自制齿状钩钢板治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

Abstract

目的

总结自制齿状钩钢板治疗后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折的疗效。

方法

2012 年 11 月—2016 年 4 月，采用自制齿状钩钢板治疗 PCL 胫骨止点撕脱骨折 11 例。其中男 6 例，女 5 例；年龄 37～63 岁，平均 48.5 岁。致伤原因：交通事故伤 4 例，高处坠落伤 2 例，跌伤 5 例；均为新鲜骨折，受伤至手术时间 3～11 d，平均 5.2 d。骨折按 Meyer-McKeever 分型：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 7 例。术前膝关节屈曲活动度 40～90°，平均 65.9°。术前 Lysholm 评分 50～69 分，平均 58.5 分。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合。11 例患者均获随访，随访时间 6～20 个月，平均 11 个月。术后 3 个月 X 线片示患者骨折均愈合，骨折端无明显移位。术后 6 个月，患肢膝关节屈曲活动度达 115～130°，平均 121.8°；膝关节后抽屉试验均呈阴性，未见膝关节伸直功能障碍及腘窝部血管、神经损伤并发症；Lysholm 评分为 85～99 分，平均 92.8 分。

结论

自制齿状钩钢板治疗 PCL 胫骨止点撕脱骨折可行，操作简便、固定效果可靠，术后疗效满意。

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折是一种临床多见且特殊的PCL损伤，常导致膝关节不稳。由于该类损伤保守治疗效果不理想，常需积极手术治疗。关节镜下行止点重建经临床验证效果确切^[1]，但操作难度大，学习曲线长，临床推广困难。目前切开内固定材料选择较广泛，但无论是空心钉、带线锚钉还是钢丝、缝线，当骨折块较小或骨折较粉碎时，无法对止点进行有效固定，容易出现内固定失效，不利于早期功能锻炼。如何选择一款坚强且有效的内固定材料是临床研究热点之一。我科自 2012 年 11 月开始使用自制齿状钩钢板内固定治疗 PCL 胫骨止点撕脱骨折，临床疗效确切。现回顾分析 2012 年 11 月—2016 年 4 月收治的 11 例患者临床资料，报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 6 例，女 5 例；年龄 37～63 岁，平均 48.5 岁。左侧 6 例，右侧 5 例。致伤原因：交通事故伤 4 例，高处坠落伤 2 例，跌伤 5 例；均为新鲜骨折，受伤至手术时间 3～11 d，平均 5.2 d。术前均行膝关节正侧位 X 线片、CT 平扫及三维重建和 MRI 检查。骨折按 Meyer-McKeever 分型：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 7 例。其中Ⅲ型者后抽屉试验均为阳性。术前膝关节屈曲活动度 40～90°，平均 65.9°。术前 Lysholm 评分 50～69 分，平均 58.5 分。

1.2. 手术方法

采用 5 孔 1/3 管型钢板（Synthes 公司，瑞士）裁剪制作成齿状钩钢板。保留 2 孔段作为近端螺钉孔；选择 3 孔段近端处螺钉孔，予以克氏剪卡入螺钉孔并与钢板边缘成 30° 夹角剪裁成尖齿状，用钢丝钳将尖齿折弯成钩钢板。见图 1。

图 1.

自制齿状钩钢板　a. 克氏剪剪裁；b. 尖齿剪裁完成；c. 尖齿折弯制成钩钢板

患者于持续硬膜外麻醉下取俯卧半屈膝位，于膝后内侧作长 8～10 cm 倒 L 形切口，以腘窝中点内侧皮肤横纹处为起点，横行向内走行至腓肠肌内侧头内缘处，直接弧形转向小腿内侧并向远端延伸，沿肌间隙钝性分离腓肠肌内侧头与半腱肌。术中注意通过深部拉钩牵拉腓肠肌内侧头向外侧，以保护腘窝处血管神经束，暴露后关节囊后纵行切开，暴露 PCL 及撕脱骨折块，清理嵌入骨折间隙血肿及卡入骨折间隙的软组织，屈膝约 30° 位，将撕脱骨折块向远端顶压，予以 2 枚直径 1.2 mm 克氏针临时固定。植入 2 孔自制齿状钩钢板，远端紧贴胫骨后侧骨面，钩尖端嵌入 PCL 附丽点并敲击卡入骨折端，先于钩钢板体部近端第 1 孔置入偏心套筒，基本垂直胫骨后侧骨面钻孔，拧入 1 枚普通螺钉滑动加压，但不完全拧紧；再于钩钢板体部远端第 2 孔植入偏心套筒后钻孔，再拧入 1 枚普通螺钉滑动加压且完全拧紧，最后将之前未拧紧螺钉完全拧紧。C 臂 X 线机透视确认骨折复位固定良好，且被动屈伸活动膝关节观察骨折固定牢靠后，切口彻底止血、反复冲洗，术中缝合后关节囊以减少对膝关节稳定性的破坏，放置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3. 术后处理

术后患肢予以弹性绷带或弹力袜包扎 2 d，同时使用可调式支具固定膝关节于屈曲 15° 位；麻醉失效后即嘱患者行股四头肌舒缩、踝关节伸屈训练，促进肌力恢复以防止肌肉萎缩及跟腱挛缩；术后 48 h 拔除引流管，继续弹力绷带加压包扎；术后 1 周开始佩戴支具行间断膝关节主动屈伸训练，每日 3～4 次，每次 15 min，关节活动范围不超过 90°，持续 4 周；术后 6 周将可调式支具调整于完全伸直位固定膝关节，同时扶双拐辅助行走，患肢部分负重 15 kg，并要求患者于术后 6～8 周时膝关节屈曲达 110～120°；术后 8 周去除支具，要求患者完全负重；术后 3 个月基本恢复至伤前状态。

2. 结果

本组手术时间 75～120 min，平均 90 min。术后切口均Ⅰ期愈合。11 例患者均获随访，随访时间 6～20 个月，平均 11 个月。术后 3 个月，X 线片示所有患者骨折均愈合，骨折端无明显移位。术后 6 个月，患肢膝关节屈曲活动度达 115～130°，平均 121.8°；膝关节后抽屉试验均呈阴性，未见膝关节伸直功能障碍及腘窝部血管、神经损伤并发症。术后 6 个月 Lysholm 评分为 85～99 分，平均 92.8 分；达优 6 例，良 5 例。见图 2。

图 2.

患者，男，43 岁，交通事故伤致左侧 PCL 胫骨止点撕脱骨折（Meyer-McKeever Ⅲ型）　a. 术前侧位 X 线片；b. 术前 CT 三维重建；c. 术中正侧位透视示骨折复位良好； d. 术后 3 个月正侧位 X 线片示骨折愈合良好； e. 术后 10 个月膝关节功能

3. 讨论

PCL 止点撕脱骨折临床常见，以胫骨侧为主，合并其他结构损伤较少，损伤形式较简单^[2]；多数学者主张对 Meyer-McKeeverⅡ、Ⅲ型行内固定手术治疗，特别是骨折分离移位超过 5 mm 者。文献报道临床常用的 PCL 胫骨止点撕脱骨折固定材料有空心钉、带线锚钉、钢丝、同种骨钉等，各有优缺点^{[1, 3-5]}。

齿状钩钢板内固定术式特点：① 采用膝后内侧倒 L 形入路，解剖简便，易于掌握^[6]。术中操作时将腓肠肌内侧头连同腘窝血管神经束一起向外侧牵开，有效减少血管神经损伤可能性。② 直视下手术，PCL 胫骨止点撕脱骨块显露理想，方便清理嵌入骨折端的软组织，也规避了复位骨折时周围软组织重新嵌入骨折端，降低了骨折不愈合发生风险。③ 术中患者采用俯卧下屈膝位，抵消了骨折块向近端移位的力量，使骨折复位简便，通过齿状钩刺直接敲入 PCL 附丽点处，再先后利用 2 个钉孔偏心钻孔、滑动加压，使钢板有 2 次均匀加压机会，骨折端接触更紧密。④ 因钩刺属于点接触，减少了切割损伤，所以既可固定较大骨块，也可固定较小甚至是粉碎骨块。⑤ 螺钉固定方向基本垂直胫骨后侧骨面，操作时从正常骨质打入，既避免了损伤骨折块，螺钉也不会随着膝关节屈伸活动出现松动、退钉现象。由于术中骨折复位良好，且该部位以松质骨为主，血运丰富，术后 3 个月所有患者骨折均顺利愈合。因术中骨折固定牢靠，本组患者术后均早期开始功能锻炼，膝关节功能恢复良好，基本恢复至伤前生活状态。

齿状钩钢板的适应证：① 绝对适应证：侧位 X 线片示移位>5 mm，CT 测量骨块横径>10 mm，MRI 排除 PCL 体部或股骨止点撕脱断裂，Meyer-McKeever 分型为Ⅱ、Ⅲ型者。② 相对适应证：侧位 X 线片示移位 3～5 mm，CT 测量骨块横径 8～10 mm，或骨块轻度粉碎、MRI 排除 PCL 体部或股骨止点撕脱断裂，Meyer-McKeever 分型为Ⅱ、Ⅲ型，或部分Ⅰ型但难以忍受长期外固定制动要求手术治疗者。

注意事项：① 术中复位骨折块时应轻柔，临时固定克氏针直径建议不超过 1.5 mm，以避免骨质劈裂；② 由于胫骨平台系松质骨，术中钻孔时确认方向后钻头无需打穿对侧皮质，建议打入一半深度即可，顺钉道方向均可顺利植入螺钉；③ 对于肌肉发达或肥胖患者，可增加切口纵行部分长度以利于后外侧显露；④ 术中勿暴力向外侧牵拉腓肠肌内侧头，以免损伤腘窝血管、神经。