一期后前联合入路与单纯后路手术治疗下腰椎结核的疗效比较

Abstract

目的

比较一期后前联合入路与单纯后路手术治疗下腰椎结核的疗效差异，为临床选择恰当术式治疗下腰椎结核提供参考。

方法

回顾性分析 2010 年 1 月—2014 年 11 月手术治疗并获完整随访的 48 例下腰椎结核患者临床资料，其中采用一期后路固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗 28 例（联合入路组），单纯后路椎弓根钉固定病灶清除植骨融合术治疗 20 例（单纯后路组）。两组患者性别、年龄、病程、病变节段以及合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间及疼痛视觉模拟评分（VAS）；根据美国脊柱损伤协会（ASIA）分级标准评估神经功能情况，Bridwell 骨融合标准及 CT 骨融合标准评估植骨融合情况，红细胞沉降率检查结果评价结核控制情况，Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估腰部功能恢复情况。

结果

单纯后路组手术时间、术中出血量及术后卧床时间均显著低于联合入路组（P<0.05）。联合入路组术中 1 例发生髂血管损伤，单纯后路组术后 2 例出现窦道形成；无其他相关并发症发生。两组患者术后均获随访，联合入路组随访时间为 13～35 个月，平均 15.7 个月；单纯后路组为 15～37 个月，平均 16.3 个月。末次随访时，两组患者结核中毒症状均消失，术前伴有神症状及体征患者其神经功能 ASIA 分级均恢复至 E 级。两组患者术前及术后 1 年、末次随访时 VAS 评分、红细胞沉降率比较，术前及末次随访时 ODI 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；组内术后以上指标均较术前明显改善（P<0.05）。影像学复查显示，两组随访期间均未出现内固定物断裂、松动及拔钉等。末次随访时，联合入路组及单纯后路组植骨融合率根据 Bridwell 骨融合标准分别为 89.29%（25/28）、80.00%（16/20），根据 CT 骨融合标准分别为 96.43%（27/28）、90.00%（18/20）；组间植骨融合比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论

一期后前联合入路与单纯后路手术治疗下腰椎结核均可获得满意疗效。对于结核病灶位于前柱，骶前或腰大肌脓肿形成，结核累及多个节段的患者，建议选择后前联合入路；结核病灶位于中后柱、前路血管分叉阻挡、不能耐受联合入路手术患者或术前影像学评估经后路能清除病灶时，宜选择单纯后路手术。

目前，对于下腰椎结核术式的选择仍存在争议^[1-2]。传统一期后路固定联合前路病灶清除植骨融合术具有创伤大、手术并发症多、操作难度高等不足^[3-4]。近年临床常选择单纯后路固定病灶清除术，与传统后前联合入路相比，该术式具有手术时间短、术中失血少、手术创伤小的优势，而且避免了复杂的前路手术以及前路手术相关并发症的发生^[5-7]。但单纯后路手术也存在操作空间狭小、病灶彻底清除困难等不足。为进一步探讨两种术式优缺点及适应证，我们对 2010 年 1 月—2014 年 11 月采用后前联合入路（联合入路组，28 例）或单纯后路（单纯后路组，20 例）手术治疗，并获完整随访的下腰椎结核患者临床资料进行了回顾性比较分析，以期为临床选择恰当术式提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

联合入路组：男 15 例，女 13 例；年龄 18～64 岁，平均 37.5 岁。患者均伴有不同程度腰背部疼痛、乏力。病程 15～35 个月，平均 21 个月。结核累及单节段 23 例，其中 L_3、410 例，L_4、5 9 例，L₅、S₁ 4 例；双节段 4 例，其中 L_3～5 2 例，L₄～S₁ 2 例；三节段 1 例，L₃～S₁。25 例存在脓肿，其中腰大肌脓肿 11 例，骶前脓肿 5 例，椎管内脓肿 9 例；3 例无明显脓肿。合并非活动性肺结核 8 例，肾结核（无明显肾功能衰竭）2 例。13 例合并下肢神经根损伤症状及体征，神经功能参照美国脊柱损伤协会（ASIA）分级：C 级 3 例、D 级 10 例。

单纯后路组：男 12 例，女 8 例；年龄 18～75 岁，平均 43.6 岁。患者均伴有不同程度腰背部疼痛、乏力。病程 14～31 个月，平均 19 个月。结核累及单节段 19 例，其中L_3、4 7 例，L_4、5 6 例，L₅、S₁ 6 例；双节段 1 例，L_3～5。14 例存在脓肿，其中腰大肌脓肿 5 例，骶前脓肿 3 例，椎管内脓肿 6 例；6 例无明显脓肿。合并非活动性肺结核 7 例，肾结核（无明显肾功能衰竭）3 例。9 例合并下肢神经根损伤症状及体征，神经功能参照 ASIA 分级：C 级 2 例、D 级 7 例。

两组患者性别、年龄、病程、病变节段以及合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2. 术前处理

两组患者术前 2 周卧床休息，戒烟，练习床上大小便，进行肺功能锻炼等。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联正规抗结核治疗 2～4 周，至结核中毒症状缓解，红细胞沉降率下降至 40 mm/1 h。一般情况差者（联合入路组 3 例、单纯后路组 2 例）加强营养支持，使血红蛋白提升至 100 g/L 左右。

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成。联合入路组：气管插管全麻下，患者取俯卧位，以病椎为中心，显露双侧椎板、关节突、横突；依据术前 CT 和 X 线片显示的病灶破坏范围和术中观察情况确定固定范围。C 臂 X 线机监视下植入椎弓根钉，病椎是否植钉根据术前三维 CT 显示的椎体、椎弓根破坏程度决定，椎体、椎弓根完整时植入短钉，椎体、椎弓根破坏广植钉困难时不植钉。植钉完毕后上连接棒，逐层关闭切口，常规放置引流。

患者更换体位，其中 21 例选择倒“八”字切口者取病灶侧向上侧卧位，7 例选择腹直肌外缘切口者取仰卧位。均于腹膜外显露病椎，显露过程注意保护生殖股神经、输尿管、髂血管等；清除脓肿、干酪样坏死组织、炎性肉芽组织、死骨和硬化骨，彻底止血，生理盐水反复冲洗后，以异烟肼（1 g）和链霉素（1 g）混合物浸润明胶海绵填塞病腔，三面皮质自体髂骨植骨融合。腹膜外放置引流管，逐层缝合切口。

单纯后路组：气管插管全麻下，患者取俯卧位，作后正中切口。以病椎为中心显露椎板、关节突关节、横突，固定范围确定方法同联合入路组。C 臂 X 线机监视下植入椎弓根钉，病椎植入短钉或不植钉选择标准同联合入路组。病灶对侧临时固定后，病灶侧开窗，牵开神经根、硬膜囊；伴有椎管脓肿时，首先清除椎管内脓肿，显露椎间隙及病椎后缘。牵开神经根及硬膜囊时，勿损伤硬膜囊，避免脑脊液漏或结核菌由硬膜囊破口入脑脊液，进而发生结核性脑膜炎；采用刮匙、髓核钳等清除椎间隙和相邻上下椎体脓肿、干酪样坏死组织、炎性肉芽组织、死骨和硬化骨等结核病灶，必要时通过 C 臂 X 线机透视确定刮匙位置和病灶清除范围，确保病灶彻底清除。对于腰大肌脓肿，从破坏一侧通过已行病灶清除的椎体间隙，插入小号尿管反复冲洗、吸引，尽量清除脓液。术前 CT 评估病灶位于双侧时，术中行双侧开窗病灶清除。最后，彻底止血，生理盐水反复冲洗，以异烟肼（1 g）和链霉素（1 g）混合物浸润明胶海绵填塞病腔，自体髂骨植骨融合，安置连接棒固定，放置引流管，逐层缝合切口。

1.4. 术后处理

两组患者术后均静脉滴注利福平 0.45 g/d、异烟肼 0.3 g/d，口服吡嗪酰胺 0.75 g/d、乙胺丁醇 0.75 g/d，持续 2 周；之后改为口服四联抗结核药物，继续抗结核治疗 15～18 个月。术后 24 h 引流量<50 mL 后拔除引流管。术后 1 d 开始髋、膝关节功能锻炼，依据恢复情况逐步佩戴支具下床行走。

1.5. 疗效评价指标

记录两组手术时间、术中出血量以及术后卧床时间；复查红细胞沉降率，评估结核控制情况；比较手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS），评估患者腰痛改善情况；比较手术前后 Oswestry 功能障碍指数（ODI），评估患者腰背部功能恢复情况。对术前伴神经症状及体征患者行 ASIA 分级，评估患者神经功能恢复情况。术后复查 X 线片及 CT，分别参照 Bridwell 骨融合标准^[8]及 CT 骨融合标准^[9]，评估植骨融合情况。其中，Bridwell 骨融合标准分为 Ⅰ～Ⅳ 级，其中 Ⅰ、Ⅱ 级为植骨融合；CT 骨融合分级标准分为完全融合、不完全融合以及不融合。根据患者红细胞沉降率、腰背部功能恢复情况、疼痛缓解情况以及影像学复查结果，确定抗结核治疗停止时间。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；组间比较采用独立样本 t 检验。等级资料组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。检验水准 α=0.05。

2. 结果

两组患者均顺利完成手术，未出现神经损伤加重并发症。单纯后路组手术时间、术中出血量及术后卧床时间均显著低于联合入路组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。联合入路组前路手术中 1 例发生髂血管损伤，经血管外科修复治愈。单纯后路组术后 2 例出现窦道形成，经加强换药、调整抗结核药物、增加营养等治愈，未行翻修手术；均未出现脑脊液漏、结核性脑膜炎和椎管内感染等并发症。其余患者手术切口均 Ⅰ 期愈合。

表 1.

Comparison of indexes of operation between 2 groups ( )

患者手术相关评价指标比较（ ）

组别 Group	例数 n	手术时间（min） Operation time (min)	术中出血量（mL） Blood loss (mL)	术后卧床时间（d） Bed rest time (d)
联合入路组 AP-approach group	28	303.8±71.8	937.5±235.5	14.3±2.5
单纯后路组 P-approach group	20	242.5±51.8	620.5±143.5	10.3±1.9
统计值 Statistic		t=3.252 P=0.002	t=5.343 P=0.000	t=6.035 P=0.000

两组患者术后均获随访，联合入路组随访时间为 13～35 个月，平均 15.7 个月；单纯后路组随访时间为 15～37 个月，平均 16.3 个月。末次随访时，两组患者结核中毒症状均消失，术前伴有神经症状及体征患者其神经功能 ASIA 分级均恢复至 E 级。两组患者术前及术后 1 年、末次随访时 VAS 评分、红细胞沉降率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；组内术后 1 年及末次随访时以上两指标均较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P<0.05），术后 1 年及末次随访时比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组 ODI 均较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术前及末次随访时两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2、3。

表 2.

Comparison of the VSA score and ODI between 2 groups at pre- and post-operation ( )

两组患者手术前后 VAS 评分及 ODI 比较（ ）

组别 Group	例数 n	VAS 评分 VAS score					ODI
		术前 Preoperative	术后 1 年 One year after operation	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05，#与术后 1 年比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with the value at 1 year after operation, P<0.05
联合入路组 AP-approach group	28	7.1±1.5#	1.4±1.0*	0.7±0.8*	F=22.486 P= 0.000		31.8±7.4	8.7±3.9	t=14.651 P= 0.000
单纯后路组 P-approach group	20	6.7±1.4#	0.9±1.1*	0.4±0.6*	F=6.347 P=0.042		28.7±6.6	11.4±7.4	t=7.780 P=0.000
统计值 Statistic		t=0.869 P=0.389	t=1.607 P=0.115	t=1.789 P=0.080			t=1.496 P=0.141	t=1.607 P=0.115

表 3.

Comparison of the ESR between 2 groups at pre- and post-operation (mm/1 h, )

两组患者手术前后红细胞沉降率比较（mm/1 h， ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 1 年 One year after operation	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05，#与术后 1 年比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with the value at 1 year after operation, P<0.05
联合入路组 AP-approach group	28	82.7±16.9#	19.6±7.6*	8.0±3.0*	F=30.740 P= 0.000
单纯后路组 P-approach group	20	76.1±17.0#	21.9±7.8*	8.6±4.0*	F=25.609 P= 0.000
统计值 Statistic		t=1.334 P=0.189	t=0.999 P=0.323	t=0.580 P=0.565

影像学复查显示，两组随访期间均未出现内固定物断裂、松动及拔钉等。见图 1、2。末次随访时，根据 Bridwell 骨融合标准两组各有 1 例为 Ⅳ 级融合。根据 CT 骨融合标准联合入路组 1 例、单纯后路组 2 例仍存在少许死骨，椎间未出现融合，但无明显椎旁及腰大肌脓肿存在，病灶范围较术前缩小，继续内科抗结核治疗。末次随访时，联合入路组及单纯后路组植骨融合率根据 Bridwell 骨融合标准分别为 89.29%（25/28）、80.00%（16/20），根据 CT 骨融合标准分别为 96.43%（27/28）、90.00%（18/20）；两组植骨融合比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 4。

图 1.

A 24-year-old male patient with vertebral tuberculosis at L_{4, 5} in the PA-approach group　a. X-ray film before operation, showing L_{4, 5} vertebral body destruction and narrow inter-vertebral space; b-d. CT and MRI before operation, showing L_{4, 5} vertebral body destruction, psoas and vertebral canal abscess formation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation, showing good position of internal fixation; g, h. CT at 31 months after operation, showing complete fusion at L_{4, 5} vertebral body and inter-vertebral space

联合入路组患者，男，24 岁，L_4、5 椎体结核　a. 术前 X 线片示 L_4、5 椎体破坏，椎间隙狭窄；b～d. 术前 CT 及 MRI 示 L_4、5 椎体破坏，椎前、椎管内脓肿形成；e、f. 术后 2 周正侧位 X 线片示内固定物位置良好；g、h. 术后 31 个月 CT 示 L_4、5 椎间隙完全融合

图 2.

A 58-year-old male patient with vertebral tuberculosis at L_{4, 5} in the P-approach group　a. X-ray film before operation, showing L_{4, 5} vertebral body destruction and narrow inter-vertebral space; b-e. CT and MRI before operation, showing L_{4, 5} vertebral body destruction and paravertebral abscess formation; f. Lateral X-ray films at 1 month after operation, showing good position of internal fixation; g. CT at 14 months after operation, showing good position of internal fixation, and complete fusion at L_{4, 5} inter-vertebral space

单纯后路组患者，男，58 岁，L_4、5 椎体结核　a. 术前 X 线片示 L_4、5 椎体破坏，椎间隙狭窄；b～e. 术前 CT 及 MRI 示 L_4、5 椎体破坏，椎旁脓肿形成；f. 术后 1 个月侧位 X 线片示内固定物位置良好；g. 术后 14 个月 CT 示内固定物位置良好，植骨完全融合

表 4.

Bone graft fusion at last follow-up in 2 groups (%)

两组患者末次随访时植骨融合情况（%）

组别 Group	Bridwell 分级 Bridwell grade					CT 分级 CT grade
	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ		完全融合 Complete fusion	不完全融合 Incomplete fusion	不融合 Non fusion
联合入路组 AP-approach group	18（64.29）	7（25.00）	2（7.14）	1（3.57）		16（57.14）	11（39.29）	1（3.57）
单纯后路组 P-approach group	11（55）	5（25）	3（15）	1（5）		10（50）	8（40）	2（10）
统计值 Statistic	Z=–1.766 P= 0.444					Z=–0.640 P= 0.522

3. 讨论

3.1. 病灶“彻底”清除的理解及固定范围的选择

自 1956 年 Hodgson 等^[10]首次报道手术治疗脊柱结核以来，脊柱结核手术治疗获得快速发展。脊柱结核手术治疗主要目的之一是“彻底”清除结核病灶。对于“彻底”清除病灶，王自力^[11]认为应清除包括脓肿、硬化壁、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘组织以及亚健康组织等。瞿东滨等^[12]认为脊柱结核为全身结核的局部表现，病灶彻底清除的目的是促进结核静止和愈合，但手术无法达到无菌状态，因此只能是相对“彻底”清除结核病灶。宋跃明^[13]认为结核病灶“彻底”清除为相对彻底，包括主要病变区域的所有病变组织、主要病变区域外结核药物无法到达的病变组织、隐藏较大结核病灶的硬化骨等。依据以上标准，我们术前均对患者腰椎三维 CT 和 MRI 进行分析，确定结核破坏范围、死骨死腔数量和位置、脓肿波及范围等，评估单纯后路“彻底”病灶清除的可行性。如经后路可以达到“彻底”病灶清除，则选择单纯后路固定病灶清除植骨融合内固定术；如后路不能达到“彻底”病灶清除，则选择后前联合入路手术。本研究中 28 例患者术前 CT 和 MRI 提示死骨位于前柱、腰大肌脓肿形成或多个椎体结核破坏，选择后前联合入路手术；20 例术前评估经后路即可达到病灶清除，选择单纯后路手术。

目前，脊柱结核固定融合范围没有统一标准和指南，临床上固定融合方式包括长节段固定+病椎间融合、短节段固定+病椎间融合和单节段固定+病椎间融合^[14-16]。文献报道^[14]，长节段固定具有稳定性强、支撑强度高、固定牢靠的特点，在维持椎体高度、减少内固定失败和预防畸形发生方面有明显优势。对于术前 CT 示椎弓根完好的椎体，病灶清除后植入长度为 20～35 mm 的短钉固定，能进一步增加内固定稳定性以及减少内固定断裂风险^[17-18]。植入短钉长度主要根据术前 CT 进行判断，以椎弓根钉不进入病灶范围内为度。脊柱结核病灶“彻底”清除会对脊柱结构造成严重破坏，影响脊柱稳定性，增加患者术后卧床时间及卧床并发症，不利于结核的康复治疗。而长节段固定+病椎间融合可使脊柱获得即刻稳定，从而减少卧床时间，患者可早日下床进行康复治疗。

3.2. 手术适应证及注意事项

目前，下腰椎结核常用术式包括单纯前路病灶清除植骨融合内固定术、单纯后路病灶清除植骨融合内固定术以及后前联合入路术。一期后路固定联合前路病灶清除被认为是治疗脊柱结核的标准术式。文献报道，腰椎、腰骶椎结核合并有腰大肌脓肿、骶前脓肿等均可从前路进行病灶清除^[19-21]；也有报道采用单纯后路手术治疗胸腰椎、腰椎结核，并取得了良好疗效^[3-5]。目前，有关一期后前联合入路与单纯后路手术治疗下腰椎结核的适应证探讨报道较少。经本研究分析比较，我们认为一期后前联合入路手术适应证包括：① 脊柱结核破坏主要位于前柱，且伴有较大椎旁脓肿、腰大肌脓肿形成；② 病变累及 2 个或 2 个以上节段；③ 根据术前 CT 或 MRI 评估后路不能“彻底”清除病灶。

单纯后路手术适应证包括：① 脊柱结核破坏以中后柱为主，无明显腰大肌脓肿形成。② 病变累及单节段。③ 术前 CT 分析经后路即可达病灶“彻底”清除。④ 腹部 CT 血管造影提示髂血管分叉位于病灶前方，估计前路病灶清除操作空间狭窄，存在髂血管损伤高危风险；本研究中 4 例患者因髂血管分叉位于病灶前方，选择单纯后路手术。但在联合入路组中仍有 1 例术中损伤髂血管，经血管修补未出现严重并发症，因此对于此类患者需慎重考虑。⑤ 一般情况较差、不能耐受后前联合入路的老年患者。

后路病灶清除注意事项：① 选择病灶破坏严重一侧入路；② 通过术前 CT 三维重建判断并评估病灶范围以及需清除范围；③ 术中仔细清除病灶，必要时 C 臂 X 线机透视确定病灶清除范围；④ 术前判断单侧入路病灶清除困难时，可选择双侧减压病灶清除。

3.3. 术式优缺点

脊柱结核手术治疗旨在彻底清除病灶、解除脊髓神经压迫、矫正脊柱畸形以及重建脊柱稳定性。彻底病灶清除是手术成败关键，病灶显露是影响病灶清除的主要因素。下腰椎前入路具有显露范围广泛、手术视野清楚的优势，目前常用倒“八”字切口和腹直肌外缘切口。倒“八”字切口一般选择腰大肌脓肿明显一侧，可清楚显露 L_1～5 范围的腰大肌脓肿、病椎、病椎间隙等，可在直视下彻底清除脓肿、死骨、死腔以及硬化骨等。对于 L₅、S₁ 椎体的显露，因为髂骨以及腹直肌的遮挡，临床多选择腹直肌外缘切口。该入路离腰骶椎更近，可直视下牵开髂血管、输尿管，降低损伤风险；且不从腰大肌进入，避免了生殖股神经、精索或子宫圆韧带的损伤。然而，与单纯后路手术相比，后前联合入路手术不可避免的增加了手术时间、术中失血等，还存在前路手术并发症发生风险。

单纯后路手术存在将病灶带入正常脊柱后柱的风险，并且因显露的局限性，病灶清除多于盲视下进行，病灶是否彻底清除主要基于术前 CT 评估以及术中医师经验进行判断，故与前路手术直视下清除病灶相比有一定不足。而病灶是否彻底清除会直接影响结核的复发和手术效果。单纯后路组 2 例术后出现结核窦道形成，考虑为后路病灶清除不够彻底；经换药、调整抗结核药物、增强营养及休息治愈，未行翻修手术。与后前联合入路手术相比，单纯后路手术具有手术时间短、手术创伤小、术中出血少的优势；避免了前路手术中血管、输尿管以及腰骶丛神经损伤风险。

综上述，对于下腰椎结核，我们建议选择后前联合入路手术以达到“彻底”清除病灶；但针对前方高危血管损伤风险、一般情况差不能耐受后前联合入路手术或术前影像评估后路可达到病灶“彻底”清除时，可选择单纯后路手术。