不同手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

Abstract

目的

比较股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定、锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）内固定及人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效，为临床选择治疗方法提供参考。

方法

回顾性分析 2009 年 9 月—2016 年 3 月收治并符合选择标准的 150 例老年股骨粗隆间骨折患者临床资料，其中 51 例采用闭合复位 PFNA 内固定（A 组），53 例采用切开复位 LCP 内固定（B 组），46 例行人工股骨头置换术（C 组）。3 组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、伤后至手术时间、骨折分型及合并内科疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。记录并比较 3 组切口长度、手术时间、术中出血量、术后完全负重时间、手术相关并发症发生情况以及髋关节 Harris 评分。

结果

3 组患者均获随访；其中 A 组随访时间为 12～23 个月，平均 18.6 个月；B 组为 12～25 个月，平均 19.0 个月；C 组为 12～24 个月，平均 18.9 个月。A 组切口长度、手术时间、术中出血量均显著低于 B、C 组（P<0.05）；C 组仅手术时间较 B 组缩短（P<0.05），切口长度及术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。但 C 组术后完全负重时间显著短于 A、B 组，A 组短于 B 组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后 A 组 11 例（21.6%）、B 组 14 例（26.4%）、C 组 2 例（4.3%）发生手术相关并发症；C 组手术相关并发症发生率显著低于 A、B 组（P<0.05），A、B 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。3 组患者术后 12 个月髋关节功能 Harris 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论

PFNA、LCP 内固定及人工股骨头置换术均是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法；但三者相比，PFNA 内固定具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、操作简便的优势，而人工股骨头置换术后患者能早期负重、缩短卧床时间，降低了并发症发生风险。因此，对于此类患者建议选择 PFNA 内固定或人工股骨头置换术为宜。

随着社会人口老龄化的发展，老年人群髋部骨折发生率明显增加，其中股骨粗隆间骨折是临床常见的老年髋部骨折类型^[1-2]。股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平区域的骨折^[3]。据统计，外伤导致的老年股骨粗隆间骨折如采用非手术治疗，伤后 1 年内死亡率达 20%^[4]，3 个月内死亡率高达 16.7%^[5-6]。因此，手术治疗成为首选治疗方法^[7]。手术治疗旨在重建下肢功能，减少长期卧床导致的一系列并发症^[8]；从内固定器械到临床治疗方案的选择都着重于减少手术创伤、缩短手术时间、促进患者早日负重及恢复髋关节功能^[9]。目前，临床上股骨粗隆间骨折手术治疗主要包括内固定及人工关节置换两大类，而内固定又分为钉板系统和髓内系统两类^[10]。以上各种术式均有优缺点，选择标准尚无定论。为此，我们对 2009 年 9 月—2016 年 3 月收治并接受手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者临床资料进行回顾分析，比较股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定、锁定加压接骨板（locking compres-sion plate，LCP）内固定及人工股骨头置换术的疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄≥60 岁；② X 线片及 CT 检查确诊为单侧股骨粗隆间骨折；③ 新鲜骨折，伤后 2 周内进行手术。排除标准：① 开放性骨折及病理性骨折；② 既往有髋关节病变及功能障碍者；③ 骨折累及股骨头或股骨干。

2009 年 9 月—2016 年 3 月，共 150 例患者符合选择标准纳入研究，根据采用的术式将患者分为 3 组，其中 51 例采用闭合复位 PFNA 内固定（A 组），53 例采用切开复位 LCP 内固定（B 组），46 例行人工股骨头置换术（C 组）。

1.2. 一般资料

A 组：男 28 例，女 23 例；年龄 60～94 岁，平均 77.9 岁。左髋 27 例，右髋 24 例。致伤原因：交通事故伤 11 例，摔伤 40 例。伤后至手术时间 3～10 d，平均 5.6 d。骨折根据 Evans-Jensen 分型^[11]：Ⅰ 型 3 例，Ⅱ 型 24 例，Ⅲ 型 24 例。骨质疏松 30 例。合并内科疾病 36 例，其中冠心病 18 例，高血压 8 例，糖尿病 3 例，肺部炎症 7 例。

B 组：男 23 例，女 30 例；年龄 60～93 岁，平均 78.1 岁。左髋 25 例，右髋 28 例。致伤原因：交通事故伤 12 例，摔伤 41 例。伤后至手术时间 3～11 d，平均 5.8 d。骨折根据 Evans-Jensen 分型^[11]：Ⅰ 型 4 例，Ⅱ 型 25 例，Ⅲ 型 24 例。骨质疏松 31 例。合并内科疾病 32 例，其中冠心病 16 例，高血压 7 例，糖尿病 2 例，肺部炎症 7 例。

C 组：男 20 例，女 26 例；年龄 60～96 岁，平均 78.5 岁。左髋 22 例，右髋 24 例。致伤原因：交通事故伤 8 例，摔伤 38 例。伤后至手术时间 4～12 d，平均 6.3 d。骨折根据 Evans-Jensen 分型^[11]：Ⅰ 型 5 例，Ⅱ 型 23 例，Ⅲ 型 18 例。骨质疏松 27 例。合并内科疾病 33 例，其中冠心病 17 例，高血压 7 例，糖尿病 3 例，肺部炎症 6 例。

3 组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、伤后至手术时间、骨折分型及合并内科疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3. 手术方法

A 组：全麻下，患者取仰卧位，患髋抬高。首先，行患肢牵引及辅助手法复位骨折端，C 臂 X 线机透视明确骨折复位满意。然后，自大粗隆顶点 3～5 cm 处纵行切开，切口长约 5 cm；以大粗隆顶点置入导针，透视明确导针位于髓腔内且位置满意后，开口锥开口，扩髓，插入合适的 PFNA 主钉，透视主钉位置满意后，沿近端导向器经股骨颈钻入导针至关节面下约 5 mm，透视导针位置满意后，测深、扩大骨皮质，打入合适的螺旋刀片，并加压锁紧；安装远端瞄准器，植入远端锁定螺钉，拆除瞄准器和插入手柄，安装尾帽。检查关节活动度良好，再次透视证实骨折复位满意、固定牢固。留置切口引流管，逐层关闭切口。

B 组：全麻下，患者取仰卧位，患侧臀部垫高约 15°。于股骨大粗隆前外侧作纵行切口，长约 12 cm。逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，沿肌间隙分离肌肉组织，显露股骨干上段及股骨粗隆部骨折端，牵引复位。C 臂 X 线机透视复位满意后，定位器导引下于股骨颈方向钻入导针，维持骨折复位；将 LCP 贴附于股骨近端外侧，依次旋入螺钉加压。再次透视明确骨折复位满意、固定牢固，检查关节活动度良好后，留置切口引流管，逐层缝合切口。

C 组：全麻下，患者取侧卧位。采用髋后外侧入路^[12]，切口长约 12 cm，切开臀大肌、切断梨状肌等后外旋肌群，切开关节囊，暴露股骨颈，采用摆锯于股骨颈基底部截骨并取出股骨头，清除股骨大粗隆骨折断端软组织，必要时克氏针及巾钳临时复位固定股骨粗隆部骨折块，调制骨水泥，将股骨柄假体植入髓腔，待骨水泥固化时，根据骨折粉碎情况，必要时行克氏针钢丝张力带进一步固定股骨粗隆部骨折块，处理髋臼，安装合适的双动人工股骨头，复位髋关节，检查关节活动度满意且无脱位后，留置切口引流管，逐层缝合切口。

1.4. 术后处理及疗效评价指标

3 组术后 24 h 内均给予静脉滴注抗生素预防感染，6 h 后常规口服利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓形成，抬高患肢并积极进行股四头肌及膝、踝等关节功能锻炼，术后约 48 h 拔出切口引流管。A 组患者于术后 1～2 周、B 组于术后 2 周在医师指导下下地扶拐行走，患肢避免负重；之后根据骨折愈合情况决定负重时间。C 组于术后 2～7 d 后即可在助行器辅助下完全负重行走。记录 3 组切口长度、手术时间、术中出血量、术后完全负重时间以及手术相关并发症发生情况。术后 12 个月采用 Harris 评分^[13]评价髋关节功能。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK 检验；计数资料多组间比较采用成组 χ² 检验，两两比较采用卡方分割 Bonferroni 法；检验水准 α=0.05。

2. 结果

3 组患者均获随访；其中 A 组随访时间为 12～23 个月，平均 18.6 个月；B 组为 12～25 个月，平均 19.0 个月；C 组为 12～24 个月，平均 18.9 个月。A 组切口长度较 B、C 组显著缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05）；B、C 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组手术时间较 B、C 组显著缩短，C 组较 B 组缩短，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。A 组术中出血量显著少于 B、C 组，比较差异有统计学意义（P<0.05），B、C 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。C 组术后完全负重时间显著短于 A、B 组，A 组短于 B 组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

表 1.

Comparison of operation related indexes and postoperative hip function scores between groups ( )

3 组患者手术相关指标及术后髋关节功能评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	切口长度（cm） Incision length (cm)	手术时间（min） Operation time (min)	术中出血量（mL） Intraoperative blood loss (mL)	术后完全负重时间（d） Postoperative full weight bearing time (d)	Harris 评分 Harris score
*与 A 组比较 P<0.05，#与 B 组比较 P<0.05 * Compared with group A, P<0.05;#compared with group B, P<0.05
A	51	5.0±0.5#	51.5± 6.5#	168.5±32.0#	77.0±5.6#	90.5±5.5
B	53	12.2±1.1*	92.5±11.3*	268.3±35.8*	93.1±7.0*	86.5±6.1
C	46	12.2±1.3*	65.5± 9.5*#	259.8±37.2*	5.6±3.8*#	92.5±2.0
统计值 Statistic		F=868.324 P= 0.000	F=282.704 P= 0.000	F=133.090 P= 0.000	F=3 412.622 P= 0.000	F=3.056 P=0.051

术后 A 组共 11 例患者发生手术相关并发症，发生率为 21.6%；其中，压疮 2 例、泌尿系感染 2 例、肺炎 4 例、下肢深静脉血栓形成 1 例、切口感染 2 例。B 组 14 例患者发生手术相关并发症，发生率为 26.4%；其中，压疮 4 例、泌尿系感染 2 例、肺炎 5 例、下肢深静脉血栓形成 1 例、内固定物松动 1 例、切口感染 1 例。C 组仅 2 例发生手术相关并发症，发生率为 4.3%；其中，下肢深静脉血栓形成 1 例、股骨近端轻微劈裂骨折 1 例。其中泌尿系感染、肺炎、下肢深静脉血栓形成、切口感染、压疮经内科及换药等治疗后痊愈，股骨近端轻微劈裂骨折未予特殊处理，随访期间已愈合，内固定物松动者待骨折愈合后二次手术取出。C 组手术相关并发症发生率显著低于 A、B 组，比较差异有统计学意义（P<0.05），A、B 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

X 线片复查示，A、B 组患者骨折均已愈合，愈合时间即为术后完全负重时间（表 1）；C 组假体无松动、下沉等情况发生。见图 1～3。3 组患者术后 12 个月髋关节功能 Harris 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

图 1.

X-ray films of a 63-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type III) in group A　a. Before operation; b. At 7 days after operation; c. At 1 year after operation

A 组患者，男，63 岁，左股骨粗隆间骨折（Evans-Jensen Ⅲ 型）X 线片　a. 术前；b. 术后7 d；c. 术后1年

图 3.

X-ray films of a 72-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type II) in group C　a. Before operation; b. At 6 days after operation; c. At 1 year after operation

C 组患者，女，72 岁，右股骨粗隆间骨折（Evans-Jensen Ⅱ 型）X 线片　a. 术前；b. 术后6 d；c. 术后 1 年

图 2.

X-ray films of a 62-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type III) in group B　a. Before operation; b. At 8 days after operation; c. At 1 year after operation

B 组患者，男，62 岁，左股骨粗隆间骨折（Evans-Jensen Ⅲ 型）X 线片　a. 术前；b. 术后8 d；c. 术后 1 年

3. 讨论

PFNA 是针对髓内固定系统缺点进行改良后的内固定物，其为弹性固定，能较好地防止骨质疏松性股骨转子间骨折的旋转和塌陷，降低并发症发生率^[14-15]。PFNA 与髓外固定相比更符合下肢力线，力臂更短，固定更牢固，螺旋刀片打入后可有效对其周围的松质骨进行压缩，使疏松的松质骨变得更稳定，且锁定后的螺旋刀片自身不会旋转、退钉，尤其适用于合并骨质疏松的不稳定型骨折；同时，PFNA 植入创伤小，符合微创手术要求^[7]。有学者认为 PFNA 内固定是治疗股骨粗隆间骨折的首选方法^[16]。本研究中，A 组在切口长度、手术时间及术中出血量方面均显著优于 B、C 组，完全负重时间也短于 B 组，差异有统计学意义；术后髋关节功能 Harris 评分与 B、C 组无统计学差异，提示 PFNA 内固定具有创伤小、手术时间短的优势，且患者术后髋关节功能恢复情况与其他术式相似。此外，A 组髋关节 Harris 评分较 B 组有一定提高，考虑本研究观察例数以及随访时间均有限，因此两种术式治疗后髋关节恢复程度是否有统计学差异有待扩大样本量进一步研究。但 PFNA 内固定对术中骨折闭合复位要求较高，且术中常需要反复 X 线透视，增加了医患辐射剂量，是其不足之处。

股骨近端 LCP 是一种偏心髓外固定系统，固定股骨粗隆间骨折时，螺钉与接骨板内螺纹孔锁定，形成一个强有力整体，固定较牢靠，多适用于股骨粗隆间不稳定型骨折^[17]。LCP 通常为切开直视下复位后使用，对术者骨折复位及固定技巧要求相对较 PFNA 低，术中透视次数亦较少，但由于 LCP 属于偏心固定，如患者术后过早下地负重，应力将集中于钢板螺钉，易出现钢板螺钉断裂、骨折移位情况，加之 LCP 对骨折端过度加压会影响骨膜血运，甚至影响骨折愈合，所以内固定术后患者开始负重较晚，卧床时间延长，进而导致一系列长时间卧床相关并发症的发生。此外，切开复位骨折虽显露充分，操作简便，但也存在手术时间长、创伤较大、术中出血量较多等不足。本研究中，B 组切口长度、手术时间、术后完全负重时间均较A组延长，术中出血量也较 A 组显著增加，且术后并发症发生率较高；除切口长度、术中出血量外，B 组手术时间、术后完全负重时间、术后并发症方面亦明显差于 C 组。

近年来，随着人工假体材料以及人工关节置换技术的日趋成熟，人工股骨头置换术已越来越多用于临床治疗老年股骨粗隆间骨折^[18]。与人工全髋关节置换术相比，人工股骨头置换术具有创伤小、手术时间短等优点^[19]。采用骨水泥型假体置换具有假体粘合牢固的优点，合并骨质疏松的高龄患者术后早期即可下床活动，减少了因卧床引起的相关并发症发生风险，也能减少内固定治疗相关的内固定物断裂、松动、骨折不愈合等情况，进而提高了患者生活质量。本研究中，C 组术后负重时间较 A、B 组明显缩短，手术相关并发症发生率也显著低于 A、B 组，比较差异有统计学意义；3组间髋关节功 Harris 评分比较，差异无统计学意义。提示人工股骨头置换术在术后早期患肢功能锻炼、降低手术相关并发症方面具有明显优势，且手术疗效与内固定治疗相似。

综上述，PFNA、LCP 内固定与人工股骨头置换术均能有效治疗老年股骨粗隆间骨折。其中，PFNA 内固定具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、操作简便等优点，但人工股骨头置换术具有患者能早期负重、缩短卧床时间及降低相关并发症发生风险等优点。因此，对于此类患者，可结合患者骨折情况、病情、对生活质量要求等方面综合考虑，选择 PFNA 或人工股骨头置换术治疗。