面动脉黏膜肌皮瓣修复舌及口底肿瘤切除后缺损疗效观察

Abstract

目的

探讨采用面动脉黏膜肌皮瓣修复舌及口底肿瘤切除后缺损的临床疗效。

方法

2011 年 1 月—2016 年 1 月，采用面动脉黏膜肌皮瓣修复肿瘤切除后引起舌及口底组织缺损 24 例。其中男 16 例，女 8 例；年龄 38～70 岁，平均 55 岁。病程 1 周～6 个月，平均 4 个月。缺损部位：口底 4 例，舌 15 例，口底舌腹 5 例。其中口底鳞癌 2 例，口底腺样囊性癌 2 例，舌鳞癌 14 例，舌腺样囊性癌 1 例，口底舌腹鳞癌 5 例。肿瘤切除后舌及口底缺损范围为 4 cm×3 cm～8 cm×7 cm。切取面动脉黏膜肌皮瓣位于原发灶同侧 3 例，对侧 21 例（其中 5 例因缺损面积较大采用面动脉黏膜肌皮瓣及颏下肌岛状皮瓣共同修复）。面动脉黏膜肌皮瓣切取范围 5 cm×4 cm～5 cm×5 cm，颏下肌岛状皮瓣切取范围 4 cm×3 cm～5 cm×4 cm。

结果

术后所有皮瓣全部成活，无局部坏死发生。供区出现伤口裂开 5 例，经局部伤口清洗处理后愈合；余 19 例供受区创面Ⅰ期愈合。24 例患者均获随访，随访时间 8 个月～5 年，平均 2 年 4 个月。术后面部无明显畸形，无口底漏。术后 16 例出现面神经下颌缘支损伤临床表现，3 个月后恢复正常。所有患者术后出现张口受限，1 年后 20 例恢复正常，4 例仍有张口 2 指受限。患者进食、吞咽、语言等功能均无影响。

结论

面动脉黏膜肌皮瓣手术简便、整复效果理想、皮瓣成活率较高、供区损伤少、术后护理简单、术后无需制动，适宜于舌及口底缺损修复。

口腔颌面部肿瘤术后会影响患者容貌及张口、吞咽、语言等功能，因此术中需重视软组织缺损的修复，以最大程度恢复病灶处软组织结构和功能^[1]。游离皮瓣因可提供大量组织且成活率较高，已被广泛用于修复舌及口底缺损；但游离皮瓣手术时间及麻醉时间较长，术后患者需要头颈部制动，给患者带来较多痛苦。有术者采用带蒂肌皮瓣如胸大肌岛状皮瓣修复舌及口底缺损，但该皮瓣组织量太大会引起术后臃肿。面动脉黏膜肌皮瓣自 Pribaz 等^[2]报道以来已有 20 余年历史，许多学者认为该皮瓣具有切取容易、供区可缝合、有较大动脉供血及较大静脉回血、成活率较高等优点，是较实用的修复口腔皮瓣^[2-10]。2011 年 1 月—2016 年 1 月，我们采用面动脉黏膜肌皮瓣修复 24 例肿瘤切除后舌及口底缺损，取得较理想效果。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 16 例，女 8 例；年龄 38～70 岁，平均 55 岁。均为肿瘤切除后引起舌及口底组织缺损。原发肿瘤：舌鳞癌 14 例，口底舌腹鳞癌 5 例，口底腺样囊性癌 2 例，口底鳞癌 2 例，舌腺样囊性癌 1 例。肿瘤按国际抗癌联盟（UICC）临床分期：Ⅰ期 1 例，Ⅱ期 15 例，Ⅲ期 8 例。肿瘤大小 2.5 cm×1.0 cm～5.0 cm×5.0 cm。病程 1 周～6 个月，平均 4 个月。缺损部位：口底 4 例，舌 15 例，口底舌腹 5 例。

1.2. 手术方法

所有患者采用无瘤技术方法整块切除肿瘤；鳞癌患者均行功能性颈淋巴清扫，腺样囊性癌只作肿瘤局部扩大切除；切除后舌及口底缺损范围为 4 cm×3 cm～8 cm×7 cm。因腺样囊性癌颈淋巴转移率很低^[11]，本组 3 例腺样囊性癌不行颈淋巴清扫，采用同侧面动脉黏膜肌皮瓣修复；21 例鳞癌为了不影响根治，采用对侧面动脉黏膜肌皮瓣修复；其中 5 例因缺损范围大于 5 cm×5 cm，采用对侧面动脉黏膜肌皮瓣及对侧颏下肌岛状皮瓣共同修复缺损。

术前用超声多普勒探测并标记出原发灶同侧或对侧面动脉的面部走行，按缺损范围设计皮瓣。在下颌骨下缘 1.5～2.0 cm 处按皮纹走向切开皮肤、皮下及颈阔肌，在颈阔肌下向上解剖，暴露面神经下颌缘支并保护，在咬肌前缘下颌骨下缘找到面动脉及面前静脉进行分离保护，并向下解剖面动脉及面前静脉以延长蒂的长度，必要时切除下颌下腺。按设计切开口腔黏膜、黏膜下组织及肌肉，确保面动脉及面前静脉在皮瓣内，与面部笑肌、颧大肌、颧小肌、提上唇肌分离，将皮瓣通过面神经下颌缘支下方转移到口外。将面动脉黏膜肌皮瓣转向下颌骨内侧，通过下颌舌骨肌与口底黏膜隧道转移至同侧或对侧受区创面，缝合创面。

5 例采用面动脉黏膜肌皮瓣及颏下肌岛状皮瓣共同修复者，同上法切取面动脉黏膜肌皮瓣。术前按手术需要设计颏下肌皮瓣大小，在下颌骨下缘由上向下解剖颌外动脉及面前静脉，找到颏下动脉及颏下静脉，按设计切开皮肤、皮下及颈阔肌。取颏下瓣时颏下区在颈阔肌下分离，不能带颏下淋巴组织，因颏下淋巴组织可能有癌细胞转移，以防影响肿瘤根治。皮瓣均包含二腹肌前腹。颏下肌岛状皮瓣切取完成后，与面动脉黏膜肌皮瓣组成面动脉供血、面前静脉回血的联合皮瓣，将两种皮瓣转向下颌骨内侧，通过下颌舌骨肌与口底黏膜隧道转移至对侧受区创面，缝合创面。本组患者血管蒂长度 6～9 cm，平均 7.6 cm；面动脉黏膜肌皮瓣切取范围 5 cm×4 cm～5 cm×5 cm，颏下肌岛状皮瓣切取范围 4 cm×3 cm～5 cm×4 cm。

1.3. 术后处理

术后鼓励患者下床活动，不限定活动。术后常规全身应用抗生素 3～5 d 预防感染；术后 3～5 d 待血性引流物<20 mL 时去除负压引流管。除高分化鳞癌外，所有患者术后均行放射治疗。

2. 结果

术后所有皮瓣全部成活，无局部坏死发生。供区出现伤口裂开 5 例，经局部伤口清洗处理后愈合；余 19 例供受区创面Ⅰ期愈合。24 例患者均获随访，随访时间 8 个月～5 年，平均 2 年 4 个月。术后面部无明显畸形，无口底漏。术后 16 例出现面神经下颌缘支损伤临床表现，3 个月后恢复正常。所有患者术后出现张口受限，1 年后 20 例恢复正常，4 例仍有张口 2 指受限。患者进食、吞咽、语言等功能均无影响。见图 1。

图 1.

A 56-year-old male patient with adenoid cystic carcinoma of the left tongue, who underwent enlarged resection of tumor and defect reconstruction with ipsilateral facial artery musculo-mucosal flap　a. Appearance of mouth and tongue before operation; b. Tongue defect after tumor resection; c. At immediate after excision of skin flap; d. Appearance of mouth and tongue at 2 weeks after operation

患者，男，56 岁，左舌腺样囊性癌行肿物扩大切除术+同侧面动脉黏膜肌皮瓣舌再造术　a. 术前口及舌底外观；b. 肿物切除后舌缺损；c. 皮瓣切除后即刻；d. 术后 2 周舌及口底外观

3. 讨论

1992 年 Pribaz 等^[2]首先报道使用面动脉黏膜肌皮瓣，大量文献报道面动脉皮瓣用于临床整复组织缺损^[12]成活率较高，术后二次损伤较小，且肌皮瓣颜色与舌及口底的颜色非常匹配；该皮瓣有较粗大的面动脉供血及较粗大的面前静脉回血，血运丰富，切取容易，对患者损伤较小，术后住院时间较短，对患者面容影响较小，是修复舌及口底的理想皮瓣^[13]。王迪等^[14]报道在临床中，面动脉主干及其分支穿支皮瓣的应用均能获得良好的术区功能和面部外观效果。但目前面动脉黏膜肌皮瓣还不是舌及口底缺损整复的常规皮瓣，主要原因是目前很多医生已掌握游离皮瓣整复舌及口底技术，但对面动脉黏膜肌皮瓣了解不多。

面动脉黏膜肌皮瓣组织量不足，我们认为其修复舌及口底的适应证是小于 5 cm×5 cm 的舌及口底缺损，否则会出现术后张口受限及供区伤口裂开^[15]。当受区缺损超过 5 cm×5 cm 可与颏下肌皮瓣联合整复缺损，可提供较大组织量，且颏下肌皮瓣供血的颏动脉是面动脉分支，颏静脉也回流至面前静脉，可在同一切口切取这两个皮瓣，两个皮瓣有共同的血管蒂，因此可将这两个皮瓣视为一蒂双岛的一个皮瓣。我们曾报道用原发灶对侧颏下肌皮瓣同样可行颏下三角清扫，不会影响根治^[16]。一些不转移到颈部淋巴结的肿瘤，如舌及口底的腺样囊腺癌可用同侧面动脉皮瓣修复舌及口底修复；舌鳞癌及口底鳞癌转移较早，转移到颈部的可能性较大，如果用同侧面动脉黏膜肌皮瓣有可能影响根治，应改用对侧面动脉黏膜肌皮瓣修复。

面动脉黏膜肌皮瓣需设计在腮腺导管口以下，以防损伤腮腺导管；在取面动脉黏膜肌皮瓣时需要保护面神经下颌缘支，如果切断面神经下颌缘支会造成患者口角歪斜，影响外观。本组 24 例患者术后面型基本对称，术后 3 个月患者下唇功能均恢复正常，活动自如。

Pribaz 等^[8]报道采用面动脉黏膜肌皮瓣术后可保持皮瓣体积。本组患者均随访 8 个月以上，所有皮瓣均未发现萎缩，其机制目前尚不清楚，可能颊黏膜的末梢神经与舌或口底末梢神经吻合而产生功能。因此，取皮瓣时无须比受区缺损大，以防术后局部臃肿。面动脉黏膜肌皮瓣毕竟组织量有限，因此在受区需要大量组织量时不宜选用该皮瓣。

本组 24 例皮瓣全部成活，主要原因是面动脉比较粗大且有较粗大的面前静脉回流。Coronel-Banda 等^[17-18]报道了面动脉的分支血管血供覆盖传统及改良面动脉黏膜瓣的所有范围。我们在手术时也尽量保护面动脉、面前静脉及其分支，术后血管蒂处常规放置引流条防止血肿形成。

舌癌及口底癌是口腔颌面部常见恶性肿瘤，随着医疗技术的进步，舌癌与口底癌可早发现、早治疗，手术治疗引起的缺损较以前缩小，大多数患者都无需用组织量较大的游离或带蒂皮瓣修复。我们于 2014 年成功报道 6 例用原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣整复舌及口底缺损^[15]，目前病例已累积达 24 例。我们认为面动脉黏膜肌皮瓣具有手术简便、整复效果理想、皮瓣成活率较高、供区损伤少、术后护理简单、患者住院时间短、术后无需制动等优点，是修复口底及舌缺损的可靠皮瓣。

Funding Statement

桂林市科学研究与技术开发计划项目（20140310-2-4）

Guilin Scientific Research and Technology Planning Project (20140310-2-4)