Skip to main content
NCBI home page
Einstein logoLink to Einstein
. 2021 Oct 13;19:eAO6115. doi: 10.31744/einstein_journal/2021AO6115
View full-text in Portuguese

Barriers to enrollment in pulmonary rehabilitation: medical knowledge analysis

Fernanda Gushken 1, Luiza Helena Degani-Costa 2, Thaíz Carolina Pimentel Colognese 2, Maíra Thomazini Rodrigues 2, Mayra Zanetti 2, José Luiz Bonamigo-Filho 2, Luciana Diniz Nagem Janot de Matos 2
PMCID: PMC8522705  PMID: 34705946

ABSTRACT

Objective

To assess clinicians’ knowledge about pulmonary rehabilitation, and identify the barriers faced when referring patients with health insurance to pulmonary rehabilitation.

Methods

This was a survey-based cross-sectional study conducted in 2019, at a private reference hospital in São Paulo, Brazil. Eligible participants were physicians registered with the following specialties: internal medicine, geriatrics, cardiology, pulmonology or thoracic surgery.

Results

We collected 72 responses, and 99% of participants recognized chronic obstructive pulmonary disease as a potential indication for pulmonary rehabilitation; less often (75%), they listed interstitial lung disease, bronchiectasis and pulmonary hypertension. Most participants (67%) incorrectly associated pulmonary rehabilitation with lung function improvement, while 28% of cardiologists and 35% of internists/geriatricians failed to recognize benefits on mood disorders. Notably, 18% of participants recommended pulmonary rehabilitation only to patients on supplemental oxygen and 14% prescribed only home physical therapy, patterns more commonly seen among non-respiratory physicians. The three most perceived barriers to referral and adherence were health insurance coverage (79%), transportation to pulmonary rehabilitation center (63%) and lack of social support (29%).

Conclusion

Financial, logistic and social constraints pose challenges to pulmonary rehabilitation enrollment, even for patients with premium healthcare insurance. Moreover, physician knowledge gaps may be an additional barrier to pulmonary rehabilitation referral and adherence. Providing continued medical education, incorporating automatic reminders in electronic medical records, and using telerehabilitation tools may improve pulmonary rehabilitation referral, adherence, and ultimately, patient care.

Keywords: Rehabilitation; Lung diseases; Patient compliance; Delivery of health care; Referral and consultation; Health knowledge, attitudes, practice

INTRODUCTION

Pulmonary rehabilitation (PR) is a complex and individualized intervention that involves a multidisciplinary team of physicians, physical therapists, dietitians and psychologists. It encompasses not only aerobic and resistance training, but also lung expansion and respiratory muscle training, nutritional counseling, basic disease education for the development of self-management strategies, assessment and treatment of mood disorders, as well as smoking cessation programs.(1)

The benefits of PR in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have been widely studied and confirmed,(2,3) but the success of this therapy is not restricted to this population. Rehabilitation programs also benefit patients with bronchiectasis, pulmonary hypertension, interstitial lung disease and patients pre- and postoperatively after lung resection and lung transplant surgery.(4,5) Proven effects of PR include improvement in quality of life, exercise capacity and anxiety and reduction in depression, frequency of exacerbations and hospitalization rates.(2,3,6) More recently, PR was shown to significantly reduce 1-year mortality following exacerbation of COPD.(7)

In this context, it is generally agreed that PR is a highly cost-effective strategy.(8,9) Nevertheless, PR remains largely underutilized worldwide. An American study, for instance, showed that only 3.7% of COPD patients treated by Medicare, in 2012, were in rehabilitation programs,(10) which is consistent with similar international surveys.(11,12) The multiple reasons for this scenario can usually be grouped into one of the following three categories: availability of PR centers, physician awareness, and patient issues impacting on attendance and adherence.

It is estimated that even if all rehabilitation centers in North America, Europe and Australia were operating at full capacity, less than 1.2% of COPD patients could be enrolled.(13) The Brazilian reality is not too encouraging either. In 2017, Brazil had more than 150 cardiopulmonary rehabilitation centers, which seems a lot when compared to other Latin American countries, such as Argentina (32), Colombia (12), Mexico (3) or Uruguay (2).(13) However, given the prevalence of COPD in the Brazilian population aged over 40 years is estimated to be 15%,(14) and that patients with various other chronic lung diseases would also benefit from participation in PR programs, the number of existing centers is still insufficient. Since most of these programs are based at reference hospitals in large cities, they are inaccessible to a considerable proportion of patients and significantly contribute to underutilization of programs.(10,12,15)

In principle, many of these barriers should not exist when evaluating patients of high socioeconomic status with access to premium private health insurance. Therefore, we looked hospital admissions and PR enrollment at Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), in São Paulo, Brazil, in 2018. While the hospital has been recently acknowledged as one of the leading hospitals in Latin America, only 23 patients per month (on average) underwent PR at its rehabilitation center. During the same period, there were 2,606 admissions related to chronic lung conditions (ICD-10 J40-47, J67, J84), of which 467 listed lung disease as the principal diagnosis.

This data highlighted a clear mismatch between hospital admissions and PR enrollment, suggesting there is room to improve patient care.

OBJECTIVE

To assess clinicians’ knowledge about pulmonary rehabilitation, and identify the barriers faced when referring patients with health insurance for pulmonary rehabilitation; to investigated if there would be differences regarding knowledge and perceived barriers according to medical specialties.

METHODS

Study design and participants

This was a cross-sectional study carried out at HIAE, between May and October 2019. Eligible participants were physicians registered in the study hospital with the following specialties: Internal Medicine, Geriatrics, Cardiology, Pulmonology or Thoracic Surgery. The choice of specialties was based on the fact these physicians are more likely to care for patients requiring PR. For purposes of analysis, respondents were subsequently divided into three groups: Group 1 corresponding to pulmonology and thoracic surgery; Group 2, to cardiology, and Group 3, to geriatrics and internal medicine. Physicians who did not sign the informed consent form were excluded.

A questionnaire was developed by the authors based on results of previous studies(11,12) and their own clinical experience at the organization. It consisted of 11 multiple-choice questions, divided into four categories: knowledge about PR, pattern of referral to PR, barriers to including PR in plans of care; and suggestions to attract more patients to our institutional PR center ( Appendix 1 ). The questionnaire was created using Research Electronic Data Capture (REDCap) platform and sent out to eligible participants by e-mail, while printed versions of the same questionnaire were distributed in scientific meetings of the organization. This study was approved by the Research Ethical Committee of the organization, under protocol 3.182.042, CAAE: 06602819.9.0000.0071.

Statistical analysis

All survey data were entered into a single database. Missing values were assigned as null. Categorical variables were expressed in percentages and presented in bar graphs. Questionnaire responses were analyzed in the total sample of participants and compared between specialties (Groups 1, 2 and 3). The response frequencies of each of the three groups were computed by χ2 test, with Bonferroni adjustments. Because of the exploratory nature of the study, there was no sample size calculation. All analyses were performed using Stata IC 5.2.1.

RESULTS

We had 80 respondents and excluded eight, who did not sign the Informed Consent Form. Of the remaining 72 participants, 23 belonged to Group 1, 29 to Group 2, and 20 to Group 3. These numbers accounted for 13%, 6.1% and 17.5% of pulmonologists/thoracic surgeons, cardiologists, and geriatricians/internists working at the study hospital, respectively.

Knowledge about indications and benefits of PR are presented in figure 1. Awareness of PR indication exceeded 69% for all of the six clinical conditions presented, regardless of the participants’ medical specialty. Nevertheless, while COPD was almost unanimously appreciated as a potential indication for PR, interstitial lung disease, bronchiectasis and pulmonary hypertension were less often recognized, especially by Group 3. Additionally, considering the three groups, 99% (71) of all physicians associated PR with COPD patients, whereas only 75% (54) were able to recognize its importance in pulmonary hypertension, although this difference was not statistically significant (Figure 1A). Finally, all (23) participants from Group 1 marked bronchiectasis as a clinical indication to PR, but only 75% (15) from Group 3 did it (p=0.01) (Figure 1A).

Figure 1. Knowledge about pulmonary rehabilitation, according to medical specialty. A) Knowledge about the indications of pulmonary rehabilitation; B) Knowledge about the benefits of pulmonary rehabilitation.

Figure 1

Open in a new tab

Group 1: pulmonology and thoracic surgery; Group 2: cardiology; Group 3: geriatrics and internal medicine.

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; FEV: forced expiratory volume; FVC: forced vital capacity.

When it comes to knowledge of the expected benefits of PR, a relatively high percentage of physicians (67% of total respondents, 48) incorrectly associated PR with improvement in lung function (measured by forced expiratory volume in 1 second – FEV1 – or forced vital capacity – FVC). There were no statistically significant differences among the groups; however, Group 1 tended to recognize improvement in mood disorders more often than participants in Groups 2 and 3 (91.3% versus 72.4% and 65%, respectively) (Figure 1B).

It is noteworthy that 18% (13) of participants suggested rehabilitation only to patients who needed supplemental oxygen, and 14% (10) prescribed only home physical therapy, a patten more commonly seen among cardiologists and internists/geriatricians (Figures 2A and 2B). As expected, pulmonologists and thoracic surgeons referred patients to rehabilitation more often than cardiologists (p=0.001) and geriatricians/internists (p=0.024) (Figure 2A). When they did it, the majority offered both center and home physical therapy, at the discretion of the patient (pulmonologists: 78.4%; cardiologists: 34.5%; p=0.02; internists and geriatricians: 60%; p=0.005 (Figure 2B).

Figure 2. Patterns of referral to pulmonary rehabilitation according to medical specialty. A) Frequency of referral; B) Type of referral.

Figure 2

Open in a new tab

Group 1: pulmonology and thoracic surgery; Group 2: cardiology; Group 3: geriatrics and internal medicine.

The majority of participants of the three groups identified issues with health insurance coverage (79.1%; 57) and distance to the PR center (62.5%; 45) as barriers to referring patients to our PR program (Figure 3). Also, lack of social support was mentioned by 38.8% (28) of participants (especially by Groups 1 and 3) (Figure 3), while incompatible timetables due to work responsibilities, lack of vacant spots or patient refusal were less often identified as significant barriers. Interestingly, a significant proportion of cardiologists and internists/geriatricians did not know where to find rehabilitation centers.

Figure 3. Barriers to referring patients to the pulmonary rehabilitation center at the organization.

Figure 3

Open in a new tab

Group 1: pulmonology and thoracic surgery; Group 2: cardiology; Group 3: geriatrics and internal medicine.

When asked about strategies to increase PR referrals, 74% (53) of physicians selected awareness and education, while 46% (33) agreed telemedicine might help. In this regard, Group 3 seemed more open to use telemedicine tools than participants in Group 1 and 2 (Figure 4). In the optional open-ended question about strategies, six participants suggested tackling cost issues broadly, três of them explicitly highlighting the need to negotiate with health insurance providers to expand coverage. Finally, two participants reported that doctors do not receive enough education and information about the benefits of PR, and one participant suggested establishing partnerships with other PR centers.

Figure 4. Strategies to increase adherence to pulmonary rehabilitation.

Figure 4

Open in a new tab

Group 1: pulmonology and thoracic surgery; Group 2: cardiology; Group 3: geriatrics and internal medicine.

DISCUSSION

Pulmonary rehabilitation plays a key role in the management of lung diseases. Yet, enrollment in PR programs seems insufficient across the whole socioeconomic spectrum, affecting patients with access to public and private healthcare systems. Having said that, understanding the issues impacting enrollment in each of these contexts is the first step to address the problem correctly. Our study focused on a very specific scenario, seeking to identify barriers to enrollment in PR for patients with access to top private health insurances, in a leading hospital with high-end technology and resources. In our physician survey, the most cited barriers were financial and logistic issues (e.g. insufficient health insurance coverage and transportation), as well as lack of social support. Moreover, our results show there is room for improvement in non-respiratory physician knowledge and understanding of PR, especially when it comes to indications in non-COPD patients, and expected benefits apart from improved exercise tolerance.

Knowledge about recommendations and benefits of pulmonary rehabilitation

While it would be desirable that every respiratory patient could be routinely seen by a pulmonologist, in practice many patients are cared for by geriatricians, internists and cardiologists, both as inpatients and outpatients. Therefore, it is important that these physicians are aware of the indications and benefits of PR. However, our study highlighted a clear knowledge gap between these specialties, when compared to pulmonologists and thoracic surgeons. Although COPD was almost unanimously identified as a potential indication for PR, bronchiectasis, pulmonary fibrosis, and pulmonary hypertension went unnoticed by a relatively high percentage of non-respiratory physicians. Also, roughly 30% of cardiologists, internists and geriatricians simply do not appreciate the benefits of PR with regard to symptoms of anxiety and depression, when in fact breaking the vicious cycle of low functional capacity and social isolation is one of the many advantages of center-based rehabilitation.(16)

Furthermore, a high percentage of participants (66%), even respiratory specialists, incorrectly linked PR to lung function improvement, which again suggests many physicians do not have a clear understanding of the components of PR programs, and the mechanisms leading to improved exercise capacity and quality of life. This may explain, at least in part, why almost a fifth of non-respiratory physicians only recommend physical therapy at home to their patients, and never refer them to PR centers.

In that sense, physicians can be considered an important bottleneck in the PR referral process. While educational campaigns (as overwhelmingly suggested by our study participants) might acutely increase awareness, their impact in the long run is less clear, especially for clinicians who do not care for respiratory patients on a daily basis. Therefore, it becomes critical to guarantee that physicians are reminded of assessing eligibility to PR when caring for such patients. Use of clinical support tools within electronic medical records could potentially mitigate this knowledge gap. Best practice alerts, automatically generated from organization guidelines or by algorithms,(17) can aid physicians, suggesting which patients could be referred to PR. If such tools are implemented, it would be essential to balance if the alerts actually help physicians or lead to alert fatigue, cognitive overload and complexity of work.(18)

Empowering patients and encouraging them to actively participate in designing their care path is another way of mitigating physician-related barriers to PR referral.(19) When this model is encouraged from the first consultation, the decision-making process will not depend solely on the physician’s perceptions about whether the patient would adhere to a PR program.(20) Once a patient understands the benefits of PR and can actively co-participate in their care planning, the barriers to PR enrollment could be better streamlined. With this approach, the patient, physician and PR team are encouraged to work together to mitigate the barriers, instead of excluding PR as a possibility from the start.(21) Although not addressed in the survey, it is worth analyzing whether hospitalization is effectively used as an opportunity for discussing PR as part of future patient management. After the exacerbation is managed, the patient and support system (family, caregivers) could be more open to discuss a suitable discharge plan, which incorporates enrollment in PR,(22) although the best timing for this approach (during hospital stay, on the day of discharge or on a first follow-up visit) is still very much under debate.

Perceived barriers to pulmonary rehabilitation referral and adherence

The main barriers to PR referral reported by physicians were financial (79%; 57), logistic (63%; 45) and social (43%; 31). Health insurance coverage was the most cited barrier, reinforcing that even premium plans fail to cover PR, and patients cannot afford to pay for such programs out-of-pocket. Private PR centers should then focus on developing longitudinal cohorts and cost-effectiveness analyses, to help negotiate coverage with insurance companies in a transparent manner, comparing hospitalization and mortality rates of patients who attended PR to those who did not. In many countries, copayments and more flexible packages could be negotiated with insurance companies to increase access to PR programs.(23)

Other limiting factors for attending PR were the logistic challenge of attending sessions during work hours and the lack of social support. Commuting to a distant PR center can be especially difficult for a patient who is short of breath and most commonly frail, which means they frequently rely on their relatives, friends or caregivers to take the journey. However, when arranging to attend PR sessions at such distant centers, one has to account not only for the session period, but also for the time in traffic – which, in many cases, could surpass the exercise time itself. While such challenges have been repeatedly reported in the context of public universal healthcare systems, leading to reduced PR uptake and high dropout rates,(24) it seems that physicians perceive them as significant barriers in the private healthcare system as well. This should emphasize the need to investigate the feasibility of expanding the borders of PR centers to allow patients to be treated at home.

Home-based programs have been considered as safe and not inferior to those based on centers, regarding improvement in quality of life related to burden of pulmonary disease (e.g. St. George’s Respiratory Questionnaire and Chronic Respiratory Disease Questionnaire), reduction in dyspnea severity (e.g. COPD Assessment Test and Modified Medical Research Council Dyspnea Scale), increase in exercise capacity (6 Minute Walk Test) and reduction of anxiety.(25-27) According to the American Thoracic Society (ATS), although home PR alternatives cannot yet be considered a substitute for center based PR, remote solutions become particularly important when the patient is uncapable of meeting the provider face to face.(28) Interestingly, most physicians participating in our survey appeared to be open to incorporating new technologies, such as video-assisted telerehabilitation, to improve patient care.

Many studies have demonstrated feasibility and safety of technology-assisted rehabilitation, using videoconferencing tools or mobile phone applications.(29)Unfortunately our survey was carried out in 2019 and until very recently telemedicine was illegal in Brazil. Nonetheless, with the advance of the COVID-19 pandemic, the use of telemedicine was approved in the country, representing a disruptive opportunity to pilot telehealth PR programs. As we see it, technology-supported PR programs could be used not only to replace, but also to add to center-based PR sessions, reducing dropout rates and allowing long-term follow-ups, to prevent patients from going back to baseline exercise capacity after PR is stopped, which is in line with the findings of a recent study performed in Denmark.(29) Moreover, technology-supported PR programs could help create new business models and affect negotiations with health insurance companies.

No single intervention seems to be able to significantly improve PR uptake per se, as pointed out by Barker et al.(30) Rather, a bundle of several process modifications, targeting all potential barriers to enrollment and adherence ought to be put in place in order to achieve the desired results.

Study limitations

Although the survey was conducted at a single private hospital in Brazil, we believe that our findings shed light into current barriers to PR enrollment for patients with access to private health insurances. Of course, interpretation of our results should take into account the biases inherent to survey studies. For instance, although we managed to demonstrate a significant knowledge gap between respiratory and non-respiratory physicians, the clinical conditions we presented were recognized as potential indications for PR by more than 70% of the physicians, regardless of the participants’ medical specialty. While this could be seen as a good result, it is quite possible that we may have overestimated physicians’ knowledge, by inadvertently selecting those with a greater interest in rehabilitation. Therefore this knowledge gap can be even greater than demonstrated here. Finally, when investigating the barriers to PR enrollment one should ideally seek to understand the point of view of all stakeholders (patients, physicians, PR center directors and health insurance companies), directly assessing their perceptions on the topic. Unfortunately, considering most patients in our organization are cared for by private physicians and not by institutional teams, such a 360o survey would have been hard to carry out. Still, the results of this study are in line with previous international surveys,(11,12) and could provide parameters for future analysis and process redesign.

CONCLUSION

Physicians identified financial, logistic, and social constraints as significant challenges to enrollment in pulmonary rehabilitation programs, even for patients with access to top healthcare insurance plans. Moreover, our data indicates that non-respiratory physicians have knowledge gaps with regard to the indications of rehabilitation, which may pose as an additional barrier to pulmonary rehabilitation referral and uptake. The results of this study should strengthen the arguments in favor of incorporating a bundle of process modifications and technology-supported solutions, to improve patient care, aiming not only to improve referral to pulmonary rehabilitation, but also to ensure adherence and reduce dropout rates.

Appendix 1.

: Structured survey.

1. Have you read/ studied/ attended a rehabilitation lecture?
a. Yes.
b. No.
2. For which patient(s) can pulmonary rehabilitation be indicated? (more than one alternative can be marked).
a. COPD.
b. Interstitial lung disease.
c. Bronchiectasis.
d. Pulmonary hypertension.
e. Pre- and postoperative pulmonary resection surgeries.
f. Lung patients awaiting for transplantation.
3. Among the benefits of pulmonary rehabilitation, we can mention the following: (more than one alternative can be marked).
a. Enhanced exercise capacity.
b. Better quality of life.
c. Reduced exacerbations.
d. Reduced hospitalizations.
e. Enhanced pulmonary function (FEV or FVC).
f. Respiratory symptoms reduction.
g. Anxiety and depression reduction.
4. Have you ever referred a patient for pulmonary rehabilitation?
a. Yes.
b. No.
5. How often do you refer patients for pulmonary rehabilitation? Check the alternative that best fits your daily practice.
a. I have never referred any patient.
b. I rarely refer, and these referrals are restricted to very severe and/ or O2-dependent patients.
c. I often recommend that my chronic lung disease patients undergo pulmonary rehabilitation, when they maintain flat-walking dyspnea, or have frequent exacerbations regardless of lung function.
6. How many COPD patients do you see, on average, per week?
a. Less than 5.
b. 5 to 10.
c. 10 to 15.
d. More than 15.
7. What is the estimated proportion of your patients who have had or are on pulmonary rehabilitation?
a. 0%.
b. Less than 5%.
c. 5 to 10%.
d. 10 to 20%.
e. 20 to 50%.
f. More than 50%.
8. When you recommend pulmonary rehabilitation for a patient, do you usually:
a. Instruct them to exercise at home with a physical therapist.
b. Recommend inclusion in a rehabilitation center.
c. Offer both options (home physical therapy or rehabilitation center) and let the patient choose the one that suits them best.
d. I do not recommend pulmonary rehabilitation.
9. In your clinical practice, what challenges do you face when referring patients to pulmonary rehabilitation centers? (more than one alternative can be marked).
a. Lack of health insurance coverage.
b. Logistic challenges to take patients to rehabilitation centers due to distance.
c. Patients do not want to participate in programs due to incompatible hours with work schedule.
d. Lack of social support for the patient to attend the sessions (no one available to take them to the center).
e. Patients refuse pulmonary rehabilitation for fear of exercise, or belief they do not need it.
f. Lack of vacant spots for inclusion in rehabilitation programs I know.
g. I do not know how to refer patients to available rehabilitation centers.
h. I do not know where we have pulmonary rehabilitation centers in São Paulo
i. Other: please write down (open answer field).
10. HIAE has a modern rehabilitation center with highly trained professionals. If you have already referred patients to our center, have you found difficult to include your patients into the program?
a. I have never referred any patient to the HIAE rehabilitation center.
b. I have already referred patients and all were included in the program with no difficulty.
c. I have already referred and faced difficulties.
In case you marked option “c”, select what difficulties you faced (more than one alternative can be marked).
a. Cost to the patient.
b. Lack of health insurance coverage.
c. Little availability of schedules/vacant spots in the center.
d. Distance from the patient’s house.
e. Patient found it difficult to schedule by the call center.
f. Other: please specify (open field).
11. Finally, which strategies do you think would be effective in increasing the adherence of pulmonary rehabilitation among your patients?
a. Awareness campaigns with educational materials available in print and/or electronic format.
b. Possibility to perform home rehabilitation via telemedicine.
c. Other: please write down (open field).
Open in a new tab

REFERENCES

  • 1.Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, Hill K, Holland AE, Lareau SC, Man WD, Pitta F, Sewell L, Raskin J, Bourbeau J, Crouch R, Franssen FM, Casaburi R, Vercoulen JH, Vogiatzis I, Gosselink R, Clini EM, Effing TW, Maltais F, van der Palen J, Troosters T, Janssen DJ, Collins E, Garcia-Aymerich J, Brooks D, Fahy BF, Puhan MA, Hoogendoorn M, Garrod R, Schols AM, Carlin B, Benzo R, Meek P, Morgan M, Rutten-van Mölken MP, Ries AL, Make B, Goldstein RS, Dowson CA, Brozek JL, Dooner CF, Wouters EF; ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-64. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(12):1570.
  • 2.Reardon J, Awad E, Normandin E, Vale F, Clark B, ZuWallack RL. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest. 1994;105(4):1046-52. [DOI] [PubMed]
  • 3.Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355(9201):362-8. Erratum in: Lancet. 2000;355(9211):1280. Lonescu AA [corrected to Ionescu AA]. [DOI] [PubMed]
  • 4.Holland A, Hill C. Physical training for interstitial lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006322. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD006322. Review. [DOI] [PubMed]
  • 5.Chan L, Chin LM, Kennedy M, Woolstenhulme JG, Nathan SD, Weinstein AA, et al. Benefits of intensive treadmill exercise training on cardiorespiratory function and quality of life in patients with pulmonary hypertension. Chest. 2013;143(2):333-43. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 6.Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1995;122(11):823-32. [DOI] [PubMed]
  • 7.Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, Mazor KM, Priya A, Spitzer KA, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among Medicare beneficiaries. JAMA. 2020;323(18):1813-23. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 8.Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax. 2001;56(10):779-84. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 9.Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD005305. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD005305. Review. [DOI] [PubMed]
  • 10.Nishi SP, Zhang W, Kuo YF, Sharma G. Pulmonary rehabilitation utilization in older adults with chronic obstructive pulmonary disease, 2003 to 2012. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2016;36(5):375-82. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 11.Johnston K, Grimmer-Somers K. Pulmonary rehabilitation: overwhelming evidence but lost in translation? Physiother Can. 2010;62(4):368-73. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 12.Keating A, Lee A, Holland AE. What prevents people with chronic obstructive pulmonary disease from attending pulmonary rehabilitation? A systematic review. Chron Respir Dis. 2011;8(2):89-99. Review. [DOI] [PubMed]
  • 13.Silva CC, Xavier RF, Carvalho CR. Pulmonary rehabilitation in Brazil. Fisioter Pesqui. 2017;24(4):347-8.
  • 14.Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muiño A, Lopez MV, Valdivia G, Montes de Oca M, Talamo C, Hallal PC, Victora CG; PLATINO Team. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet. 2005;366(9500):1875-81. [DOI] [PubMed]
  • 15.Hayton C, Clark A, Olive S, Browne P, Galey P, Knights E, et al. Barriers to pulmonary rehabilitation: characteristics that predict patient attendance and adherence. Respir Med. 2013;107(3):401-7. [DOI] [PubMed]
  • 16.Cornelison SD, Pascual RM. Pulmonary rehabilitation in the management of chronic lung disease. Med Clin North Am. 2019;103(3):577-84. Review. [DOI] [PubMed]
  • 17.Lee TM, Tu K, Wing LL, Gershon AS. Identifying individuals with physician-diagnosed chronic obstructive pulmonary disease in primary care electronic medical records: a retrospective chart abstraction study. NPJ Prim Care Respir Med. 2017;27(1):34. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 18.Ancker JS, Edwards A, Nosal S, Hauser D, Mauer E, Kaushal R; with the HITEC Investigators. Correction to: effects of workload, work complexity, and repeated alerts on alert fatigue in a clinical decision support system. BMC Med Inform Decis Mak. 2019;19(1):227. Erratum in: BMC Med Inform Decis Mak. 2017;17(1):36. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 19.Arnold E, Bruton A, Ellis-Hill C. Adherence to pulmonary rehabilitation: a qualitative study. Respir Med. 2006;100(10):1716-23. [DOI] [PubMed]
  • 20.Murphy LA, Harrington P, Taylor SJ, Teljeur C, Smith SM, Pinnock H, et al. Clinical-effectiveness of self-management interventions in chronic obstructive pulmonary disease: an overview of reviews. Chron Respir Dis. 2017;14(3):276-88. Review. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 21.Sigurgeirsdottir J, Halldorsdottir S, Arnardottir RH, Gudmundsson G, Bjornsson EH. COPD patients’ experiences, self-reported needs, and needs-driven strategies to cope with self-management. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:1033-43. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 22.Reis AJ, Alves C, Furtado S, Ferreira J, Drummond M, Robalo-Cordeiro C; GI DPOC-Grupo de Interesse na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. COPD exacerbations: management and hospital discharge. Pulmonology. 2018;24(6):345-50. Review. [DOI] [PubMed]
  • 23.Han MK, Martinez CH, Au DH, Bourbeau J, Boyd CM, Branson R, et al. Meeting the challenge of COPD care delivery in the USA: a multiprovider perspective. Lancet Respir Med. 2016;4(6):473-526. Review. [DOI] [PubMed]
  • 24.Spitzer KA, Stefan MS, Priya A, Pack QR, Pekow PS, Lagu T, et al. Participation in pulmonary rehabilitation after hospitalization for chronic obstructive pulmonary disease among Medicare beneficiaries. Ann Am Thorac Soc. 2019;16(1):99-106. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 25.Holland AE, Mahal A, Hill CJ, Lee AL, Burge AT, Cox NS, et al. Home-based rehabilitation for COPD using minimal resources: a randomised, controlled equivalence trial. Thorax. 2017;72(1):57-65. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 26.Lahham A, McDonald CF, Mahal A, Lee AL, Hill CJ, Burge AT, et al. Home-based pulmonary rehabilitation for people with COPD: a qualitative study reporting the patient perspective. Chron Respir Dis. 2018;15(2):123-30. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 27.Horton EJ, Mitchell KE, Johnson-Warrington V, Apps LD, Sewell L, Morgan M, et al. Comparison of a structured home-based rehabilitation programme with conventional supervised pulmonary rehabilitation: a randomised non-inferiority trial. Thorax. 2018;73(1):29-36. [DOI] [PubMed]
  • 28.Califórnia Society for Pulmonary Rehabilitation (CSPR). Pulmonary rehabilitation resources in a complex and rapidly changing world. Torrance (CA): CSPR; 2020 [cited 2020 Nov 23]. Available from: https://www.cspr.org/news/pulmonary-rehabilitation-resources-in-a-complex-and-rapidly-changing-world
  • 29.Hansen H, Bieler T, Beyer N, Kallemose T, Wilcke JT, Østergaard LM, et al. Supervised pulmonary tele-rehabilitation versus pulmonary rehabilitation in severe COPD: a randomised multicentre trial. Thorax. 2020;75(5):413-21. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 30.Barker RE, Jones SE, Banya W, Fleming S, Kon SS, Clarke SF, et al. The effects of a video intervention on posthospitalization pulmonary rehabilitation uptake. A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1517-24. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
Einstein (Sao Paulo). 2021 Oct 13;19:eAO6115. [Article in Portuguese]

Barreiras à inclusão na reabilitação pulmonar: análise do conhecimento médico

Fernanda Gushken 1, Luiza Helena Degani-Costa 2, Thaíz Carolina Pimentel Colognese 2, Maíra Thomazini Rodrigues 2, Mayra Zanetti 2, José Luiz Bonamigo-Filho 2, Luciana Diniz Nagem Janot de Matos 2

RESUMO

Objetivo

Avaliar o conhecimento dos médicos sobre reabilitação pulmonar e identificar as barreiras que eles encontram ao encaminhar pacientes com seguro saúde para reabilitação pulmonar.

Métodos

Trata-se de estudo transversal com uso de questionário, realizado em 2019, em um hospital privado de referência em São Paulo. Os participantes elegíveis eram médicos registrados nas seguintes especialidades: clínica médica, geriatria, cardiologia, pneumologia ou cirurgia torácica.

Resultados

Foram coletadas 72 respostas, e 99% dos participantes reconheceram doença pulmonar obstrutiva crônica como possível indicação para reabilitação pulmonar; com menor frequência (75%), listaram doença pulmonar intersticial, bronquiectasia e hipertensão pulmonar. A maioria dos participantes (67%) associou incorretamente a reabilitação pulmonar à melhora da função pulmonar, ao passo que 28% dos cardiologistas e 35% dos clínicos/geriatras deixaram de reconhecer os benefícios nos transtornos de humor. Notavelmente, 18% dos participantes somente recomendaram reabilitação pulmonar para pacientes em uso de oxigênio suplementar, e 14% prescreveram apenas fisioterapia domiciliar, padrão mais comumente visto entre médicos que não são especialistas em transtornos respiratórios. As três barreiras mais percebidas para encaminhamento e adesão foram cobertura de seguro saúde (79%), transporte para centro de reabilitação pulmonar (63%) e falta de apoio social (29%).

Conclusão

Restrições financeiras, logísticas e sociais representam desafios para a inclusão na reabilitação pulmonar, mesmo para pacientes com planos de seguro de saúde da categoria premium. Além disso, as lacunas de conhecimento dos médicos podem ser uma barreira adicional para o encaminhamento e a aceitação da reabilitação pulmonar. Educação médica continuada, lembretes automáticos nos prontuários eletrônicos e ferramentas de telerreabilitação podem melhorar o encaminhamento para reabilitação pulmonar, a adesão e, por fim, o atendimento ao paciente.

Keywords: Reabilitação; Pneumopatias; Cooperação do paciente; Atenção à saúde; Encaminhamento e consulta; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde

INTRODUÇÃO

A reabilitação pulmonar (RP) é uma intervenção complexa e individualizada, que envolve uma equipe multiprofissional de médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos. Abrange não apenas o treinamento aeróbio e de resistência, mas também a expansão pulmonar e o treinamento muscular respiratório, o aconselhamento nutricional, a educação básica sobre a doença para o desenvolvimento de estratégias de automanejo, a avaliação e tratamento de transtornos do humor e os programas de cessação do tabagismo.(1)

Os benefícios da RP no tratamento de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foram amplamente estudados e confirmados,(2,3) mas o sucesso dessa terapia não se restringe a essa população. Os programas de reabilitação também beneficiam pacientes com bronquiectasia, hipertensão pulmonar, doença pulmonar intersticial e pacientes no pré- e pós-operatório de ressecção pulmonar e cirurgia de transplante pulmonar.(4,5) Os efeitos comprovados da RP incluem melhora da qualidade de vida, da capacidade de exercício e da ansiedade, além de redução da depressão, da frequência de exacerbações e das taxas de hospitalização.(2,3,6) Recentemente, foi demonstrado que a RP reduz significativamente a mortalidade em 1 ano após exacerbação da DPOC.(7)

Nesse contexto, é geralmente aceito que a RP é uma estratégia altamente custo-efetiva.(8,9) No entanto, ela permanece amplamente subutilizada em todo o mundo. Estudo americano, por exemplo, mostrou que apenas 3,7% dos pacientes com DPOC tratados pelo Medicare, em 2012, estavam em programas de reabilitação,(10)o que é condizente com pesquisas internacionais semelhantes.(11,12) Os vários motivos para esse cenário geralmente podem ser agrupados em uma das três categorias seguintes: disponibilidade de centros de RP, conscientização do médico e problemas do paciente que afetam o atendimento e a adesão.

Estima-se que, mesmo se todos os centros de reabilitação na América do Norte, Europa e Austrália estivessem operando em plena capacidade, menos de 1,2% dos pacientes com DPOC poderiam ser incluídos.(13) A realidade brasileira também não é muito animadora. Em 2017, o Brasil contava com mais de 150 centros de reabilitação cardiopulmonar, o que parece muito quando comparado a outros países latino-americanos, como Argentina (32), Colômbia (12), México (3) ou Uruguai (2).(13) No entanto, levando-se em conta que a prevalência de DPOC na população brasileira com mais de 40 anos é estimada em 15%,(14) e pacientes com várias outras doenças pulmonares crônicas também se beneficiariam da participação em programas de RP, o número de centros existentes ainda é insuficiente. Como a maioria desses programas é implantada em hospitais de referência nas grandes cidades, eles são inacessíveis a uma proporção considerável de pacientes, o que contribui, de modo significativo, para a subutilização dos programas.(10,12,15)

Em princípio, muitas dessas barreiras não deveriam existir, ao se avaliarem pacientes de alto nível socioeconômico com acesso a planos de saúde privados da categoria premium. Assim, analisaram-se as admissões hospitalares e a inclusão em RP no Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), em São Paulo (SP), em 2018. Embora o hospital tenha sido recentemente reconhecido como um dos principais hospitais da América Latina, apenas 23 pacientes por mês, em média, realizaram RP em seu centro de reabilitação. Durante o mesmo período, ocorreram 2.606 internações relacionadas a doenças pulmonares crônicas (CID-10 J40-47, J67, J84), das quais 467 listaram a doença pulmonar como o diagnóstico principal.

Esses dados destacam uma clara incompatibilidade entre as internações hospitalares e a inclusão na RP, sugerindo que há espaço para melhorar o atendimento ao paciente.

OBJETIVO

Avaliar o conhecimento dos médicos sobre reabilitação pulmonar e identificar as barreiras que eles encontram ao encaminhar pacientes com seguros de saúde para reabilitação pulmonar. Investigou-se também se existiriam diferenças no que diz respeito ao conhecimento e às barreiras percebidas, de acordo com as especialidades médicas.

MÉTODOS

Desenho do estudo e participantes

Trata-se de um estudo transversal realizado no HIAE, entre maio e outubro de 2019. Os participantes elegíveis eram médicos registrados no hospital nas seguintes especialidades: clínica médica, geriatria, cardiologia, pneumologia ou cirurgia torácica. A escolha das especialidades se baseou no fato de esses médicos provavelmente atenderem pacientes com necessidade de RP. Para fins de análise, os respondentes foram posteriormente divididos em três grupos, sendo Grupo 1, correspondente a pneumologia e cirurgia torácica; Grupo 2, à cardiologia e Grupo 3, à geriatria e clínica médica. Os médicos que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram excluídos.

Um questionário foi elaborado pelos autores com base em resultados de estudos anteriores(11,12) e na própria experiência clínica na instituição. Continha 11 questões de múltipla escolha, divididas em quatro categorias: conhecimento sobre RP, padrão de encaminhamento para RP, barreiras para inclusão da RP nos planos de assistência ao paciente e sugestões para melhorar a captação de pacientes no centro de RP institucional (Apêndice 1). O questionário foi elaborado na plataforma Research Electronic Data Capture (REDCap) e enviado aos participantes elegíveis por e-mail, sendo que versões impressas do mesmo questionário foram distribuídas em reuniões científicas institucionais. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, com protocolo 3.182.042, CAAE: 06602819.9.0000.0071.

Análise estatística

Todos os dados da pesquisa foram inseridos em um único banco de dados. Os valores ausentes foram atribuídos como nulos. As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e apresentadas em gráficos de barras. As respostas do questionário foram analisadas na amostra total de participantes e comparadas entre as especialidades (Grupos 1, 2 e 3). As frequências de resposta de cada um dos três grupos foram calculadas por teste do χ2, com ajustes de Bonferroni. Devido à natureza exploratória do estudo, não foi feito cálculo de tamanho amostral. Todas as análises foram realizadas pelo programa Stata IC 5.2.1.

RESULTADOS

Foram entrevistados 80 participantes, e oito foram excluídos, pois não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado. Dos 72 participantes restantes, 23 pertenciam ao Grupo 1, 29 ao Grupo 2 e 20 ao Grupo 3. Esses números representaram 13%, 6,1% e 17,5% dos pneumologistas/cirurgiões torácicos, cardiologistas e geriatras/clínicos que trabalhavam no hospital do estudo, respectivamente.

O conhecimento sobre as indicações e os benefícios da RP são apresentados na figura 1. O conhecimento da indicação de RP excedeu 69% para todas as seis condições clínicas apresentadas, independente da especialidade médica dos participantes. No entanto, embora a DPOC tenha sido quase unanimemente reconhecida como possível indicação para RP, doença pulmonar intersticial, bronquiectasia e hipertensão pulmonar foram identificadas com menos frequência, especialmente pelo Grupo 3. Além disso, levando-se em conta os três grupos, 99% (71) de todos os médicos associaram a RP a pacientes com DPOC, ao passo que apenas 75% (54) foram capazes de reconhecer sua importância na hipertensão pulmonar, embora essa diferença não tenha alcançado significância estatística (Figura 1A). Por fim, todos (23) os participantes do Grupo 1 assinalaram bronquiectasia como indicação clínica para RP, mas apenas 75% (15) do Grupo 3 o fizeram (p=0,01) (Figura 1A).

Figura 1. Conhecimento sobre reabilitação pulmonar, segundo especialidade médica. A) Conhecimento das indicações de reabilitação pulmonar; B) Conhecimento dos benefícios da reabilitação pulmonar.

Figura 1

Open in a new tab

Grupo 1: pneumologia e cirurgia torácica; Grupo 2: cardiologia; Grupo 3: geriatria e clínica médica.

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF: volume expiratório forçado; CVF: capacidade vital forçada.

No tocante ao conhecimento dos benefícios esperados da RP, uma percentagem relativamente alta de médicos (67% do total de entrevistados, 48) associou incorretamente a RP à melhora da função pulmonar (medida pelo volume expiratório forçado em 1 segundo – VEF1 – ou capacidade vital forçada – CVF). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos; no entanto, o Grupo 1 tendeu a reconhecer melhora nos transtornos do humor com mais frequência do que os participantes dos Grupos 2 e 3 (91,3% versus 72,4% e 65%, respectivamente) (Figura 1B).

Ressalta-se que 18% (13) dos participantes sugeriram reabilitação apenas para pacientes que necessitavam de oxigênio suplementar, e 14% (10) prescreveram apenas fisioterapia domiciliar, padrão mais comumente observado entre cardiologistas e clínicos/geriatras (Figuras 2A e 2B). Como esperado, pneumologistas e cirurgiões torácicos encaminharam pacientes para reabilitação com maior frequência do que os cardiologistas (p=0,001) e geriatras/clínicos (p=0,024) (Figura 2A). Quando o fizeram, a maioria ofereceu fisioterapia tanto no centro quanto em casa, a critério do paciente (pneumologistas: 78,4%; cardiologistas: 34,5%; p=0,02; clínicos e geriatras: 60%; p=0,005) (Figura 2B).

Figura 2. Padrões de encaminhamento para reabilitação pulmonar, segundo especialidade médica. A) Frequência de encaminhamento; B) Tipo de encaminhamento.

Figura 2

Open in a new tab

Grupo 1: pneumologia e cirurgia torácica; Grupo 2: cardiologia; Grupo 3: geriatria e clínica médica.

A maioria dos participantes dos três grupos identificou problemas com a cobertura do seguro saúde (79,1%; 57) e a distância para o centro de RP (62,5%; 45) como barreiras para o encaminhamento de pacientes para o programa de RP institucional (Figura 3). Além disso, a falta de apoio social foi mencionada por 38,8% (28) dos participantes (especialmente pelos Grupos 1 e 3) (Figura 3), ao passo que horários incompatíveis devido a responsabilidades de trabalho, falta de vagas ou recusa do paciente foram identificados com menos frequência como barreiras significativas. Curiosamente, uma proporção significativa de cardiologistas e clínicos/geriatras não sabia onde encontrar centros de reabilitação.

Figura 3. Barreiras para o encaminhamento de pacientes para o centro de reabilitação pulmonar institucional.

Figura 3

Open in a new tab

Grupo 1: pneumologia e cirurgia torácica; Grupo 2: cardiologia; Grupo 3: geriatria e clínica médica.

Quando questionados sobre estratégias para aumentar os encaminhamentos para RP, 74% (53) dos médicos selecionaram conscientização e educação, ao passo que 46% (33) concordaram que a telemedicina pode ajudar. Nesse sentido, o Grupo 3 parecia mais aberto ao uso de ferramentas de telemedicina do que os participantes dos Grupos 1 e 2 (Figura 4). Na pergunta aberta opcional sobre estratégias, seis participantes sugeriram abordar as questões de custo de forma ampla, três deles destacando explicitamente a necessidade de negociar a expansão da cobertura com as empresas de seguro saúde. Por fim, dois participantes relataram que os médicos não recebem treinamento e informações suficientes sobre os benefícios da RP, e um participante sugeriu o estabelecimento de parcerias com outros centros de RP.

Figura 4. Estratégias para aumentar a adesão à reabilitação pulmonar.

Figura 4

Open in a new tab

Grupo 1: pneumologia e cirurgia torácica; Grupo 2: cardiologia; Grupo 3: geriatria e clínica médica.

DISCUSSÃO

A RP desempenha papel fundamental no tratamento das doenças pulmonares. No entanto, a inclusão em programas de RP parece insuficiente em todo o espectro socioeconômico, afetando pacientes com acesso aos sistemas de saúde públicos e privados. Desse modo, o primeiro passo para resolver o problema corretamente é entender as questões que afetam a inclusão em cada um desses contextos. Este estudo se concentrou em um cenário muito específico, buscando identificar as barreiras para a inclusão em RP de pacientes com acesso aos melhores planos privados de saúde, em um hospital líder, com tecnologia e recursos de ponta. Na pesquisa com médicos, as barreiras mais citadas foram questões financeiras e logísticas (por exemplo: cobertura de seguro saúde e transporte insuficientes), bem como a falta de apoio social. Além disso, os resultados mostraram que há possibilidade para melhorias no conhecimento e na compreensão sobre RP dos médicos não especialistas em transtornos respiratórios, especialmente no que diz respeito às indicações para pacientes sem DPOC e aos benefícios esperados além da melhora da tolerância ao exercício.

Conhecimento sobre recomendações e benefícios da reabilitação pulmonar

Embora fosse desejável que todo paciente respiratório pudesse ser rotineiramente visto por um pneumologista, na prática, muitos são atendidos por geriatras, clínicos e cardiologistas, tanto em regime de internação quanto em ambulatório. Portanto, é importante que esses médicos estejam cientes das indicações e dos benefícios da RP. No entanto, este estudo evidenciou clara lacuna de conhecimento em meio a essas especialidades, quando comparadas aos pneumologistas e cirurgiões torácicos. Embora a DPOC tenha sido identificada, de modo quase unânime, como uma possível indicação para RP, bronquiectasia, fibrose pulmonar e hipertensão pulmonar passaram despercebidas por uma percentagem relativamente alta de médicos não especialistas em transtornos respiratórios. Além disso, cerca de 30% dos cardiologistas, clínicos e geriatras simplesmente não reconheceram os benefícios da RP em relação aos sintomas de ansiedade e depressão, quando, na verdade, uma das muitas vantagens do centro reabilitação é o rompimento do ciclo vicioso caracterizado por baixa capacidade funcional e isolamento social.(16)

Ainda, uma alta percentagem de participantes (66%), mesmo especialistas pneumologistas e cirurgiões torácicos, relacionou incorretamente a RP à melhora da função pulmonar, o que mais, uma vez, sugere que muitos médicos não têm compreensão clara dos componentes dos programas de RP e nem dos mecanismos que levam à melhoria da capacidade de exercício e da qualidade de vida. Isso pode explicar, pelo menos em parte, por que quase um quinto dos médicos não especialistas em doenças respiratórias recomenda somente fisioterapia domiciliar para seus pacientes e nunca os encaminha para centros de RP.

Nesse sentido, o médico pode ser considerado um gargalo importante no processo de encaminhamento para RP. Embora as campanhas educacionais (conforme sugerido pela maioria dos participantes deste estudo) possam aumentar agudamente a conscientização, seu impacto, a longo prazo, é menos claro, em especial para os médicos que não cuidam de pacientes respiratórios todos os dias. Assim, torna-se fundamental garantir que os médicos sejam lembrados da avaliação da elegibilidade para RP ao atender esses pacientes. O uso de ferramentas de suporte clínico nos prontuários eletrônicos de pacientes pode potencialmente mitigar essa lacuna de conhecimento. Os alertas de melhores práticas, gerados automaticamente a partir de diretrizes da instituição ou por algoritmos,(17) podem ajudar os médicos, sugerindo quais pacientes podem ser encaminhados para RP. Se essas ferramentas forem implementadas, é fundamental que haja um equilíbrio para verificar se os alertas realmente auxiliam os médicos ou se levam à fadiga de alertas, à sobrecarga cognitiva e à complexidade do trabalho.(18)

Outra forma de atenuar as barreiras relacionadas ao médico para o encaminhamento para RP seria capacitar os pacientes e incentivá-los a participar ativamente do planejamento de seu plano de cuidados.(19) Quando esse modelo é incentivado desde a primeira consulta, o processo de tomada de decisão não depende apenas das percepções do médico sobre a adesão do paciente a um programa de RP.(20) Uma vez que o paciente compreenda os benefícios da RP e possa coparticipar ativamente em seu plano de cuidados, as barreiras para a inclusão na RP podem ser melhor agilizadas. Com essa abordagem, o paciente, o médico e a equipe de RP são incentivados a trabalhar juntos, para mitigar as barreiras, em vez de excluir a possibilidade da RP desde o início.(21) Embora não tenha sido abordado na pesquisa, vale a pena analisar se a hospitalização é efetivamente usada como oportunidade para discutir a RP como parte do futuro manejo do paciente. Depois que a exacerbação for tratada, o paciente, seus familiares e cuidadores podem estar mais abertos para discutir um plano de alta adequado, que incorpore a inclusão na RP,(22) embora ainda esteja em debate qual seria o melhor momento para essa abordagem (durante a internação, no dia da alta ou em uma primeira consulta de acompanhamento).

Barreiras percebidas no encaminhamento para reabilitação pulmonar e adesão

As principais barreiras ao encaminhamento para RP relatadas pelos médicos foram financeiras (79%; 57), logísticas (63%; 45) e sociais (43%; 31). A cobertura do seguro saúde foi a barreira mais citada, reforçando que mesmo os planos da categoria premium não dão cobertura de RP, e os pacientes não podem pagar tais programas por conta própria. Os centros privados de RP devem, então, se concentrar no desenvolvimento de coortes longitudinais e análises de custo-efetividade, para ajudar a negociar a cobertura com as seguradoras de maneira transparente, comparando as taxas de hospitalização e mortalidade de pacientes que participaram da RP com aqueles que não o fizeram. Em muitos países, copagamentos e pacotes mais flexíveis podem ser negociados com as seguradoras, para aumentar o acesso aos programas de RP.(23)

Outros fatores limitantes para a realização do RP foram a dificuldade logística de comparecimento às sessões durante o expediente de trabalho e a falta de apoio social. O deslocamento para um centro de RP distante pode ser muito difícil para um paciente que esteja com falta de ar e geralmente frágil, frequentemente dependendo de parentes, amigos ou cuidadores para realizar o trajeto. Porém, ao se organizar para participar de sessões de RP em centros tão distantes, é preciso levar em conta não apenas o período da sessão, mas também o tempo no trânsito — que, em muitos casos, pode ultrapassar o próprio tempo de exercício. Embora essas dificuldades tenham sido relatadas repetidamente no contexto dos sistemas de saúde públicos universais, levando à redução da captação de RP e a altas taxas de abandono,(24) parece que os médicos as percebem como barreiras significativas também no sistema de saúde privado. Isso deve enfatizar a necessidade de investigar a viabilidade de expandir as fronteiras dos centros de RP, para permitir que os pacientes sejam tratados em casa.

Os programas domiciliares foram considerados seguros e não inferiores àqueles realizados em centros, quando se trata de melhoria na qualidade de vida relacionada à carga de doença pulmonar (por exemplo, Questionário Respiratório de St. George e Questionário sobre Doenças Respiratórias Crônicas), à redução na intensidade da dispneia (por exemplo: COPD Assessment Test e Modified Medical Research Council Dyspnoea Scale), ao aumento da capacidade de exercício (Teste da Caminhada de 6 Minutos) e à redução da ansiedade.(25-27) De acordo com a American Thoracic Society (ATS), embora as alternativas de RP em casa ainda não possam ser consideradas um substituto para RP realizada em centros, as soluções remotas tornam-se particularmente importantes quando o paciente não é capaz de estar com o provedor de modo presencial.(28) Curiosamente, a maioria dos médicos participantes desta pesquisa parecia estar receptiva a novas tecnologias, como a telerreabilitação videoassistida, para melhorar o atendimento ao paciente.

Muitos estudos demonstraram a viabilidade e a segurança da reabilitação assistida por tecnologia, usando ferramentas de videoconferência ou aplicativos para telefones celulares.(29) Infelizmente, esta pesquisa foi realizada em 2019, e, até há pouco tempo, a telemedicina era ilegal no Brasil. Entretanto, com o avanço da pandemia COVID-19, o uso da telemedicina foi aprovado no país, representando uma oportunidade inovadora para programas piloto de RP via telessaúde. Entende-se que os programas de RP apoiados por tecnologia podem ser usados não apenas para substituir, mas também para acrescentar às sessões de RP realizadas em centros, reduzindo as taxas de abandono e permitindo acompanhamento de longo prazo, para evitar que os pacientes voltem à capacidade de exercício inicial após a interrupção da RP, o que está de acordo com as descobertas de estudo recente realizado na Dinamarca.(29) Além disso, os programas de RP apoiados por tecnologia podem ajudar a criar novos modelos de negócios e afetar as negociações com seguradoras de saúde.

Nenhuma intervenção isolada parece ser capaz de melhorar significativamente a captação de RP propriamente dita, como apontado por Barker et al.(30) Em vez disso, deveria ser implementado um pacote com várias modificações de processo, visando a todas as possíveis barreiras para inclusão e adesão, de modo a alcançar os resultados desejados.

Limitações do estudo

Embora a pesquisa tenha sido realizada em um único hospital privado no Brasil, estes resultados lançam luz sobre as barreiras atuais para a inclusão na RP para pacientes com acesso a planos de saúde privados. Obviamente, a interpretação destes resultados deve levar em consideração os vieses inerentes aos estudos de levantamento. Por exemplo, embora se tenha conseguido demonstrar a lacuna de conhecimento significativa entre os médicos especialistas em transtornos respiratórios e os que não o são, as doenças apresentadas foram reconhecidas como possíveis indicações para RP por mais de 70% dos médicos, independente da especialidade médica dos participantes. Embora isso possa ser visto como um bom resultado, é bem possível que se tenha superestimado o conhecimento dos médicos, ao selecionar inadvertidamente aqueles com maior interesse na reabilitação. Portanto, na realidade, essa lacuna de conhecimento pode ser ainda maior do que o demonstrado aqui. Por fim, ao investigar as barreiras para a inclusão em RP, deve-se, idealmente, buscar entender o ponto de vista de todas as partes interessadas (pacientes, médicos, diretores de centros de RP e seguradoras de saúde), em uma avaliação direta de suas percepções sobre o tema. Infelizmente, considerando que a maioria dos pacientes nesta instituição são atendidos por médicos particulares e não por equipes institucionais, essa pesquisa 360o teria sido difícil de realizar. Ainda assim, os resultados deste estudo estão de acordo com pesquisas internacionais(11,12) e podem fornecer parâmetros para futuras análises e um novo desenho de processos.

CONCLUSÃO

Os médicos identificaram as restrições financeiras, logísticas e sociais como dificuldades significativas para a inclusão em programas de reabilitação pulmonar, mesmo para pacientes com acesso aos melhores planos de saúde. Além disso, estes dados indicam que os médicos não especialistas em doenças respiratórias têm lacunas de conhecimento sobre as indicações de reabilitação, o que pode representar uma barreira adicional ao encaminhamento e à captação da reabilitação pulmonar. Os resultados deste estudo devem fortalecer os argumentos a favor da incorporação de um pacote de modificações de processos e soluções de suporte tecnológico, para melhorar o atendimento ao paciente, visando não só melhorar o encaminhamento para a reabilitação pulmonar, mas também garantir a adesão e reduzir as taxas de abandono.

Apêndice.

: Questionário estruturado.

1. Você leu/ estudou/ assistiu a uma palestra sobre reabilitação?
a. Sim.
b. Não.
2. Para quais pacientes pode ser indicada a reabilitação pulmonar? (pode marcar mais de uma alternativa).
a. DPOC.
b. Doença pulmonar intersticial.
c. Bronquiectasia.
d. Hipertensão pulmonar.
e. Pré- e pós-operatório de cirurgia de ressecção pulmonar.
f. Pacientes pulmonares aguardando transplante.
3. Dentre os benefícios da reabilitação pulmonar, podemos citar os seguintes: (pode marcar mais de uma alternativa).
a. Maior capacidade para exercícios.
b. Melhor qualidade de vida.
c. Redução de exacerbações.
d. Redução de hospitalizações.
e. Melhora da função pulmonar (VEF ou CVF).
f. Redução de sintomas respiratórios.
g. Redução de ansiedade e depressão.
4. Já encaminhou algum paciente para reabilitação pulmonar?
a. Sim.
b. Não.
5. Com que frequência encaminha pacientes para a reabilitação pulmonar? Assinale a alternativa que melhor se enquadra em sua prática diária.
a. Nunca encaminhei nenhum paciente.
b. Raramente encaminho, e esses encaminhamentos são restritos a pacientes muito graves e/ou dependentes de O2.
c. Frequentemente recomendo que meus pacientes com doença pulmonar crônica sejam submetidos à reabilitação pulmonar, quando mantêm dispneia ao caminhar em superfícies planas, ou apresentam exacerbações frequentes, independente da função pulmonar.
6. Quantos pacientes com DPOC você atende, em média, por semana?
a. Menos de 5.
b. 5 a 10.
c. 10 a 15.
d. Mais de 15.
7. Qual é a proporção estimada de seus pacientes que tiveram ou estão em reabilitação pulmonar?
a. 0%.
b. Menos de 5%.
c. 5 a 10%.
d. 10 a 20%.
e. 20 a 50%.
f. Mais de 50%.
8. Ao recomendar a reabilitação pulmonar para um paciente, você geralmente:
a. Instrui a se exercitar em casa com um fisioterapeuta.
b. Recomenda inclusão em um centro de reabilitação.
c. Oferece as duas opções (fisioterapia domiciliar ou centro de reabilitação) e deixa o paciente escolher a que mais lhe convém.
d. Não recomendo reabilitação pulmonar.
9. Em sua prática clínica, quais são as dificuldades que você encontra para encaminhar pacientes para centros de reabilitação pulmonar? (pode marcar mais de uma alternativa).
a. Falta de cobertura de seguro saúde.
b. Dificuldades logísticas de levar os pacientes para os centros de reabilitação devido à distância.
c. Os pacientes não querem participar de programas devido a horários incompatíveis com o expediente de trabalho.
d. Falta de apoio social para o paciente comparecer às sessões (não tem alguém que o leve ao centro).
e. Os pacientes recusam a reabilitação pulmonar por medo de exercícios ou por achar que não precisam.
f. Falta de vagas para inclusão nos programas de reabilitação que conheço.
g. Não sei como encaminhar pacientes para os centros de reabilitação disponíveis.
h. Não sei onde há centros de reabilitação pulmonar em São Paulo.
i. Outro: escreva (campo para resposta aberta).
10. O HIAE possui um moderno centro de reabilitação com profissionais altamente capacitados. Se já encaminhou pacientes para nosso centro, teve dificuldade para incluir seus pacientes no programa?
a. Nunca encaminhei nenhum paciente para o centro de reabilitação do HIAE.
b. Já encaminhei pacientes, e todos foram incluídos no programa sem dificuldade.
c. Já encaminhei e encontrei dificuldades.
Caso tenha marcado a opção “c”, selecione quais dificuldades encontrou. (pode marcar mais de uma alternativa).
a. Custo para o paciente.
b. Falta de cobertura de seguro saúde.
c. Pouca disponibilidade de horários/vagas no centro.
d. Distância da casa do paciente.
e. O paciente teve dificuldade de agendamento pelo call center.
f. Outro: especifique (campo aberto).
11. Por fim, quais estratégias acha que seriam efetivas para aumentar a adesão à reabilitação pulmonar de seus pacientes?
a. Campanhas de conscientização com materiais educativos disponíveis em formato impresso e/ou eletrônico.
b. Possibilidade de realizar reabilitação domiciliar via telemedicina.
c. Outro: escreva (campo aberto).
Open in a new tab

Articles from Einstein are provided here courtesy of Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein

RESOURCES