PBM: Ahora más que nunca es necesario

Be kind, but be fierce. You are needed now more than ever before. Take up the mantle of change. For this is your time.

Sir Winston Churchill

Hace más de un año de la aparición de la COVID-19 en Wuhan (China) y 12 meses desde que se declaró el estado de alarma por primera vez en nuestro país; han sido recién autorizadas nuevas vacunas en Europa y han aparecido nuevas variantes del virus, a lo que se suma el nuevo incremento de la incidencia acumulada. Todas estas circunstancias están obligando a Europa a retomar medidas de restricción de movimientos y a alertar sobre la inminencia de una cuarta onda epidémica. Sin embargo, a pesar del impacto sanitario y económico de la COVID-19, no debemos desatender otras necesidades que pueden haberse agravado con la pandemia y que se harán patentes en un futuro cercano.

JAMA ha publicado una serie de trabajos en los que se analiza y compara el incremento en el exceso de mortalidad observado, atribuido o no a la COVID, durante los primeros meses de la pandemia en los Estados de EE. UU. y otros países1, 2. En los EE. UU., del 20% de incremento de mortalidad no esperada, al menos un 33% no sería atribuido directamente a la COVID, sino, sobre todo, a un aumento de fallecimientos asociados con otras enfermedades, tales como el Alzheimer y la enfermedad cardiovascular. El verdadero tsunami, después de tantas oleadas de la COVID, podría ser el retraso o desatención de otras enfermedades, o una peor atención de estas¹.

En España, en 2020 se redujo drásticamente la actividad de donación de órganos y de trasplantes, con un aumento previsible en la mortalidad y con una elevada mortalidad asociada a la COVID entre los receptores³. Se estima que, en las 12 semanas de la primera ola, la pandemia pudo ser causa de la cancelación de más de 28 millones de intervenciones quirúrgicas en todo el mundo, más de medio millón en España⁴. Igualmente, se ha alertado de las consecuencias del retraso o suspensión de la cirugía, hasta el 80% de afectación en unidades de cáncer colorrectal⁵, y de un probable peor manejo de los pacientes programados para cirugía mayor, oncológica o no⁶. La actividad debe continuar y tenemos que estar preparados, tener recursos suficientes y tratar de que los pacientes sean intervenidos en las mejores condiciones3, 4, 5, 6, 7.

Otra de las consecuencias de la COVID ha sido la caída de la donación sanguínea y el posible desabastecimiento de hemoderivados plasmáticos a medio plazo. Según los datos obtenidos a partir de los informes internos remitidos durante la primera onda de la pandemia, en nuestro país se calcula que la caída de la donación entre las semanas 11 y 26 se situó alrededor del 20% respecto a las cifras de 2018 (fig. 1 ). Se calcula que debe de haber sido de alrededor del 5-10% en el cómputo anual (comunicación personal entre directores de centros de transfusión ante la ausencia de datos públicos disponibles)⁸. En el inicio de este año, en algunas comunidades autónomos ha habido un desabastecimiento de componentes sanguíneos con repercusión en la programación quirúrgica y necesidad de convocar «maratones de donación», situación agravada con el colapso del temporal Filomena.

Figura 1.

Donación de sangre en España en la primera ola de la pandemia COVID-19.

Línea amarilla: % de diferencia de donación cada semana comparada con el promedio semanal de 2018.

En este contexto, y ante la falta de un tratamiento efectivo, la infusión de plasma convaleciente —ojalá hiperinmune— es una de las escasas esperanzas terapéuticas disponibles⁹. Este hecho está produciendo una derivación de donantes recuperados e inmunes hacia la donación terapéutica de este componente. Esto podría ser otro factor que contribuyese a un problema grave de desabastecimiento de hemoderivados plasmáticos a lo largo del próximo año.

Se acaban de publicar las estadísticas de la actividad de donación y transfusión del año 2019⁸, con algunos datos preocupantes. Según los informes anuales del Sistema de Información del Ministerio de Sanidad⁸, desde 2010 la donación de sangre ha caído en un 6,6%, a pesar del incremento de la población, mientras que se ha producido un incremento del consumo de albúmina e inmunoglobulinas del 58 y el 99,6% desde 2012 (fig. 2 a). Este grave desequilibrio ha llevado, según datos extraídos de estos informes⁵, a que en 2019 la «autosuficiencia» en España, entendida como la «capacidad de una nación o región de satisfacer las necesidades clínicas de sangre, hemocomponentes y hemoderivados de toda la población a partir de sangre/plasma proveniente de los propios ciudadanos», no haya alcanzado más que el 59,4% del consumo nacional de albúmina, el 33,5% de inmunoglobulina y el 60,7% del factor VIII plasmático (fig. 2b). El déficit acumulado desde 2011 es, estimado a partir de los datos del ministerio⁵, de alrededor de casi 10 millones de viales de Albuplan® 20%, a razón de 4-10 veces la producción anual. En 2019 se habrían necesitado 265.844 litros más de plasma (más de un millón más de donaciones de sangre total o unas 440.000 aféresis) solo para ser autosuficientes en albúmina.

Figura 2.

a) Evolución del consumo de albúmina e inmunoglobulina. b) Evolución de la «autosuficiencia» de hemoderivados plasmáticos 2011-2019 en España (inmunoglobuina, albúmina y factor VIII).

Autosuficiencia: «capacidad de una nación o región de satisfacer las necesidades clínicas de sangre, hemocomponentes y hemoderivados de toda la población a partir de sangre/plasma proveniente de los propios ciudadanos».

Por ello, ahora más que nunca es el momento para llamar a la acción¹⁰ y promover un plan nacional de patient blood management (PBM). No es cuestión de reducir el consumo de sangre, sino de optimizar su uso mientras se buscan los mejores resultados clínicos de manera eficiente10, 11, 12. La OMS ya urgió a todos los países, a sus autoridades sanitarias y poveedores de salud a su puesta en marcha en junio de 2010. La Comisión Europea inició un proyecto que concluyó con 2 documentos publicados en marzo de 201713, 14 y que fueron distribuidos a todas las sociedades científicas, gestores y autoridades sanitarias. Sin embargo, hace menos de un año, en febrero de 2020, la OMS publicó su documento oficial «Plan de acción para el aseguramiento de suministro de sangre y hemoderivados, seguros y de calidad» (WHO action framework to advance universal access to quality and safe blood and blood components for transfusion and plasma derived medicinal products) ¹⁵. Entre sus objetivos y estrategias incluye la puesta en marcha de programas de PBM¹⁵ para evitar prácticas innecesarias, reducir la variabilidad en la práctica clínica, disminuir la elevada tasa de transfusiones inadecuadas e innecesarias y promover el tratamiento de la anemia y la corrección de la hemostasia, entre otras.

Compartimos con la OMS¹⁵ su preocupación por la falta de acceso a productos médicos derivados del plasma seguros y de calidad, y hacemos un llamamiento en nuestro país a las autoridades sanitarias, gestores y colegas para que hagan un uso óptimo de la sangre y de los hemoderivados. Para ello serían necesarios, además de la puesta en marcha urgente de un plan estatal de plasmaféresis, el desarrollo y obligatoriedad de establecer programas de PBM en todos los centros hospitalarios, públicos y privados, del país, siguiendo las instrucciones de la Comisión Europea13, 14 y de la OMS¹⁵. Para prevenir una hipotética escasez futura de medicinas derivadas del plasma o la causada por el mal uso de la transfusión de sangre, es el momento de promover la integración de toda la asistencia sanitaria en estos programas de PBM¹² y de todos los elementos de PBM en las guías ERAS6, 12, 16.

Financiación

Históricamente el autor de la correspondencia ha recibido ayudas a congresos y honorarios por cursos, conferencias o material didáctico de Uriach-Vifor, Sandoz, Zambon y Jansen.

Conflicto de intereses

Declaración de conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con el trabajo presentado.