关节镜辅助下克氏针结合外固定支架治疗桡骨极远端骨折疗效观察

Abstract

目的

探讨关节镜辅助下克氏针结合外固定支架治疗桡骨极远端骨折的临床效果。

方法

2014 年 1 月—2016 年 5 月，采用腕关节镜辅助下克氏针结合外固定支架治疗桡骨极远端骨折 21 例。其中男 14 例，女 7 例；年龄 32～57 岁，平均 42.3 岁。致伤原因：摔伤 13 例，交通事故伤 8 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 8 例，23C2 型 9 例，23C3 型 4 例。受伤至手术时间 3～7 d，平均 4.4 d。采用腕关节 Mayo 评分及上肢功能调查量表（DASH）对患者腕关节疼痛、关节功能进行评估。

结果

术后无针道红肿、肌腱激惹等早期并发症发生。所有患者均获随访，随访时间 10～35 个月，平均 18.3 个月。骨折愈合时间 9～13 周，平均 10.6 周。随访期间患者均无慢性腕关节疼痛及腕关节炎表现。末次随访时腕关节 Mayo 评分为 87～94 分，平均 90.9 分，其中优 17 例、良 4 例；腕关节功能 DASH 评分为 7～13 分，平均 10.6 分。

结论

关节镜辅助下克氏针结合外固定支架治疗桡骨极远端骨折具有固定牢靠、便于患者早期功能锻炼、术后并发症少等优点，术后腕关节功能恢复良好。

桡骨极远端骨折是累及桡骨“分水岭”以远的桡骨远端骨折，目前临床上使用的掌侧钢板多为不超过“分水岭”的低切迹设计，无法对超过“分水岭”的骨块进行有效复位固定^[1-2]。Bini 等^[3]通过外固定支架、克氏针外固定治疗桡骨极远端骨折，认为单纯克氏针固定无法有效恢复严重塌陷的关节面，术后易造成创伤性腕关节炎。如何有效恢复关节面的平整并进行坚强固定，一直是临床治疗桡骨极远端骨折的难题^[4]。2014 年 1 月—2016 年 5 月，我院采用腕关节镜辅助下克氏针结合外固定支架固定治疗桡骨极远端骨折 21 例，取得了较好的临床效果。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 14 例，女 7 例；年龄 32～57 岁，平均 42.3 岁。致伤原因：摔伤 13 例，交通事故伤 8 例。左侧 11 例，右侧 10 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 8 例，23C2 型 9 例，23C3 型 4 例。受伤至手术时间 3～7 d，平均 4.4 d。

1.2. 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位。先行手法复位后将患手悬吊于牵引架上，经背侧第 3、4 伸肌间室之间或第 4、5 伸肌间室之间入路，刨削器清理血肿后，腕关节镜下探查关节面，通过探针对塌陷关节面进行复位，复位困难时通过克氏针撬拨复位。关节面复位完毕后，交叉打入多枚 1.2 mm 克氏针以支撑关节面；术中行腕关节被动活动及桡月撞击试验，检查关节稳定性，于第 2 掌骨及桡骨分别打入 2 枚螺钉固定超腕关节支架。适当撑开关节后锁紧各关节，根据骨折情况选择将腕关节背伸、屈曲45°位固定。腕关节镜下探查舟月韧带、月三角韧带以及三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）结构，其中 6 例出现 TFCC 撕裂，镜下行清理、修复。

1.3. 术后处理及疗效评价

术后 24 h 后即开始行指间关节、掌指关节主被动功能锻炼^[5]；术后 3 周更换为腕关节中立位固定，术后 4 周松动腕关节连接处，指导患者在外固定支架辅助下进行腕关节主动屈伸训练，每日 3～4 次，每次 15 min；术后 6 周松解支架关节活动螺钉，便于行腕关节屈伸功能锻炼。术后 8 周拆除外固定支架，8～10 周拔除克氏针，指导患者进行负重锻炼。

术后定期门诊随访，摄 X 线片评估骨折愈合及关节炎发生情况；采用腕关节 Mayo 评分及上肢功能调查量表（DASH）对患者腕关节疼痛、关节功能进行评估。

2. 结果

术后无针道红肿、肌腱激惹等早期并发症发生。所有患者均获随访，随访时间 10～35 个月，平均 18.3 个月。本组骨折均愈合，愈合时间为 9～13 周，平均 10.6 周。随访期间患者均无慢性腕关节疼痛及腕关节炎表现。末次随访时腕关节 Mayo 评分为 87～94 分，平均 90.9 分，其中优 17 例、良 4 例；腕关节功能 DASH 评分为 7～13 分，平均 10.6 分。见图 1。

图 1.

A 52-year-old male patient with right extreme distal radial fractures caused by falling injury

患者，男，52 岁，摔伤致右桡骨极远端骨折

a. 术前正侧位 X 线片；b. 术中关节镜下示关节面移位情况；c. 术中关节镜下示复位后关节面平整；d. 术后 1 个月正侧位 X 线片；e. 术后 14 个月腕关节功能

a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Intraoperative arthroscopy showed articular surface displacement; c. Intraoperative arthroscopy showed smooth articular surface after reduction; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; e. Wrist joint function at 14 months after operation

3. 讨论

桡骨极远端骨折是暴力挤压伤作用于桡腕关节面造成的桡骨茎突、月骨关节面及下尺桡关节面（distal radioulnar joint，DRUJ）的劈裂、移位，同时舟状骨、月骨挤压造成背侧关节面的斜行劈裂骨折^[6]。桡骨“分水岭”以远的结构包括桡骨茎突、月骨关节面、DRUJ、桡腕关节韧带及 TFCC，其对维持腕关节功能有重要意义。Gelssler 等^[7]对 60 例桡骨远端骨折（ AO 分型 C 型）进行了 MRI 及腕关节镜检查，结果显示15%～49%骨折患者合并月三角韧带、舟月韧带及 TFCC 损伤。

桡骨极远端骨折的治疗原则是重建腕关节纵向负荷的正常传递形态，恢复关节面高度及平整后进行坚强可靠固定，以便于患者早期功能锻炼^[6]。手法复位石膏托固定治疗桡骨极远端骨折常因无法有效整复关节面，造成远期关节僵硬、疼痛等情况，临床极少采用^[8-9]。樊健等^[6]通过钢板、克氏针、空心钉联合固定治疗桡骨极远端骨折，随访发现术后背侧钢板导致的伸肌腱激惹、腕关节疼痛等并发症发生率较高。我们认为，目前桡骨极远端骨折的治疗主要存在两方面问题：一是目前设计的桡骨远端钢板无法固定“分水岭”以远的骨折块^[2]，无法对其进行有效支撑固定，且切开复位势必会进一步破坏骨折端血供及腕关节周围韧带结构^[10]；另一方面，临床治疗的注意力过多集中于如何恢复掌倾角、尺偏角及关节面的平整，对于合并的腕关节软组织损伤修复重视不够^[11]。王立等^[12]认为桡骨远端骨折合并的腕关节软组织损伤是造成术后腕关节功能障碍及腕部持续性疼痛的重要原因。

为解决以上问题，我们采取腕关节镜辅助下克氏针结合外固定支架固定治疗桡骨极远端骨折，一方面通过关节镜检查腕关节内韧带损伤情况及关节面骨折移位情况，可在镜下对韧带进行修复，并通过撬拨复位确保关节面的平整；另一方面通过克氏针的顶压、支撑，确保关节面得到有效稳定的支撑固定^[13]，最后通过外固定支架固定撑开腕关节，避免早期活动造成关节面的塌陷及内固定移位^[14]。王晓峰等^[15]也认为腕关节镜下治疗桡骨远端 C 型骨折，既可通过复位关节面减少创伤性骨关节炎的发生，又可了解腕关节内韧带等结构的损伤程度并及时修复，可预防慢性腕关节疼痛或腕关节不稳定的发生。姜保国^[16]认为对于桡骨干骺端粉碎的 C3 型关节内骨折无法进行钢板内固定时，采取克氏针结合超腕关节外固定支架固定可有效恢复骨折的正常解剖位置及腕关节的力学稳定性，避免加重 TFCC 的负荷。王东昕等^[17]认为外固定支架及克氏针的固定时间与腕关节功能恢复无明显相关性。本组 21 例桡骨极远端骨折术中行腕关节被动活动及桡月撞击试验时，发现多枚克氏针交叉支撑固定骨折能提供较好稳定性。经过平均 18.3 个月的随访，所有患者无慢性腕关节疼痛及腕关节炎表现，腕关节功能恢复良好，说明腕关节镜辅助下克氏针结合外固定支架固定治疗桡骨极远端骨折具有微创、疗效显著、并发症少等优点。但本研究非随机对照性研究，临床证据等级较低，外固定支架结合克氏针固定与钢板螺钉固定相比是否存在功能恢复上的差异，还需进一步研究。

手术注意事项：① 术中应先行克氏针固定再行外固定支架固定，同时避免反复克氏针穿刺对骨折端血运造成破坏；② 根据骨折程度，术后选择将腕关节固定于背伸/屈曲 45°位，3 周后调整至功能位固定^[16]；③ 考虑手术未切开破坏骨折端血运，6 周即有连续骨痂形成，支架固定时间长，易造成腕关节僵硬，故建议术后 6 周松解支架关节活动螺钉，便于行腕关节屈伸功能锻炼。