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. 2021 Oct 6;81(10):1154–1160. doi: 10.1055/a-1500-8056

Abdominal and Laparoscopic Cervical Carcinoma Therapy – a Comparative Economic Assessment

Vergleichende ökonomische Bewertung der abdominalen und laparoskopischen Therapie des Zervixkarzinoms

Lars Brodowski 1, Matthias Jentschke 1, Hermann Hertel 1, Peter Hillemanns 1, Fabian Kohls 2,✉
PMCID: PMC8494516  PMID: 34629494

Abstract

Objective The LACC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) study revealed advantages in terms of overall survival and relapse risk favouring abdominal radical hysterectomy over the laparoscopic procedure. The present paper will compare the two surgical techniques from the economic point of view based on a process cost calculation.

Material/Methods A retrospective cost analysis of all radical hysterectomies from the year 2018 was done at the Hanover University Medical School based on the bottoms-up method and guided by the clinical treatment pathway.

Result Of 51 primary cases treated, 19 patients underwent radical hysterectomies, of which 8 were performed using the abdominal technique and 11 as endoscopic surgeries. 89.4% of the cancers were FIGO IB1 carcinomas. The total cost of a laparoscopic radical hysterectomy with an average hospital stay of 4.6 days came to € 2512.34, compared to an abdominal radical hysterectomy at € 2586.78 with an average hospital stay of 7.6 days. The greatest cost factor in which the laparoscopic method exceeded abdominal radical hysterectomy was the surgical procedure itself (€ 1836.75 vs. € 1411.21). Personnel represented the largest cost item in the surgical theatre (59%), so that surgery time was a significant multiplying factor. Average surgical time required for abdominal radical hysterectomy was 154 minutes, whereby the laparoscopic procedure required an average of 220.1 minutes. Inpatient care in the abdominal radical procedure cases was more costly by € 499.98 due to the longer hospitalization and additional medication required. Profit levels, including the DRG revenues, were higher with the abdominal method than with the laparoscopic method by € 186.21 despite longer hospital stays.

Conclusion The present paper shows slightly greater profitability for the abdominal radical hysterectomy. On the other hand, this method entails longer hospitalization and a higher level of personnel deployment. Adequate occupancy management could make up for the revenue shortfall observed with the laparoscopic method.

Key words: cervical carcinoma, radical hysterectomy, process cost calculation

Introduction

A focus on healthcare economics is a matter of growing urgency in these times of Diagnosis Related Group (DRG) cost accounting and increasing cost pressures on providers. In addition to their medical care mandates, hospitals must also meet economic targets to survive in the current market. The introduction of a performance-based remuneration system has forced Germanyʼs hospitals to develop new revenue optimization strategies. The advent of DRG has apparently rendered the previously widespread function-based problem-solving structures unsuitable. Transparent presentation of centralized processes, procedures and the respective optimization potentials is now the more promising approach.

The data obtained in the Laparoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC) study were revealed for the first time at the 49th Congress of the Society of Gynaecological Oncology in March 2018. This randomized, international, multicentric phase 3 study compared laparoscopic/robot-assisted radical hysterectomy with abdominal radical hysterectomy. In the abdominal method, radical hysterectomy is performed via an incision through the abdomen and parametrium as determined by the Piver type. In the laparoscopic procedure, on the other hand, uterus and parametrium preparation are based on laparoscopy and the uterus is removed by the vaginal route. Sentinel lymphonodectomy and lymph node removal were carried out regardless of the surgical technique employed. The primary endpoint was investigation of disease-free survival and the secondary objectives comprised investigation of relapse risk, therapy-associated morbidity, overall survival, cost effectiveness and quality of life of the women 1 . Based on the results, which indicated a disadvantage for women in the laparoscopic investigative cohort, the study had to be discontinued prematurely. The most important result of the study was a high rate of relapse and poorer overall survival of patients with laparoscopic radical hysterectomy 1 .

The Endoscopy Working Group (AGE) of the German Gynaecological and Obstetric Association (DGGG) and the Gynaecological Oncology Working Group (AGO) issued a statement of position on the LACC study in August 2018 2 which recommends clarification based on the study and its results for patients with stage IA2 and IB1 cervical carcinomas.

In view of the current study status 3 and the increasing cost pressure on healthcare providers, the present paper aims to present a comparative process cost calculation for surgical therapy of cervical carcinoma. A critical consideration of use of medical resources is also to be included in this context. To this end, the endoscopic methods with laparotomy based on the clinical treatment pathway were juxtaposed with the DRG-based revenues and clinical costs.

Methods

Study description

A retrospective cost analysis of the radical hysterectomies performed on patients without DRG-relevant secondary diagnoses from the year 2018 at the Hanover University Medical School was carried out. The analysis was based on the bottom-up method 4 following the clinical treatment pathway. The data were presented and analysed using Microsoft Excel.

The clinical treatment pathway was first presented with its four main process steps. Process steps and activity analyses were defined based on the clinical treatment pathway. The data were collected from surveys and records research as well as nursing and surgical protocols. The information on workload and time requirements for postoperative patient care were derived from the electronic nursing protocols and employee interviews. This was followed by definition of a process hierarchy in which the sub-processes were assigned to specific cost centres. The final step was determination of the cost drivers. The cost centres used for the analysis were as follows: Personnel costs, equipment costs, maintenance costs, surgical theatre costs, nuclear medicine, pathology, central sterilization, bed preparation, patient meals, patient accommodation, laboratory tests, clinic infrastructure costs. All essential cost drivers impacting the process cost calculation were covered. Multiplication of the personnel costs and material cost rates (standard evaluation rates) by the performance standards, e.g. surgery time or duration of the processes to be carried out, then resulted in the process cost rate. This included cost calculation for pre-hospitalization admissions, surgery, postoperative course and discharge as determined previously in individual treatment pathways as correlated with laparotomy and laparoscopy. Personnel account for a predominant share of the costs. Process cost calculation was used for the analysis since this method considers the individual processes, which then contribute to the calculation. The advantages of process cost calculation are its window on cost transparency, efficient deployment of resources and causality-based accounting results. Process cost calculation accounts for overall process costs in their entirety.

The results describe assessment of all abdominal and laparoscopic radical hysterectomies in terms of average values. The “Results” section below presents personnel expenditures for surgical treatment of cervical carcinoma. The study investigation covered only standard cases without complications and without ICU stays. Thus a total of 13 cases were included (8 abdominal radical hysterectomies, 5 laparoscopic radical hysterectomies). The laparoscopic radical hysterectomy procedures employed a modified, nerve-sparing technique. A camera-supported robotic system was used in two cases.

The robot-assisted surgeries (da Vinci Xi) were not considered.

Objective

This paper presents an economic comparison of abdominal radical hysterectomy and laparoscopic radical hysterectomy based on a process cost calculation.

Results

Patient collective

Fifty-one cases of cervical carcinoma were treated at the Hanover University Medical School in 2018. Forty-six of these patients underwent surgery. A radical hysterectomy was performed in 19 patients without DRG-relevant secondary diagnoses. The remaining patients received laparoscopic staging with removal of the pelvic and para-aortal lymph nodes followed by primary radiochemotherapy.

Surgical treatment in 8 of the 19 patients comprised abdominal radical hysterectomy and the remaining 11 patients were treated with endoscopic radical hysterectomy. Of these, 5 patients had surgery employing laparoscopy and the other 6 procedures were performed using the Da Vinci Xi surgical robot. A total of 89.4% (17 cases) of the carcinomas were in FIGO stage IB1. The remaining 10.5% comprised one case in FIGO stage IB2 (5.3%) in the laparoscopic treatment arm and one case in FIGO stage IIB (5.3%) in the abdominal treatment arm. There were no demographic differences between the two surgical collectives.

Surgical theatre costs

When comparing laparoscopic and abdominal radical hysterectomy, the longer time requirement for surgery in the laparoscopic arm, by an average of approx. 1 hour, is notable (220.1 vs. 154 minutes; Table 1 ). This results in higher surgical costs for theatre occupancy (abdominal: € 169.40; laparoscopic € 242.11) as well as for personnel (abdominal: € 708.76; laparoscopic € 995.43) in the laparoscopic arm ( Table 2 ). The longer duration of surgery also raises costs for pharmaceuticals and medical materials required for anaesthesia in the surgical theatre for endoscopic radical hysterectomies. The technical requirements of the laparoscopic tower and the relevant instruments, plus replacement purchases, contribute to driving costs upwards for laparoscopic radical hysterectomy procedures in this area as well. Based on the useful equipment life of 8 years, the costs came to € 20.10 per day (laparoscopic) and € 2.58 per day (abdominal). Table 3 provides a detailed overview of the specific consumables employed for the respective surgical techniques and their costs. The costs were calculated per person, i.e. per case.

Table 1  Overview of patient characteristics and evaluation of the cervical carcinoma patients included in 2018.

Abdominal radical hysterectomy Laparoscopic radical hysterectomy
FIGO IB1 7 10
FIGO IB2 0 1
FIGO IIB 1 0
Age 47 48.3
Body Mass Index 24.3 23.5
Duration of surgery/min 154 220.1
Inpatient stay 7.6 4.6
Blood loss (Hb difference), g/dl 2.5 2.1
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Table 2  Comparison of surgical theatre personnel costs for laparoscopic and abdominal radical hysterectomy.

Professional groups Laparoscopic Wertheim
Average duration: 220.1 min		 Abdominal Wertheim
Average duration: 154 min
Anaesthesiologist + Anaesthesiology Nurse
Anaesthesia induction		 36.14 35.4
Surgical Nurse (patient positioning) 3.99 4.56
Gynaecologist (2 persons)
€ 0.88/min		 387.37 271.04
Anaesthesiologist (1 person)
€ 0.90/min		 198.09 138.60
Anaesthesiology Nurse (1 person) 118.54 83.16
Surgical Nurse (2 persons) 250.91 175.56
Total costs 995.04 708.76
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Table 3  List of total costs of surgical therapy of cervical carcinoma – comparison of laparoscopic and abdominal radical hysterectomy.

Cost items Laparoscopic radical hysterectomy/ € costs Abdominal radical hysterectomy/ € costs
Pre-hospitalization admissions 105.66 105.66
Surgical costs
Surgical theatre/maintenance costs 242.11 169.40
Consumable, surgery preparation 7.99 7.99
Nuclear medicine, sentinel node marking 235.62 235.62
Surgical personnel 995.43 708.76
Equipment costs, anaesthesia, surgery acc. to Wertheim 32.91 32.91
Costs of pharmaceuticals and medical materials, anaesthesia, in surgical theatre 134.25 44.75
Equipment costs gynaecology, surgery acc. to Wertheim 20.10 2.58
Antibiosis cefuroxime 1.5 g 3.05 3.05
Surgical consumables (suture material) 5.94 60.49
Replacement purchase of surgical theatre equipment 13.69 –
Costs of central sterilization 40 40
Total surgical costs 1731.09 1305.55
Inpatient stay costs Average inpatient stay 4.6 Average inpatient stay 7.6
Personnel costs, inpatient care 177.10 374.68
Pharmaceuticals used on ward 24.61 42.01
Laboratory costs, blood count and CRP 10.80 10.80
Meals 82.80 136.80
Patient accommodation costs 354.20 585.20
Bed preparation 8.64 8.64
Total inpatient stay costs 658.15 1158.13
Discharge 17.44 17.44
Total costs 2512.34 2586.78
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Costs of postoperative care

Regarding the postoperative inpatient stays with the two different surgical techniques, the greatest difference was in the nursing personnel costs. The time required for nursing care of abdominal radical hysterectomy patients averaged 20 minutes longer than for laparoscopic patients. This also impacted personnel costs: € 21.60 (laparoscopic) and € 32.40 (abdominal).

Patients operated on using the abdominal method were hospitalized approx. 3 days longer than the endoscopic patients. The two surgical methods reveal no difference in pre-hospitalization costs. Taking all costs into consideration, the cost of pre-hospitalization admissions was € 105.66. This amount covers personnel, laboratory and material costs as well as equipment depreciations. The postoperative time requirements for the treating physicians hardly differed. Flat fees were applied for physiotherapeutic treatment, so that no differences could be detected in this area. In summary, per diem personnel costs amounted to € 38.50 Euro with laparoscopic and € 49.30 with abdominal radical hysterectomy. Personnel costs for laparoscopic radical hysterectomy amount to € 177.10 with an average inpatient stay of 4.6 days, which costs for abdominal radical hysterectomy amount to € 374.68 with an average inpatient stay of 7.6 days. Use of pharmaceuticals, mainly for analgesic needs, was greater with the abdominal radical hysterectomy, and was thus more costly by € 17.40 than laparoscopic radical hysterectomy.

DRG revenues

Average DRG revenues for abdominal radical hysterectomy in 2018 were € 11 754.38, slightly higher than those for laparoscopic radical hysterectomy at € 11 493.73 ( Table 4 ).

Table 4  Average DRG revenues for laparoscopic and abdominal radical hysterectomy with respective codes.

Main diagnosis/DRG OPS Code Revenues (€)
Abdominal radical hysterectomy
C53.0 D25.1 5-685.41, 5-401.42, 5-401.41 10 261.03
C53.1 5-685.1 10 261.03
C53.9 5-685.1, 5-653.Y, 5-569.30 13 263.99
C53.0/E66.90 5-685.1 13 156.85
C53.0 5-685.1 10 261.03
C53.0 5-685.43, 5-401.42, 5-401.41 15 815.08
C53.1/K50.1, Z92.6, Z93.4, K66.0 5-685.1, 5-469.20, 5-569.30 10 261.03
C53.0 5-685.1, 5-569.00, 5-653.30, 5-543.20 10 755.02
Average DRG revenues 11 754.38
Clinic costs 2 586.78
Clinic profit (pre-tax) 9 167.60
Laparoscopic radical hysterectomy
C53.9/O09.2 5-685.41, 5-401.92 10 261.03
C5C53.0 5-685.41, 5-401.92, 5-401.91 13 156.85
C53.1 5-685.41, 5-401.91, 5-401.92, 5-987.0 10 261.03
C53.1/Z92.3, Z92.6 5-683.22, 5-703.1, 5-987.0 13 156.85
C53.0 5-685.1 10 632.91
Average DRG revenues 11 493.73
Clinic costs 2 512.34
Clinic profit (pre-tax) 8 981.39
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Discharge management costs were equivalent for the two surgical methods.

Pre-tax clinic profit from abdominal radical hysterectomies thus averaged € 186.21 higher than from laparoscopic radical hysterectomies ( Table 4 ).

Discussion

DRG revenues for the surgical techniques investigated here amounted to € 11 754.38 (abdominal radical hysterectomy) and € 11 493.73 (laparoscopic radical hysterectomy). The profit from abdominal radical hysterectomies was thus € 186.21 higher than from laparoscopic radical hysterectomies.

A notable result of the process cost calculation is that the overall costs for surgical therapy of cervical carcinoma differ only minimally. The costs for the surgery alone are higher for the endoscopic method than for the abdominal radical hysterectomy ( Table 3 ).

Shortening inpatient stays in the abdominal radical hysterectomy cases would offer the greatest potential for savings, whereby the minimum length of stay should however be reached. The minimum for radical hysterectomy in 2018 was two days. Resumption of physical activity is realized earlier following laparoscopic hysterectomy 5 .

Two main factors are involved when it comes to reducing the costs of surgical therapy of cervical carcinoma. Shortening of both the time required for the surgical procedure and of the inpatient stay is conceivable. Realization of a reduction of surgery time and shorter inpatient stays requires an experienced surgical team, whereby intraoperative blood loss should be kept to a minimum 6 ,  7 . Hertel et al. 8 also demonstrated that the rate of complications depends on the level of experience of the respective surgeon. Furthermore, exhaustive preoperative consultation and prehabilitation make for optimized preparation. The term prehabilitation refers to preoperative mobility and sports therapy, which can improve complication rates and quality of life 9 . This principle has become a familiar instrument in the fields of chemotherapy and radiotherapy 10 , one that can be utilized to reduce the length of inpatient stays in cases of abdominal radical hysterectomy. This would not only increase profitability, it would also be advantageous for patients to achieve earlier mobilization and resumption of physical activities. It must be noted that prehabilitation is more difficult to realize than classic preventive and rehabilitative measures. In underdeveloped regions in particular, prehabilitation can be hard to achieve. Also, uniform standards must be established so the results can be meaningfully compared. The costs of prehabilitation measures can also vary depending on a patientʼs constitution. On the whole, such programmes do benefit patients.

Discharge of patients with residual haemorrhaging are nonetheless to be avoided, so that complex discharge management is still unavoidable. It must be noted that while costs in a given year may be lowered, the reduced costs and length of hospital stays contribute to the DRG calculation for the following year, resulting in the staircase effect of sustained cost pressure.

The surgical costs of laparotomy are lower than those for laparoscopy. This is due to the instruments required and the shorter operating time in abdominal radical hysterectomy. Duration of the surgical procedure is an important multiplier, especially in terms of personnel costs ( Fig. 1 ). Personnel costs account for the majority of costs overall (59%). Due to this high percentile of personnel costs, rising labour costs in Germany are another factor that must be considered – they increased by 2.3% compared to the 2017 figures 11 . The overall rise in labour costs also drives healthcare costs upwards.

Fig. 1.

Fig. 1

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 Presentation of the respective cost items accruing during the surgical procedure laparoscopic radical hysterectomy.

To sum up the economic advantages of laparoscopic radical hysterectomy, they are due for the most part to shorter inpatient stays, resulting in lowered accommodation costs overall. A hospital bed that is no longer occupied can be seen as a renewed opportunity to offer medical services. Within a framework of high-value surgical procedures, annual departmental revenues could then yield positive figures. The pharmaceutical expenditures were generally lower for each patient due to the briefer inpatient stay. On the other hand, the surgical costs are much higher than for abdominal radical hysterectomy.

The advantages of laparotomy are the lower costs during surgery due to the shorter procedure duration and less expensive instruments. On the other hand, the inpatient stay and the amount of time spent caring for the patient each day are longer, driving up the accommodation costs for inpatient care.

Mapping out a clinical treatment pathway as in this paper is a step in the direction of standardizing procedures and rendering them more transparent, ultimately optimizing the processes involved 12 . This in turn contributes to optimization of surgical sequences by removing complications. Restructuring of the sequences then also becomes possible, further reducing delays and disturbances that waste time. Viewing these contributory aspects within the framework of the present paper, reducing the duration of surgery and inpatient stay length would have a positive impact on the net profit balance. To make the processes even more comparable, external benchmarking in cooperation with other clinics, or internal benchmarking, could be realized. This makes it possible to improve processes, quality and results, simultaneously achieving both economic optimization and greater patient satisfaction.

A limitation of the present paper is that it was not possible to list 100% of all costs. The reason for this is lack of a small volume of data, due partially to use of flat rate costs, an example being the costs of sterilization of surgical instrument sets and physiotherapy. This made it impossible to cover some costs in the present process cost calculation. The relevant costs are, however, unrelated to a specific surgical technique for the most part and thus do not impact the primary comparison between the laparoscopic and abdominal procedures. Exceptions to this are sterilization of the surgical instrument sets and physiotherapy. Notwithstanding, an attempt was made to list all costs of the two surgical techniques comparatively for maximum transparency. The calculation did not include costs for pathology, since these can vary depending on preparation size and thus falsify the revenue balance. This cost item is independent of surgical technique. Overall, this must be taken into account for the total revenue figures, which will then be less than presented here. The problem of missing data demonstrates the considerable value of efficient networking with all clinic departments, in particular Purchasing, Controlling and Management.

The present paper does not cover any DRG-relevant secondary diagnoses or intraoperative and postoperative complications, making it easier to compare the two surgical techniques. Our analysis did not includes any ICU stays – a potential source of higher costs.

The present paper results from the close cooperation of Controlling, Management, treating physicians and nursing personnel as demanded by the current situation. It also demonstrates the importance of analysis of economic aspects, which must however always remain within the given ethical and moral boundaries. The wellbeing of the patient must always be the main focus. What this means is that overall survival and relapse-free survival must be the main focus, regardless of the revenue-cost balance. The LACC study data reveal the drawbacks of the laparoscopic procedure. This makes standardization of surgical techniques all the more important so as to realize better comparability and a higher medical standard. Introduction of standardized procedures/clinical treatment pathways can not only improve therapeutic success, it can also increase economic transparency.

Generally speaking, further comparative studies are needed that describe standardized surgical sequences and facilitate improved clinical and economic comparability and transparency.

Conclusion

The LACC study 1 revealed better survival data and a lower relapse rate for abdominal radical hysterectomy.

Since introduction of the DRG system in Germany, cost pressures have come to bear on providers, reflected e.g. in ever-shorter inpatient stays, which factors favour laparoscopic surgeries. It must also be taken into account that DRG revenue for laparoscopic radical hysterectomy is less than for the abdominal procedure in the analysis presented here ( Table 4 ).

The process cost calculation demonstrated a difference in profit favouring laparotomy over laparoscopy by € 186.21. This profit difference can be expanded further by shortening the inpatient stay following the abdominal surgeries. This could be made possible by employing prehabilitation and good pain management.

In summary, the present paper reveals a profit difference favouring abdominal radical hysterectomy. It should not, however, be forgotten that despite all of these economic considerations the patient must remain the primary focus of medical efforts.

The clinical treatment pathway can help us map out sequences and processes and optimize them both clinically and economically.

Footnotes

Conflict of Interest/Interessenkonflikt The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

References/Literatur

  • 1.Ramirez P T, Frumovitz M, Pareja R. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterektomie for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379:1895–1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Hillemanns P, Bruckers S, Holthaus B.Stellungnahme zur LACC-Studie bei frühem Zervixkarzinom der Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) und der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Geburtshilfe Frauenheilkd 201878766–767.30158715 [Google Scholar]
  • 3.Hillemanns P, Hertel H, Klapdor R. Radical hysterectomy for early cervical cancer: what shall we do after the LACC trial? Arch Gynecol Obstet. 2020;302:289–292. doi: 10.1007/s00404-020-05627-x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Mayer R, Weich M. Stuttgart: Horváth & Partner; 2005. Steuerung der Kunden- und Produktprofitabilität; pp. 141–158. [Google Scholar]
  • 5.Nieboer T E, Hendriks J C, Bongers M Y. Quality of life after laparoscopic and abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119:85–91. doi: 10.1097/AOG.0b013e31823d3b00. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Schneider A, Possover M, Kühne-Heid R. Laparoskopische paraaortale und pelvine Lymphonodektomie. Gynäkologe. 1997;30:483–499. [Google Scholar]
  • 7.Martin J, Kuhlen R, Kastrup M. Die Standard-operating-procedures-Tauschbörse Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin. Anaesthesist. 2005;54:495–496. doi: 10.1007/s00101-005-0843-0. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.Hertel H, Köhler C, Michels W. Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy (LARVH): prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer. Gynecol Oncol. 2003;90:505–511. doi: 10.1016/s0090-8258(03)00378-0. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Myers J N, Fonda H. The impact of fitness on surgical outcomes: the case for prehabilitation. Curr Sports Med Rep. 2016;15:282–289. doi: 10.1249/JSR.0000000000000274. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.Le Roy B, Pereira B, Bouteloup C. Effect of prehabilitation in gastro-oesophageal adenocarcinoma: study protocol of a multicentric, randomised, control trial – the PREHAB study. BMJ Open. 2016;6:e012876. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012876. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Statistisches Bundesamt Pressemitteilung Nr. 087 vom 10. Jan. 2021Online (Stand: 10.01.2021):https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2019/04/PD19_164_624.html;jsessionid=1CC67E74760633A4CC1FB88B781B2550.internet8721l
  • 12.Roeder N, Küttner T. Köln: Deutscher Ärzte Verlag; 2007. Klinische Behandlungspfade. Mit Standards erfolgreicher arbeiten. [Google Scholar]
  • 13.Desille-Gbaguidi H, Hebert T, Paternotte-Villemagne J. Overall care cost comparison between robotic and laparoscopic surgery for endometrial and cervical cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171:348–352. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.09.025. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14.Reynisson P, Persson J. Hospital costs for robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2013;130:95–99. doi: 10.1016/j.ygyno.2013.04.014. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Wertheim E. Berlin: Verlag Urban und Schwarzenberg; 1911. Die erweiterte abdominale Operation bei Carcinoma colli uteri (auf Grundlage von 500 Fällen) [Google Scholar]
Geburtshilfe Frauenheilkd. 2021 Oct 6;81(10):1154–1160. [Article in German]

Vergleichende ökonomische Bewertung der abdominalen und laparoskopischen Therapie des Zervixkarzinoms

Zusammenfassung

Zielsetzung Die LACC-Studie (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) zeigte einen Vorteil bezüglich des Gesamtüberlebens und des Rezidivrisikos bei der abdominalen radikalen Hysterektomie im Vergleich zum laparoskopischen Vorgehen. Diese Arbeit vergleicht nun beide Operationstechniken anhand einer Prozesskostenrechnung aus ökonomischer Sicht.

Material/Methoden Es erfolgte eine retrospektive Kostenanalyse aller radikalen Hysterektomien aus dem Jahr 2018 an der Medizinischen Hochschule Hannover anhand des Bottom-up-Verfahrens mithilfe des klinischen Behandlungspfades.

Ergebnis Von 51 behandelten Primärfällen erhielten 19 Patientinnen eine radikale Hysterektomie. Davon wurden 8 abdominale und 11 endoskopische Operationen durchgeführt. Bei 89,4% der Krebserkrankungen handelte es sich um FIGO-IB1-Karzinome. Die Gesamtkosten der laparoskopischen radikalen Hysterektomie lagen bei einer durchschnittlichen Liegedauer von 4,6 Tagen bei 2512,34 Euro, die der abdominalen radikalen Hysterektomie bei 2586,78 Euro mit einer Aufenthaltsdauer von 7,6 Tagen. Beim laparoskopischen Verfahren lag der größte Kostenfaktor im Vergleich zur abdominalen radikalen Hysterektomie im operativen Bereich (1836,75 Euro vs. 1411,21 Euro). Im Operationssaal boten die Personalkosten den größten Kostenpunkt (59%), sodass die Operationszeit einen wichtigen Multiplikator darstellt. Die Operationszeit bei der abdominalen radikalen Hysterektomie betrug im Mittel 154 Minuten und 220,1 Minuten beim laparoskopischen Verfahren. Die stationären Kosten der Betreuung beim abdominalen Verfahren waren aufgrund der längeren Aufenthaltsdauer und Medikamentenapplikation um 499,98 Euro höher. Der Gewinn war unter Berücksichtigung der DRG-Erlöse beim abdominalen Verfahren trotz der längeren Liegedauer um 186,21 Euro höher als beim laparoskopischen Verfahren.

Schlussfolgerung Die vorliegende Arbeit zeigt einen geringen Gewinnunterschied für die abdominale radikale Hysterektomie. Die Liegedauer und Personalbindung ist hingegen bei diesem Verfahren höher. Ein adäquates Belegungsmanagement könnte die Erlösdifferenz des laparoskopischen Vorgehens ausgleichen.

Schlüsselwörter: Zervixkarzinom, radikale Hysterektomie, Prozesskostenrechnung

Einleitung

In Zeiten der Diagnosis Related Groups (DRGs) und des steigenden Kostendrucks aufseiten der Leistungserbringer ist eine zunehmende Auseinandersetzung mit medizinischer Ökonomie notwendig. Krankenhäuser müssen neben dem Versorgungsauftrag auch ökonomische Zielsetzungen erfüllen, um am Markt zu bestehen. Durch die Einführung des leistungsorientierten Vergütungssystems wurden die Krankenhäuser Deutschlands gezwungen, neue Strategien zur Optimierung der Erlösgewinnung zu entwickeln. Die bis dahin vor allem verbreitete funktionsorientierte Problemlösungsstruktur scheint seit der DRG-Einführung kein geeignetes Werkzeug mehr darzustellen. Vielmehr ist die transparente Darstellung zentraler Prozesse und Abläufe und der jeweiligen Optimierungspotenziale erfolgversprechend.

Auf dem 49. Kongress der Society of Gynecologic Oncology im März 2018 wurden erstmalig die Daten der „Laparoscopic Approach to Cervical Cancer“-Studie (LACC-Studie) vorgestellt. Diese randomisierte, internationale Multicenterstudie der Phase III verglich die laparoskopische bzw. roboterassistierte radikale Hysterektomie mit der abdominalen radikalen Hysterektomie. Beim abdominalen Verfahren erfolgt die radikale Hysterektomie mittels Bauchschnitt samt Parametrien abhängig vom Piver-Stadium. Hingegen erfolgen beim laparoskopischen Vorgehen die Präparation der Gebärmutter und Parametrien per Bauchspiegelung und die Entfernung des Uterus über die Scheide. Unabhängig von der Operationstechnik erfolgten die Sentinellymphonodektomie sowie eine Lymphknotenentfernung. Den primären Endpunkt stellte die Untersuchung des krankheitsfreien Überlebens dar, während die sekundären Ziele die Untersuchung von Rezidivrisiko, behandlungsassoziierter Morbidität, Gesamtüberleben, Kosteneffektivität und Lebensqualität der Frauen waren 1 . Aufgrund der Ergebnisse, die einen Nachteil für Frauen in der laparoskopischen Untersuchungsgruppe zeigten, musste die Studie vorzeitig abgebrochen werden. Wichtigstes Ergebnis der Studie war eine höhere Rezidivrate sowie ein schlechteres Gesamtüberleben von Patientinnen mit einer laparoskopischen radikalen Hysterektomie 1 .

Die Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie (AGE), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und die Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) haben im August 2018 eine Stellungnahme zur LACC-Studie verfasst 2 . Diese empfiehlt bei Patientinnen mit einem Zervixkarzinom der Stadien IA2 und Ib1 eine Aufklärung über die Studie und deren Ergebnisse.

Aufgrund der aktuellen Studienlage 3 und dem zunehmenden Kostendruck aufseiten der Leistungserbringer soll die vorliegende Arbeit eine vergleichende Prozesskostenrechnung der operativen Therapie des Zervixkarzinoms aufzeigen. In diesem Kontext soll der Einsatz medizinischer Ressourcen ebenfalls kritisch betrachtet werden. Dabei wurden die endoskopischen Verfahren mit der Laparotomie anhand des klinischen Behandlungspfads mit den Erlösen durch die DRG und den Klinikkosten verglichen.

Methoden

Studienbeschreibung

Es erfolgte eine retrospektive Kostenanalyse der radikalen Hysterektomien von Patientinnen ohne DRG-relevante Nebendiagnosen aus dem Jahr 2018 an der Medizinischen Hochschule Hannover. Die Analyse wurde anhand des Bottom-up-Verfahrens 4 mithilfe des klinischen Behandlungspfades durchgeführt. Die Daten wurden mithilfe von Microsoft Excel dargestellt und analysiert.

Es erfolgte zunächst die Darstellung des klinischen Behandlungspfads und die Gliederung in 4 Hauptprozessschritte. Anhand des klinischen Behandlungspfades wurden Prozessschritte und Tätigkeitsanalysen erstellt. Die Daten wurden anhand von Befragungen, Aktenrecherche sowie Pflege- und Operationsprotokollen erhoben. Die Angaben zum Arbeits- und Zeitaufwand zur postoperativen Versorgung der Patienten wurden aus den elektronischen Pflegeprotokollen und Interviews mit Mitarbeitern ermittelt. Anschließend erfolgte die Aufstellung einer Prozesshierarchie, indem die Teilprozesse einer Kostenstelle zugeordnet wurden. Letztlich wurden die Cost Driver ermittelt. In der Analyse wurden folgende Kostenstellen verwendet: Personalkosten, Gerätekosten, Instandhaltungskosten, Kosten für den Operationssaal, Nuklearmedizin, für Pathologie, Zentralsterilisation, Bettenaufbereitung, Verpflegung der Patienten, Patientenunterbringung, Laborbestimmungen, Infrastrukturkosten der Klinik. Dabei wurden alle wesentlichen Cost Driver, die einen Einfluss auf die Prozesskostenrechnung haben, in die Kalkulation einbezogen. Mithilfe der Personalkosten und Sachkostensätze (Standardbewertungssätze) konnten anschließend die Leistungsstandards, wie z. B. Operationsdauer oder Dauer der durchzuführenden Prozesse, multipliziert werden, um den Prozesskostensatz zu erhalten. Es wurden dabei die Kosten für die vorstationäre Aufnahme, Operation, postoperativer Verlauf und Entlassung berechnet, die in einzelnen Behandlungspfaden zuvor ermittelt worden waren, und mit der Laparotomie und Laparoskopie verglichen. Die Personalkosten haben einen hohen Stellenwert, da diese einen Großteil der Kosten ausmachen. Für die Analyse wurde die Prozesskostenrechnung verwendet, da mit dieser die einzelnen Prozesse dargestellt und für die Berechnung der Prozesskosten heranzogen werden können. Vorteile der Prozesskostenrechnung sind die Darstellung der Kostentransparenz, der effiziente Ressourcenverbrauch und die verursachungsgerechte Verrechnung. Durch die Prozesskostenrechnung werden die Kosten des Gesamtprozesses vollumfänglich dargestellt.

Die Ergebnisse beschreiben die Auswertung aller abdominalen und laparoskopischen radikalen Hysterektomien als Durchschnittswerte. Im Ergebnisteil wird der Personalaufwand für die operative Therapie des Zervixkarzinoms dargestellt. In der Studie wurden nur Standardfälle ohne Komplikationen und ohne Aufenthalt auf der Intensivstation untersucht. Insgesamt wurden somit 13 Fälle eingeschlossen (8 abdominale radikale Hysterektomien, 5 laparoskopische radikale Hysterektomien). Die laparoskopische radikale Hysterektomie wurde in Form einer modifizierten nervenschonenden Technik operiert. Des Weiteren wurde in 2 Fällen ein kameragestütztes Robotersystem verwendet.

Die roboterassistierten Operationen (da Vinci Xi) wurden nicht berücksichtigt.

Zielsetzung

Diese Arbeit vergleicht die abdominale radikale Hysterektomie mit der laparoskopischen radikalen Hysterektomie anhand einer Prozesskostenrechnung aus ökonomischer Sicht.

Ergebnis

Patientenkollektiv

Im Jahr 2018 wurden 51 Patientinnen an der Medizinischen Hochschule Hannover mit Zervixkarzinom behandelt. Dabei wurden 46 Patientinnen operiert. Neunzehn Patientinnen erhielten eine radikale Hysterektomie, ohne DRG-relevante Nebendiagnosen. Die übrigen Patientinnen erhielten ein laparoskopisches Staging mit Entfernung der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten und anschließender primärer Radiochemotherapie.

Acht der 19 Patientinnen wurden per abdominaler radikaler Hysterektomie und die restlichen 11 Patientinnen per endoskopischer radikaler Hysterektomie versorgt. Davon wurden 5 Patientinnen per Laparoskopie und 6 mit dem da Vinci Xi Operationsroboter operiert. Insgesamt waren 89,4% (17 Fälle) der Karzinome im Stadium FIGO IB1. Die restlichen 10,5% setzen sich aus einem Fall mit FIGO-Stadium IB2 (5,3%) im Arm der laparoskopischen Versorgung und einem Fall von FIGO-Stadium IIB (5,3%) in der abdominalen Versorgung zusammen. Die beiden Operationskollektive wiesen keine demografischen Unterschiede auf.

Kosten im Operationssaal

Beim Vergleich der laparoskopischen und abdominalen radikalen Hysterektomie fällt eine im Durchschnitt ca. 1 Stunde längere Operationszeit im laparoskopischen Arm auf (220,1 vs. 154 Minuten; Tab. 1 ). Dies führte zu einem höheren Betrag für die Operationssaalreservierung (abdominal: 169,40 Euro; laparoskopisch 242,11 Euro) sowie der Personalkosten (abdominal: 708,76 Euro; laparoskopisch 995,43 Euro) im laparoskopischen Arm ( Tab. 2 ). Aufgrund der längeren Operationsdauer sind ebenfalls die Arzneimittelkosten und der medizinische Sachbedarf der Anästhesie im Operationssaal bei der endoskopischen radikalen Hysterektomie höher. Die technische Ausstattung des Laparoskopieturms und den dazugehörigen Instrumenten, wie auch der Ersatzbeschaffungen, führen dazu, dass die Kosten auch in diesem Bereich bei der laparoskopischen radikalen Hysterektomie höher sind. Bei Betrachtung der Nutzungsdauer von 8 Jahren lagen die Kosten hierfür bei 20,10 Euro pro Tag (laparoskopisch) sowie 2,58 Euro pro Tag (abdominal). Eine detaillierte Übersicht der spezifischen Verbrauchsmaterialien der jeweiligen Operationstechniken und deren Kosten zeigt Tab. 3 . Die Kosten wurden pro Person bzw. Fall berechnet.

Tab. 1  Übersicht der Patientinnencharakteristika und Auswertung der eingeschlossenen Zervixkarzinompatientinnen 2018.

abdominale radikale Hysterektomie laparoskopische radikale Hysterektomie
FIGO IB1 7 10
FIGO IB2 0 1
FIGO IIB 1 0
Alter 47 48,3
Body-Mass-Index 24,3 23,5
Operationszeit/min 154 220,1
stationärer Aufenthalt 7,6 4,6
Blutverlust (Hb-Differenz), g/dl 2,5 2,1
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Tab. 2  Personalkostenvergleich bei der laparoskopischen und abdominalen radikalen Hysterektomie im Operationssaal.

Berufsgruppen laparoskopischer Wertheim
Durchschnittszeit: 220,1 min		 abdominaler Wertheim
Durchschnittszeit: 154 min
Arzt Anästhesie + Pflege Anästhesie Narkose Einleitung 36,14 35,4
Operationspflege (Lagerung der Patientin) 3,99 4,56
Arzt Gynäkologie (2 Personen)
0,88 Euro/min		 387,37 271,04
Arzt Anästhesie (1 Person)
0,90 Euro/min		 198,09 138,60
Pflege Anästhesie (1 Person) 118,54 83,16
Operationspflege (2 Personen) 250,91 175,56
Gesamtkosten 995,04 708,76
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Tab. 3  Auflistung der Gesamtkosten der operativen Therapie des Zervixkarzinoms im Vergleich laparoskopische und abdominale radikale Hysterektomie.

Kostenpositionen laparoskopische radikale Hysterektomie/Kosten (Euro) abdominale radikale Hysterektomie/Kosten (Euro)
vorstationäre Aufnahme 105,66 105,66
Kosten Operation
Operationssaal/Instandhaltungskosten 242,11 169,40
Verbrauchsmaterial Operationsvorbereitung 7,99 7,99
Nuklearmedizin Sentinelmarkierung 235,62 235,62
Operationspersonal 995,43 708,76
Gerätekosten Anästhesie Wertheim-Operation 32,91 32,91
Arzneimittelkosten und medizinischer Sachbedarf Anästhesie im Operationssaal 134,25 44,75
Gerätekosten Gynäkologie Wertheim-Operation 20,10 2,58
Antibiose Cefuroxim 1,5 g 3,05 3,05
Verbrauchmaterial Operation (Nahtmaterial) 5,94 60,49
Ersatzbeschaffung Operationssaal Geräte 13,69 –
Kosten Zentralsterilisation 40 40
Gesamtkosten Operation 1731,09 1305,55
stationäre Kosten durchschnittliche Liegezeit 4,6 durchschnittliche Liegezeit 7,6
Personalkosten stationäre Versorgung 177,10 374,68
Arzneimittelverbrauch Station 24,61 42,01
Laborkosten Blutbild und CRP 10,80 10,80
Mahlzeiten 82,80 136.80
Kosten Patientenunterbringung 354,20 585,20
Bettenaufbereitung 8,64 8,64
gesamte stationäre Kosten 658,15 1158,13
Entlassung 17,44 17,44
Gesamtkosten 2512,34 2586,78
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Kosten für die postoperative Versorgung

Betrachtet man den postoperativen stationären Aufenthalt beider Operationstechniken, so lag der größte Unterschied in den Personalkosten der Pflege. Der pflegerische Zeitaufwand bei der abdominalen radikalen Hysterektomie war im Durchschnitt 20 Minuten länger im Vergleich zum laparoskopischen Verfahren. Dies wirkte sich auch auf die Personalkosten mit 21,60 Euro (laparoskopisch) und 32,40 Euro (abdominal) aus.

Die Patientinnen mit dem abdominalen Verfahren waren ca. 3 Tage länger hospitalisiert als beim endoskopischen Verfahren. Im vorstationären Bereich unterscheiden sich die Kosten für beide operative Verfahren nicht. Unter Berücksichtigung aller Kosten betrug die vorstationäre Aufnahme 105,66 Euro. Dabei wurden Personal-, Labor- und Materialkosten sowie die Abschreibungen von Geräten berücksichtigt. Der postoperative Zeitaufwand für die behandelnden Ärzte war kaum different. Bei der physiotherapeutischen Behandlung wurden Pauschalen verwendet, sodass in diesem Bereich keine Unterschiede aufgezeigt werden konnten. Zusammenfassend betrugen die Personalkosten pro Tag 38,50 Euro beim laparoskopischen und 49,30 Euro bei der abdominalen radikalen Hysterektomie. Die Personalkosten für die laparoskopische radikale Hysterektomie belaufen sich auf 177,10 Euro bei einer durchschnittlichen Liegezeit von 4,6 Tagen und bei der abdominalen radikalen Hysterektomie auf 374,68 Euro bei einer durchschnittlichen Liegezeit von 7,6 Tagen. Der Arzneimittelverbrauch, vornehmlich der Analgesiebedarf, war bei der abdominalen radikalen Hysterektomie höher und damit auch um 17,40 Euro kostenintensiver als bei der laparoskopischen radikalen Hysterektomie.

DRG-Erlös

Der durchschnittliche DRG-Erlös der abdominalen radikalen Hysterektomie lag 2018 bei 11 754,38 Euro und damit knapp über dem der laparoskopischen radikalen Hysterektomie mit 11 493,73 Euro ( Tab. 4 ).

Tab. 4  Durchschnittlicher DRG-Erlös bei der laparoskopischen und abdominalen radikalen Hysterektomie mit Darstellung der jeweiligen Kodierung.

Hauptdiagnose/DRG OPS-Code Erlös (Euro)
abdominale radikale Hysterektomie
C53.0 D25.1 5-685.41, 5-401.42, 5-401.41 10 261,03
C53.1 5-685.1 10 261,03
C53.9 5-685.1, 5-653.Y, 5-569.30 13 263,99
C53.0/E66.90 5-685.1 13 156,85
C53.0 5-685.1 10 261,03
C53.0 5-685.43, 5-401.42, 5-401.41 15 815,08
C53.1/K50.1, Z92.6, Z93.4, K66.0 5-685.1, 5-469.20, 5-569.30 10 261,03
C53.0 5-685.1, 5-569.00, 5-653.30, 5-543.20 10 755,02
durchschnittlicher DRG-Erlös 11 754,38
Klinikkosten 2 586,78
Gewinn für die Klinik (vor Abzug von Steuern) 9 167,60
laparoskopische radikale Hysterektomie
C53.9/O09.2 5-685.41, 5-401.92 10 261,03
C5C53.0 5-685.41, 5-401.92, 5-401.91 13 156,85
C53.1 5-685.41, 5-401.91, 5-401.92, 5-987.0 10 261,03
C53.1/Z92.3, Z92.6 5-683.22, 5-703.1, 5-987.0 13 156,85
C53.0 5-685.1 10 632,91
durchschnittlicher DRG-Erlös 11 493,73
Klinikkosten 2 512,34
Gewinn für die Klinik (vor Abzug von Steuern) 8 981,39
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Die Kosten des Entlassungsmanagements waren bei beiden Verfahren gleich hoch.

Der Gewinn für die Klinik vor Abzug von Steuern bei der abdominalen radikalen Hysterektomie lag damit im Mittel mit einer Differenz von 186,21 Euro höher als der der laparoskopischen radikalen Hysterektomie ( Tab. 4 ).

Diskussion

Die DRG-Erlöse der untersuchten Operationstechniken lagen bei 11 754,38 Euro (abdominale radikale Hysterektomie) und 11 493,73 Euro (laparoskopische radikale Hysterektomie). Der Gewinn bei der abdominalen radikalen Hysterektomie lag damit um 186,21 Euro höher als der bei der laparoskopischen radikalen Hysterektomie.

Auffallend bei der Prozesskostenanalyse ist, dass sich die Gesamtkosten für die operative Therapie beim Zervixkarzinom kaum unterscheiden. Die Kosten für die alleinige Operation sind beim endoskopischen Verfahren höher als bei der abdominalen radikalen Hysterektomie ( Tab. 3 ).

Betrachtet man das Einsparpotenzial, so ist bei der abdominalen radikalen Hysterektomie durch Verkürzung der Liegedauer das größte Potenzial gegeben. Dabei ist zu beachten, dass die untere Grenzverweildauer nicht unterschritten werden sollte. Diese betrug bei der radikalen Hysterektomie für das Jahr 2018 2 Tage. Die Wiederaufnahme von körperlicher Aktivität ist bei der laparoskopischen Hysterektomie früher 5 .

Zur Kostenreduktion der operativen Therapie des Zervixkarzinoms stehen im Wesentlichen 2 Faktoren zur Verfügung. Vorstellbar sind eine Reduktion der Operationsdauer und die Verkürzung des stationären Aufenthalts. Um die Reduktion der Operationsdauer sowie geringere Liegezeit zu erreichen, wird ein erfahrenes Operationsteam benötigt und der intraoperative Blutverlust sollte möglichst gering gehalten werden 6 ,  7 . Ebenso zeigten Hertel et al. 8 , dass die Komplikationsrate abhängig von dem Erfahrungsgrad des Operateurs ist. Des Weiteren kann durch eine ausführliche präoperative Aufklärung sowie Prähabilitation eine optimale Vorbereitung erzielt werden. Prähabilitation ist die präoperative Bewegungs- und Sporttherapie, welche die Komplikationsraten und die Lebensqualität verbessern kann 9 . Dieses Prinzip ist bereits bei der Chemotherapie und Bestrahlung ein bekanntes Instrument 10 und kann genutzt werden, um die Liegedauer bei der abdominalen radikalen Hysterektomie zu senken. Dies würde nicht nur den Erlös steigern, sondern auch eine frühere Mobilisation, und Aufnahme von körperlicher Aktivität wäre für die Patientin ein Vorteil. Zu beachten ist, dass die Prähabilitation höhere Anforderungen besitzt als die klassischen präventiven und rehabilitativen Maßnahmen. Besonders in strukturschwachen Gebieten kann die Durchführung von Prähabilitation erschwert sein. Des Weiteren müssen einheitliche Standards etabliert werden, um eine Vergleichbarkeit darstellen zu können. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass abhängig von der Konstitution des Patienten ebenfalls die Kosten für die Prähabilitation schwanken können. Insgesamt stellen diese Programme einen Mehrgewinn für die Patienten dar.

Nichtsdestotrotz sollten „blutige Entlassungen“ vermieden werden, sodass weiterhin ein komplexes Entlassmanagement erforderlich ist. Zu beachten ist, dass die Kosten im Sinne des Kellertreppeneffekts zwar in dem Jahr niedriger ausfallen, allerdings die niedrigen Kosten bzw. Aufenthaltsdauer in die DRG-Kalkulation für das nächste Jahr berücksichtigt werden und somit der Kostendruck weiter erhalten bleibt.

Bei der Laparotomie sind die Operationskosten im Verhältnis zur Laparoskopie geringer. Dies liegt am Instrumentarium sowie der kürzeren Operationsdauer bei der abdominalen radikalen Hysterektomie. Die Operationsdauer ist besonders in Zusammenhang mit den Personalkosten ein wichtiger Multiplikator ( Abb. 1 ). Die Personalkosten machen einen Großteil der Kosten aus (59%). Aufgrund des hohen prozentualen Anteils an Personalkosten muss ebenfalls der Anstieg der Arbeitskosten in Deutschland beachtet werden; so sind diese im Vergleich zu 2017 um 2,3% gestiegen 11 . Durch die allgemeine Steigerung der Arbeitskosten steigen die Kosten auch im Gesundheitswesen.

Abb. 1.

Abb. 1

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 Darstellung der verschiedenen Kostenpositionen während der Operation bei der laparoskopischen radikalen Hysterektomie.

Betrachtet man zusammenfassend die ökonomischen Vorteile bei der laparoskopischen radikalen Hysterektomie, so liegen diese vornehmlich an dem kürzeren stationären Aufenthalt, was in der Gesamtbetrachtung der Kosten zu geringeren Unterbringungskosten führt. Zudem könnte ein freies Bett erneut belegt werden, um so erneut medizinische Leistungen anbieten zu können. Bei hochwertigen operativen Eingriffen könnte der Erlös in der Jahreskalkulation für die Abteilung positiv ausfallen. Die Arzneimittelausgaben waren im Allgemeinen für jede einzelne Patientin bedingt durch den kürzeren stationären Aufenthalt geringer. Auf der anderen Seite sind die Kosten im operativen Bereich wesentlich höher als bei der abdominalen radikalen Hysterektomie.

Die Vorteile der Laparotomie sind die geringeren Kosten während der Operation, aufgrund der kürzeren Operationsdauer und des günstigeren Instrumentariums. Jedoch sind der stationäre Aufenthalt und die tägliche Arbeitszeit an der Patientin länger, wodurch die Unterhaltskosten für die stationäre Betreuung steigen.

Die Erhebung eines klinischen Behandlungspfades wie in der vorliegenden Arbeit ist ein Schritt, Prozeduren zu standardisieren, transparenter darzustellen und somit Prozesse zu optimieren 12 . Dies hilft bei der Optimierung von Operationsabläufen, um diese komplikationsärmer durchzuführen. Des Weiteren können Abläufe neu strukturiert werden, sodass zeitliche Verzögerungen und Störfaktoren verringert werden können. Betrachtet man dies in Zusammenhang mit der vorliegenden Arbeit, so würde sich eine Verringerung der Operationszeit sowie der stationären Liegezeit positiv auf den Gewinn auswirken. Um die Prozesse zu vergleichen, kann zusätzlich ein externes Benchmarking mit anderen Kliniken oder ein internes Benchmarking durchgeführt werden. Dies ermöglicht, Prozesse, Qualität und Ergebnisse zu verbessern und damit sowohl eine ökonomische Optimierung als auch eine erhöhte Patientenzufriedenheit zu erreichen.

Einschränkend ist bei der vorliegenden Arbeit anzumerken, dass nicht 100% aller Kosten aufgestellt werden konnten. Der Grund dafür ist das Fehlen weniger Daten, z. T. wegen der Verwendung von Pauschalkostensätzen, so z. B. bei den Kosten der Sterilisation der Operationssiebe sowie der Physiotherapie. Dadurch konnten einige Kosten in der vorliegenden Prozesskostenrechnung nicht berücksichtigt werden. Jedoch sind diese Kosten größtenteils unabhängig von der Operationstechnik, sodass sie im primären Vergleich zwischen laparoskopischen und abdominalen Vorgehen keinen Einfluss haben. Ausnahme bilden dabei die Sterilisation der Operationssiebe sowie die Physiotherapie. Trotzdem wurde versucht, alle Kosten bei beiden Operationstechniken gegenüberzustellen, um so die bestmögliche Transparenz darzustellen. In der Kalkulation wurden die Kosten für die Pathologie nicht verwendet, da diese abhängig von der Präparatgröße variieren können und somit den Enderlös verfälschen können. Diese Kostenposition ist unabhängig von der Operationstechnik. Dies muss insgesamt beim Gesamterlös berücksichtig werden, sodass dieser damit geringer ausfallen wird als in der vorliegenden Arbeit angegeben. Das Problem fehlender Daten zeigt den hohen Stellenwert einer guten Vernetzung mit allen Instanzen der Klinik, insbesondere Einkauf, Controlling und Leitungsebene der Klinik.

In der vorliegenden Arbeit liegen keine DRG-relevanten Nebendiagnosen oder intra- und postoperative Komplikationen vor, sodass beide operative Techniken besser miteinander verglichen werden können. In unserer Analyse gab es keine Aufenthalte auf der Intensivstation, diese können zusätzlich die Kosten erhöhen.

Die vorliegende Arbeit zeigt die in der heutigen Zeit große Bedeutung einer guten Zusammenarbeit von Controlling, Verwaltung und behandelnden Ärzten sowie Pflegepersonal. Die vorliegende Arbeit zeigt auch, wie wichtig die Analyse von ökonomischen Aspekten ist. Jedoch sollte dies immer unter der Berücksichtigung von Ethik und Moral erfolgen. Im Vordergrund sollte immer das Wohl der Patienten stehen. Unabhängig von der Erlöskostenrechnung muss daher das Gesamtüberleben und das rezidivfreie Überleben im Vordergrund stehen. Die Daten der LACC-Studie weisen auf die Nachteile des laparoskopischen Vergehens hin. Umso wichtiger ist es, Operationstechniken zu standardisieren, um eine bessere Vergleichbarkeit und einen höheren medizinischen Standard zu erreichen. Durch die Einführung von standardisierten Abläufen bzw. klinischen Behandlungspfaden kann nicht nur der Therapieerfolg verbessert werden, sondern auch die ökonomische Transparenz erhöht werden.

Insgesamt werden weitere vergleichende Studien benötigt, die standardisierte Operationsabläufe abbilden und sowohl aus klinischer als auch aus ökonomischer Sicht eine bessere Vergleichbarkeit und Transparenz ermöglichen.

Schlussfolgerung

Die LACC-Studie 1 zeigte, dass die Überlebensdaten bei der abdominalen radikalen Hysterektomie besser sind und die Rezidivrate geringer war.

Seit der Einführung des DRG-Systems in Deutschland herrscht ein Kostendruck aufseiten der Leistungserbringer mit z. B. immer kürzeren Liegezeiten, welche wiederum laparoskopische Operationen begünstigen. Zu berücksichtigen ist ebenfalls, dass der DRG-Erlös in der vorliegenden Arbeit bei der laparoskopischen radikalen Hysterektomie unter dem des abdominalen Vorgehens liegt ( Tab. 4 ).

Die Prozesskostenrechnung zeigte, dass die Laparotomie einen Gewinnunterschied von 186,21 Euro gegenüber der Laparoskopie besitzt. Dieser Gewinnunterschied kann weiter ausgebaut werden, wenn sich die stationäre Liegezeit der Patientinnen nach abdominaler Operation verkürzt. Dies könnte mithilfe von Prähabilitation und gutem Schmerzmanagement ermöglicht werden.

Zusammenfassend zeigt die vorliegende Arbeit einen Gewinnunterschied für die abdominale radikale Hysterektomie. Jedoch sollte nicht vergessen werden, dass bei all der Ökonomie der Patient im Vordergrund des medizinischen Handelns stehen muss.

Der klinische Behandlungspfad kann uns bei der Erstellung von Abläufen und Prozessen helfen, diese in klinischer wie auch in ökonomischer Hinsicht zu optimieren.

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