介入栓塞治疗一例医源性椎动脉损伤致假性动脉瘤

1. 病例介绍

患者 男，52 岁。4 年前因外伤致 L₁ 椎体骨折及寰枢椎脱位，于当地医院行后路 C_1、2 钉棒内固定术；12 d 前于当地医院行颈椎内固定物取出术，因术后切口反复活动性大量出血于 2015 年 4 月转入我院。查体：颈项部肿胀明显，颈部后正中线见 12 cm 长手术后缝合切口，切口边缘红肿，明显渗液浸泡，切口末端左侧留置直径 6 mm 血浆引流管，引流孔周围明显红肿渗液，间隙变大。后枕部及整个颈部软组织明显压痛，颈部皮肤软组织僵硬，无弹性；挤压切口周围触痛明显，有淡黄色渗液流出，清亮、无明显异味。四肢感觉运动良好；颈部伸屈、旋转主动活动障碍，被动活动诱发明显疼痛。颈部 CT 血管曲面重组及 3D 成像检查，示右侧椎动脉 V3 段局部动脉损伤，假性动脉瘤可能。于局麻下行右侧椎动脉损伤介入栓塞术。术后数字减影血管造影示右侧枕后无造影剂弥散，右侧椎动脉闭塞，右侧小脑后下动脉、脊髓前动脉显示清晰。患者恢复良好，随访 12 个月无复发，无神经系统并发症。见图 1。

图 1.

手术前后影像学检查　a、b. 术前颈部 CT 血管曲面重组及 3D 成像示椎动脉 V3 段假性动脉瘤；c. 术前数字减影血管造影；d. 术后即刻数字减影血管造影示无造影剂外溢

2. 讨论

颈椎手术是造成医源性椎动脉损伤（iatrogenic vertebral artery injury，IVAI）的主要原因。椎动脉损伤可导致急性失血、假性动脉瘤、动静脉瘘、大脑后循环缺血等，严重时可导致患者死亡。本例患者为 C_1、2 钉棒内固定取出术导致椎动脉 V3 段损伤形成假性动脉瘤，病程中曾急性大量失血，压迫止血困难，外科手术治疗难度大、风险高。根据术前 CT 血管成像及术中脑血管造影评估，对侧椎动脉血供充足。国外近期虽有使用血流导向装置治疗 IVAI 的报道，但由于材料高昂及其在后循环使用的脑神经相关发病率高于前循环，故我们选择闭塞病变血管的方式。

IVAI 最好的治疗是预防。术前完善 CT 血管造影或 MRI 等检查，根据结果评估椎动脉情况，如椎动脉位置及其与周围组织的关系、椎动脉与骨性结构的空间解剖，还可得到螺丝安全轨道的信息。如术中怀疑单侧椎动脉损伤，不应再对对侧进行操作，以免发生双侧椎动脉损伤的严重并发症。发生 IVAI 后采用影像学检查再次评估椎动脉，能帮助尽早判断如动静脉瘘、假性动脉瘤和血栓形成等并发症。

综上述，IVAI 致椎动脉假性动脉瘤少见，治疗棘手。手术治疗难以实施时，在对侧椎动脉血供充足情况下，血管内治疗也是一种安全可行手段。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81560206）