Mit einer SARS-CoV-2-Infektion in den letzten Wochen vor einem operativen Eingriff erhöht sich die Gefahr einer postoperativen Thromboembolie deutlich, so das Ergebnis einer internationalen Großstudie. Das Risiko hängt offenbar stark davon ab, ob die Infektion symptomatisch verlaufen ist oder nicht.
Eine COVID-19-Erkrankung erhöht per se das Risiko venöser Thromboembolien (VTE). Wie gefährdet chirurgische Patienten nach einer SARS-CoV-2-Infektion sind, eine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie zu erleiden, haben zwei internationale Arbeitsgruppen, die COVIDSurg Collaborative und die GlobalSurg Collaborative, untersucht. Anhand von Klinikdaten konnten sie zeigen, dass sich bei dieser Konstellation ein deutlich erhöhtes VTE-Risiko ergibt, und zwar sowohl bei aktiver als auch bei länger zurückliegender Corona-Infektion.
Wer zwischen einer und sechs Wochen vor dem Eingriff eine SARS-CoV-2-Infektion durchgemacht hatte, musste mit einem gegenüber Nichtinfizierten verdoppelten Risiko einer postoperativen VTE rechnen (VTE-Rate 1,6%). Patienten, die sich perioperativ, also zwischen sieben Tage vor und 30 Tage nach der Op. infiziert hatten, trugen in der adjustierten Analyse ein um 50% höheres Risiko (2,2%). Aber auch wenn die SARS-CoV-2-Infektion mindestens sieben Wochen zurücklag, war das postoperative Thromboserisiko noch deutlich erhöht (1,0%).
Über 4.000 Teilnehmer mit SARS-CoV-2-Diagnose
An der Studie waren insgesamt 128.013 Patienten aus 1.630 Kliniken in 115 Ländern, darunter auch Deutschland, beteiligt. Das Team um Elisabeth Li vom britischen NHS (National Health Service) hatte chirurgische Eingriffe jeglicher Art berücksichtigt, die im Oktober des Corona-Jahres 2020 an erwachsenen Patienten durchgeführt wurden. Bei insgesamt 4.418 (3,5%) aller Studienteilnehmer hatte man in zeitlichem Zusammenhang mit der Op. eine SARS-CoV-2-Infektion diagnostiziert. Knapp 1.000 Patienten hatten die Diagnose zwischen sechs und einer Woche vor der Op. erhalten, bei den übrigen lag die Infektion noch länger zurück.
Die postoperative VTE-Rate - gemessen bis zum 30. Tag nach dem Eingriff - lag im ganzen Kollektiv bei 0,6%. Von den 742 Betroffenen hatten 44% eine Lungenembolie erlitten, knapp 48% eine tiefe Beinvenenthrombose und 8% beides. Als Risikofaktoren für solche Ereignisse konnten die Forscher neben der SARS-CoV-2-Infektion einen höheren ASA-Satus (3-5), Alter über 50, chronische Nierenerkrankungen, größere Eingriffe, Lungenentzündung und Krebsoperationen ausmachen.
Deutlicher Zusammenhang mit COVID-19-Symptomen
Bemerkenswert war den Forschern zufolge der Zusammenhang mit dem Vorliegen von COVID-19-Symptomen: So war eine zum Op.-Zeitpunkt bestehende symptomatische Erkrankung mit einer postoperativen VTE-Rate von 4,6% assoziiert. Demgegenüber lag die Rate bei aktuell fehlenden Symptomen (entweder asymptomatische oder bereits überstandene Erkrankung) "nur" bei 0,8%.
Dieser Zusammenhang galt auch für eine länger zurückliegende SARS-CoV-2-Infektion (mindestens sieben Wochen vor dem Eingriff). In diesem Fall betrug die VTE-Rate bei symptomatischer Erkrankung sogar 5,7%, bei asymptomatischem Verlauf dagegen nur 0,7%.
Die 30-Tages-Mortalität stieg sowohl in Abhängigkeit von der VTE-Rate als auch vom SARS-CoV-2-Status und war am höchsten, wenn beides vorlag. Bei Teilnehmern, die eine Thromboembolie entwickelt hatten, war die Sterberate insgesamt fast fünfeinhalbmal so hoch wie ohne VTE, betonen Li und ihr Team.
Antikoagulation als "Herausforderung"
Derzeit laufen nach Li et al. mehrere Studien, in denen verschiedene Strategien einer VTE-Prophylaxe bzw. -therapie bei hospitalisierten COVID-19-Patienten untersucht werden. In Interimsanalysen werde von einem erhöhten Blutungsrisiko unter therapeutischer Antikoagulation berichtet. Insbesondere bei schwerkranken COVID-19-Patienten komme es laut Li et al. zu "ungünstigen Verläufen". Dagegen hätten sich bei mittelschwerer Erkrankung eher Vorteile durch die Thromboseprophylaxe ergeben.
Nach Li und ihrem Team bleibt die Antikoagulation bei COVID-19 eine Herausforderung, das gelte umso mehr bei Chirurgiepatienten. Für diese Patientengruppe müsse man nun dringend angemessene Strategien zur Thromboseprophylaxe entwickeln. "Wir empfehlen bei chirurgischen Patienten mit aktiver oder auch zurückliegender SARS-CoV-2-Infektion zumindest eine enge Adhärenz an die medikamentöse Standard-VTE-Prophylaxe, wenn das Blutungsrisiko minimal ist, und erhöhte Wachsamkeit mit besonders niedrigschwelliger Diagnostik bei Patienten, die bereits Anzeichen einer VTE zeigen."
COVIDSurg Collaborative. Anaesthesia 2021; https://doi.org/10.1111/anae.15563