不同手术入路行初次人工全髋关节置换术的近期疗效比较

Abstract

目的

比较采用 Bikini 切口直接前入路和前外侧入路行初次人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的近期疗效差异。

方法

将 2015 年 6 月—2016 年 3 月收治并符合选择标准的 60 例股骨头缺血性坏死患者纳入研究。根据手术入路不同分为两组，30 例行 Bikini 切口直接前入路 THA（A 组），30 例行前外侧入路 THA（B 组）。两组患者性别、年龄、体质量指数、患髋侧别、股骨头缺血性坏死 Steinberg 分期以及术前血红蛋白、Harris 评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。记录并比较两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、输血率、开始直腿抬高功能锻炼时间、开始髋关节主动外展时间、住院时间、双下肢不等长发生率，以及髋关节 Harris 评分、VAS 评分；复查骨盆正位 X 线片，测量髋臼杯外展角和前倾角。

结果

两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，A、B 组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.144，P=0.704）。两组患者术后均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 6 个月。两组手术时间、切口长度、术中出血量、输血率、住院时间及开始直腿抬高功能锻炼时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A 组开始髋关节主动外展时间显著短于 B 组（t=–4.591，P=0.000），双下肢不等长发生率显著低于 B 组（χ²=5.455，P=0.020）。两组术后 2 周、6 周、3 个月、6 个月 Harris 评分以及术后 24 h、6 周 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。骨盆正位 X 线片复查示，术后 2 d A、B 组髋臼外展角、前倾角比较差异均无统计学意义（t=0.887，P=0.379；t=0.652，P=0.517）；所有假体位置良好，无股骨假体下沉、髋臼杯移位或关节脱位等情况发生。

结论

采用两种手术入路进行微创 THA 均能避免肌肉损伤，并取得良好近期疗效。但与前外侧入路相比，Bikini 切口直接前入路在术后患者开始髋关节主动外展时间和双下肢不等长发生率方面具有一定优势。

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗终末期髋关节疾病的有效术式之一^[1-3]。随着微创理念的发展，20 世纪 90 年代开始，微创 THA 逐渐发展并应用于临床。与传统 THA 相比，微创 THA 通过缩小手术切口，保护肌肉、肌腱，达到组织损伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短的目的^[4-8]。微创 THA 主要采用直接前入路和前外侧入路。直接前入路是目前唯一的神经间隙兼肌间隙微创手术入路，保留了后关节囊，有利于患者术后功能恢复，并降低术后脱位发生风险。Bikini 切口直接前入路是将直接前入路大腿前方纵行切口改为腹股沟处解剖皮纹切口入路，与传统直接前入路相比，Bikini 切口更加美观^[9-10]。前外侧入路是通过臀中肌和阔筋膜张肌间隙进入，该入路不损伤髋关节外展肌和外旋肌群，保留了髋关节后关节囊，降低了 THA 术后脱位发生率^[11-12]。目前，有关 Bikini 切口直接前入路与前外侧入路行初次 THA 的疗效比较报道较少。为此我们进行了相关研究，评价两种入路手术治疗的安全性、有效性及疗效差异，以期为临床微创 THA 选择手术入路提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 股骨头缺血性坏死拟行 THA 患者；② 体质量指数（body mass index，BMI）<30 kg/m²。排除标准：① 类风湿性关节炎、髋关节发育不良、各种因素导致的髋关节僵直患者；② 有髋关节手术史。2015 年 6 月—2016 年 3 月，共 60 例患者符合选择标准纳入研究。根据手术入路不同分为两组，30 例行 Bikini 切口直接前入路 THA（A 组），30 例行前外侧入路 THA（B 组）。本研究通过青岛大学附属医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2. 一般资料

A 组：男 18 例，女 12 例；年龄 38～75 岁，平均 61.05 岁。BMI（26.2±4.2）kg/m²。左髋 13 例，右髋 17 例。股骨头缺血性坏死 Steinberg 分期：Ⅲ期 8 例，Ⅳ期 20 例，Ⅴ期 2 例。术前血红蛋白（128.15±10.21）g/L。

B 组：男 20 例，女 10 例；年龄 39～74 岁，平均 59.61 岁。BMI（25.7±4.7）kg/m²。左髋 16 例，右髋 14 例。股骨头缺血性坏死 Steinberg 分期：Ⅲ期 10 例，Ⅳ期 19 例，Ⅴ期 1 例。术前血红蛋白（130.04±11.35）g/L。

两组患者性别、年龄、BMI、患髋侧别、股骨头缺血性坏死 Steinberg 分期以及术前血红蛋白、Harris 评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1、2。

表 1.

Comparison of Harris score between 2 groups at pre- and post-operation ( )

两组手术前后 Harris 评分比较（ ）

组别 Group	术前 Preoperative	术后 2 周 Postoperative at 2 weeks	术后 6 周 Postoperative at 6 weeks	术后 3 个月 Postoperative at 3 months	术后 6 个月 Postoperative at 6 months
A	56.43± 9.35	67.87±13.63	84.53±10.53	89.63±8.63	92.90±8.25
B	59.73±11.09	71.83±11.76	81.57±12.55	91.53±9.50	94.64±8.68
统计值 Statistic	t=–1.246 P= 0.218	t=–1.207 P= 0.233	t=0.992 P=0.325	t=–0.811 P= 0.421	t=–0.670 P= 0.507

表 2.

Comparison of VAS score between 2 groups at pre- and post-operation (n=30, )

两组手术前后 VAS 评分比较（n=30， ）

组别 Group	术前 Preoperative	术后 24 h Postoperative at 24 hours	术后 6 周 Postoperative at 6 weeks
A	8.10±1.65	2.80±1.39	0.83±1.05
B	8.43±2.34	3.40±0.89	0.93±1.01
统计值 Statistic	t=–0.637 P= 0.526	t=–1.979 P= 0.053	t=–0.374 P= 0.709

1.3. 手术方法

1.3.1 A 组　患者于持续硬膜外麻醉（19 例）或全麻（11 例）下取仰卧位，将骨盆置于手术床可折叠处。于腹股沟皮纹皱褶中央处作一长 7～10 cm 切口，暴露并纵行切开阔筋膜张肌筋膜，钝性上下分离阔筋膜张肌和股直肌间隙；分离并结扎或电凝旋股外侧血管升支；显露股骨颈基底和关节囊，L 形（左髋）或反 L 形（右髋）切开关节囊；对股骨颈采用二次截骨；外旋下肢取出股骨头。充分暴露髋臼，使用带有前方和外侧双偏心距的髋臼锉打磨髋臼，待髋臼内出现均匀渗血后，植入合适型号髋臼杯及内衬。

折叠手术床，使手术床下半部分与水平面成 40°，从而使患者髋关节后伸，并外旋、内收术侧肢体；清理股骨近端周围软组织，松解上方关节囊。保护外旋、外展肌群，充分暴露股骨近端。利用盒式骨刀行髓腔开口，首先利用远端髓腔锉扩髓，注意髓腔锉长轴方向应指向髌骨，避免扩髓时发生骨折。然后使用带有偏心距的髓腔锉准备髓腔，从小号髓腔锉开始依次增大，采用合适尺寸的髓腔锉和股骨头试模测试并进行复位，测量下肢长度、活动度及是否有发生脱位的风险。然后选用合适的股骨柄和股骨头，植入假体。如出现肢体不等长，通过调整股骨头型号，减少出现双下肢不等长。术毕，不放置引流管，逐层缝合切口。本组均采用生物型假体，为美国 Smith&Nephew 公司的 Reflection 臼杯及 SMF 股骨柄。

1.3.2 B 组　患者于持续硬膜外麻醉（21 例）或全麻（9 例）下取侧卧位，位于骨盆后下方的部分手术床可拆卸。于大转子前结节与髂前上棘连线作一长 6～9 cm 切口，切口近端 1/4 跨越大转子，近端 3/4 位于大转子前结节与髂前上棘连线上。切开皮肤及皮下组织，寻找并暴露臀中肌和阔筋膜张肌间隙，暴露髋关节囊。U 形切开关节囊，显露股骨颈。极度外旋患肢，行股骨颈二次截骨，取出股骨颈及股骨头。利用位于髋臼 5 点钟和 7 点钟的 2 个拉钩，牵开关节囊及内侧肌群。将患肢保持外旋位置，暴露髋臼。采用带有偏心距的髋臼锉打磨髋臼，试模测试合适后，植入相应型号髋臼杯及内衬。

处理股骨侧前调整患肢于外旋 30°、内收 30°、后伸 30°，同时保持小腿与地面垂直，显露股骨近端。利用盒式骨刀进行髓腔开口，远端髓腔锉扩髓，然后使用带有偏心距的近端髓腔锉行股骨近端扩髓。股骨柄和股骨头试模测试，复位髋关节后，测量关节活动度及有无脱位倾向。最后植入相应型号股骨假体。术毕，不放置引流管，逐层缝合切口。本组均采用生物型假体，为美国 Smith&Nephew 公司的 Reflection 臼杯及 Synergy 股骨柄。

1.4. 术后处理

两组患者术后处理方法一致。术后口服塞来昔布（60 mg/d）1 周；如出现疼痛不能耐受，口服盐酸曲马多或肌肉注射盐酸哌替啶。口服利伐沙班 10 mg/d 至术后 6 周，预防下肢深静脉血栓形成；常规应用抗生素 3 d 预防感染。

两组患者术后第 1 天即可下地站立并部分负重行走，以后每天逐渐增加负重至完全负重行走，并开始直腿抬高功能锻炼和髋关节主动外展功能锻炼。

1.5. 疗效评价指标

记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、输血率、开始直腿抬高功能锻炼时间、开始髋关节主动外展时间、住院时间。其中，术中出血量为术中负压吸引器中液体量与应用无菌生理盐水冲洗量差值。输血指征^[13]：患者血红蛋白<70 g/L 时输血；血红蛋白 70～100 g/L 时，结合患者精神状况和一般情况确定是否输血。

术后患者均定期随访，参照 Maloney 等^[14]报道方法测量双下肢长度，双下肢长度差值>10 mm 定义为双下肢不等长，计算双下肢不等长发生率。采用 VAS 评分评价关节疼痛缓解程度，Harris 评分评价髋关节功能恢复情况。复查骨盆正位 X 线片，测量髋臼杯外展角和前倾角^[15]。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无关节脱位及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。A 组：术中 1 例发生股骨近端皮质骨折，给予钢丝固定，术后 4 周复查骨折愈合良好；2 例发生股外侧皮神经损伤，表现为术侧大腿前外侧皮肤麻木，未作特殊处理，于 6 周后麻木感消失；并发症发生率为 10%（3/30）。B 组：4 例发生术中皮肤挫伤，未作特殊处理，2 周后愈合；1 例术后 2 d 发生股骨近端外侧皮质骨折，再次手术选用股骨加长柄并钢丝捆扎，术后限制下地负重 6 周，骨折愈合良好；并发症发生率为 16.7%（5/30）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.144，P=0.704）。

两组患者术后均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 6 个月，其中随访 6 个月以上者 A 组 21 例，B 组 22 例。两组手术时间、切口长度、术中出血量、输血率及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。A 组开始直腿抬高功能锻炼时间为（1.2±0.9）d，与 B 组的（1.4±0.8） d 比较，差异无统计学意义（t=–0.894，P=0.375）；开始髋关节主动外展时间为（1.5±0.6）d，较 B 组的（2.4±0.8）d 显著缩短，比较差异有统计学意义（t=–4.591，P=0.000）。术后 2 d 测量 A 组双下肢不等长发生率为 6.7%（2/30），显著低于 B 组的 30.0%（9/30），比较差异有统计学意义（χ²=5.455，P=0.020）。两组术后 2 周、6 周、3 个月、6 个月 Harris 评分以及术后 24 h、6 周 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。复查骨盆正位X线片，术后 2 d 测量 A 组髋臼外展角、前倾角分别为（44.6±7.1）、（11.2±5.7）°，B 组分别为（42.9±7.9）、（10.3±4.4）°，比较差异均无统计学意义（t=0.887，P=0.379；t=0.652，P=0.517）；所有假体位置良好，无股骨假体下沉、髋臼杯移位或关节脱位等情况发生。见图 1、2。

表 3.

Comparison of clinical indications between 2 groups (n=30)

两组患者临床指标比较（n=30）

组别 Group	手术时间（min） Operation time （min）	切口长度（cm） Length of incision（cm）	术中出血量（mL） Intraoperative blood loss（mL）	输血率（%） Transfusion rate（%）	住院时间（d） Hospitalization time（d）
A	105±21	7.9±2.2	284±95	20.0（6/30）	7.2±2.4
B	111±18	8.2±1.8	317±92	13.3（4/30）	7.5±2.1
统计值 Statistic	t=–1.191 P= 0.239	t=–0.527 P= 0.600	t=–1.356 P= 0.180	χ2=0.480 P=0.488	t=–0.521 P= 0.605

图 1.

A 61-year-old female patient with left ischemic necrosis of femoral head undergoing THA in group A　a. X-ray film before operation; b. Incision appearance at immediate after operation; c. X-ray film at 2 days after operation; d. X-ray film at 3 months after operation

A 组患者，女，61 岁，左侧股骨头缺血性坏死行 THA　a. 术前 X 线片； b. 术后即刻手术切口外观；c. 术后 2 d X 线片；d. 术后 3 个月 X 线片

图 2.

A 57-year-old male patient with bilateral ischemic necrosis of femoral head undergoing right THA in group B　a. X-ray film before operation; b. X-ray film at 2 days after operation; c. X-ray film at 3 months after operation; d. Incision appearance at 5 months after operation

B 组患者，男，57 岁，双侧股骨头缺血性坏死行右侧 THA　a. 术前 X 线片；b. 术后 2 d X 线片；c. 术后 3 个月 X 线片；d. 术后 5 个月手术切口外观

3. 讨论

微创 THA 通过保护手术部位解剖结构，促进术后功能恢复，提高了患者术后满意度^[16]。Bikini 切口直接前入路和前外侧入路均是经过肌肉间隙手术入路。Martin 等^[17]研究认为，与外侧入路微创 THA 患者相比，前外侧入路 THA 患者在术后 6 周即具有良好的外展肌力量。Bikini 切口直接前入路是将直接前入路大腿前方的纵行切口改为腹股沟处解剖皮纹切口。Leunig 等^[10]研究认为，与经典直接前入路相比，Bikini 切口直接前入路能使手术切口更美观，同时假体安放位置良好，未增加手术失血量、股外侧皮神经损伤发生率。

Greidanus 等^[18]研究发现，前外侧入路和直接前入路或后入路微创 THA 在生活质量、患者满意度和影像学评估方面无明显差异。本研究发现，Bikini 切口直接前入路和前外侧入路在手术时间、切口长度、术中出血量、输血率以及术后 Harris 评分、VAS 评分、开始直腿抬高功能锻炼时间、影像学表现及住院时间等方面，均无显著差异；这与 Greidanus 等研究结果一致。另外，由于 A 组患者为仰卧位，股骨端暴露困难，为减少手术时间、减少术中软组织损伤，我们选用 SMF 柄；B 组患者采用侧卧位，股骨端暴露较容易且暴露良好，故选用 Synergy 柄。

本研究发现，在髋关节外展肌肌力恢复方面 A 组显著优于 B 组。一项对微创 THA 软组织损伤的研究发现，直接前入路能完全保护臀中肌，但前外侧入路臀中肌损伤横截面积中位值达 18%^[19]。结合本研究结果分析原因为，直接前入路是股直肌和阔筋膜张肌间隙入路，前外侧入路是臀中肌和阔筋膜张肌入路，术中为了良好暴露，牵拉手术切口周围肌肉组织，造成肌肉组织挫伤。其中前外侧入路容易导致臀中肌挫伤，而臀中肌是髋关节主要外展肌，从而延缓了术后髋关节外展肌肌力恢复。另外，我们临床观察时也发现，尤其是患者下肢进行自主横向移动时 A 组患者优于 B 组。

A 组患者肢体不等长发生率低于 B 组，分析其主要原因为：Bikini 切口直接前入路患者采用仰卧位，术中双下肢良好暴露于手术台上，安放股骨柄和股骨头试模后测量双下肢长度，如果出现肢体长度差异时，术中可通过更换不同型号的股骨头来调节肢体长度。而前外侧入路患者采用侧卧位，对侧肢体位于无菌巾单下方，术中不能准确测量比较双下肢长度。此外，导致双下肢不等长的原因还包括股骨颈截骨量不当、股骨假体外翻放置以及髋臼安放高度^[20]。为避免以上原因导致的双下肢不等长，我们采取了以下措施：通过设置股骨颈截骨平面为小转子上方 1.5 cm 处与股骨颈垂直位置，来限定股骨颈截骨量；在进行远端扩髓时，将扩髓器对准肢体髌骨内侧或股骨内上髁来确定扩髓方向，减少股骨柄发生内、外翻风险；本研究患者的髋臼未出现严重骨关节炎和髋臼发育不良存在的髋臼畸形，所以髋臼杯放置高度是确定的。另外，本研究患者手术由 2 名医师分别完成，可能对患者肢体长度有一定影响。

本研究两种手术入路均可能发生神经损伤。De Geest 等^[21]的 Meta 分析结果显示，直接前入路股外侧皮神经损伤发生率为 0.3%～2.6%。股外侧皮神经一般出现在缝匠肌和阔筋膜张肌之间，其远端分支常位于手术切口区域，如果向近端延长切口可能损伤股外侧皮神经远端分支^[22]。本研究 A 组 2 例发生股外侧皮神经损伤。而前外侧入路容易导致臀上神经下支损伤。张先龙等^[23]认为前外侧入路皮肤切口近端部分长度应控制在距离大转子前结节 6 cm 以内，切口向远端延长较安全。本研究 B 组无神经损伤发生。但 B 组 4 例发生皮肤挫伤，均为早期收治患者，分析原因为早期手术对患者体位掌握不熟练以及对股骨近端暴露不充分，导致进行股骨扩髓时发生切口皮肤挫伤。经总结经验后，B 组后期患者均无皮肤挫伤发生。本研究两组均有骨折发生，A 组为术中骨折，B 组为术后骨折。总结原因主要为进行股骨远端扩髓时方向错误导致，进行远端扩髓时应将扩髓器对准患侧肢体的髌骨内侧或股骨内上髁，避免或减少骨折发生。

综上述，采用两种手术入路进行微创 THA 均能取得良好近期疗效，远期疗效有待进一步随访观察。另外，与前外侧入路相比，Bikini 切口直接前入路在术后患者开始髋关节主动外展时间和双下肢不等长发生率方面具有一定优势。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81672197）

National Natural Science Foundation of China (81672197)