) 64 (41.8%) 2 (1.4%) 71 (38.4%) <0.001 †
Stroke (N (%)) 0 (0.0%) 1 (3.1%) 0 (0.0%) 7 (4.6%) 0 (0.0%) 8 (4.3%) 0.010 ¥
10-year ASCVD risk > 10% (N (%)) 7 (43.8%) 16 (66.7%) 15 (11.7%) 26 (30.6%) 22 (15.3%) 42 (38.5%) <0.001 †
Prior ASCVD or 10-year ASCVD risk > 10% 7 (43.8%) 24 (75.0%) 17 (13.1%) 94 (61.4%) 24 (16.4%) 118 (63.8%) <0.001 †
Use of anticoagulants (N (%)) 3 (18.8%) 16 (50.0%) 1 (0.8%) 4 (2.6%) 4 (2.7%) 20 (10.8%) 0.005 ¥
Use of antiplatelet agents (N (%)) 2 (12.5%) 5 (15.6%) 2 (1.5%) 43 (28.1%) 4 (2.7%) 48 (25.9%) <0.001 †
Open in a new tab

The 10-year ASCVD risk is defined only in participants without prior coronary artery disease or stroke. AFF: Atrial fibrillation or flutter. ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease. P-values are presented for the comparison between the CHA2DS2-VASc score < 2 (N=146) and the CHA2DS2-VASc score ≥ 2 (N=185) groups among all AFF cases using

†

Chi-squared,

‡

Mann-Whitney U or

¥

Fisher's exact tests

Table 4 shows the prevalence of oral anticoagulant use in participants with AFF and a CHA2DS2-VASc score ≥ 2, according to age and sex. Considering all AFF cases, anticoagulant use was more frequent in those with a higher age (p=0.013), and a trend towards lower anticoagulant use in women (p=0.055). Supplemental table 2 shows that the frequency of anticoagulant use in men was numerically higher than in women for all age strata, but no significant differences were discovered when analyzing all AFF cases nor when restricting them to those participants who presented with AFF in the baseline ECG.

Table 4. Frequency of anticoagulant use according to age and sex in participants with atrial fibrillation or flutter and a CHA2DS2-VASc score ≥ 2 in the ELSA-Brasil baseline.

Atrial fibrillation or flutter and a CHA2DS2-VASc score ≥ 2
Variable By ECG recording (N=32) By self-report only (N=153) All AFF cases (N=185) p-value
Age (years) 0.013
≤ 54 1 / 3 (33.3%) 0 / 52 (0.0%) 1 / 55 (1.8%)
55 – 64 6 / 11 (54.5%) 2 / 57 (3.5%) 8 / 68 (11.8%)
≥ 65 9 / 18 (50.0%) 2 / 44 (4.5%) 11 / 62 (17.7%)
Sex 0.055
Male 9 / 17 (52.9%) 3 / 56 (5.4%) 12 / 73 (16.4%)
Female 7 / 15 (46.7%) 1 / 97 (1.0%) 8 / 112 (7.1%)
Open in a new tab

The frequency of anticoagulant use according to age and sex, considering all AFF cases with a CHA2DS2-VASc score ≥ 2 was compared using Fisher's exact tests.

Discussion

Contextualization and discussion of main findings

In our cohort sample, 2.5% of the included participants presented AFF at the baseline. Age, male sex, income, hypertension, coronary heart disease, peripheral artery disease, heart failure, and rheumatic fever diagnoses were positively associated with AFF. Second, most participants with AFF and a CHA2DS2-VASc score ≥ 2 did not receive anticoagulants and/or antiplatelet agents. Third, oral anticoagulant use was more common in those with a higher age, while women were less commonly treated.

Comparing AFF prevalence across samples is challenging because of differences in study design, study setting, and age and sex distribution upon recruitment. A review of the global epidemiology of atrial fibrillation28 found a reported worldwide prevalence ranging from 0.1% to 6.0%, depending on the age strata and sex analyzed. Although this study reports a similar frequency of AFF diagnosis in the sample when compared to the cited Brazilian studies,3,4 these studies have marked differences and are complementary. For example, Kawabata-Yoshihara et al.3 performed a systematic door knock of individuals 65 years of age or older, while Marcolino et al.4 used a large ECG database from the Telehealth Network of Minas Gerais consisting of individuals 5 years of age or older who received medical care in primary care units. Both studies considered AFF diagnosis according to ECG recordings upon assessment. When comparing the findings from those studies to the findings from the present study, a higher frequency of AFF was found when similar age strata are compared. This is most likely influenced by case definitions, as the present study also included a self-reported medical diagnosis as a diagnostic criterion. However, considering only the ECG tracings during assessment and excluding medical history from case definitions may yield the highest specificity and reduce self-reported information error, but it can also underestimate prevalence rates due to the under-recognition of paroxysmal atrial fibrillation.

The association between heart failure and atrial fibrillation has clinical importance. Healey et al.12 analyzed data from 15,400 individuals with AFF in 47 countries. After one year of follow-up, death occurred in 11% of the cohort, and heart failure was the most common cause of death (30%). Similarly, individuals with peripheral artery disease and AFF have a higher risk of stroke when compared to those with only AFF.29 It is important to note that, in recent decades, rheumatic heart disease has decreased as a cause of mortality in Brazil,30 and although new cases in the country are less common, current middle-aged and older adults may have had rheumatic fever during childhood. Therefore, the prevalence and mortality due to rheumatic heart disease in Brazil is not negligible,31 which is reinforced by our finding that 9.0% of the individuals with AFF in this study's sample (and 2.9% overall) presented a medical history of rheumatic fever.

A striking finding of the present study was that 89.2% of all participants with AFF and a CHA2DS2-VASc score ≥ 2 did not receive anticoagulants. This is more important considering that ELSA-Brasil participants have a higher mean level of education and income when compared to the general Brazilian population.20 Although self-reported diagnoses may have influenced our finding of low rates of stroke prevention, when we limited analyses to participants with a documented AFF in the baseline ECG recording, half of them still had not received anticoagulants.

Although concerning, these low stroke prevention prescription rates are not exclusive to our sample. A similar study conducted by Healey et al.12 described that, by geographic region, 32% (North America, Western Europe, Australia, and the Middle East) to 70% (China) guideline-indicated patients did not receive oral anticoagulant therapy. In South America, where ELSA-Brasil is located, the frequency of non-prescription was 55%. Ogilvie et al.32 reported a systematic review of studies reporting the use of oral anticoagulants in atrial fibrillation outside of clinical trials. They found that 21/29 (72.4%) studies in patients with prior stroke or transient ischemic attack, as well as 5/9 (55.6%) studies in patients with high thromboembolic risk according to risk scores, reported prescriptions levels of below 60%.

The under-prescription of stroke prevention medication seems to be a more severe problem in women,33 which is in accordance with our data. Khurshid et al.34 analyzed electronic medical data from 4,388 patients with atrial fibrillation and found that women, when compared to men, received less anticoagulant therapy at 1, 3, and 6 months after atrial fibrillation diagnosis. In addition, Emdin et al.35 performed a systematic review and meta-analysis of 30 cohort studies and found that women, as compared to men, with atrial fibrillation had a higher risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality, and stroke. These authors highlight that, besides the underuse of stroke prevention medication, other explanations for worse outcomes, such as the higher rates of adverse effects from anticoagulant36 and antiarrhythmic37 therapies in women are equally plausible. In addition, some authors have highlighted worse anticoagulation control in women receiving warfarin. For example, Sullivan et al.38 analyzed data from 4,060 participants of the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial, and found that women, as compared to men, on warfarin spent significantly more time below the international normalized ratio (INR) therapeutic range (29% vs 26%). It is also important to note that, the ELSA-Brasil baseline assessment occurred from 2008 to 2010. At that time, the use of direct-acting oral anticoagulants for stroke prevention in AFF was very rare.

Strengths and limitations

This study does have some strengths. We analyzed data from a large, multicenter sample of individuals who were not recruited from clinical settings. This reduces potential biases in the study of factors associated with atrial fibrillation and diagnosis and the prescription of stroke prevention medications, approximating our external validity to the general population. The comprehensive ELSA-Brasil protocol allowed for the analysis of medication use according to CHA2DS2-VASc thromboembolic risk scores. This study must also be interpreted within its context. As stated earlier, this study's case definition may be prone to self-reported information misclassifications. Although this strategy minimizes the under-recognition of paroxysmal atrial fibrillation, it is important to acknowledge that self-reported cases were an important proportion of all AFF cases, and this may have influenced some of our results. Data on the frequency of individuals within the INR therapeutic range or on bleeding risk scores was not available. However, we believe that the risk of high bleeding is unable to explain a substantial part of the lack of stroke prevention in this sample.

Conclusions

In conclusion, a 2.5% frequency of AFF diagnosis was found at the ELSA-Brasil baseline assessment. Age, male sex, peripheral artery disease, heart failure, or rheumatic fever diagnoses were associated with AFF. Almost 90% of the subsample of participants with AFF and a CHA2DS2-VASc score ≥ 2 (50% considering only those diagnosed by ECG records) did not receive anticoagulants.

Funding Statement

This study was partially funded by the Brazilian Ministry of Health (Science and Technology Department) and the Brazilian Ministry of Science and Technology (Financiadora de Estudos e Projetos and CNPq National Research Council) (grants 01 06 0010.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, 01 06 0071.00 RJ).

Footnotes

Sources of Funding

This study was partially funded by the Brazilian Ministry of Health (Science and Technology Department) and the Brazilian Ministry of Science and Technology (Financiadora de Estudos e Projetos and CNPq National Research Council) (grants 01 06 0010.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, 01 06 0071.00 RJ).

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário da USP under the protocol number 659/06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

*Supplemental Materials

For additional information, please click here.

Articles from Arquivos Brasileiros de Cardiologia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Cardiologia

RESOURCES