超声引导下 Fogarty 球囊导管在动脉危象中的临床应用

Abstract

目的

观察超声引导下 Fogarty 球囊导管在断肢再植术后动脉危象中应用的临床疗效。

方法

2012 年 1 月—2016 年 7 月，应用超声引导下 Fogarty 球囊导管联合溶栓抗凝药物治疗断肢再植术后动脉危象患者 27 例。男 18 例，女 9 例；年龄 19～51 岁，平均 32 岁。膝关节离断 3 例，小腿离断 9 例，踝关节离断 6 例，肘关节离断 2 例，前臂离断 4 例，腕关节离断 3 例。于断肢再植术后 2.5～18 h，平均 7.5 h 出现动脉危象。均采用彩色多普勒超声检查明确诊断，其中吻合口血栓 16 例，非吻合口血栓 7 例，联合血栓 4 例。血栓均存在于动脉内，长度为 0.8～3.9 cm。

结果

术后患者均未发生血管穿孔、破裂、空气栓塞、血栓栓塞、伤口感染及败血症等并发症。术后 1.5～13.5 h 3 例再次出现动脉危象，行切开探查术，1 例治疗成功；2 例动脉闭塞，肢体部分坏死，行截肢术。余 24 例患肢顺利成活，切口均 Ⅰ 期愈合，其中 1 例出现急性肌病肾病代谢综合征，予以血液透析后得以纠正；1 例出现急性肝功能损害，予以内科综合治疗纠正。24 例患者获随访 7～38 个月，平均 11 个月。末次随访时肢体血运良好，皮温正常，感觉、活动度及肿胀度均改善。参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价疗效，获优 12 例、良 8 例、差 4 例，优良率 83.3%。

结论

超声引导下应用 Fogarty 球囊导管处理断肢再植术后动脉危象，血栓定位精准，取栓快捷、微创，避免了盲目、反复取栓，临床疗效肯定。

断肢再植术后若出现动脉危象，可能导致肢体坏死、脓毒血症、截肢及死亡等严重后果。目前临床处理动脉危象主要通过切开手术探查，但该术式仅改善血管断端情况，无法探查血管远端的病变情况，还会对断端修复区域造成二次损伤，对非吻合口血栓、联合血栓的患者效果较差^[1]。彩色多普勒超声常用于血栓类疾病的诊断，可以掌握血栓的位点、长度、类型、血管周边结构等情况。Fogarty 球囊导管是一种取栓和溶栓的装置。超声引导下 Fogarty 球囊导管取栓术主要应用于急、慢性血栓或自体动静脉内瘘急性血栓形成的患者，可明显提高血管通畅率，是近年来血管栓塞类疾病修复的研究热点。但将超声引导下 Fogarty 球囊导管用于处理断肢再植术后动脉危象取栓的患者，却鲜见相关报道。2012 年 1 月—2016 年 7 月，我们应用超声引导下 Fogarty 球囊导管联合溶栓抗凝药物治疗断肢再植术后动脉危象患者 27 例，疗效确切。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 18 例，女 9 例；年龄 19～51 岁，平均 32 岁。致伤原因：绞伤 5 例，砸压伤 6 例，切割伤 4 例，刀伤 5 例，爆炸伤 4 例，挤压伤 3 例。膝关节离断 3 例，小腿离断 9 例，踝关节离断 6 例，肘关节离断 2 例，前臂离断 4 例，腕关节离断 3 例。均未合并颅脑、胸腹脏器损伤。其中 3 例既往有心脏瓣膜病史，余均无风湿性心脏病、心房颤动、心肌梗死、心脏瓣膜病等病史。伤后至就诊时间 1～11 h，平均 6.5 h。均由符合 Chung-Su Lin 制定的显微外科准入标准的医生实施断肢再植手术^[2]。术后 2.5～18 h，平均 7.5 h 出现动脉危象。临床表现：所有患者均急性发病，早期患肢皮肤颜色发白，毛细血管充盈时间延长（>2 s 以上）；中、晚期皮肤颜色发紫，散在水疱存在（张力性），皮肤温度逐渐下降，针刺试验血液为暗紫色，毛细血管充盈征消失，肢端肿胀。均采用彩色多普勒超声检查明确诊断，其中吻合口血栓 16 例，非吻合口血栓 7 例，联合血栓 4 例。血栓存在于动脉内，长 0.8～3.9 cm。

1.2. 手术方法

所有患者首先予以保守治疗（解除外部压迫、维持室温恒定、防止情绪波动、药物治疗等）后无效；全面围手术期管理，确定无严重感染、凝血功能障碍、活动性出血等手术禁忌证后，拟行超声引导下 Fogarty 球囊导管联合溶栓抗凝药物治疗。患者麻醉成功后取仰卧位，上肢断肢再植术后出现血管危象者于上臂中段行纵 S 形切口，下肢病变于大腿中段行纵 S 形切口，长 3～4 cm，显露出尺、桡动脉近端、肱动脉远端（上肢）或胫后动脉、腓动脉近端、腘动脉远端（下肢）；然后用无损伤阻断钳控制动脉血管，切开动脉血管前壁，长 2～3 cm，持续灌注肝素生理盐水，应用合适的 Fogarty 球囊导管取栓。在球囊萎缩状态下小心插入血管腔，超声引导下球囊导管有序前进，确定血栓位点，慢慢注入肝素盐水后球囊膨胀。操作过程中仔细调节囊内水量，使水囊均匀地与动脉管腔贴附，利用水囊对栓子的牵拉作用将血栓完整取出。此过程重复操作 2～3 次，见到搏动性喷血即可，说明远端动脉内血栓基本取尽。应用彩色多普勒超声客观评价治疗效果，若血流恢复，应用超声监测整段血管。取出球囊导管，在缝合动脉切口前，Fogarty 球囊导管留置 15～30 min，注入肝素生理盐水、尿激酶生理盐水，以便溶解残留血栓。缝合动脉切口，无菌敷料包扎，石膏托外固定。

1.3. 术后处理

术后予以补液、抗炎、抗凝、扩血管等常规治疗。低分子右旋糖酐注射液 500 mL 静脉滴注 1 次/d，共 7 d；尿激酶 10～20 万 U 静脉滴注 1 次/d，共 8～10 d；低分子肝素注射液 5 000 U 皮下注射 1 ~2 次/d，共 5 d；罂粟碱注射液肌肉注射，每 6 小时 1 次，每次 30 mg，每 3 天减少 1 次肌肉注射，直至术后 12 d 停止注射。局部烤灯照射（25℃，距患肢 40 cm）。注意监测凝血五项、D-二聚体、生化全项等指标，观察生命体征和肢体血液循环（肿胀度、皮肤温度、皮肤颜色及毛细血管充盈时间等）情况变化，予以心电监护，密切关注肢体有效灌注压，若上述指标发生改变，应用高渗透性药物（甘露醇）、血液滤过技术等方法治疗。

2. 结果

术后所有患者均未发生血管穿孔、破裂、空气栓塞、血栓栓塞、伤口感染及败血症等并发症。术后 1.5～13.5 h 3 例再次出现动脉危象，行切开探查术，1 例治疗成功；2 例动脉闭塞，肢体部分坏死，行截肢术。余 24 例患肢顺利成活，切口均 Ⅰ 期愈合，其中 1 例出现急性肌病肾病代谢综合征，予以血液透析后得以纠正；1 例出现急性肝功能损害，予以内科综合治疗纠正。24 例患者随访时间 7～38 个月，平均 11 个月。末次随访时肢体血运良好，皮温正常，感觉、活动度及肿胀度均改善。参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[3]评价疗效，本组优 12 例、良 8 例、差 4 例，优良率 83.3%。见图 1。

图 1.

A 20-year-old male patient suffered left wrist mutilation by cutting injury, arterial crisis occurred after the left wrist replantation emergency surgery

患者，男，20岁，机器切割伤致左腕关节完全离断伤，急诊行左腕关节再植术后出现动脉危象

a. 再植术前腕部完全离断；b. 再植术前 X 线片示腕部骨折、脱位；c. 再植术后 2 h X 线片示腕部骨折、脱位复位固定；d. 再植术后 6.5 h 彩色多普勒超声示桡动脉血栓形成；e. 超声引导下 Fogarty 球囊导管联合溶栓抗凝药物治疗后 2 h 彩色多普勒超声示桡动脉再通；f. 术后 30 min 肢体成活；g. 术后 24 个月功能良好

a. Wrist mutilation before replantation; b. X-ray film before replantation, showing bone fracture and joint dislocation; c. X-ray film at 2 hours after replantation, showing wrist resetted and fixed; d. Color doppler ultrasonography at 6.5 hours after replantation, showing radial arterial thrombosis formation; e. Color doppler ultrasonography at 2 hours after ultrasound-guided Fogarty balloon catheter combined with thrombolytic anticoagulant therapy, showing radial artery recannalization; f. Limb survived at 30 minutes after operation; g. Satisfied function at 24 months after operation

3. 讨论

临床上若出现动脉危象，先行保守治疗排除外部原因，例如血管扭转、疼痛及情绪波动等因素。常规应用前列地尔注射液、低分子肝素钠注射液等药物处理^[4]。若上述治疗效果不理想时，主流观点认为，应积极切开探查，延缓组织坏死进程^[5]。但当前切开探查手术仅改善断端血管栓塞情况，无法探查血管远端病变情况，还会对断端修复区域造成二次损伤，对于联合血栓，特别是对非吻合口血栓的效果极不理想，需要一种新的术式解决上述问题。

诸多学者将 Fogarty 球囊导管应用于血栓类疾病的治疗，可迅速取出血栓，治疗效果满意^[6]。近年来超声引导下 Fogarty 球囊导管术式在血管外科领域的应用，使 Fogarty 球囊导管取栓的成功率大幅度提高，已获得广泛关注。但超声引导下 Fogarty 球囊导管取栓应用于断肢再植术后动脉危象的治疗，却少见临床报道。该术式与超声引导下 Fogarty 球囊导管术式的传统用途比较，二者的血管病理状态相似，即血管血栓形成；术前准备也基本一致，需行彩色多普勒超声检测，确定血栓的部位、数量、形状、血管的质量等重要信息；治疗过程也基本相同，即取栓、溶栓、抗凝、血管再通。主要区别在于血栓形成的病因不同，前者多由外伤性（挤压伤、切割伤等）原因造成病变，后者多为血管的基础性病变（风湿性心脏病、动脉粥样硬化等）所致。所以，该术式在断肢再植术后动脉危象的处理中具备可操作性^[7]。

本组平均 11 个月随访结果显示，疗效优良率为 83.3%。该方法具有以下优点：① 与传统切开探查取栓法相比，该术式具有微创、安全、快捷、作用区域广泛等特点，对血管吻合口区域不会造成二次创伤，可快速清除原发血栓，缩短肢体缺血时间，利用导管持续抗凝、溶栓，明显降低继发血栓的形成。同时，传统术式不能作用于患肢远端的微血管，而该术式凭借 Fogarty 球囊导管直达远端病变血管，联合抗凝溶栓药物的局灶作用^[8]，可显著提高手术效果。传统切开探查术后主要通过静脉溶栓抗凝治疗，多导致颅内、眼底等重要部位出血，后果及其严重^[9]。Desancho 等^[10]研究表明，该术式通过导管给药，直达患处，全身效应甚微，不会增加出血风险。② 传统的 Fogarty 球囊导管取栓术式无超声引导，不能精确定位血栓位点，术中常会发生 Fogarty 球囊导管不能通过、血管损伤及反复取栓等问题，是术后并发症发生的主要原因^[11]。超声引导下 Fogarty 球囊导管取栓具有便捷、实时监测的特点^[12]，血栓定位更准确，避免盲目、反复取栓；同时可及时发现残留血栓，予以相关处理，减少术后栓塞的再次发生；可对取栓效果作出准确评估^[13]，避免了无意义的探查，减少了术中出血，降低了因血栓残留引发二次急性缺血的风险，提高了手术疗效。③ 较之最新的数字减影血管造影技术引导下 Fogarty 球囊导管术式，该术式可明确血栓周边组织的情况，更全面地评估患肢病情，减少手术副损伤，使治疗更安全、可靠，预后更有保障；超声波本身可促进血栓溶解，与溶栓抗凝具有协同作用；术中无需使用造影剂，明显减轻医生及患者的放射源辐射污染。

通过对本组患者的临床研究，我们总结该术式适用于断肢再植术后出现动脉血栓，同时可耐受超声引导下 Fogarty 球囊导管处理的患者。患者术前伴有感染病灶、严重活动性出血、凝血障碍及心血管畸形等情况，不能耐受抗凝溶栓，为该术式的禁忌证，若采用该术式将导致病情恶化，甚至猝死。术中操作要点：① 暴露病变血管时，动脉的所有主干属支均需游离和控制，否则动脉切开后创面会大量出血，导致灌注压紊乱；② 动脉球囊导管入口处需缝合 2 ~ 3 针，防止术中操作幅度过大，导致血管撕裂；③ 球囊在血管中前进时动作要轻柔，球囊注水量需精准控制，遇阻力时适当减少注水量^[14]，防止注水量过大，导致血管破裂；④ 应避免反复取栓，减少取栓次数，将对血管的内膜损伤降至最低^[15]；⑤ 取栓结束时，应用肝素盐水冲洗血管腔，避免球囊破裂空气进入，导致异位栓塞形成。

围手术期管理较为重要，需注意以下事项：① 术前行彩色多普勒超声检查极为重要^[16]，可以掌握血栓的类型、部位、长度及与周围组织的关系等情况^[17]，术者依据该检查进行全面的病情评估，准备合适的 Fogarty 球囊导管^[18]。② 手术时机以 8 h 之内为佳^[19]，动脉危象形成早期血栓较为新鲜，容易取出，治疗效果较好。③ 术后积极补充体液容量，应用大剂量维生素 C 和激素静脉滴注，减轻血液中的氧自由基对细胞的损伤，同时提高机体应激能力，维持机体有效灌注压，减轻再灌注损伤^[20]，预防出现骨筋膜室综合征、肌病肾病代谢综合征、循环衰竭、死亡等严重并发症。持续血液滤过技术预防再灌注损伤疗效确切，但其费用较高，需严格掌握适应证。

综上述，超声引导下 Fogarty 球囊导管在断肢再植术后动脉危象中的应用具有可操作性，需手足外科、血管外科、超声科等多科室协调，给予迅速标准化治疗，才能降低截肢率和病死率，减少并发症，达到预期治疗效果。但本研究存在以下局限性：① 病例数较少，并发症出现率较低，需积累病例进一步增加临床经验；② 本术式仅用于动脉危象时的患肢，对于静脉危象及动静脉联合危象的处理是下一步研究内容；③ 该术式需要多科室医生联合操作，术前学习曲线较长，切忌贸然采用该术式，在基层单位开展本手术可能存在一定难度；④ 导管、球囊的应用不可避免地增加了治疗成本。

Funding Statement

2016 年度河北省卫生厅指令性项目（20160010）

Hebei Province Health Department Directive Project in 2016 (20160010)