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. 2021 Oct 13;55:65. doi: 10.11606/s1518-8787.2021055003144
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Vaccination coverage against human papillomavirus (HPV) and associated factors in female academics from a university in southwestern Goiás, Brazil

Paulo Sérgio de Oliveira I, Carla Vitola Gonçalves II, Guilherme Watte III, Juvenal Soares Dias da Costa IV
PMCID: PMC8522710  PMID: 34706041

ABSTRACT

OBJECTIVE

To check the coverage of the HPV vaccine in women enrolled in health courses at a university in southwest Goiás, Brazil, and the factors associated with vaccination.

METHODS

This is a cross-sectional study, including female university students of health courses, aged 18 years or more. A standardized and self-applying questionnaire was used. Participants who received two or more doses of the vaccine were considered immunized. Multiple analysis was performed using multinomial logistic regression.

RESULT

We observed that, of the 1510 participants, 473 (31.3%) had two or more doses of HPV vaccine, 167 (11.0%) one dose and 870 (57.6%) were unvaccinated. Participants under 21 years of age and in socioeconomic stratum A were 2 times more likely to have received two or more doses of the vaccine (Prevalence Ratio = 1.95; 95%CI 1.40–2.70 and Prevalence Ratio = 2.09; 95%CI 1.39–3.13, respectively).

CONCLUSIONS

The research revealed extensive possibility for interventions with the aim of achieving greater vaccination coverage among female university students. Even women with more knowledge and high economic stratum showed low vaccination coverage, suggesting that results of higher vaccine coverage can be obtained with vaccination carried out in a school environment.

Keywords: Young Adult; Students, Health Occupations; Papillomavirus Infections, prevention & control; Papillomavirus Vaccines, supply & distribution; Vaccination Coverage

INTRODUCTION

Human papillomavirus (HPV) is considered the most common sexually transmitted infection (STI) worldwide, affecting more young adults and sexually active adolescents, probably due to behavioral factors, sociocultural attitudes and biological aspects1.

Sexual intercourse is the main form of HPV transmission, but one study showed that approximately 45% of adolescents contracted HPV before the onset of the first sexual intercourse with vaginal penetration2. It is likely that almost all sexually active women up to the age of 50 will have contact with at least one of the more than 130 HPV serotypes, but those under the age of 25, as female university students, have a higher chance of becoming infected, especially after sexarche3.

The prevalence of HPV in Brazilian women in 2010 in four regions (Southeast, South, Northeast and North) was between 13.7 and 54.3%4, however, partial data from a large multicenter Brazilian study showed a prevalence of 54.6% of HPV in the population, with 38.4% belonging to high-risk serotypes5.

Persistent HPV infections are associated with the appearance of almost all cervical cancers (CC) and high-grade cervical lesions, mainly by serotypes 16 and 18, involved in about 70% of these lesions3,6. In Brazil, in 2018 and 2019, about 16,370 new cases of cervical cancer were estimated, establishing a risk of 15.4 cases per 100,000 inhabitants and reaching the third place in the incidence of malignant tumors7.

Prophylactic vaccination against HPV is currently one of the main factors of prevention of CC8, its action reduces the number of infected people and spending on diagnosis and treatment. Vaccination is indicated mainly in adolescents who have not yet had the first sexual contact3, being recommended since 2006 in the USA and since 2007 in Australia.

In Brazil, HPV immunization started in 2014, initially for girls between 11 and 13 years, with the initial intention of reaching the goal of 80% of the female population. Even noting low coverage, in 2015 the Programa Nacional de Imunizações (PNI – National Immunization Program) expanded the vaccine for girls aged 9 to 13 years and for HIV patients aged 9 to 26 years. In 2016, vaccination began to be carried out in two doses (0 and 6 months), however, that same year, vaccine coverage was even lower. In 2017, we found that no Brazilian state reached 80% vaccine coverage against HPV. The highest coverages were observed in Roraima (67.6%), and in the Federal District (68.3%)9. In the state of Goiás, vaccination coverage for girls aged 9 to 14 years, during the years 2015 and 2018, was far below the goal established by the Ministry of Health, reaching only 13.6% for the first dose and 19.7% for the second dose10.

There are differences in adherence to HPV vaccination among children and adolescents, evidenced by lower coverage in children under 13 years of age, mainly because permission to vaccinate is associated with the willingness of the children’s parents. In order for parents to allow vaccination, they need to be informed about HPV infection and the benefits of the vaccine11.

When available almost exclusively in health facilities, HPV vaccination did not reach the goal of 80% coverage in most countries, according to a systematic review carried out in 120 countries. The exception was countries that adopted vaccination in the school environment as a strategy, such as Australia, Canada and the United Kingdom12.

Since there is an effective method of preventing the disease, but low vaccination coverage, it is important to check the factors associated with this picture and identify the population groups not yet immunized. Thus, this study found the coverage of vaccination against HPV and analyzed its associated factors, investigating a group of students enrolled in health courses at a university in the southwest of the state of Goiás.

METHODS

This study was an excerpt of a research project designed to verify the living and health conditions of students enrolled in health courses at the Universidade do Rio Verde, GO (UniRV). In 2018, a cross-sectional study was conducted at UniRV campuses located in the southwest of Goiás in the municipalities of Rio Verde (176,424 inhabitants; HDI 0.754), Aparecida de Goiânia (455,657 inhabitants; HDI 0.718) and Goianésia (59,549 inhabitants; HDI 0.727), including students from nursing, dentistry, medicine, physiotherapy, pharmacy and physical education courses.

The project was presented and authorized by the course directors and disseminated via the Sistema Educacional Integrado (SEI – Integrated Education System), allowing access to regularly enrolled academics.

The questionnaire was applied to 2479 students, with 356 losses (14.3%). The study included all the female university students of the courses who were enrolled in the educational institution and aged 18 years old or older, a total of 1510 students.

The sample size of the research project allowed to estimate health problems with 50% prevalence (larger sample size required) with an accuracy of 2.2% and 95% confidence intervals. To detect associations, 10% were added for losses, to allow 80% of power to estimate a prevalence ratio of 1.13 with 95% confidence intervals. For this study, the sample was estimated with a confidence level of 95%, an error of three percentage points and a prevalence of 30%, requiring 795 participants.

A standardized, pre-coded and self-applying questionnaire was used. The questionnaire was prepared with an instruction manual to serve as a guide in case of questions in the filling or coding. The instrument was tested in another UniRV course. Professors distributed the questionnaires in the classroom, which after completion were deposited in an urn, without identifying the participants.

The outcomes were constructed from the question “Have you ever taken the HPV vaccine?”, recording as a response the number of doses. Thus, the variable was constructed with three categories: none; one dose; two or more doses. Participants who indicated they had received one or two or more doses of the HPV vaccine were analyzed. Demographic, socioeconomic variables, life habits, student characteristics and sexual behavior were also included.

The demographic variables were age (more than 23 years old; 21 to 23 years old; less than 21 years old); skin color (white; black; brown; other); marital status (with partner; without partner). The ABEP economic classification represented the socioeconomic variables and was categorized as strata: A, B, C, D, E. The economic ABEP classification is a combination of the possession of some material goods, the education of the head of the family, the presence of domestic employees and the availability of some public services at the place of residence13.

On life habits, variables were added as to physical activity (physically active or not); smoking habit (non-smokers; ex-smokers; smokers); consumption of illicit drugs in the last 30 days (no; yes); excessive use of alcohol (no; yes).

Participants who practiced at least 150 minutes of leisure time physical activity per week were considered physically active, based on the short version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)14. We considered as smoking habit the consumption of cigarettes and other forms, such as hookah, cigars, cigarillos, pipes, electronic cigarette, chewing tobacco and snuff. The consumption of illicit drugs included the use, in the last month, of marijuana, cocaine, crack, LSD, ecstasy, sniffin’ glue, loló, lança-perfumea. The excessive use of alcohol was considered by the application of the AUDIT scale, with 10 items and five-point Likert scale responses, when the scores reached 12 or more, were indicative of social problems related to alcohol15.

Student variables identified type of course (others; dentistry; medicine); failing on a subject (yes; no) and length of course (more than 5 years; 4 to 5 years; 2 to 4 years; up to 2 years).

Risky sexual behavior was measured by reference to sexually transmitted infection (STI) (no; yes); condom use in the first sexual intercourse (yes, no); number of partners in the last year (up to two; three or more); condom use in the last intercourse (yes; no)16. The variable “Have you had sexual relations with women?” (no; yes) was also analyzed.

The professors participating in the project were responsible for coding the questionnaires. Data was entered into the Epi-Data 3.1 program twice, for later comparison in order to eliminate the possibility of typos. The consistency and analysis of the data were carried out in the Stata software.

Data was analyzed according to the following steps. Initially, data were described by absolute and relative frequencies, of all independent variables, to portray the studied population.

For bivariate and multiple analyses, multinomial logistic regression was performed to investigate whether demographic, socioeconomic, lifestyle, student characteristics and sexual behavior variables were associated with one or two or more doses of HPV vaccine; the reference category was not having been vaccinated for HPV. The multiple final model was evaluated by the Brant test that did not violate the assumption of proportional odds17.

In the multiple analysis, variables entered the model hierarchically; this modeling considers possible conceptual bases valuing causal interrelationships. The variables that reached p < 0.20 in the bivariate analysis entered the model. The variables that reached the significance level of 5% remained in the model. In the hierarchical analysis model, the first level consisted of demographic and socioeconomic variables; the second level of life habits and student characteristics; and the third, of sexual behavior, all determining the outcome.

The research project was approved by the consubstantiated opinions of the research ethics committees, number 2,892,764, of the Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS, on September 13, 2018 and number 2,905,704, of the Universidade do Rio Verde, on September 19, 2018.

RESULTS

Of the total of 1510 female participants, 473 (31.3%) received two or more doses of HPV vaccine, 167 (11.0%) received one dose, and another 870 (57.6%) were not vaccinated.

The distribution of the sample revealed the predominance of participants aged 21 to 23 years (48.6%), white (58.2%), without partner (88.6%) and inserted in the socioeconomic strata A and B (88.2%). Regarding life habits, the majority of the female university students were physically active (60.9%), non-smokers (90.1%), did not use illicit drugs 30 days prior to the survey (87.2%) and did not use alcohol excessively (67.1%). Student characteristics showed that most were in the Medicine course (69.7%), 15.4% had already failed a subject and 44.3% had more than 2 to 3 years of course time. Most of the interviewees had no history of STIs reported by a doctor (96.2%) and 83.5% of the participants revealed up to two sexual partners in the last year. Regarding the use of condoms, 79.9% of the female university students used condoms in their first sexual intercourse and 72.9% in the last. A significant majority did not have a relationship with other women (94.1%) (Table 1).

Table 1. Description of the sample and prevalence of HPV vaccination doses. Universidade de Rio Verde, 2019.

Variable Total No dose 1 dose 2 or more doses
n (%) n (%) n (%) n (%)
Age        
Over 23 years 392 (26.0) 257 (65.6) 35 (8.9) 100 (25.5)
From 21 to 23 years 734 (48.6) 437 (59.5) 76 (10.4) 221 (30.1)
Under 21 years 384 (25.4) 176 (45.8) 56 (14.6) 152 (39.6)
Skin color        
White 881 (58.2) 499 (56.6) 93 (10.6) 289 (32.8)
Black 47 (3.1) 28 (59.6) 6 (12.8) 13 (27.7)
Brown 521 (34.4) 312 (59.9) 59 (11.3) 150 (28.8)
Other 64 (4.2) 32 (50.0) 9 (14.1) 23 (35.9)
Marital status        
With partner 172 (11.4) 111 (64.5) 15 (8.7) 46 (26.7)
Without partner 1338 (88.6) 757 (56.6) 152 (11.4) 429 (32.1)
Economy class        
Classes C/D/E 172 (11.7) 105 (61.0) 26 (15.1) 41 (23.8)
Class B 693 (47.3) 441 (63.6) 76 (11.0) 176 (25.4)
Class A 599 (40.9) 291 (48.6) 60 (10.0) 248 (41.4)
Physical activity        
Not active 573 (39.1) 351 (61.3) 58 (10.1) 164 (28.6)
Active 892 (60.9) 492 (55.2) 101 (11.3) 299 (33.5)
Smoking habit        
Non-smoker 1336 (90.1) 773 (57.9) 146 (10.9) 417 (31.2)
Ex-smoker 80 (5.4) 43 (53.8) 9 (11.3) 28 (35.0)
Current smoker 66 (4.5) 39 (59.1) 7 (10.6) 20 (30.3)
Drug use in the last 30 days        
No 1264 (87.2) 740 (58.5) 141 (11.2) 383 (30.3)
Yes 186 (12.8) 98 (52.7) 22 (11.8) 66 (35.5)
Excessive alcohol use        
No 1013 (67.1) 595 (58.7) 110 (10.9) 308 (30.4)
Yes 497 (32.9) 274 (55.1) 56 (11.3) 167 (33.6)
Current course        
Others 135 (8.9) 91 (67.4) 22 (16.3) 22 (16.3)
Dentistry 323 (21.4) 182 (56.3) 51 (15.8) 90 (27.9)
Medicine 1052 (69.7) 596 (56.7) 94 (8.9) 362 (34.4)
Failure in a subject        
Yes 232 (15.4) 152 (65.5) 34 (14.7) 46 (19.8)
No 1278 (84.6) 717 (56.1) 133 (10.4) 428 (33.5)
Course time        
More than 5 years 65 (4.3) 47 (72.3) 4 (6.2) 14 (21.5)
More than 4 to 5 years 481 (31.9) 287 (59.7) 54 (11.2) 140 (29.1)
More than 2 to 4 years 667 (44.3) 397 (59.5) 62 (9.3) 208 (31.2)
Up to 2 years 294 (19.5) 136 (46.3) 47 (16.0) 111 (37.8)
STI referred by a doctor        
No 1443 (96.2) 831 (57.6) 160 (11.1) 452 (31.3)
Yes 57 (3.8) 32 (56.1) 6 (10.5) 19 (33.3)
Condom use in first intercourse        
Yes 1185 (79.9) 677 (57.1) 135 (11.4) 373 (31.5)
No 299 (20.1) 175 (58.5) 31 (10.4) 93 (31.1)
No. of partners in the last year        
Up to two 1244 (83.5) 723 (58.1) 133 (10.7) 388 (31.2)
Three or more 245 (16.5) 137 (55.9) 30 (12.2) 78 (31.8)
Condom use in the last intercourse        
Yes 1044 (72.9) 594 (56.9) 115 (11.0) 335 (32.1)
No 389 (27.1) 226 (58.1) 48 (12.3) 115 (29.6)
Have you ever had sexual relations with women?        
No 1320 (94.1) 773 (58.6) 141 (10.7) 406 (30.8)
Yes 83 (5.9) 42 (50.6) 12 (14.5) 29 (34.9)
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STIs: sexually transmitted infections.

In the participants who received only one dose, the bivariate analysis showed association in the age group under 21 years and in those with up to two years of course time. In the multiple analysis of these same participants with one dose, an association was found only with those under 21 years of age (PR: 2.28; 95%CI: 1.43-3.63) (Table 2).

Table 2. Multinomial logistic regression of HPV vaccination (one dose) according to demographic, socioeconomic, student and lifestyle variables. Universidade de Rio Verde, 2019.

Variable Bivariate analysis Multiple analysis
PR (95%CI) p PR (95%CI) p
Age   < 0.001   < 0.001a
Over 23 years 1   1  
From 21 to 23 years 1.27 (0.83–1.96)   1.23 (0.80–1.90)  
Under 21 years 2.33 (1.46–3.71)   2.28 (1.43–3.63)  
Skin color   0.606    
White 1      
Black 1.14 (0.46–2.85)      
Brown 1.01 (0.71–1.44)      
Other 1.50 (0.69–3.26)      
Marital status   0.171   0.256a
With partner 1   1  
Without partner 1.48 (0.84–2.61)   1.42 (0.80–2.51)  
Economy class   0.831    
Classes C/D/E 1      
Class B 0.69 (0.42–1.14)      
Class A 0.83 (0.49–1.38)      
Physical activity   0.225    
Not active 1      
Active 1.24 (0.87–1.76)      
Smoking habit   0.991    
Non-smoker 1      
Ex-smoker 1.10 (0.52–2.32)      
Current smoker 0.95 (0.41–2.16)      
Drug use in the last 30 days   0.517    
No 1      
Yes 1.17 (0.71–1.93)      
Excessive alcohol use   0.577    
No 1      
Yes 1.10 (0.77–1.57)      
Current course   0.009   0.014b
Others 1   1  
Dentistry 1.15 (0.66–2.02)   1.08 (0.61–1.91)  
Medicine 0.65 (0.39–1.09)   0.65 (0.38–1.11)  
Failure in a subject   0.377    
Yes 1      
No 0.82 (0.54–1.25)      
Course time   0.005   0.077b
More than 5 years 1   1  
More than 4 to 5 years 2.21 (0.76–6.39)   1.90 (0.65–5.54)  
More than 2 to 4 years 1.83 (0.63–5.27)   1.49 (0.50–4.41)  
Up to 2 years 4.06 (1.38–11.8)   3.01 (0.97–9.32)  
STI referred by the doctor   0.953    
No 1      
Yes 0.97 (0.40–2.36)      
Condom use in first intercourse   0.584    
Yes 1      
No 0.88 (0.58–1.35)      
No. of partners in the last year   0.434    
Up to two 1      
3 or more 1.19 (0.76–1.84)      
Condom use in the last intercourse   0.624    
Yes 1      
No 1.09 (0.75–1.58)      
Have you ever had sexual relations with women?   0.187   0.128c
No 1   1  
Yes 1.56 (0.80–3.04)   1.77 (0.90–3.48)  
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STIs: sexually transmitted infections; PR: prevalence ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

a First level variables, adjusted to each other.

b Second level variables, adjusted to each other and for age.

c Third level variable, adjusted for age.

In turn, the participants who claimed to have received two or more doses were in the youngest age groups, classified into socioeconomic stratum A, physically active, from Dentistry and Medicine courses, without a history of failing a subject and with up to two years of course time. The variables marital status, drug use in the last 30 days and excessive alcohol use reached p-value < 0.20 and were led to multiple analysis (Table 3).

Table 3. Multinomial logistic regression of HPV vaccination (two or more doses) according to demographic, socioeconomic, student and lifestyle variables. Universidade de Rio Verde, 2019.

Variable Bivariate analysis Multiple analysis
PR (95%CI) p PR (95%CI) p
Age   < 0.001   < 0.001ª
Over 23 years 1   1  
From 21 to 23 years 1.29 (0.98–1.72)   1.13 (0.84–1.51)  
Under 21 years 2.21 (1.61–3.04)   1.95 (1.40–2.70)  
Skin color   0.355    
White 1      
Black 0.80 (0.40–1.57)      
Brown 0.83 (0.65–1.05)      
Other 1.24 (0.71–2.16)      
Marital status   0.092   0.239ª
With partner 1   1  
Without partner 1.36 (0.95–1.96)   1.34 (0.91–1.96)  
Economy class   < 0.001   < 0.001ª
Classes C/D/E 1   1  
Class B 1.02 (0.68–1.52)   0.98 (0.65–1.48)  
Class A 2.18 (1.46–3.25)   2.09 (1.39–3.13)  
Physical activity   0.028   0.132b
Not active 1   1  
Active 1.30 (1.02–1.64)   1.25 (0.86–1.81)  
Smoking habit   0.859    
Non-smoker 1      
Ex-smoker 1.20 (0.73–1.97)      
Current smoker 0.95 (0.54–1.65)      
Drug use in the last 30 days   0.124   0.904b
No 1   1  
Yes 1.30 (0.93–1.82)   1.12 (0.65–1.95)  
Excessive alcohol use   0.176   0.351b
No 1   1  
Yes 1.17 (0.92–1.49)   1.01 (0.68–1.51)  
Current course   < 0.001   0.322b
Others 1   1  
Dentistry 2.04 (1.20–3.47)   1.63 (0.92–2.89)  
Medicine 2.51 (1.54–4.07)   1.61 (0.90–2.88)  
Failure in a subject   < 0.001   0.060b
Yes 1   1  
No 1.97 (1.38–2.80)   1.52 (0.90–2.36)  
Course time   < 0.001   0.296b
More than 5 years 1   1  
More than 4 to 5 years 1.63 (0.87–3.07)   1.44 (0.74–2.79)  
More than 2 to 4 years 1.75 (0.94–3.26)   1.23 (0.63–2.38)  
Up to 2 years 2.74 (1.43–5.23)   1.71 (0.84–3.49)  
STI referred by the doctor   0.767    
No 1      
Yes 1.09 (0.61–1.94)      
Condom use in first intercourse   0.802    
Yes 1      
No 0.96 (0.72–1.27)      
No. of partners in the last year   0.703    
Up to two 1      
3 or more 1.06 (0.78–1.43)      
Condom use in the last intercourse   0.441    
Yes 1      
No 0.90 (0.69–1.17)      
Have you ever had sex with women?   0.272    
No 1      
Yes 1.31 (0.80–2.14)      
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STIs: sexually transmitted infections; PR: prevalence ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

a First level variables, adjusted to each other.

b Second level variables, adjusted to each other and for age and economy class.

In the multiple analysis, the female university students who received two or more doses of vaccine were in the age group below 21 years (PR = 1.95; 95% CI: 1.40–2.70) inserted in socioeconomic stratum A (PR = 2.09; 95% CI: 1.39-3.13); the other variables lost statistical significance (Table 3).

DISCUSSION

The vaccine coverage found in this study was lower than expected, however, higher than that observed in the state of Goiás in 201712. Studies conducted in Europe and North America with university populations revealed low vaccine coverages18. In Canada, a study conducted at McGill University with 447 undergraduate students, with an average of 20 years, showed a prevalence of HPV vaccination of only 27.3% for one or more doses18. In 2013, another cross-sectional study conducted in Canada with 401 members of various courses at the University of Ottawa, through the internet, verified a prevalence of 35.9% of HPV vaccination for at least two doses19. In New York, in 2010, a study with 735 university students, including 381 women, showed prevalence of 56% for one dose and 44% for three doses of the vaccine20. A cross-sectional study conducted at the Midwestern University, conducted between 2007 and 2009, including 972 undergraduate students, found a prevalence of 49% for at least one vaccine dose21. In Marseille, France, a study involving 2018 high school and university students, aged between 15 and 45 years, showed a prevalence of 35.4% for the three doses22. The cross-sectional study with the highest coverage was carried out in Switzerland in 2017, with 409 women medical students, aged between 18 and 31 years, revealing a prevalence of 69.1%23.

In this study, higher coverage was expected, considering that the participants were students in the field of health, with greater access to information and knowledge about the severity of HPV infection and the importance of vaccination. However, one caveat must be considered regarding the knowledge acquired at the university and the age of the participants. HPV vaccination started in 2014, being initially offered free of charge only to girls aged 9 to 14 years24. Thus, unvaccinated female university students would need to be immunized in the private network. Even if 88.2% of the study participants were in socioeconomic strata A and B, the high costs of the vaccine in our country is a possible barrier to greater immunization. The results of the research point to the need to strengthen free vaccination against HPV in schools as an opportunity for prevention.

As most HPV vaccination campaigns around the world are usually targeted at children and adolescents up to 15 years, few studies have been found on vaccination coverage in college students over 18 years.

The hypothesis that a higher level of education added to greater purchasing power would favor a greater vaccination coverage was confirmed with this study, since the academic women belonging to socioeconomic stratum A were twice as vaccinated, when compared to those of strata C, D, E. Other studies have highlighted positive results in vaccination in relation to the socioeconomic situation. A cross-sectional study in Fujian, China, with 997 undergraduate students, showed that schooling (high knowledge scores) positively influenced vaccination, but the class or economic status did not exert significant influence on the intention to vaccinate25. The Childhood National Immunization Coverage Survey, conducted in 2013 in Canada, analyzed data from 5,213 women, relating the socioeconomic situation with vaccination, and concluded that the low levels of education and family income of parents were related to lower vaccine coverage, due to concerns about adverse effects and vaccine safety26. A cross-sectional study in the 50 American states with data from the 2014 and 2015 National Health Interview Survey, conducted with young people aged 18 to 26 years, showed that individuals without higher education, who did not have health insurance and with lower socioeconomic status were less likely to start and complete HPV vaccination27.

In our study, although the vaccination coverage of the socioeconomic stratum was far from the goal established by the Ministry of Health, it was almost twice as high as that found among the students of strata C, D and E, showing once again that the poorest women, who had less access to health services, were the least vaccinated. These data disghy8i9o70 agree with evidence pointing out that in Brazil, families with better socioeconomic conditions vaccinate their children less. This study showed that this may be different in the adolescent population and, especially, if the vaccine is not available for the age group studied28. This cycle can perpetuate the occurrence of cervical cancer among the poorest women, since they are the least vaccinated, who undergo screening tests of this pathology less regularly and, finally, have greater restriction of access to treatment29.

Another important fact is that the research revealed greater vaccine coverage among younger academics. A Canadian meta-analysis study showed that young people aged less than or equal to 18 years, were almost five times more likely to be vaccinated, compared to those aged over 18 years30. In Brazil, the routine vaccination has included girls aged 9 to 14 years, since 2014. Thus, due to the extent of knowledge about the importance of vaccination and perhaps because of the influence of government campaigns, we can expect increasing coverage from generation to generation, explaining this greater coverage in students under 21 years in this study.

Data also show that there is no influence of healthy lifestyle habits or risky sexual behaviors on the vaccination rate. However, due to the presence of professors at the time of filing the questionnaire (even if it was self-applied and without identification), it is necessary to consider that the participants may have omitted the occurrence of risky sexual behaviors.

The strengths of this study were the high number of participants, above the studies carried out with university students and the rigor in the conduct of field work and analysis.

The results reveal extensive possibilities for interventions in the population. The recognition of population subgroups with lower vaccination coverage can direct effective actions to achieve greater vaccination coverage among university students. Brazil has already used vaccination in schools at other times with excellent results, with vaccination campaigns against mumps, rubella and measles, with coverage of 95%28. Perhaps, the provision of vaccines in schools, in addition to health units, would shift the vaccine from the context of disease to the environment of prevention and knowledge that the school can develop better, explaining and integrating students and parents, with the support of teachers engaged in vaccination and trained to give information.

Footnotes

a

Translator’s Note: In Brazil, loló and lança-perfume are slangs or popular names for clandestinely prepared narcotics based on chloroform and ether.

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Cobertura vacinal contra o papiloma vírus humano (HPV) e fatores associados em acadêmicas de uma universidade do sudoeste goiano

Paulo Sérgio de Oliveira I, Carla Vitola Gonçalves II, Guilherme Watte III, Juvenal Soares Dias da Costa IV

RESUMO

OBJETIVO

Verificar a cobertura da vacina contra o HPV em mulheres matriculadas em cursos da área de saúde de uma universidade do sudoeste do Estado de Goiás e os fatores associados à vacinação.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal, incluindo universitárias dos cursos da área de saúde, com 18 anos ou mais. Foi utilizado questionário padronizado e autoaplicável. As participantes que receberam duas ou mais doses da vacina foram consideradas como imunizadas. A análise múltipla foi realizada por meio de regressão logística multinomial.

RESULTADOS

Observou-se que, das 1510 participantes, 473 (31,3%) com duas ou mais doses de vacina contra o HPV, 167 (11,0%) com uma dose e 870 (57,6%) não vacinadas. As participantes com menos de 21 anos e inseridas no estrato socioeconômico A tinham 2 vezes mais chance de terem recebido duas doses ou mais da vacina (Razão de Prevalência = 1,95; IC95% 1,40–2,70 e Razão de Prevalência = 2,09; IC95% 1.39–3,13, respectivamente).

CONCLUSÕES

A pesquisa revelou extensa possibilidade para intervenções com o objetivo de atingir maior cobertura vacinal entre as universitárias. Mesmo mulheres com mais conhecimento e de estrato econômico elevado apresentaram baixa cobertura vacinal, sugerindo que resultados de cobertura vacinal maior podem ser obtidos com a vacinação realizada em ambiente escolar.

Keywords: Adulto Jovem; Estudantes de Ciências da Saúde; Infecções por Papillomavirus, prevenção & controle; Vacinas contra Papillomavirus, provisão & distribuição; Cobertura Vacinal

INTRODUÇÃO

O Papiloma vírus Humano (HPV) é considerado a infecção sexualmente transmissível (IST) mais frequente em todo o mundo, acometendo mais adultos jovens e adolescentes sexualmente ativos, provavelmente devido a fatores comportamentais, atitudes socioculturais e aspectos biológicos1.

Relações sexuais são a principal forma de transmissão do HPV, porém um estudo mostrou que aproximadamente 45% das adolescentes contraíram o HPV antes do início da primeira relação sexual com penetração vaginal2. Provavelmente, quase a totalidade das mulheres sexualmente ativas até os 50 anos terão contato com pelo menos um dos mais de 130 sorotipos de HPV, mas aquelas com idade inferior a 25 anos, como estudantes universitárias, têm maiores possibilidades de se infectar, principalmente após a sexarca3.

As prevalências de HPV em mulheres brasileiras, em 2010, em quatro regiões (Sudeste, Sul, Nordeste e Norte) ficaram entre 13,7 e 54,3%4, contudo, dados parciais de um grande estudo brasileiro multicêntrico, mostrou prevalência de 54,6% de HPV na população, sendo 38,4% pertencendo aos sorotipos de alto risco5.

Infecções persistentes por HPV estão associadas ao aparecimento de quase todos os cânceres do colo uterino (CCU) e de lesões cervicais de alto grau, principalmente pelos sorotipos 16 e 18, envolvidos em cerca de 70% dessas lesões3,6. No Brasil, em 2018 e 2019, foram estimados cerca de 16.370 novos casos de câncer cervical, estabelecendo um risco de 15,4 casos a cada 100.000 habitantes e atingindo o terceiro lugar na incidência dos tumores malignos7.

A vacinação profilática contra o HPV é atualmente um dos principais fatores de prevenção do CCU8, sua ação reduz o número de pessoas infectadas e os gastos com diagnóstico e tratamentos. A vacinação está indicada principalmente em adolescentes que ainda não tiveram o primeiro contato sexual3, sendo recomendada desde 2006 nos EUA e, a partir de 2007, na Austrália.

No Brasil, a imunização contra o HPV foi iniciada em 2014, inicialmente para meninas entre 11 e 13 anos, com intenção inicial de atingir a meta de 80% da população feminina. Mesmo constatando baixas coberturas, em 2015 o Programa Nacional de Imunizações (PNI) ampliou a vacina para meninas de 9 a 13 anos e para portadoras de HIV de 9 a 26 anos. Em 2016, a vacinação passou a ser realizada em duas doses (0 e 6 meses), porém, nesse mesmo ano, as coberturas vacinais foram ainda mais baixas. Em 2017, verificou-se que nenhum estado brasileiro atingiu a cobertura vacinal de 80% contra o HPV. As maiores coberturas foram observadas em Roraima (67,6%), e no Distrito Federal (68,3%)9. No Estado de Goiás, a cobertura vacinal para as meninas com idade entre 9 e 14 anos, durante os anos de 2015 e 2018, ficou muito abaixo da meta estabelecida pelo Ministério da Saúde, atingindo somente 13,6% para a primeira dose e 19,7% para a segunda dose10.

Há diferenças na adesão à vacinação contra HPV entre crianças e adolescentes, evidenciadas com uma menor cobertura em menores de 13 anos, principalmente porque a permissão à vacinação está associada à disposição dos pais das crianças. Para que os pais permitam a vacinação, é necessário que sejam informados sobre a infecção por HPV e os benefícios da vacina11.

Quando disponibilizada quase exclusivamente em estabelecimentos de saúde, a vacinação contra o HPV não atingiu o objetivo de 80% de cobertura na maior parte dos países, segundo revisão sistemática realizada em 120 países. A exceção foi verificada em países que adotaram como estratégia a vacinação no ambiente escolar, como Austrália, Canadá e no Reino Unido12.

Uma vez que há um método eficaz de prevenção da doença, mas baixa cobertura vacinal, é importante verificar os fatores associados a esse quadro e identificar os grupos populacionais ainda não imunizados. Assim, este estudo constatou a cobertura de vacinação contra o HPV e analisou seus fatores associados, investigando um grupo de estudantes matriculadas em cursos da área de saúde de uma universidade do sudoeste do Estado de Goiás.

MÉTODOS

Esse estudo foi um recorte de um Projeto de Pesquisa elaborado para verificar as condições de vida e saúde de estudantes matriculados em cursos da área de saúde da Universidade de Rio Verde, GO (UniRV). Em 2018, foi realizado estudo transversal nos campi da UniRV localizados no sudoeste de Goiás nos municípios de Rio Verde (176.424 habitantes; IDH 0,754), Aparecida de Goiânia (455.657 habitantes; IDH 0,718) e Goianésia (59,549 habitantes; IDH 0,727), incluindo alunos dos cursos de Enfermagem, Odontologia, Medicina, Fisioterapia, Farmácia e Educação Física.

O Projeto foi apresentado e autorizado pelos diretores dos cursos e divulgados via Sistema Educacional Integrado (SEI), permitindo acesso aos acadêmicos regularmente matriculados.

O questionário foi aplicado em 2479 estudantes, tendo 356 perdas (14,3%). No estudo foram incluídas todas as universitárias dos cursos que estavam matriculadas na instituição de ensino e que tivessem 18 anos ou mais, num total de 1510 alunas.

O tamanho da amostra do projeto de pesquisa permitiu estimar agravos de saúde com 50% de prevalência (maior tamanho de amostra necessário) com uma precisão de 2,2% e intervalos de confiança de 95%. Para detectar associações foram adicionados 10% para perdas, para permitir 80% de poder para estimar razão de prevalência de 1,13 com intervalos de confiança de 95%. Para o presente estudo a amostra foi estimada com nível de confiança de 95%, erro de três pontos percentuais e prevalência de 30% sendo necessárias 795 participantes.

Foi utilizado questionário padronizado, pré-codificado e autoaplicável. O questionário foi elaborado com manual de instruções para servir de guia no caso de dúvidas no preenchimento ou codificação. O instrumento foi testado em outro curso da UniRV. Os professores distribuíam os questionários em sala de aula, que após preenchimento eram depositados em urna, não permitindo identificação dos participantes.

Os desfechos foram construídos a partir da pergunta “você já tomou vacina contra HPV?”, registrando-se como resposta o número de doses. Dessa forma, a variável foi construída com três categorias: nenhuma; uma dose; duas ou mais doses. As participantes que indicaram ter recebido uma ou duas ou mais doses da vacina contra HPV foram analisadas. Também se incluiu variáveis demográficas, socioeconômicas, hábitos de vida, características discentes e de comportamento sexual.

As variáveis demográficas foram idade (maior de 23 anos; de 21 a 23 anos; menor de 21 anos); cor da pele referida (branca; preta; parda; outra); situação conjugal (com companheiro; sem companheiro). A classificação econômica da ABEP representou as variáveis socioeconômicas e foi categorizada como estratos: A, B, C, D, E. A classificação econômica da ABEP é uma combinação entre a posse de alguns bens materiais, a escolaridade do chefe da família, a presença de empregados domésticos e a disponibilidade de alguns serviços públicos no local de residência13.

Sobre os hábitos de vida, acrescentaram-se as variáveis quanto a atividade física (fisicamente ativos ou não); hábito de fumar (não fumantes; ex-fumantes; fumantes); consumo de drogas ilícitas nos últimos 30 dias (não; sim); uso excessivo de álcool (não; sim).

Considerou-se ativas fisicamente as participantes que praticavam no mínimo 150 minutos semanais de atividade física no lazer, com base na versão curta do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)14. Como hábito de fumar foi considerado o consumo de cigarro e outras formas, como narguilé, charutos, cigarrilhas, cachimbos, cigarro eletrônico, fumo de mascar e rapé. O consumo de drogas ilícitas incluiu o uso, no último mês, de maconha, cocaína, crack, LSD, ecstasy, cola, loló, lança perfumes. O uso excessivo de álcool foi considerado pela aplicação da escala AUDIT, com 10 itens e respostas em escala likert de cinco pontos, quando os escores atingiram 12 ou mais, foram indicativos de problemas sociais relacionados ao álcool15.

As variáveis discentes identificaram tipo de curso (outros; odontologia; medicina); ocorrência de reprovação (sim; não) e tempo de curso (mais de 5 anos; mais de 4 a 5 anos; mais de 2 a 4 anos; até 2 anos).

Para medir o comportamento sexual de risco foi considerado pela referência a infecção sexualmente transmissível (IST) (não; sim); pelo uso de preservativo na primeira relação sexual (sim, não); número de parceiros no último ano (até dois; três ou mais); uso de preservativo na última relação (sim; não)16. Foi analisada ainda a variável “se já manteve relações sexuais com mulheres” (não; sim).

Os professores participantes do Projeto se responsabilizaram pela codificação dos questionários. A entrada dos dados no programa Epi-Data 3.1 foi realizada duas vezes, para posterior comparação de modo a eliminar a possibilidade de erros de digitação. A consistência e a análise dos dados foram realizadas no software Stata.

A análise dos dados seguiu os seguintes passos. Inicialmente, os dados foram descritos por meio das frequências absolutas e relativas, de todas as variáveis independentes, para retratar a população estudada.

Para as análises bivariada e múltipla foi realizada regressão logística multinomial para investigar se as variáveis demográficas, socioeconômicas, hábitos de vida, características discentes e de comportamento sexual estavam associadas à realização de uma ou duas ou mais doses de vacina para o HPV, sendo a categoria de referência não ter feito vacina para o HPV. O modelo final múltiplo foi avaliado por meio do teste de Brant que não violou o pressuposto de chances proporcionais17.

Na análise múltipla, as variáveis ingressaram no modelo de forma hierarquizada, essa modelagem leva em consideração possíveis bases conceituais valorizando as interrelações causais. Ingressaram no modelo as variáveis que atingiram valor de p < 0,20 na análise bivariada. Permaneceram no modelo as variáveis que atingiram o nível de significância de 5%. No modelo hierarquizado de análise o primeiro nível estava constituído pelas variáveis demográficas e socioeconômicas, no segundo nível estavam os hábitos de vida e as características discentes e, no terceiro nível, as de comportamento sexual, todas determinando o desfecho.

O projeto de pesquisa foi aprovado mediante os pareceres consubstanciados dos comitês de ética em pesquisa, número 2.892.764, da Universidade do Vale do Rio dos Sinos- UNISINOS, em 13 de setembro de 2018 e número 2.905.704, da Universidade de Rio Verde, em 19 de setembro de 2018.

RESULTADOS

Do total de 1510 participantes do sexo feminino, 473 (31,3%) receberam duas ou mais doses de vacina contra o HPV, 167 (11,0%) receberam uma dose e outras 870 (57,6%) não foram vacinadas.

A distribuição da amostra revelou o predomínio das participantes de 21 a 23 anos (48,6%), de pele branca (58,2%), sem companheiro (88,6%) e inseridas nos estratos socioeconômicos A e B (88,2%). Em relação aos hábitos de vida, a maioria das universitárias era ativa fisicamente (60,9%), não fumante (90,1%), não usou de drogas ilícitas 30 dias anteriores à pesquisa (87,2%) e não fazia uso excessivo de álcool (67,1%). As características discentes mostraram que a maioria estava no curso de Medicina (69,7%), 15,4% já tinha sido reprovada e 44,3% apresentavam mais de 2 a 3 anos de tempo de curso. A maior parte das entrevistadas não apresentou passado de IST referida por algum médico (96,2%) e 83,5% das participantes revelaram até dois parceiros sexuais no último ano. Sobre o uso de preservativos, 79,9% das universitárias usaram preservativo na sua primeira relação sexual e 72,9% na última. Um número expressivo não manifestou relacionamento com outras mulheres (94,1%) (Tabela 1).

Tabela 1. Descrição da amostra e prevalências das doses de vacinação contra HPV. Universidade de Rio Verde, 2019.

Variável Total Nenhuma dose 1 dose 2 ou mais doses
n (%) n (%) n (%) n (%)
Idade        
Maior de 23 anos 392 (26,0) 257 (65,6) 35 (8,9) 100 (25,5)
De 21 a 23 anos 734 (48,6) 437 (59,5) 76 (10,4) 221 (30,1)
Menor de 21 anos 384 (25,4) 176 (45,8) 56 (14,6) 152 (39,6)
Cor da pele        
Branca 881 (58,2) 499 (56,6) 93 (10,6) 289 (32,8)
Preta 47 (3,1) 28 (59,6) 6 (12,8) 13 (27,7)
Parda 521 (34,4) 312 (59,9) 59 (11,3) 150 (28,8)
Outra 64 (4,2) 32 (50,0) 9 (14,1) 23 (35,9)
Situação conjugal        
Com companheiro 172 (11,4) 111 (64,5) 15 (8,7) 46 (26,7)
Sem companheiro 1338 (88,6) 757 (56,6) 152 (11,4) 429 (32,1)
Classe econômica        
Classes C/D/E 172 (11,7) 105 (61,0) 26 (15,1) 41 (23,8)
Classe B 693 (47,3) 441 (63,6) 76 (11,0) 176 (25,4)
Classe A 599 (40,9) 291 (48,6) 60 (10,0) 248 (41,4)
Atividade física        
Não ativos 573 (39,1) 351 (61,3) 58 (10,1) 164 (28,6)
Ativos 892 (60,9) 492 (55,2) 101 (11,3) 299 (33,5)
Hábito de fumar        
Não fumante 1336 (90,1) 773 (57,9) 146 (10,9) 417 (31,2)
Ex-fumante 80 (5,4) 43 (53,8) 9 (11,3) 28 (35,0)
Fumante atual 66 (4,5) 39 (59,1) 7 (10,6) 20 (30,3)
Uso de drogas nos últimos 30 dias        
Não 1264 (87,2) 740 (58,5) 141 (11,2) 383 (30,3)
Sim 186 (12,8) 98 (52,7) 22 (11,8) 66 (35,5)
Uso excessivo de álcool        
Não 1013 (67,1) 595 (58,7) 110 (10,9) 308 (30,4)
Sim 497 (32,9) 274 (55,1) 56 (11,3) 167 (33,6)
Curso atual        
Outros 135 (8,9) 91 (67,4) 22 (16,3) 22 (16,3)
Odontologia 323 (21,4) 182 (56,3) 51 (15,8) 90 (27,9)
Medicina 1052 (69,7) 596 (56,7) 94 (8,9) 362 (34,4)
Reprovação        
Sim 232 (15,4) 152 (65,5) 34 (14,7) 46 (19,8)
Não 1278 (84,6) 717 (56,1) 133 (10,4) 428 (33,5)
Tempo de curso        
Mais de 5 anos 65 (4,3) 47 (72,3) 4 (6,2) 14 (21,5)
Mais de 4 a 5 anos 481 (31,9) 287 (59,7) 54 (11,2) 140 (29,1)
Mais de 2 a 4 anos 667 (44,3) 397 (59,5) 62 (9,3) 208 (31,2)
Até 2 anos 294 (19,5) 136 (46,3) 47 (16,0) 111 (37,8)
IST referida pelo médico        
Não 1443 (96,2) 831 (57,6) 160 (11,1) 452 (31,3)
Sim 57 (3,8) 32 (56,1) 6 (10,5) 19 (33,3)
Uso de preservativo na primeira relação        
Sim 1185 (79,9) 677 (57,1) 135 (11,4) 373 (31,5)
Não 299 (20,1) 175 (58,5) 31 (10,4) 93 (31,1)
Nº parceiros no último ano        
Até dois 1244 (83,5) 723 (58,1) 133 (10,7) 388 (31,2)
Três ou mais 245 (16,5) 137 (55,9) 30 (12,2) 78 (31,8)
Uso de preservativo na última relação        
Sim 1044 (72,9) 594 (56,9) 115 (11,0) 335 (32,1)
Não 389 (27,1) 226 (58,1) 48 (12,3) 115 (29,6)
Já teve relações com mulheres?        
Não 1320 (94,1) 773 (58,6) 141 (10,7) 406 (30,8)
Sim 83 (5,9) 42 (50,6) 12 (14,5) 29 (34,9)
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IST: infecções sexualmente transmissíveis.

Nas participantes que receberam apenas uma dose a análise bivariada mostrou associação na faixa etária menor de 21 anos e naquelas com até dois anos de tempo de curso. Na análise múltipla dessas mesmas participantes com uma dose, constatou-se associação apenas com aquelas menores de 21 anos (RP: 2,28; IC95%: 1,43–3,63) (Tabela 2).

Tabela 2. Regressão logística multinomial de vacinação contra HPV (uma dose) de acordo com variáveis demográficas, socioeconômicas, discentes e hábitos de vida. Universidade de Rio Verde, 2019.

Variáveis Análise bivariada Análise múltipla
RP (IC95%) p RP (IC95%) p
Idade   < 0,001   < 0,001a
Maior de 23 anos 1   1  
De 21 a 23 anos 1,27 (0,83–1,96)   1,23 (0,80–1,90)  
Menor de 21 anos 2,33 (1,46–3,71)   2,28 (1,43–3,63)  
Cor da pele   0,606    
Branca 1      
Preta 1,14 (0,46–2,85)      
Parda 1,01 (0,71–1,44)      
Outra 1,50 (0,69–3,26)      
Situação conjugal   0,171   0,256a
Com companheiro 1   1  
Sem companheiro 1,48 (0,84–2,61)   1,42 (0,80–2,51)  
Classe econômica   0,831    
Classes C/D/E 1      
Classe B 0,69 (0,42–1,14)      
Classe A 0,83 (0,49–1,38)      
Atividade física   0,225    
Não ativos 1      
Ativos 1,24 (0,87–1,76)      
Hábito de fumar   0,991    
Não fumante 1      
Ex-fumante 1,10 (0,52–2,32)      
Fumante atual 0,95 (0,41–2,16)      
Uso de drogas nos últimos 30 dias   0,517    
Não 1      
Sim 1,17 (0,71–1,93)      
Uso excessivo de álcool   0,577    
Não 1      
Sim 1,10 (0,77–1,57)      
Curso atual   0,009   0,014b
Outros 1   1  
Odontologia 1,15 (0,66–2,02)   1,08 (0,61–1,91)  
Medicina 0,65 (0,39–1,09)   0,65 (0,38–1,11)  
Reprovação   0,377    
Sim 1      
Não 0,82 (0,54–1,25)      
Tempo de curso   0,005   0,077b
Mais de 5 anos 1   1  
Mais de 4 a 5 anos 2,21 (0,76–6,39)   1,90 (0,65–5,54)  
Mais de 2 a 4 anos 1,83 (0,63–5,27)   1,49 (0,50–4,41)  
Até 2 anos 4,06 (1,38–11,8)   3,01 (0,97–9,32)  
IST referida pelo médico   0,953    
Não 1      
Sim 0,97 (0,40–2,36)      
Uso de preservativo na primeira relação   0,584    
Sim 1      
Não 0,88 (0,58–1,35)      
N° de parceiros no último ano   0,434    
Até dois 1      
3 ou mais 1,19 (0,76–1,84)      
Uso de preservativo na última relação   0,624    
Sim 1      
Não 1,09 (0,75–1,58)      
Já teve relações com mulheres?   0,187   0,128c
Não 1   1  
Sim 1,56 (0,80–3,04)   1,77 (0,90–3,48)  
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IST: infecções sexualmente transmissíveis; RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

a Variáveis do primeiro nível, ajustadas entre si.

b Variáveis do segundo nível, ajustadas entre si e para idade.

c Variável do terceiro nível, ajustada para idade.

Por sua vez, participantes que afirmaram ter recebido duas ou mais doses estavam nas faixas etárias mais jovens, naquelas classificadas no estrato socioeconômico A, nas ativas fisicamente, nas alunas dos cursos de odontologia e medicina, sem histórico de reprovação e com até dois anos de tempo de curso. As variáveis situação conjugal, uso de drogas nos últimos 30 dias e uso excessivo de álcool alcançaram p-valor < 0,20 e foram conduzidas à análise múltipla (Tabela 3).

Tabela 3. Regressão logística multinomial de vacinação contra HPV (duas ou mais doses) de acordo com variáveis demográficas, socioeconômicas, discentes e hábitos de vida. Universidade de Rio Verde, 2019.

Variáveis Análise bivariada Análise múltipla
RP (IC95%) p RP (IC95%) p
Idade   < 0,001   < 0,001ª
Maior de 23 anos 1   1  
De 21 a 23 anos 1,29 (0,98–1,72)   1,13 (0,84–1,51)  
Menor de 21 anos 2,21 (1,61–3,04)   1,95 (1,40–2,70)  
Cor da pele   0,355    
Branca 1      
Preta 0,80 (0,40–1,57)      
Parda 0,83 (0,65–1,05)      
Outra 1,24 (0,71–2,16)      
Situação conjugal   0,092   0,239ª
Com companheiro 1   1  
Sem companheiro 1,36 (0,95–1,96)   1,34 (0,91–1,96)  
Classe econômica   < 0,001   < 0,001ª
Classes C/D/E 1   1  
Classe B 1,02 (0,68–1,52)   0,98 (0,65–1,48)  
Classe A 2,18 (1,46–3,25)   2,09 (1,39–3,13)  
Atividade física   0,028   0,132b
Não ativos 1   1  
Ativos 1,30 (1,02–1,64)   1,25 (0,86–1,81)  
Hábito de fumar   0,859    
Não fumante 1      
Ex–fumante 1,20 (0,73–1,97)      
Fumante atual 0,95 (0,54–1,65)      
Uso de drogas nos últimos 30 dias   0,124   0,904b
Não 1   1  
Sim 1,30 (0,93–1,82)   1,12 (0,65–1,95)  
Uso excessivo de álcool   0,176   0,351b
Não 1   1  
Sim 1,17 (0,92–1,49)   1,01 (0,68–1,51)  
Curso atual   < 0,001   0,322b
Outros 1   1  
Odontologia 2,04 (1,20–3,47)   1,63 (0,92–2,89)  
Medicina 2,51 (1,54–4,07)   1,61 (0,90–2,88)  
Reprovação   < 0,001   0,060b
Sim 1   1  
Não 1,97 (1,38–2,80)   1,52 (0,90–2,36)  
Tempo de curso   < 0,001   0,296b
Mais de 5 anos 1   1  
Mais de 4 a 5 anos 1,63 (0,87–3,07)   1,44 (0,74–2,79)  
Mais de 2 a 4 anos 1,75 (0,94–3,26)   1,23 (0,63–2,38)  
Até 2 anos 2,74 (1,43–5,23)   1,71 (0,84–3,49)  
IST referida pelo médico   0,767    
Não 1      
Sim 1,09 (0,61–1,94)      
Uso de preservativo na primeira relação   0,802    
Sim 1      
Não 0,96 (0,72–1,27)      
N° de parceiros no último ano   0,703    
Até dois 1      
3 ou mais 1,06 (0,78–1,43)      
Uso de preservativo na última relação   0,441    
Sim 1      
Não 0,90 (0,69–1,17)      
Já teve relações com mulheres?   0,272    
Não 1      
Sim 1,31 (0,80–2,14)      
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a Variáveis do primeiro nível, ajustadas entre si.

b Variáveis do segundo nível, ajustadas entre si e para idade e classe econômica.

IST – infecções sexualmente transmissíveis.

RP – razão de prevalência IC 95% - Intervalo de confiança à 95%.

Na análise múltipla, as universitárias que receberam duas ou mais doses de vacina estavam na faixa etária menor de 21 anos (RP = 1,95; IC95%: 1,40–2,70) e nas inseridas no estrato socioeconômico A (RP = 2,09; IC95%: 1,39–3,13), as demais variáveis perderam significância estatística (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A cobertura vacinal encontrada no presente estudo foi inferior à esperada, contudo, superior à observada no Estado de Goiás em 201712. Estudos conduzidos na Europa e na América do Norte com populações universitárias revelaram baixas coberturas da vacina18. No Canadá, estudo realizado na Universidade McGill com 447 estudantes de graduação, com média de 20 anos, evidenciou prevalência de vacinação contra o HPV de apenas 27,3% para uma ou mais doses18. Em 2013, outro estudo transversal realizado no Canadá com 401 integrantes de vários cursos da Universidade de Ottawa, por meio da internet, verificou prevalência de 35,9% de vacinação contra o HPV para pelo menos duas doses19. Em Nova Iorque, em 2010, estudo com 735 universitários, incluindo 381 mulheres, mostrou prevalência de 56% para uma dose e 44% para três doses da vacina20. Pesquisa realizada na Universidade do Meio Oeste, também de delineamento transversal, realizado entre 2007 e 2009, incluindo 972 alunas de graduação, encontrou prevalência de 49% de pelo menos uma dose vacinal21. Em Marselha, na França, estudo envolvendo 2018 estudantes do ensino médio e universitários, nas idades entre 15 e 45 anos, apresentou prevalência de 35,4% para as três doses22. O estudo transversal com cobertura mais elevada foi realizado na Suíça em 2017, com 409 mulheres estudantes de medicina, com idades entre 18 e 31 anos, revelando prevalência de 69,1%23.

Neste estudo, esperava-se cobertura mais elevada, levando em consideração que as participantes eram estudantes das áreas de saúde, com maior acesso a informação e conhecimento sobre a gravidade da infecção por HPV e a importância da vacinação. Contudo, é preciso fazer uma ressalva em consideração aos conhecimentos adquiridos na universidade e a idade das participantes. A vacinação contra o HPV teve início em 2014, sendo ofertada inicialmente e gratuitamente somente para meninas de 9 a 14 anos24. Assim, as universitárias não vacinadas, precisariam ser imunizadas na rede privada. Mesmo que 88,2% das participantes do estudo estivessem nos estratos socioeconômicos A e B, os altos custos da vacina em nosso país é uma possível barreira para uma imunização maior. Os resultados da pesquisa apontam para a necessidade de se reforçar a vacinação gratuita contra o HPV nas escolas como oportunidade de prevenção.

Como a maioria das campanhas vacinação contra o HPV em todo o mundo costuma ser direcionada a crianças e adolescentes até 15 anos, foram encontrados poucos estudos sobre a cobertura de vacinação em universitários acima de 18 anos.

A hipótese de que um maior nível de escolaridade somado a maior poder aquisitivo favoreceria uma maior cobertura vacinal foi confirmada com este estudo, pois as acadêmicas pertencentes ao estrato socioeconômico A, foram duas vezes mais vacinadas, quando comparadas às dos estratos C, D, E. Outros estudos destacaram resultados positivos na vacinação em relação à situação socioeconômica. Estudo transversal em Fujian, na China, com 997 estudantes de graduação, evidenciou que a escolaridade (altos escores de conhecimento) influenciou positivamente na vacinação, porém a classe ou status econômico, não exerceu influência significativa sobre a intenção de vacinar-se25. A Pesquisa Nacional de Cobertura e Imunizações Infantis, realizada em 2013 no Canadá, analisou dados de 5.213 mulheres, relacionando a situação socioeconômica com o recebimento vacinal, concluiu que os baixos níveis de educação e renda familiar dos pais estavam relacionados a menores coberturas vacinais, devido a preocupações com efeitos adversos e segurança da vacina26. Estudo transversal em 50 estados americanos com dados da Pesquisa Nacional de Entrevistas em Saúde, de 2014 e 2015, realizado com jovens de 18 a 26 anos, mostrou que indivíduos sem ensino superior, que não possuíam seguro de saúde e com situação socioeconômica mais baixa tinham menor probabilidade de iniciar e concluir a vacinação contra o HPV27.

No presente estudo, apesar da cobertura vacinal do estrato socioeconômico A estar longe da meta estabelecida pelo Ministério da Saúde, ela foi quase duas vezes maior do que a encontrada entre as estudantes do estrato C, D, E, mostrando mais uma vez que as mulheres mais pobres, que possuíam menor acesso aos serviços de saúde foram as menos vacinadas. Esses dados vão de encontro com evidências apontando que no Brasil, as famílias com melhores condições socioeconômicas vacinam menos suas crianças. O presente estudo mostrou que pode ser diferente na população adolescente e, principalmente, se a vacina não estiver disponível para o grupo etário estudado28. Esse ciclo pode perpetuar a ocorrência de câncer de colo uterino entre as mulheres mais pobres, já que são as menos vacinadas, que se submetem com menor regularidade aos exames de rastreio dessa patologia e, por fim, apresentam maior restrição de acesso ao tratamento29.

Outro dado importante é que a pesquisa revelou maior cobertura vacinal entre as acadêmicas mais jovens. Estudo canadense de meta-análise mostrou que jovens em idades menores ou iguais a 18 anos, tiveram quase cinco vezes mais chance de serem vacinados, em comparação aos de idade acima de 18 anos30. No Brasil, a rotina de vacinação tem incluído meninas de 9 a 14 anos, desde 2014. Assim, devido a extensão do conhecimento sobre a importância da vacinação e talvez por influência das campanhas governamentais, pode-se esperar coberturas crescentes de geração em geração, explicando-se essa maior cobertura em alunas menores de 21 anos no presente estudo.

Os dados mostram ainda que não há influência de hábitos de vida saudáveis ou comportamentos sexuais de risco sobre o índice de vacinação. Porém, devido a presença de professores no momento do depósito do questionário (mesmo que fosse autoaplicado e sem identificação), é preciso considerar que as participantes possam ter omitido a ocorrência de comportamentos sexuais de risco.

Os pontos fortes desse estudo foram o elevado número de participantes, acima dos estudos realizados com universitários e o rigor na condução do trabalho de campo e na análise.

Os resultados revelam extensa possibilidade para intervenções na população. O reconhecimento de subgrupos populacionais com menor cobertura de vacinação pode direcionar ações efetivas para atingir maior cobertura vacinal entre os universitários. O Brasil já usou a vacinação em escolas em outros momentos com excelentes resultados, foram realizadas campanhas vacinais contra Caxumba, Rubéola e Sarampo, com cobertura de 95%28. Talvez, a oferta de vacinas nas escolas, além das unidades de saúde, deslocasse a vacina do contexto de doença para o ambiente de prevenção e conhecimento que a escola consegue desenvolver melhor, explicando e integrando estudantes e pais, com o apoio de professores engajados na vacinação e treinados para dar informação.

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