Abstract
目的
探讨采用可扩张通道下病灶清除植骨融合联合后路内固定治疗腰椎结核的临床疗效。
方法
回顾分析 2008 年 12 月—2014 年 12 月采用可扩张通道下病灶清除植骨融合联合后路内固定治疗的 17 例腰椎结核患者临床资料。男 10 例，女 7 例；年龄 20～69 岁，平均 42.6 岁。病程 1～6 个月，平均 3.4 个月。病变累及节段：L1、2 5 例，L2、3 6 例，L3、4 3 例，L4、5 3 例。神经功能损害按美国脊髓损伤学会（ASIA）分级，C 级 2 例，D 级 13 例，E 级 2 例。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分、Barthel 指数评价疗效，并计算 JOA 评分和 Barthel 指数改善率；定期随访并复查腰椎 X 线片、CT，评价腰椎后凸 Cobb 角纠正情况及植骨融合情况。
结果
17 例患者手术均成功，术后病理检查均提示腰椎结核感染。所有患者均获随访，随访时间 24～48 个月，平均 35.3 个月。随访复查 X 线片及 CT 显示死骨清除彻底及椎旁脓肿消失，腰椎后凸 Cobb 角纠正良好。17 例患者术后 6 个月植骨均达骨性融合；随访期间未发现结核病灶复发，术后 18 个月结核病变均达到临床治愈。未发现内固定物松动、断裂等并发症。末次随访时，2 例术前 ASIA 分级 C 级患者中 1 例恢复至 D 级，1 例恢复至 E 级；13 例术前 D 级患者中 11 例恢复至 E 级，2 例无变化；2 例术前 E 级患者术后无神经损害。术后 2 周及末次随访时 VAS 评分、JOA 评分、Barthel 指数及腰椎后凸 Cobb 角均较术前明显改善，手术前后各时间点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，腰椎 JOA 改善率为 75.2%±6.2%，Barthel 指数改善率为 75.7%±10.8%。
结论
采用可扩张通道下病灶清除植骨融合联合后路内固定治疗腰椎结核临床疗效良好，是一种安全有效的治疗方法。
Keywords: 腰椎结核, 可扩张通道, 后路内固定
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of extreme lateral channel debridement and fusion combined with posterior fixation for lumbar spinal tuberculosis.
Methods
A retrospective analysis was made on the clinical data of 17 patients with lumbar spinal tuberculosis undergoing extreme lateral channel debridement and fusion combined with posterior fixation between December 2008 and December 2014. There were 10 males and 7 females, aged 20-69 years (mean, 42.6 years). The disease duration was 1-6 months (mean, 3.4 months). The involved segments included L1, 2 in 5 patients, L2, 3 in 6 patients, L3, 4 in 3 patients, and L4, 5 in 3 patients. Based on American Spinal Injury Association (ASIA) classification, there were 2 cases of grade C, 13 cases of grade D, and 2 cases of grade E. The visual analogue scale (VAS) score, Japanese Orthopaedic Association (JOA) score, and Barthel index were used to evaluate the effectiveness, and the improvement rate of JOA score and Barthel index was calculated at the same time. Lumbar X-ray film and CT were taken regularly to evaluate lumbar kyphotic Cobb angle correction and bony fusion.
Results
The operation was successfully performed in 17 patients, and pathological examination showed tuberculosis. All cases were followed up 24-48 months (mean, 35.3 months). Lumbar X-ray film and CT showed that necrotic bone and abscess were cleared completely, and lumbar kyphosis correction was satisfactorily in all cases. Bony fusion was achieved within 6 months, and clinical cure was obtained within 18 months in all cases; no recurrence was found during follow-up period. No loosening or breakage of internal fixation was observed. At last follow-up, ASIA classification was recovered to grade D and grade E from grade C in 2 cases, to grade E from grade D in 11 cases and had no change in 2 cases (grade D). Two cases of ASIA grade E showed no neurological deficit. The VAS score, JOA score, Barthel index, and lumbar kyphotic Cobb angle were significantly improved at 2 weeks after operation and at last follow-up when compared with preoperative ones (P<0.05). At last follow-up, the improvement rate of JOA score was 75.2%±6.2% and the improvement rate of Barthel index was 75.7%±10.8%.
Conclusion
To use extreme lateral channel debridement and fusion combined with posterior fixation is an effective treatment for lumbar spinal tuberculosis.
Keywords: Lumbar tuberculosis, extreme lateral channel, posterior fixation
脊柱结核是骨关节结核最常见类型，其中以腰椎结核发病率最高[1-2]。该病发病隐匿，病程长，就诊时往往已造成严重骨质破坏，伴脊髓神经功能损伤、腰椎后凸畸形等并发症，错失保守治疗时机，需行手术治疗。传统手术入路包括前路、后路、侧前路，存在手术创伤大、病灶清除不彻底易复发、围术期并发症多等缺陷[3]。2008 年 12 月—2014 年 12 月，我院采用可扩张通道下病灶清除植骨融合联合后路内固定治疗腰椎结核，克服了上述不足，获得满意临床效果。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 患者选择标准
纳入标准：① 结核病灶引起脊髓神经损伤；② 结核破坏引起节段失稳，腰椎局部出现明显侧后凸畸形；③ 经严格抗结核治疗效果不佳。排除标准：① 胸部 X 线片提示活动性肺结核；② 结核病灶已侵犯至椎管内及腰椎后柱结构；③ L5、S1 节段腰椎结核。2008 年 12 月—2014 年 12 月共 17 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2. 一般资料
本组男 10 例，女 7 例；年龄 20～69 岁，平均 42.6 岁。病程 1～6 个月，平均 3.4 个月。病变累及节段：L1、2 5 例，L2、3 6 例，L3、4 3 例，L4、5 3 例。神经功能损害按美国脊髓损伤学会（ASIA）分级，C 级 2 例，D 级 13 例，E 级 2 例。均存在不同程度腰部疼痛，其中 9 例存在低热、盗汗等较典型结核表现症状。术前行腰椎 X 线片、CT 扫描和三维重建及 MRI 扫描，均显示椎间盘及椎体骨质破坏，病灶局部均有明显脓肿和死骨形成，病变节段椎间隙变窄，其中 2 例下位椎体破坏超过椎体中上 1/3。辅助检查示红细胞沉降率、C 反应蛋白等感染指标均明显升高。
1.3. 治疗方法
1.3.1 术前准备 术前采用四联疗法（利福平胶囊 0.6 g，异烟肼片 0.3 g，盐酸乙胺丁醇片 1 g，晨起顿服；吡嗪酰胺片 0.5 g，每日 3 次，口服）抗结核治疗 2 周，同时辅以葡醛内酯片护肝治疗。待体温基本正常，红细胞沉降率<40 mm/1 h 时行手术治疗。
1.3.2 手术方法 正侧方入路椎体间融合术通道使用美国 NUVASIVE 公司 MaXcess®4 撑开通道系统，神经监测系统使用美国 NUVASIVE 公司的 NVM5® 神经监护仪。
① 可扩张通道下病灶清除植骨融合：患者于经口气管插管全麻下取右侧卧位于可透 X 线手术台上，身体侧面与手术台垂直并固定于此体位。调整手术床，使病变椎间隙位于腰桥顶点，通过侧位透视确定病变椎间隙水平及椎体前后缘，以病变椎间隙前缘中点为中心，作长约 4 cm 的皮肤斜切口。依次切开皮肤，皮下钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜至腹膜外脂肪组织，向前推开腹膜，确认腰大肌前后缘，C 臂 X 线机正侧位透视确认病变椎间隙准确无误后，于腰大肌前 1/3 部依次逐级置入增大的扩张器直至病变椎间盘表面，插入 MaXcess®4 管状撑开器撑开作为工作通道后依次取出扩张器。清除椎旁脓肿及干酪样物并送病理检查，刮勺、髓核钳及骨凿清除病变椎间盘及坏死骨至健康骨外观，依次双氧水、聚维酮碘溶液、异烟肼及链霉素生理盐水溶液反复多次冲洗术野。将腰桥放平至水平位，取合适大小髂骨三面皮质骨块植入椎间隙，C 臂 X 线机透视确认植骨块位置良好，椎间高度恢复良好，依次撤出 MaXcess®4 工作通道，放置多功能引流管 1 条，逐层缝闭切口。除前 4 例外，余 13 例术中均行体感诱发神经电生理监测。
② 后路内固定术：将患者翻身至俯卧位，C 臂 X 线机透视病椎双侧椎弓根体表投影位置后，标记左右切口位置（如下位椎体破坏已超过中上 1/3，跨病椎固定）。取腰椎后正中左右各一旁开 2 cm 纵切口，长约 6 cm，依次左右侧切开皮肤、皮下组织、胸腰筋膜后，经左右侧多裂肌、最长肌肌间隙入路至病椎双侧关节突关节，植入椎弓根螺钉及连接棒，凿除病椎两侧关节突关节软骨后作原位融合，C 臂 X 线机透视确认内固定物、髂骨块位置良好，无松动、脱出，分层连续缝合切口。
1.4. 术后处理
术后使用抗生素 48 h 预防切口感染；应用 0.9 g 异烟肼注射液配 1 500 mL 生理盐水混合液 24 h 持续冲洗引流并记录出入量，冲洗至引流液中无絮状物后拔除多功能引流管，时间约 2 周。1 周后复查腰椎 CT 及 X 线片。术后继续应用四联抗结核药物治疗，吡嗪酰胺治疗 3 个月后停药，其余三联抗结核持续至红细胞沉降率及 C 反应蛋白连续处于正常水平 3 个月，病灶局部无新生死骨和寒性脓肿形成，影像学检查显示植骨已融合，并定期复查肝肾功能。术后维持支具外固定 3 个月。
1.5. 疗效评价指标
采用 ASIA 分级评估患者脊髓神经功能恢复情况。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价腰椎局部疼痛症状，日本骨科协会（JOA）评分评价腰椎功能，Barthel 指数评价患者日常生活活动能力；并按以下公式计算 JOA 评分和 Barthel 指数改善率：（术后分数—术前分数）/（总分—术前分数）×100%，改善率≥60% 为显效。定期随访并复查腰椎 X 线片、CT，评价腰椎后凸 Cobb 角纠正情况及植骨融合情况。
1.6. 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK 检验；检验水准 α=0.05。
2. 结果
术后病理检查证实均为结核病变。本组手术时间 90～170 min，平均 130.7 min；术中出血量 150～330 mL，平均 247.2 mL。术中、术后未发生血管、脊髓神经、腹腔器官等重要结构损伤，无脑脊液漏发生。17 例腰椎正侧方及后侧切口均愈合良好；1 例患者取髂骨部切口感染，经换药后愈合。术后 1 例患者一侧大腿前方麻木，经营养神经治疗 2 个月后症状消失。本组患者术后均卧床 2 周。
17 例患者均获随访，随访时间 24～48 个月，平均 35.3 个月。术后 1 周腰椎 X 线片及 CT 示，17 例结核病灶清除彻底、后凸畸形纠正明显、内固定位置良好。术后抗结核治疗 15～18 个月，平均 16.4 个月。术后 3 个月 16 例植骨达骨性融合；1 例植骨未融合，经延长支具外固定时间，术后 6 个月达骨性融合。随访期间结核病灶无复发，术后 18 个月结核病变均达到临床治愈，未发现内固定物松动、断裂等并发症。见图 1。
图 1.
A 27-year-old female patient with tuberculosis at L1, 2 levels a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT before operation, showing narrow L1, 2 intervertebral space, necrotic bone, and lumbar kyphosis; c. MRI before operation, showing narrow lumbar spinal canal, spinal cord compression and abscess; d, e. Lateral X-ray flim and CT at 1 week after operation, showing that necrotic bone was thoroughly cleared away, and lumbar kyphosis was corrected; f. CT at 3 months after operation, showing satisfactory bone graft fusion; g, h. X-ray and CT at 6 months after operation, showing no loss of lumbar Cobb angle, well-maintained spinal axis, and no recurrence
患者，女，27 岁，L1、2 结核 a、b. 术前正侧位 X 线片及 CT 示 L1、2 椎间隙变窄，死骨形成，局部后凸畸形；c. 术前 MRI 示腰椎管狭窄，脊髓受压，周围脓肿形成；d、e. 术后 1 周侧位 X 线片及 CT 示死骨已彻底清除，脊柱后凸畸形已得到矫正；f. 术后 3 个月 CT 示 L1、2 椎间隙植骨融合良好；g、h. 术后 6 个月 X 线片及 CT 示腰椎 Cobb 角无明显丢失，脊柱轴线维持良好，结核病灶无复发
末次随访时 2 例术前 ASIA 分级 C 级患者中 1 例恢复至 D 级，1 例恢复至 E 级；13 例术前 D 级患者中 11 例恢复至 E 级，2 例无变化；2 例术前 E 级患者术后无神经损害。术后 2 周及末次随访时 VAS 评分、JOA 评分、Barthel 指数及腰椎后凸 Cobb 角均较术前明显改善，手术前后各时间点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。末次随访时，腰椎 JOA 改善率为 75.2%±6.2%，Barthel 指数改善率为 75.7%±10.8%。
表 1.
Comparison of surgical outcome indexes between at pre- and post-operation (n=17，
)
患者手术前后临床疗效比较（n=17，
）
| 时间
Time |
VAS 评分
VAS score |
JOA 评分
JOA score |
Barthel 指数
Barthel index |
后凸 Cobb 角（°）
Cobb angle (°) |
|
* 与术前比较 P<0.05，# 与术后 2 周比较 P<0.05
*Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with the value at 2 weeks after operation, P<0.05 | ||||
| 术前
Preoperative |
6.9±0.5# | 15.7±2.8# | 64.7±6.9# | 24.8±6.7# |
| 术后 2 周
Two weeks after operation |
2.3±0.6* | 21.4±2.1* | 80.1±6.7* | 8.5±2.3* |
| 末次随访
Last follow-up |
1.1±0.3*# | 26.5±1.3*# | 91.7±6.5*# | 10.7±2.8*# |
| 统计值
Statistic |
F=1 674.752
P= 0.000 |
F=265.914
P= 0.000 |
F=224.327
P= 0.000 |
F=212.735
P= 0.000 |
3. 讨论
腰椎结核可引起腰部剧烈疼痛、腰椎畸形、下肢神经功能障碍，造成患者生活质量严重下降，危害性极大[4]。目前，应用抗结核药物治疗腰椎结核仍是基本治疗方法[5]，但结核病灶周围硬化壁形成常使抗结核药物难以渗入病灶中心，影响抗结核效果，且目前耐药菌株增多、患者不遵医嘱规律用药等问题更增加了腰椎结核药物保守治疗的难度[6-7]。故对于应用抗结核药物治疗效果不理想、临床及影像学表现已形成脊柱畸形或有明显脊髓神经压迫症状的患者，手术治疗是必要选择。手术治疗可清除病灶周围的硬化壁，利于抗结核药物渗入病灶中，局部内固定及植骨融合可提高脊柱稳定性、缓解神经压迫症状、纠正局部畸形，极大提高治疗效果和生存质量[8]。传统的手术入路主要有后路、前路、侧前路，均存在病灶清除不彻底、手术创伤大、术中出血量多、手术时间较长及并发症多等缺点[3]。张西峰等[9] 应用 CT 引导下经皮穿刺置管冲洗引流，持续局部化疗治疗脊柱结核，该方法创伤小、安全有效，适合全身基本条件较差、不宜行开放手术的患者，但该手术方法无法纠正腰椎畸形、清除大块死骨、解除脊髓神经压迫、重建腰椎局部稳定性。
可扩张通道入路于 2006 年由 Ozgur 等[10] 首先提出并应用于临床，该通道入路经腹膜后间隙与腰大肌肌纤维侧方，通道直视下暴露手术目标节段椎体及椎间盘侧面，可行局部病灶清除、椎间盘切除及椎体间融合。适应证主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎退行性侧凸、结核、感染等疾病，临床上多应用于脊柱退行性疾病[11-12]，目前关于应用该术式进行结核病灶清除的文献报道相对较少。
该手术通道入路可以清楚显露腰椎结核所侵犯椎间盘、椎体上下终板、椎体及周围所形成脓肿。相比后方入路，可直视下清除死骨及脓肿，显露过程无需破坏任何正常骨性结构、黄韧带及后纵韧带，不影响腰椎后柱稳定性，无需显露椎管及椎管内脊髓、神经根等重要结构，且采用整块楔形三皮质髂骨块植骨，可撑开并维持椎间隙高度，对后凸畸形进行矫形，同时植骨融合效果更佳。相比前方入路，该方法入路不进入腹膜腔，无需分离腰椎前方大血管和神经丛，极大降低了腹膜粘连、腹腔大血管损伤、逆行射精等并发症的发生风险，术中无需破坏前纵韧带，保留了腰椎前柱稳定性。与传统侧前方入路比较，病灶清除植骨效果相当，但可扩张通道入路为微创手术入路，手术创伤及风险明显减小。
术中注意事项：① 术中应彻底刮除结核病灶干酪样软组织及死骨至有明显新鲜渗血，特别是上位椎体下缘及下位椎体上缘硬化骨，确保植骨融合效果；② 应凿取整块楔形三皮质髂骨块植骨，撑开并维持椎间隙高度，同时纠正腰椎后凸畸形，如术中透视矫形不满意，可行后路适当加压进一步纠正腰椎后凸畸形至满意角度；③ L4、5 节段神经走行于椎体、椎间隙中部，故术中通道放置应尽量靠近椎间隙、椎体前缘，避免术中神经损伤；④ 可扩张通道入路多采用左侧入路，因腰椎右侧存在下腔静脉及肝脏，手术风险偏高，如果病变主要位于腰椎右侧，通过左侧入路切除右侧纤维环后亦可较充分显露右侧病灶，通过术中、术后充分冲洗引流及规范抗结核治疗，可取得满意疗效。
结核感染病灶长期炎性反应可引起后腹膜粘连，术中操作过程易出现后腹膜破损，引起结核病灶向腹腔蔓延，故术前应充分评估后腹膜粘连情况。本组 17 例患者病变时间相对较短，术中未发现明显后腹膜粘连，术中、术后均未出现后腹膜损伤；对于病变时间较长患者，因病灶局部长期炎性反应，后腹膜出现粘连可能性较大，应慎用该手术入路。对于 L5、S1 节段腰椎结核，因髂棘阻挡，术中显露困难，不宜采用可扩张通道入路。对于结核已侵犯至椎管或腰椎后柱结构患者，因术中无法显露椎管及后柱结构，亦不宜采用此手术入路。
关于该手术并发症，目前报道最多的主要是短暂的大腿前方疼痛和麻木以及屈髋无力，多数经对症治疗后于术后 2 个月消失[13]。本组前 4 例患者术中未行神经电生理实时监测，其中 1 例术后出现一侧大腿前方麻木疼痛，可能为术中显露过程过于靠近神经，牵拉刺激神经所引起；余 13 例术中穿刺及建立手术通道过程中均行电刺激体感诱发神经电生理监测，根据术中监测情况及时调整手术通道方位，术后均未出现并发症。腰椎结核可破坏局部正常解剖结构，难以在术野外将神经与其他组织区分，故术中电刺激体感诱发神经电生理监测显得至关重要。曾有学者报道，应用神经电生理监测可使神经损伤发生率<1%[14]。
结核常侵犯破坏椎间盘与前、中柱骨性结构，并引起腰椎不稳，出现局部畸形。腰椎椎体破坏使侧路固定难以获得牢靠固定点，且患者因腰部疼痛长期卧床制动，可引起继发性骨质疏松，导致椎体螺钉把持力差[15]，易出现钉道松动，从而可引起侧路固定失败；同时，感染病灶若使用钢板螺钉等固定，易于在其表面形成一层细菌膜，可影响感染愈合甚至引起结核病灶扩散。因此，不建议在极外侧入路病灶清除植骨融合的同时进行侧方内固定，而是提倡后路内固定，重建腰椎稳定，治疗及预防结核引起的畸形。后路采用经多裂肌肌间隙微创入路行经椎弓根钉棒内固定，手术时间短，术中出血少，创伤小，经椎弓根固定螺钉把持力强[16]。本组 2 例行后路跨病椎固定，我们的经验是如术前影像学资料提示下位椎体破坏未超过中上 1/3，可行病椎椎弓根螺钉植入，可适当调整椎弓根螺钉方向行喇叭状植钉；如下位椎体破坏已超过中上 1/3，应跨病椎固定，重塑局部稳定性。本组随访过程中，无内固定物松动、断裂等情况发生，经椎弓根螺钉腰椎后路内固定均获得有效、牢靠的固定。
综上述，经侧方可扩张通道手术创伤小，病灶清除彻底，植骨融合充分，对恢复椎间隙高度及矫正腰椎畸形均有较好效果，联合后路固定可获得良好的局部稳定性，术中应用电刺激体感诱发神经电生理监测安全可靠。但本研究病例数相对较少，随访时间较短，且为回顾性研究，尚需进一步随访研究明确远期疗效。
Funding Statement
广东省省级科技计划项目（2015B020233013）
Guangdong Province Science and Technology Projects (2015B020233013)
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