Abstract
目的
探讨关节镜下可吸收锚钉修复前交叉韧带部分损伤的早期疗效。
方法
2013 年 12 月—2015 年 2 月，收治 22 例前交叉韧带部分损伤患者。其中男 12 例，女 10 例；年龄 20～44 岁，平均 27.5 岁。左膝 8 例、右膝 14 例；受伤至入院时间 2～13 d，平均 9.8 d。合并半月板损伤 16 例。关节镜下采用可吸收锚钉修复损伤的前交叉韧带。采用 Tegner 评分、Lysholm 评分及国际膝关节文献委员会（IKDC）评分评价患者膝关节功能，同时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者主观满意度；采用 KT-1000 测量仪评估膝关节松弛度，并行 MRI 检查评价韧带恢复情况。
结果
术后患者切口均 Ⅰ 期愈合，无手术相关并发症。患者均获随访 12 个月。随访期间患者均未出现前交叉韧带二次损伤。术后 12 个月 Tegner 评分、Lysholm 评分、IKDC 评分与受伤前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；患者主观满意度 VAS 评分为 9～10 分，中位数为 9.5 分；双侧胫骨前移差值为 0～6 mm，中位数为 0.5 mm。MRI 结果提示 22 例患者连续性、纤维化信号强度分级均为 1 级。
结论
关节镜下可吸收锚钉修复前交叉韧带部分损伤可行，术后膝关节功能基本恢复正常，患者满意度高，早期疗效较好。
Keywords: 前交叉韧带部分损伤, 可吸收锚钉, 关节镜, 韧带修复
Abstract
Objective
To study the short-term effectiveness of absorbable anchor in repairing of partial anterior cruciate ligament (ACL) rupture.
Methods
Between December 2013 and February 2015, 22 patients with partial ACL rupture were repaired with absorbable anchor under arthroscopy. There were 12 males and 10 females with an average age of 27.5 years (range, 20-44 years). The injury located at left knee in 8 cases and at right knee in 14 cases. The time from injury to admission ranged from 2 to 13 days (mean, 9.8 days). Sixteen partial ACL ruptures combined with meniscus injury. The effectiveness was assessed by Tegner score, Lysholm score, International Knee Documentation Committee (IKDC) score, visual analogue scale (VAS) score, and MRI, as well as knee laxity was evaluated by KT-1000.
Results
All incisions healed at stage Ⅰ without any complication. All patients were followed up 12 months. ACL rerupture did not occurred during follow-up. There was no significant difference in Tegner score, Lysholm score, and IKDC score between before injury and at 12 months after operation (P>0.05). And the median satisfaction VAS score was 9.5 (range, 9-10). The tibial anterior translation difference was 0.5 mm (range, 0-6 mm). MRI showed that the scarring and continuity of the ligament were rated as grade 1 in all patients.
Conclusion
Arthroscopic repairing by absorbable anchor is a feasible method for partial ACL rupture, with ideal knee function, good satisfaction, and satisfactory short-term effectiveness.
Keywords: Partial anterior cruciate ligament rupture, absorbable anchor, arthroscopy, ligament repair
前交叉韧带是膝关节中维持前向稳定与旋转稳定性的重要结构，一旦出现损伤将导致膝关节不稳、创伤性关节炎的发生。体育运动中前交叉韧带损伤发生率较高[1]，大部分为完全断裂且需要手术重建治疗[2-3]，但极少数情况下也会出现前交叉韧带部分损伤，对于这类患者如直接进行前交叉韧带重建需要将未受损的纤维束一并切除，不符合外科手术微创理念。为此，我们利用可吸收锚钉修复前交叉韧带部分损伤，经临床应用获得较好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
患者选择标准：① 急性损伤，受伤时间不超过 2 周；② 年龄<45 岁；③ 患膝无手术史；④ 自愿参与本手术治疗并能够接受术后随访者；⑤ 关节镜检查，见韧带撕裂范围不超过前交叉韧带宽度的 75%，且表面滑膜较完整的前交叉韧带部分损伤。
2013 年 12 月—2015 年 2 月，共 22 例患者符合选择标准纳入研究。其中男 12 例，女 10 例；年龄 20～44 岁，平均 27.5 岁。均为单膝损伤，左膝 8 例、右膝 14 例；受伤至入院时间 2～13 d，平均 9.8 d。合并半月板损伤 16 例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均自愿接受本手术并参与研究，术前签署知情同意书。
1.2. 手术方法
参考文献[4]报道的手术方法。蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者双小腿自然下垂于手术床沿。常规消毒铺巾，患肢上止血带，压力为 33.3 kPa。取膝关节前内、前外入路，置入关节镜及刨刀，适度清理髌下脂肪垫，注意保留 ACL 滋养动脉[5]。关节镜下明确为前交叉韧带部分损伤后，采用 2 枚直径 3 mm 可吸收锚钉（Arthrex 公司，美国）从部分损伤的前交叉韧带止点处打入，然后用弧形肩关节缝合钩（Arthrex 公司，美国）对前交叉韧带断端进行缝合，确认前交叉韧带被拉紧后打结，镜下用探钩再次明确修复后的前交叉韧带紧张度恢复正常。最后在髁间窝外侧壁裸区行微骨折术，使骨髓溢出以促进前交叉韧带愈合。见图 1。本组合并半月板损伤者中，14 例为体部与后角红区的全层裂伤，以 FAST-FIX 半月板缝合器全内缝合修复（Smith&Nephew 公司，美国）；2 例为体部红白区的非全层裂伤，探查半月板稳定无需处理。
图 1.
Surgical procedures
手术操作步骤
a. 关节镜下见前交叉韧带扭曲、肿胀；b. 用探钩可推开前交叉韧带止点；c. 前交叉韧带后外束撕裂，前内束尚存；d. 在足印处植入第 1 枚锚钉；e. 在足印处植入第 2 枚锚钉；f. 用锚钉线缝扎前交叉韧带实质部，并打结系紧
a. ACL was twist and swelling under arthroscopy; b. The insertion was easily pushed away by probe; c. The posterolateral bundle was torn, while the anteromedial bundle was survived; d. The first anchor was inserted at the footprint; e. The second anchor was inserted at the footprint; f. The strings were sutured and tied at ACL substance
1.3. 术后处理
术后使用外固定支具将患膝固定于伸膝 0°位 2 d，然后开始活动。术后 3 周内屈膝不超过 60°，3～6 周屈膝不超过 90°；术后 3～6 周患肢允许部分负重，6 周后开始完全负重，可进行慢跑等非竞技运动；3～6 个月后如患侧大腿周径达对侧的 95% 以上，可嘱患者恢复常规体育活动。
1.4. 疗效评价指标
受伤前及术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月，采用 Tegner 评分、Lysholm 评分及国际膝关节文献委员会（IKDC）评分评价患者膝关节功能，同时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）[5]评估患者主观满意度（0=完全不满意，10=完全满意）。以 KT-1000 测量仪评估膝关节松弛度（MED metric 公司，美国），双侧胫骨前移差值<3 mm 时为 A 级（张力正常），3～5 mm 为 B 级（张力接近正常），5～10 mm 为 C 级（张力异常），>10 mm 为 D 级（张力严重异常）。
术前及术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月行 MRI 检查，按以下标准评估韧带恢复情况。① 连续性及形态：根据 Eggli 等[5]报道的评价标准，韧带信号连续且紧张为 1 级，韧带信号连续但松弛为 2 级，韧带信号不连续为 3 级。② 纤维化信号强度：根据 Hakozaki 等[6]报道的评价标准，以 T2WI 为标准，全韧带均匀一致的低信号为 1 级；韧带超过 50% 部分均匀一致低信号为 2 级；韧带不超过 50% 部分均匀一致低信号为 3 级；韧带位置异常伴混杂信号为 4 级。
1.5. 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。功能评分描述采用中位数和极差表示，受伤前后功能评分比较采用 Wilcoxon 秩和检验；检验水准 α=0.05。
2. 结果
术后患者切口均 Ⅰ 期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访 12 个月。随访期间均未出现前交叉韧带二次损伤。受伤前及术后各时间点膝关节各功能评分、患者主观满意度 VAS 评分以及双侧胫骨前移差值见表 1；术后 12 个月 Tegner 评分、Lysholm 评分、IKDC 评分与受伤前比较，差异均无统计学意义（P=0.281；P=0.324；P=0.150）。MRI 复查示，术后各时间点韧带连续性分级均为 1 级；而纤维化信号强度分级逐渐降低，术后 6 个月后均达 1 级。见表 2 及图 2。
表 1.
Results of clinical scores before injury and after operation
患者受伤前后各项指标评价结果
| 时间
Time |
Tegner 评分
Tegner score |
Lysholm 评分
Lysholm score |
IKDC 评分
IKDC score |
VAS 评分
VAS score |
双侧胫骨前移差值（mm）
Tibial anterior translation difference (mm) |
| 注：括号外为中位数，括号内为极差
Note: Outside the parentheses for the median, range in parentheses | |||||
| 受伤前
Before injury |
6（4～9） | 100 | 100 | – | – |
| 术后 6 周
Six weeks after operation |
3（2～5） | 91.5（82～99） | 87.5（72～90） | 9.0（7～9） | 2.7（2～7） |
| 术后 3 个月
Three months after operation |
5（4～6） | 99.0（97～100） | 92.0（87～96） | 9.5（8～10） | 1.2（1～7） |
| 术后 6 个月
Six months after operation |
5（4～8） | 99.5（99～100） | 94.0（90～98） | 9.5（9～10） | 1.0（1～6） |
| 术后 12 个月
Twelve months after operation |
6（5～9） | 99.5（98～100） | 98.0（97～100） | 9.5（9～10） | 0.5（0～6） |
表 2.
Results of MRI at pre- and post-operation
患者手术前后 MRI 评价结果
| 时间
Time |
连续性
Continuity |
纤维化
Scarring |
||||||
| 1 级
Grade 1 |
2 级
Grade 2 |
3 级
Grade 3 |
1 级
Grade 1 |
2 级
Grade 2 |
3 级
Grade 3 |
4 级
Grade 4 |
||
| 术前
Preoperative |
22 | 0 | 0 | 0 | 12 | 10 | 0 | |
| 术后 6 周
Six weeks after operation |
22 | 0 | 0 | 5 | 17 | 0 | 0 | |
| 术后 3 个月
Three months after operation |
22 | 0 | 0 | 2 | 20 | 0 | 0 | |
| 术后 6 个月
Six months after operation |
22 | 0 | 0 | 22 | 0 | 0 | 0 | |
| 术后 12 个月
Twelve months after operation |
22 | 0 | 0 | 22 | 0 | 0 | 0 | |
图 2.
Sagittal MRI of a 27-year-old male patient with partial ACL rupture of right knee
患者，男，27 岁，右膝前交叉韧带部分损伤矢状位 MRI
a. 术前前交叉韧带不连续、信号杂乱；b. 术后 6 周；c. 术后 3 个月；d. 术后 12 个月呈全韧带均匀一致低信号
a. The ACL signal was discontinuous and diffuse before operation; b. At 6 weeks after operation; c. At 3 months after operation; d. The ACL signal was entirely homogeneous and low-intensity at 12 months after operation
3. 讨论
前交叉韧带断裂是一种严重的膝关节损伤，损伤后如不及时干预，将导致关节不稳、骨关节炎[7]。目前主要手术方式仍然是移植肌腱或人工韧带重建[8-9]。但临床随访发现，与非手术治疗患者相比，部分经前交叉韧带重建治疗且关节稳定的患者，其发生骨关节炎的风险无明显降低[10-13]。除手术技巧等因素外，前交叉韧带重建后本体感觉丧失可能是导致该现象的一个重要因素[14-15]。因此，有学者提倡前交叉韧带重建术中最大程度地保留韧带残端，以利于本体感觉恢复。动物实验发现，前交叉韧带移植物中存在促进血管生成、修复以及与神经修复相关的基因表达，并呈时间依赖性，而保留残端重建可促进某些时间点相关基因的表达[16]。因此，对于前交叉韧带部分损伤患者，为保留韧带残留组织，不宜进行重建手术。本组采用可吸收锚钉进行修复治疗。
Henle 等[17]采取断端解剖复位、韧带内动态固定加微骨折技术治疗 278 例急性前交叉韧带断裂，随访 3 年 IKDC 评分、Lysholm 评分及 Tegner 评分均较术前显著提高，患膝前向位移距离较术前明显降低，差异均有统计学意义，患者平均主观满意度 VAS 评分达 8.8 分；仅 8 例患者发生二次断裂，绝大部分患者均能恢复至术前运动水平。最新研究表明，在前交叉韧带断端内植入胶原蛋白-血小板复合物可显著提高其愈合能力[18]。Zumstein 等[19]报道富白细胞-血小板血浆可以促进前交叉韧带损伤的修复，如果结合微骨折术，将极大地提高韧带愈合能力。因此，本组在前交叉韧带修复后，于髁间窝外侧壁作微骨折术，以期增加腱-骨愈合能力。
本组术后 MRI 复查结果显示，修复的前交叉韧带低信号不断增加，表明纤维瘢痕组织逐渐生成，术后 6 个月时韧带恢复连续性和紧张度。术后 12 个月时，患者 Lysholm 评分平均达 99.5 分，IKDC 评分平均达 98.0 分，与受伤前比较差异无统计学意义。表明可吸收锚钉修复前交叉韧带部分损伤，一方面能有效地恢复膝关节稳定性，另一方面又保护了韧带本体感受器，这对术后患者快速康复有着至关重要的作用。另外，与前交叉韧带重建相比，该手术避免了自体肌腱移植相关的供区并发症、减少了手术创伤，或者同种异体肌腱移植相关的传染疾病风险、切口愈合不良等并发症。有研究采取同样方法治疗前交叉韧带部分损伤患者（均为伤后 3 周内手术），经随访 2 年手术成功率为 83%，手术失败的 11 例患者中 7 例接受了前交叉韧带重建（腘绳肌），但其中 10% 患者在恢复运动后出现二次损伤[4]。因此，我们认为可吸收锚钉修复术对于前交叉韧带部分损伤患者早期疗效较好，但中远期疗效还需继续观察。手术适应证包括伤后 2 周内新鲜损伤，年龄 18～45 岁，韧带撕裂范围不超过前交叉韧带宽度的 75%，韧带表面滑膜完整、血供条件好。
手术注意事项：第一，至少采用 2 枚锚钉固定，既能增加前交叉韧带止点与骨质接触面积、利于愈合，又能在术后早期提供足够抗拉强度，防止手术失败。第二，锚钉修复后建议术中立即对患膝进行被动全范围屈、伸活动。因为锚钉尾线缝扎存在过紧风险，活动后可能导致线结松动、锚钉拔出。术中全范围活动后再次镜检，如发现问题可及时处理。
综上述，可吸收锚钉修复前交叉韧带部分损伤，最大限度地保留了患者自身的韧带组织，获得较满意早期疗效，有望作为前交叉韧带重建术的补充术式。但本研究样本量小，缺少对照，其中远期疗效仍需进一步随访研究。
Funding Statement
深圳市卫生和计划生育委员会临床研究项目（SZLY2017004）
Clinical Research Funds of Health and Family Planning Commission of Shenzhen Municipality (SZLY2017004)
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