1. 病例介绍
患儿 男，13 岁。因“发现右背部畸形 1 周余”于 2013 年 8 月 28 日就诊。体格检查：无疼痛及胸腰椎后凸，双肩平衡；胸锁乳突肌松弛；右背部局部膨隆，脊柱检查阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血、红细胞沉降率等未见明显异常。胸腰段脊柱 MRI 检查未见明显异常；CT 三维重建未见半椎体畸形；脊柱全长正位 X 线片示胸段脊柱向右侧偏离骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL），Cobb 角 45.2°，代偿性腰弯 22.1°，Risser 征 0 级，下端椎为 L2，中立椎为 L2，稳定椎为 L3，最后触及椎为 L1（图 1a）；右侧曲 Bending 像示主胸弯 22.6°，主胸弯柔韧性 50%；左侧曲 Bending 像示主胸弯 7.4°，代偿性腰弯柔韧性 67.3%。诊断：Lenke1A 型（ALR：L4 亚分型，L4 向右倾斜）特发性脊柱侧凸。
图 1.
手术前后脊柱全长正位 X 线片
a. 术前；b. 第 1 次术后 12 个月出现叠加现象；c. 第 2 次术后即刻；d. 第 2 次术后 31 个月
于全麻下行后路椎弓根螺钉节段性植钉、选择性胸弯融合矫正手术治疗。上端固定融合椎在 T5，下端固定椎在 T12。术后即刻主胸弯 2.4°，手术矫正率为 94.7%；腰弯为 3.5°，自发性矫正率为 84.2%；Cobb 角纠正至 2.4°。术后 12 个月随访时出现叠加现象，上 3 块腰椎（L1～L3）进入主弯，Cobb 角增大至 29.3°，T12、L1 椎间盘夹角为 16.7°（图 1b）。无明显疼痛及不适感，自诉因“畸形影响外貌”就诊，要求行手术翻修。下端固定椎选在 L3，行延长矫正手术。第 2 次术后即刻主胸弯为 2.1°，腰弯为 1.8°，脊柱整体平衡无叠加现象（图 1c）；第 2 次术后 31 个月，主胸弯为 3.2°，较第 1 次术后矫正丢失 0.8°；腰弯为 12.8°，较第 1 次术后进展 9.3°（图 1d）。
2. 讨论
青少年特发性脊柱侧凸以高发病率、高畸形率、原因不明为主要特点，严重影响患者身心健康。叠加现象作为选 择性融合术的并发症而备受关注。目前主要观点认为，下端固定椎选择失误是导致叠加现象的主要因素，但原因不明。而且，有关叠加现象所致翻修的研究更少。本例患儿第 1 次手术选择 T12 作为下端固定椎，术后矫形效果良好，术后 12 个月发生叠加现象，导致了第 2 次手术。通过本例患者的诊治，我们有以下体会：① 下端固定椎的选择与叠加现象密切相关；② 患者生长潜能越大，越容易出现叠加现象。该例患儿 Risser 征为 0 级，预示生长潜能大，更容易出现叠加现象。但目前对于生长潜能的评估尚无确切方法。
目前，对于叠加现象的手术时机及手术指征均不明确。该例患儿术后一般状况较好，叠加现象出现后外貌对其心理的影响是进行第 2 次手术的重要原因，而非疼痛，提醒需关注叠加现象对于患者生活质量及心理健康影响的重要性。