后外侧倒 L 形入路 3.5 mm T 形支撑钢板内固定治疗单纯后外侧胫骨平台骨折疗效观察

Abstract

目的

总结后外侧倒 L 形入路 3.5 mm T 形支撑钢板治疗单纯后外侧胫骨平台骨折的临床疗效。

方法

2011 年 3 月—2016 年 1 月，采用后外侧倒 L 形入路 3.5 mm T 形支撑钢板内固定治疗单纯后外侧胫骨平台骨折 13 例。男 6 例，女 7 例；年龄 28～52 岁，平均 43 岁。左侧 5 例，右侧 8 例；致伤原因：交通事故伤 6 例，摔伤 3 例，高处坠落伤 4 例。术前行 X 线片、CT 三维重建和 MRI 检查，均为单纯后外侧胫骨平台骨折；Schatzker 分型：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 9 例。受伤至手术时间 5～9 d，平均 7 d。

结果

术后 1 例患者切口皮肤坏死，给予清创植皮后创面愈合；余均Ⅰ期愈合。13 例患者均获随访，随访时间 10～16 个月，平均 13 个月。所有患者术后 3 个月 X 线片示骨折线均模糊，术后 12 个月骨折线均消失。无切口感染、重要血管神经损伤、内固定物松动或断裂以及关节面再次移位塌陷等并发症发生。末次随访时按改良美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分评价膝关节功能，获 89～97 分，平均 94 分；均达优。

结论

后外侧倒 L 形入路 3.5 mm T 形支撑钢板内固定可作为治疗单纯后外侧胫骨平台骨折的首选手术方式之一。

单纯后外侧胫骨平台骨折临床较少见，约占胫骨平台骨折的 7%^[1]。其受力机制是在膝关节屈曲或半屈曲状态下关节面受到外翻及轴向暴力，使得股骨外侧髁的剪切应力作用于胫骨平台关节面的后外侧，造成关节面塌陷或劈裂骨折^[2]。由于腓骨头对平台后外侧的支撑作用，在后外侧平台骨折常为关节面压缩塌陷骨折，劈裂骨折并不常见^[3]。临床上治疗后外侧胫骨平台骨折的手术入路包括前外侧入路、后内侧入路、腘窝后方 S 形切口入路、腓骨头截骨入路、后外侧入路等，其中后外侧入路又可分为后外侧直切口入路、Carlson S 形入路和后外侧倒 L 形入路。2011 年 3 月—2016 年 1 月，我科采用后外侧倒 L 形入路 3.5 mm T 形支撑钢板内固定治疗单纯后外侧胫骨平台骨折 13 例，取得较好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 6 例，女 7 例；年龄 28～52 岁，平均 43 岁。左侧 5 例，右侧 8 例；均为新鲜闭合骨折。致伤原因：交通事故伤 6 例，摔伤 3 例，高处坠落伤 4 例。术前行 X 线片、CT 三维重建和 MRI 检查，均为单纯后外侧胫骨平台骨折。Schatzker 分型^[4]：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 9 例。受伤至手术时间 5～9 d，平均 7 d。

1.2. 手术方法

患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉下，取俯卧位（9 例）或患侧在上侧卧漂浮体位（4 例）。切口起始于腘窝横纹中点，横形切向外侧，于横纹外侧端约 90° 转向下，沿腓肠肌外侧头外缘向远端延伸，止于腓骨头尖以远约 6 cm 处。切开皮下组织和深筋膜，显露腓肠外侧皮神经及腓总神经，充分游离腓总神经并牵向外侧加以保护。将腓肠肌外侧头拉向内侧，切除部分比目鱼肌腓骨止点，结扎膝下外侧动脉。骨膜下钝性剥离比目鱼肌和腘肌的胫骨近端后外侧止点，拉勾将肌肉牵向内下方。横形切开后外侧的韧带关节囊复合体即可暴露骨折端。向下方剥离胫骨后方软组织时需注意剥离范围，建议不超过腓骨头尖以远约 4 cm，避免损伤胫前动脉。拉勾向内下方牵拉需轻柔，避免损伤腘窝内重要血管和神经。骨折端尽量解剖复位，如出现关节面下干骺端骨缺损（本组 10 例），采用硫酸钙人工骨（Wright 公司，美国）植骨填充。如骨折累及上胫腓关节面（本组 8 例），可在腓骨头外侧副韧带附着点及股二头肌腱附着点的后内侧行 45° 斜形截骨，以获得良好视野，便于骨折复位和钢板放置。选用 3.5 mm T 形支撑钢板（Synthes 公司，瑞士）固定，钢板根据后外侧平台的解剖形态塑形，尽量靠近腓骨头放置。螺钉尽量长，最好穿透平台前侧的骨皮质，增加把持力。术后 C 臂 X 线机透视确认骨折复位良好，钢板螺钉位置正确。使用生理盐水冲洗切口，无活动性出血后放置负压引流装置一套，关闭切口。

1.3. 术后处理

术后预防性应用抗生素 48 h。术后第 2 天拔除负压引流管，开始使用 CPM 机辅助患膝被动运动锻炼，从 30° 开始，2 周内至少达到 90°。鼓励患者进行膝关节和踝关节主动屈伸功能锻炼，练习患肢不负重行走；术后 3 个月左右根据骨折愈合情况逐渐练习患肢负重行走。分别于术后 2 d，1、3、6、12 个月摄膝关节 X 线片，了解骨折愈合情况。

2. 结果

术后 1 例患者切口皮肤坏死，给予清创植皮后创面愈合；余均Ⅰ期愈合。13 例患者均获随访，随访时间 10～16 个月，平均 13 个月。所有患者术后 3 个月 X 线片示骨折线均模糊，术后 12 个月骨折线均消失。无切口感染、重要血管神经损伤、内固定物松动或断裂以及关节面再次移位塌陷等并发症发生。末次随访时按改良美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分^[5]评价膝关节功能，获 89～97 分，平均 94 分；均达优。3 例患者术后 1 年拆除内固定物，其余患者内固定物均未取出。见 图 1。

图 1.

A 60-year-old male patient with posterolateral tibial plateau fracture of the right knee caused by traffic accident

患者，男，60 岁，交通事故伤致右膝后外侧胫骨平台骨折

a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 CT 三维重建；c. 术后 2 d 正侧位 X 线片；d. 术后 3 个月正侧位 X 线片；e. 术后 12 个月正侧位 X 线片；f. 术后 12 个月切口愈合情况

a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. CT three dimensional reconstruction before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation; f. The surgical incision at 12 months after operation

3. 讨论

3.1. 后外侧倒 L 形入路的优缺点

2008 年 Tao 等^[6]首次报道采用后外侧倒 L 形入路治疗后外侧胫骨平台骨折，通过 17～20 个月（平均 19 个月）的随访，骨折均愈合，平均愈合时间为 12 周，未发生切口感染、皮肤坏死、骨折复位丢失及内固定物松动断裂等并发症，HSS 膝关节功能评分为 84～97 分（平均 93 分）。Tao 等报道的手术切口起于腘窝横纹内侧，止于胫骨平台下方约 8 cm。我们采用的手术切口进一步进行了改良，起于腘窝横纹中点，止点以腓骨小头为标记，止于腓骨头尖以远约 6 cm 处。临床实践表明切口无需起于腘窝横纹内侧，起于中点则足够满足手术显露要求；腓骨小头位于体表容易触摸，作为切口止点的参照更为精确。Sun 等^[7]对 16 侧成人冷冻膝关节标本进行后外侧倒 L 形入路的解剖学研究，以评估切口的安全性和有效性。结果表明，此切口能完全满足后外侧胫骨平台骨折解剖复位放置内固定钢板的需求，只是在向切口远处分离时需小心，避免损伤胫前血管等重要组织。

与其他几种手术入路比较，后外侧倒 L 形入路具有以下优点：① 前外侧入路是通过劈裂的骨折块间隙或外侧皮质开窗，然后复位后外侧骨块，采用外侧钢板和从前向后的拉力螺钉固定骨块。前外侧入路不能在直视下对骨折进行复位和固定，无法充分暴露后外侧骨块，会导致复位不佳，关节面仍存在塌陷，并且无法在后外侧放置钢板，不能对后方的骨折块形成稳定支撑，容易造成骨折的再度移位^[8-10]。而后外侧倒 L 形入路可在直视下复位骨折，并在胫骨平台后外侧放置内固定物，骨折复位容易，内固定支撑稳定。② 后内侧倒 L 形入路在治疗胫骨平台后外侧柱骨折时，对骨折块的复位和后外侧钢板的放置及固定仍较困难，常需辅助一前外侧切口^[11]。而后外侧倒 L 形入路是直视下操作，对骨块的复位及后外侧钢板的放置和固定比较容易，无需辅助前外侧切口。③ 腘窝后方 S 形切口入路损伤腘窝内重要神经和血管风险较大，且术后局部会发生瘢痕挛缩粘连^[12]。而后外侧倒 L 形入路创伤较小，可减少一些不必要的腘窝内重要神经和血管的暴露和游离，损伤腘窝内重要神经和血管的风险较小。④ 腓骨头截骨入路创伤范围较大并损害了膝关节外侧稳定性，而且有可能会造成腓总神经损伤以及腓骨头骨不连^[13]。而后外侧倒 L 形入路对膝关节外侧结构干扰较少，并可将腓总神经游离后向外上方牵开保护。⑤ 后外侧直切口入路、Carl-son S 形入路和后外侧倒 L 形入路都属于后外侧入路^[14-15]。后外侧倒 L 形入路利用腘横纹可减少皮肤张力，方便将腓肠肌外侧头和腘窝内重要神经和血管等组织牵向内侧，所以切口长度可短于后外侧直切口入路和 Carlson S 形入路。另外，后外侧直切口入路和 Carlson S 形入路跨越膝关节，有可能造成皮肤瘢痕挛缩，影响膝关节伸直功能的风险比后外侧倒 L 形入路大^[16]。

但后外侧倒 L 形入路也有其不足之处：由于下方骨间膜裂孔内胫前动脉等重要血管组织的限制，切口暴露范围有限。术中如果牵引不当，有可能损伤胫前动脉及腘窝内重要的血管和神经等组织。如果骨折向下方劈裂较长或累及后内侧平台，则需要进行切口改进或改用其他入路。Heidari 等^[17]通过对 40 侧不成对的成人尸体膝标本进行解剖和测量研究，结果显示，骨间膜裂孔距膝关节关节面距离为（46.3±9.0）mm（27～62 mm），骨间膜裂孔距腓骨头尖的距离为（35.7±9.0）mm（17～50 mm）。宋春健等^[18]通过对 8 具 16 膝尸体标本进行解剖和测量研究，结果显示，骨间膜裂孔距膝关节关节面距离为 45.86～51.36 mm，平均 48.78 mm。我们认为，后外侧胫骨平台骨折后关节面已塌陷，失去了原来的解剖高度，无法作为解剖参照，而腓骨头一般不会发生骨折损伤，解剖结构比较恒定，术中应以腓骨头来估算骨间膜裂孔的位置。

3.2. 内固定物的选择

范鑫斌等^[19]利用计算机三维有限元技术模拟胫骨平台后外侧骨折，并分别对从前向后固定的 2 枚 6.5 mm 拉力螺钉、外侧固定的 4.5 mm L 形钢板和后外侧放置的 3.5 mm T 形支撑钢板进行生物力学分析，比较这 3 种内固定方法的生物力学状态，结果表明 T 形支撑钢板的稳定性最强。Zhang 等^[20]制作了 40 个后外侧胫骨平台骨折模型，随机分为 4 组：A 组用 2 枚从前向后的拉力螺钉固定，B 组使用前内侧有限接触动力加压钢板，C 组为外侧锁定钢板，D 组为后外侧 3.5 mm T 形支撑钢板。比较并分析 4 种不同内固定物的生物力学特性，结果显示后外侧 3.5 mm T 形支撑钢板是后外侧胫骨平台骨折最强的固定方法。我们建议选用 3.5 mm 短 T 形非锁定支撑钢板，便于钢板塑形及螺钉的打入，并可取得稳定的固定效果。

3.3. 手术体会

① 切口的转弯处应圆钝，不要形成直角，防止出现直角处的皮肤边缘坏死。本组最初 3 例患者手术切口转弯处近直角，其中 1 例患者直角处的皮肤边缘少量坏死，愈合延迟，后将切口转弯处改良为圆钝状，未再出现切口皮肤坏死。② 腓总神经应充分游离向上外方牵开保护，向内侧牵开腓肠肌外侧头及比目鱼肌等组织时力量要轻柔，避免损伤胫前血管及腘窝内重要的血管和神经等组织。腓骨头尖以远约 4 cm 处剥离组织需小心，钢板放置也尽量不超过此距离。③ 钢板应良好塑形以适应后外侧平台的解剖形态，螺钉尽可能使用长螺钉，最好穿破平台前侧的皮质骨，使得螺钉的把持力增强，增加内固定的稳定性。④ 如果骨折线累及上胫腓关节面，可在腓骨头外侧副韧带附着点及股二头肌腱附着点的后内侧行 45° 直斜形截骨，这样可良好暴露关节面的骨折块，方便复位以及钢板更外侧的放置。⑤ 非必要情况下不建议行二期内固定物取出手术。本组 3 例曾行胫骨平台后外侧钢板取出术，术中发现组织瘢痕粘连严重，组织结构层次分离困难，其中 1 例术后出现腓总神经牵拉症状，1 例术后第 4 天患肢运动后出现切口血肿。

综上述，后外侧倒 L 形入路软组织剥离范围小，可直视下复位骨折，方便内固定物的植入，同时也减少损伤重要血管神经的风险。3.5 mm T 形支撑钢板固定此类骨折具有坚强的生物力学稳定性，可提供很好的支撑作用。后外侧倒 L 形入路 3.5 mm T 形支撑钢板内固定可作为治疗单纯后外侧胫骨平台骨折的首选手术方式之一。