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. 2021 Oct 13;55:58. doi: 10.11606/s1518-8787.2021055003067
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Physical activity in gestational trimesters and perinatal outcomes in SUS puerperal women

Tauana Prestes Schmidt I, Talita Tuon I, Katia J Pudla Wagner II, Antonio Fernando Boing III, Ana Lúcia Danielewicz I,IV
PMCID: PMC8522735  PMID: 34706036

ABSTRACT

OBJECTIVE

Test the association between the practice of physical activity (PA) according to the gestational trimesters and the occurrence of cesarean delivery, prematurity, and low birth weight in puerperal women assisted in the Unified Health System of Santa Catarina, Brazil.

METHODS

A cross-sectional study was conducted with a probabilistic sample of puerperal women who gave birth in public maternity hospitals in Santa Catarina from January to August 2019. The cesarean delivery outcome was self-reported, and information on premature birth (< 37 gestational weeks) and low birth weight (< 2,500 grams) were obtained from medical records. The practice of PA during pregnancy and according to each trimester was self-reported. Multivariate Logistic Regression analyses and interviews with 3,580 puerperal women were carried out.

RESULTS

PA practice during any period of pregnancy was reported by 20.6% of the sample, with a gradual reduction in prevalence according to the gestational trimester (16.2%, 15.4%, and 12.8%). The highest prevalences of outcomes concerning the total sample were observed in puerperal women who did not practice PA in the third trimester, with 43.9% for cesarean delivery, 7.7% for low birth weight, and 5.5% for premature birth. The odds of cesarean delivery (OR = 1.40; 95%CI 1.10–1.76) and low birth weight (OR = 1.99; 95%CI 1.04–3.79) were, respectively, 40% and 99% higher among puerperal women who did not practice PA in the third trimester of pregnancy when compared to those who practiced PA. There was no association between PA practice and prematurity.

CONCLUSION

Puerperal women who did not practice PA in the third trimester of pregnancy were more likely to have cesarean delivery and low birth weight newborns.

Keywords: Pregnant Women, Exercise, Natural Childbirth, Cesarean Section, Premature Birth, Cross-Sectional Studies

INTRODUCTION

Physical activity (PA) is recommended for most women during pregnancy with usual risk, i.e., not associated with clinical or obstetric complications1. Its practice is associated with favorable health outcomes for both mother and baby1,2.

During pregnancy, the regular practice of PA can help prevent several complications, such as gestational diabetes mellitus and systemic arterial hypertension3, and provide a reduction in anxiety and postpartum depression, reducing the chances of subsequent complications4,5. However, a significant proportion of pregnant women assisted in the Primary Healthcare service report not having time and/or a safe environment for the practice and not receiving adequate advice and recommendations from healthcare professionals regarding its benefits6.

In Brazil, the prevalence of women who report practicing PA during pregnancy has shown to be quite diverse, as the methodologies for evaluating this variable are different. In Rio Grande do Sul, the prevalence of PA among leisure-time pregnant women increased between 2004 and 2015. However, the prevalence was still considered low, with only 16% of women practicing PA during the gestational period7. In turn, a cohort study with 1,381 women carried out in Maranhão between 2009 and 2010 showed that 60% of pregnant women were physically active8.

Among the positive effects of PA on birth and maternal and child health outcomes are the lower chances of cesarean delivery9. In 2014, the rate of cesarean sections evaluated in 150 countries reached 18.6%, increasing by 4.4% per year since 199012. In Brazil, the prevalence of cesarean deliveries in 2019 was 55.9%, and even higher (56.8%) in Santa Catarina. Cesarean sections without justified clinical indication have been associated with increased maternal and perinatal morbidity, as women are more exposed to anesthetic complications, internal organ damage, and risk of infections, in addition to other maternal and fetal impairments in subsequent pregnancies13.

Another predictor of the newborn’s survival in the short and long term is the birth weight, reflecting the condition of growth in the intrauterine environment during the gestational period14. Low birth weight has also shown high prevalence, reaching 16% worldwide and 9.0% in Brazil. Among live births, some are born prematurely and, despite comprising 2% of the total, they represent a large part of child morbidity and mortality15. Prematurity and intrauterine growth restriction are among the leading causes of low birth weight. However, unhealthy habits, including a sedentary lifestyle before and during pregnancy, have been identified as potential risk factors for its occurrence16,17.

In a systematic review, Dipietro et al.2 pointed out that moderate-intensity PA can reduce the risk of some maternal outcomes, such as weight gain and gestational diabetes. However, even with favorable effects, the evidence of its practice for a lower occurrence of cesarean delivery, premature birth, and low birth weight is still limited. Given these gaps in the theme, it is relevant to test the hypothesis that women who practice PA throughout the three trimesters of pregnancy are at lower risk for these negative outcomes during childbirth.

Thus, this study aimed to test the association between PA practice according to the gestational trimesters and the occurrence of cesarean delivery, prematurity, and low birth weight in puerperal women assisted in the Unified Health System (SUS) in Santa Catarina.

METHODS

This is a cross-sectional study carried out with data from the research entitled “Prenatal and immediate puerperium in Primary Care: evaluation of the management of Rede Cegonha in Santa Catarina.” The research used epidemiology and health assessment tools to diagnose prenatal and postpartum care in the state of Santa Catarina. The estimated population of the state in 2019 was 7,164,788 inhabitants (50.4% female), with 81.5% covered by the Family Health Strategy (ESF) and 91.2% by Primary Care.

The study population consisted of mothers who delivered through the SUS between January and August 2019. The study included hospitals and maternity hospitals that, in 2016, registered 500 or more births and which were located in the nine health macro-regions of the state (Foz do Rio Itajaí, Grande Florianópolis, Extremo Oeste, Centro Oeste, Nordeste, Planalto Norte, Serra Catarinense, Sul, and Vale do Itajaí).

The sample calculation considered a population of 50,000 births/year, a confidence level of 95%, a margin of error of 1.6%, and an estimated prevalence of 50%. In the end, 5% were added, considering losses and refusals. The estimated sample was 3,665 puerperal women, which were proportionally divided into the selected hospitals and maternity hospitals according to the total number of deliveries performed in 2016.

Puerperal women were interviewed in the hospital environment up to 48 hours after delivery. Inclusion criteria were: 1) having lived in Santa Catarina during the entire pregnancy; 2) having performed all prenatal consultations in the SUS or not having had prenatal care; 3) having a child born alive, stillborn, or who died within 48 hours after delivery; and 4) having a child born after the 22nd week of pregnancy and weighing more than 500 grams. Puerperal women who did not want to participate were considered refusals and those who abandoned during the research as losses.

Data collection was performed with the aid of tablets in a structured form on the RedCap platform. Interviewers were previously trained and conducted face-to-face interviews at the birthplace. A reduced questionnaire was applied for data quality control in a random sample (10% of the total) via telephone contact.

The cesarean delivery outcome was self-reported by the interviewees. Premature birth was considered when the gestational age was less than 37 weeks and low birth weight when the newborn weighed less than 2,500 grams. These data were collected from the medical records of the puerperal women, and the information was filled in according to the diagnostic criteria established by the medical team. The practice of PA during any period of pregnancy and in each gestational trimester were the exposures of interest. The interviewees answered yes or no to the following questions: 1) “Apart from your activity at home or work, did you do any type of regular physical exercise during your pregnancy? 2) “Did you do these exercises in the first three months of pregnancy?” 3) Did you do these exercises from the fourth to the sixth month of pregnancy? 4) And in the last three months of pregnancy, did you do these exercises? Based on the affirmative answers to each question, the prevalence of PA in the periods of interest was estimated.

Sociodemographic control characteristics were self-reported and included age group (≤ 18 years; 19–34 years, and ≥ 35 years), marital status (stable union/with a partner and without a partner), and education (≤ 9 years, 10–12 years, and ≥ 13 years of schooling). Behavioral variables included smoking during pregnancy (yes or no), regular alcohol intake at least once a week during pregnancy (yes or no), body mass index (BMI) before pregnancy (underweight or adequate weight, overweight, obesity), number of previous pregnancies (0 or ≥ 1), and regular physical activity at least twice in the week before pregnancy (yes or no). Finally, maternal health conditions were investigated through the following questions: “During this pregnancy, did any doctor or health professional say that you had: 1) high-risk pregnancy? 2) gestational diabetes/high blood sugar due to pregnancy?; 3) eclampsia/high blood pressure due to pregnancy?” Each one of them was analyzed with dichotomized answers (yes or no).

For the analysis of the variables, puerperal women who did not know or did not want to answer the questions were excluded. In the descriptive analysis, absolute and relative frequencies of all variables of interest were estimated. Also, the prevalence and respective 95% confidence intervals (95%CI) of the outcomes according to each exposure of interest. An association between the exposure variables and each outcome was verified using the Multivariate Logistic Regression. From them, crude and adjusted odds ratios and their respective 95% confidence intervals (95%CI) were obtained. The adjustment models were performed separately for each exposure of interest. A single block included all the sociodemographic, behavioral, and maternal health conditions associated with the outcomes in the crude analyses. Data analysis was performed using Stata version 14.1 (StataCorp, Texas, United States), considering a significance level of p < 0.05.

The research was approved by the Ethics Committee for Research with Human Beings (CEPSH) of the Federal University of Santa Catarina (UFSC), under opinion 1,599,464, and wholly followed the ethical precepts recommended by Resolution 510/2016 of the National Health Council.

RESULTS

The total number of puerperal women analyzed in this study was 3,580 (response rate of 97.7%). The mean age observed was 26.6 years (standard deviation of 6.4 years). The majority reported being married or living with a partner (81.5%), having studied between 10 and 12 years (52.5%), not drinking alcohol (92.8%) or using tobacco during pregnancy (90.7u%), and not having practiced physical activity (PA) before pregnancy (75.4%). Among the health conditions reported, high-risk pregnancy stood out (21.9%), followed by eclampsia (15.8%).

Cesarean delivery was performed in 42.8% of the sample (95%CI 41.2–44.4), with a higher prevalence among those aged over 34 years, more educated, and obese. Premature birth occurred in 7.7% (95%CI 6.8–8.2) of the mothers and was more prevalent among those older and obese, especially among those who had high-risk pregnancies, gestational diabetes, and eclampsia. In turn, low birth weight was found in 5.2% of live newborns (95%CI 4.5–6.4), with higher proportions among those whose mothers were smokers during pregnancy, not had previous pregnancies, with eclampsia, and high-risk pregnancy. Further details are presented in Table 1.

Table 1. Description of maternal characteristics according to the prevalence of cesarean delivery, premature birth, and low birth weight in puerperal women assisted by the Unified Health System in the state of Santa Catarina, Brazil, 2020.

Maternal characteristics n (%) Cesarean delivery % (95%CI) Premature birth % (95%CI) Low birth weight % (95%CI)
Total sample (n = 3,580)        
Age (years) (n = 3,524)        
≤ 18 472 (13.4) 33.5 (29.4–37.9) 7.1 (5.1–9.9) 5.9 (4.1–8.5)
19–34 2,548 (72.3) 43.0 (41.1–44.9) 7.2 (6.2–8.3) 5.0 (4.2–5.9)
≥ 35 504 (14.3) 50.7 (46.3–55.0) 10.7 (8.2–13.8) 5.5 (3.7–7.9)
Marital status (n = 3,576)        
Married/with a partner 2,916 (81.5) 44.0 (42.2–45.8) 7.6 (6.6–8.6) 5.6 (4.8–6.5)
Single/divorced/widow 660 (18.5) 37.5 (33.9–41.3) 8.2 (6.3–10.6) 3.8 (2.5–5.6)
Education (years of study) (n = 3,529)        
≤ 9 1,218 (34.5) 39.6 (36.9–42.4) 7.3 (5.9–8.9) 5.5 (4.4–6.9)
10–12 1,853 (52.5) 42.4 (40.2–44.7) 8.2 (7.1–9.6) 5.0 (4.1–6.1)
≥ 13 458 (13.0) 51.9 (47.3–56.5) 5.9 (3.9–8.5) 4.9 (3.3–7.5)
Smoking during pregnancy (n = 3,555)        
Yes 330 (9.3) 35.1 (30.2–40.5) 9.6 (6.8–13.4) 9.9 (7.0–13.8)
No 3,219 (90.7) 43.6 (41.9–45.3) 7.5 (6.6–8.4) 4.8 (4.1–5.6)
Alcohol use during pregnancy (3,556)        
Yes 255 (7.2) 37.6 (31.9–43.8) 5.9 (3.6–9.6) 4.9 (2.8–8.6)
No 3,301 (92.8) 43.1 (41.5–44.9) 7.9 (7.0–8.9) 5.2 (4.5–6.0)
BMI before pregnancy (n = 3,322)        
Low weight/adequate weight 1,752 (52.7) 37.3 (35.1–39.6) 6.8 (5.7–8.1) 5.5 (4.5–6.7)
Overweight 893 (26.9) 43.9 (40.7–47.3) 7.5 (5.9–9.4) 4.9 (3.6–6.6)
Obesity 677 (20.4) 56.8 (53.0–60.5) 8.8 (6.8–11.2) 3.8 (2.5–5.6)
Number of previous pregnancies (n = 3,579)        
0 1,126 (31.5) 42.2 (39.3–45.1) 6.3 (5.0–7.9) 5.8 (4.5–7.4)
≥ 1 2,453 (68.5) 43.2 (41.2–45.1) 8.3 (7.3–9.5) 4.9 (4.2–5.9)
Physical activity before pregnancy (n = 3,546)        
Yes 872 (24.6) 43.8 (40.5–47.2) 8.9 (7.2–11.0) 5.3 (3.9–7.1)
No 2,674 (75.4) 42.5 (40.6–44.4) 7.4 (6.4–8.4) 5.1 (4.3–6.1)
High-risk pregnancy (n = 3,538)        
Yes 773 (21.9) 56.0 (52.5–59.5) 13.6 (11.4–16.3) 8.3 (6.5–10.6)
No 2,765 (78.1) 39.3 (37.5–41.1) 5.9 (5.1–6.9) 4.4 (3.5–5.2)
Gestational diabetes (n = 3,521)        
Yes 332 (9.4) 56.5 (51.1–61.7) 11.6 (8.6–15.6) 5.7 (3.6–8.9)
No 3,189 (90.6) 41.5 (39.8–43.2) 7.3 (6.5–8.3) 5.1 (4.4–5.9)
Eclampsia (n = 3,552)        
Yes 561 (15.8) 57.5 (53.3–61.5) 13.0 (10.5–16.1) 9.3 (7.1–12.1)
No 2,991 (84.2) 40.2 (38.4–41.9) 6.7 (5.8–7.6) 4.4 (3.7–5.2)
Physical activity during pregnancy (n = 3,573)        
Yes 735 (20.6) 39.9 (36.4–43.5) 7.5 (5.8–9.7) 4.5 (3.3–6.5)
No 2,838 (79.4) 43.5 (41.7–45.4) 7.7 (6.7–8.7) 5.3 (4.6–6.3)
Physical activity - first trimester (n = 3,568)        
Yes 578 (16.2) 41.0 (37.0–45.1) 8.3 (6.3–10.8) 4.2 (2.8–6.3)
No 2,990 (83.8) 43.2 (41.4–44.9) 7.6 (6.7–8.6) 5.4 (4.6–6.3)
Physical activity - second trimester (n = 3,566)        
Yes 548 (15.4) 39.6 (35.6–43.8) 7.9 (5.9–10.5) 4.1 (2.7–6.2)
No 3,018 (84.6) 43.4 (41.6–45.2) 7.6 (6.7–8.6) 5.4 (4.6–6.4)
Physical activity - third trimester (n = 3,567)        
Yes 456 (12.8) 35.5 (31.3–40.0) 7.3 (5.2–10.1) 3.3 (1.9–5.5)
No 3,111 (87.2) 43.9 (42.1–45.6) 7.7 (6.8–8.7) 5.5 (4.7–6.4)
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The practice of PA during any period of pregnancy was reported by only 20.6% of puerperal women. Concerning the gestational trimesters, there was a gradual decrease in the prevalence of PA practitioners according to the gestational advance. The value varied, from 16.2% in the first trimester to 15.4% in the second and 12.8% in the third. Considering the total sample, the highest prevalences of cesarean delivery (43.9%), low birth weight (7.7%), and premature birth (5.5%) were observed among mothers who did not practice PA in the third trimester (Table 1).

The adjusted regression models showed that the chance of having a cesarean delivery was 1.40 higher among puerperal women who did not practice PA in the third trimester of pregnancy (OR = 1.40; 95%CI 1.10–1.76), regardless of sociodemographic, behavioral, and health characteristics investigated (Table 2). Similarly, the chances of newborns having low birth weight were 1.99 higher among puerperal women who did not practice PA in the third trimester (OR = 1.99; 95%CI 1.04–3.79), considering the adjusted model (Table 3). For the occurrence of premature birth, no statistically significant odds ratios were observed in the analysis models, indicating that the practice of PA was not associated with this outcome (Table 4).

Table 2. Multivariate Logistic Regression analysis models between the practice of physical activity (PA) in the gestational trimesters and the occurrence of cesarean delivery in puerperal women assisted by the Unified Health System in Santa Catarina, Brazil, 2020.

  Crude analysis OR (95%CI) Adjusted analysisa OR (95%CI)
PA during pregnancy    
Yes 1.00 1.00
No 1.16 (0.99–1.37) 1.20 (0.98–1.46)
PA - first trimester    
Yes 1.00 1.00
No 1.09 (0.91–1.31) 1.16 (0.93–1.44)
PA - second trimester    
Yes 1.00 1.00
No 1.17 (0.97–1.40) 1.24 (0.99–1.55)
PA - third trimester    
Yes 1.00 1.00
No 1.41 (1.15–1.74)b 1.40 (1.10–1.76)b
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OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

a Adjustment for age group, marital status, education, smoking and alcohol during pregnancy, number of previous pregnancies, body mass index, PA before pregnancy, high-risk pregnancy, gestational diabetes, and eclampsia.

b Statistical significance (p ≤ 0.05).

Table 3. Multivariate Logistic Regression analysis models between the practice of physical activity (PA) in the gestational trimesters and the occurrence of low birth weight in puerperal women assisted by the Unified Health System in Santa Catarina, Brazil, 2020.

  Crude analysis OR (95%CI) Adjusted analysisa OR (95%CI)
PA during pregnancy    
Yes 1.00 1.00
No 1.16 (0.78–1.72) 1.34 (0.83–2.15)
PA - first trimester    
Yes 1.00 1.00
No 1.28 (0.82–2.01) 1.74 (0.99–3.05)
PA - second trimester    
Yes 1.00 1.00
No 1.35 (0.85–2.14) 1.49 (0.86–2.59)
PA - third trimester    
Yes 1.00 1.00
No 1.70 (0.98–2.96) 1.99 (1.04–3.79)b
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OR: odds ratio; IC95%: 95% confidence interval.

a Adjustment for age group, marital status, education, smoking and alcohol during pregnancy, number of previous pregnancies, body mass index, PA before pregnancy, high-risk pregnancy, gestational diabetes, and eclampsia.

b Statistical significance (p ≤ 0.05).

Table 4. Multivariate Logistic Regression analysis models between the practice of physical activity (PA) in the gestational trimesters and the occurrence of premature birth in puerperal women assisted by the Unified Health System in the state of Santa Catarina, Brazil, 2020.

  Crude analysis OR (95%CI) Adjusted analysisa OR (95%CI)
PA during pregnancy    
Yes 1.00 1.00
No 1.02 (0.75–1.38) 1.15 (0.78–1.69)
PA - first trimester    
Yes 1.00 1.00
No 0.91 (0.65–1.26) 1.07 (0.71–1.62)
PA - second trimester    
Yes 1.00 1.00
No 0.96 (0.68–1.34) 1.08 (0.71–1.63)
PA - third trimester    
Yes 1.00 1.00
No 1.06 (0.73–1.55) 1.12 (0.72–1.74)
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OR: odds ratio; IC95%: 95% confidence interval.

a Adjustment for age group, marital status, education, smoking and alcohol during pregnancy, number of previous pregnancies, body mass index, PA before pregnancy, high-risk pregnancy, gestational diabetes, and eclampsia.

DISCUSSION

The main results of the present study showed that puerperal women who did not practice PA during the third gestational trimester were more likely to undergo cesarean delivery and have low birth weight newborns. On the other hand, PA practice was not significantly associated with prematurity regardless of the gestational period.

The prevalence of pregnant women practicing PA at any time of pregnancy observed in the present study (20.6%) was found to be intermediate to those found in pregnant women evaluated in the cities of Rio Grande (RS) (32.8%)11 and Pelotas (RS) (12.9%)4. In turn, Regô et al.8 observed that 60.3% of the pregnant women participating in the BRISA cohort in São Luís (MA) were physically active; however, considering only the PA practiced during leisure and evaluated in the second gestational trimester. In any case, direct comparisons become limited due to methodological differences in measuring PA data between studies.

Some studies also support our finding that there is a gradual decrease in PA practice as the pregnancy progresses. Watson et al.18 showed a reduction in the level of PA from the second to the third gestational trimester (12.8% to 9.7%). Ko et al.19 also showed that the mean self-reported PA using a visual analog scale was higher in the second trimester (5.01 ± 1.99), lower in the third (4.62 ± 1.97). In the first trimesters, pregnant women are believed to feel more confident performing PA, as they are more concerned about the baby’s health and weight gain. At the end of pregnancy, it is common to experience excessive discomfort and some contraindications for physical exercise, which may justify the abandonment of regular practice due to weight gain20. Pre-gestational physical inactivity combined with excessive weight gain in the last months of pregnancy and social models concerning the physical behavior acquired during childhood are among the factors that lead to a decrease in PA practice during the gestational period21.

In the present study, puerperal women who did not practice PA during the third gestational trimester had greater chances of having a cesarean delivery. A study conducted in Taiwan found that the practice of PA in the third trimester differed significantly between women who underwent unplanned cesarean delivery and those who had a vaginal delivery, with greater chances of cesarean delivery for women who had low levels of PA in the third trimester19. A study with a population of nulliparous women residing in Denmark found that the increasing PA level during leisure time was associated with a less complicated mode of delivery, i.e., with a lower probability of performing emergency cesarean delivery or vacuum extraction. The authors suggest that leisure-time PA until the end of pregnancy may play an essential role in reducing emergency cesarean sections and assisted vaginal deliveries. This is of great public health interest since PA is healthy behavior, accessible, and causes little or no negative effect on pregnant women22. Rajabi et al.23 also showed lower odds (OR = 0.68; 95%CI 0.47–0.97) of having a cesarean delivery in women who increased their PA level during pregnancy compared to the pre-pregnancy period.

Even without considering the assessment of PA by gestational trimesters, a meta-analysis carried out with 12 studies concluded that regular physical exercise at low or moderate levels during pregnancy seems to modestly increase the chance of vaginal delivery in healthy pregnant women3. In the present study, PA practice during any pregnancy period, when adjusted only for sociodemographic and behavioral characteristics and without considering the risk conditions for maternal health, also reduced the chances of cesarean delivery. Supporting these findings, Chia-Hui Chen et al.24 showed that total PA, unrelated to trimesters, increased the chances of vaginal delivery (AOR = 1.017; p < 0.05). Furthermore, the practice of a structured PA program by pregnant women has been observed as being able to reduce the risk of cesarean sections by 15%, highlighting the importance of pregnant women being encouraged to exercise following the recommendations of the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)25.

In the present study, not practicing PA during the third trimester of pregnancy was also significantly associated with greater chances of low birth weight. However, to date, few studies in the literature specifically tested this association in the third trimester of pregnancy. In the findings of Clapp et al.26, pregnant women who practiced PA from the 8th week of gestation, for 20 minutes and 3 to 5 times a week, gave birth to heavier newborns when compared to sedentary pregnant women (3,750 g–3,490 g). Regô et al.8 only evaluated PA practiced in the second gestational trimester. No association was observed concerning low weight, regardless of the PA level of the pregnant women. Other population studies carried out with large Norwegian27 and Danish28 women samples also did not identify an association between PA practice during pregnancy and low birth weight. On the other hand, they observed that the practice of PA 3 to 5 times a week during the second and third trimesters proved to be protective (OR = 0.82; 95%CI 0.73–0.91) concerning prematurity27. This study did not show significant associations between the practice of PA (regardless of the gestational trimester) and the lower occurrence of prematurity. However, it is noteworthy that these are commonly related outcomes, as babies born preterm also tend to have low birth weight.

Haakstad et al.21 evaluated pregnant women in the 2nd and 3rd trimesters of pregnancy who practiced aerobic exercise twice a week for 60 minutes for 12 weeks. The findings did not show statistically significant differences for mean and low birth weight (< 2,500 g), and regular PA during pregnancy did not cause prematurity. In a more recent study, Beetham et al.29 observed through a meta-analysis that women who practice vigorous PA in any gestational period were protected against low birth weight through relative risk (RR = 0.44) and prematurity (RR = 0.20). However, it is worth considering that the physiological explanations for PA practice during pregnancy and the occurrence of premature births are still controversial. On the one hand, it is believed that the stimulus to premature birth may occur due to the larger release of catecholamines and norepinephrine. This release results from physical exercise, inducing myometrial activity and accelerates labor10. Moreover, on the other hand, the fact that PA reduces oxidative stress and improves placental vascularization could reduce the risk of premature births. Also, it is associated with a reduction in the incidence of gestational diabetes mellitus and hypertensive disorders10.

Given these findings, despite the scarcity of studies supporting the positive effects of PA practice in each trimester for the favorable outcomes of the puerperium, the importance of engaging in PA is considered quite evident, especially at the end of pregnancy. Regular physical exercise is recommended for healthy pregnant women, both for athletes (considering training adaptations) and those who were not physically active in the pre-pregnancy period, who should follow an exercise program with a gradual increase in intensity during pregnancy. In addition to all the benefits related to the newborn, the practice of regular PA during pregnancy can promote the general well-being of women, help maintain adequate weight gain, reduce hypertensive disorders, risk of pre-eclampsia, deep vein thrombosis, and gestational diabetes30.

To better understand the relationship between PA practice during gestational periods and the outcomes in the puerperium, knowing other factors such as intensity, duration, frequency, and type of physical exercise is also considered essential. These aspects can be pointed out as a limitation of the present study since the evaluated puerperal women were not asked about these characteristics. Our findings indicate the importance of gestational PA practice (especially in the third trimester) to achieve better outcomes in childbirth. However, it is noteworthy that some women may have had absolute contraindications for its performance, which may not have been identified in our analyses. Furthermore, the information was subjective, which may have underestimated or overestimated the level of PA reported as a result of perception and memory. Finally, it is understood that if the analyses had not been carried out according to the state’s macro-regions, they could reflect cultural, geographic, public policy implementation disparities and enable more specific results for the actions of local healthcare managers.

However, the study was carried out with a probabilistic sample of puerperal women from all over the state of Santa Catarina and who underwent childbirth and prenatal care exclusively through the Unified Health System. As they are usually evaluated together with samples from maternity hospitals in the private network, this joint analysis should be considered a positive study point. According to the gestational trimester, PA assessment is also noteworthy. The findings strengthen and support PA early in pregnancy while also denoting the importance of carrying it out until delivery. Another relevant point is that the present study uses empirical data on PA during pregnancy, one of the leading health behaviors that can be modified and can subsidize public actions and policies to improve prenatal care.

Even with the relevance of our findings, it is worth noting that just over a fifth of the sample (20.6%) reported practicing PA during any gestational period. It indicates that women who remain active during pregnancy still represent a minority among all who perform prenatal care in the public network of Santa Catarina. Thus, the theme’s relevance to encourage PA practice during pregnancy is denoted, often neglected by healthcare professionals and services. Promoting new studies with this audience is also considered essential, which aims to identify the main factors related to supply, access, and attitudes that facilitate or hinder the adoption of active and healthy behaviors during pregnancy.

Thus, not practicing PA in the third trimester of pregnancy is concluded as increasing the chances of cesarean delivery and low birth weight. These results suggest the importance of encouraging the practice of PA by strengthening public policies involving pregnant women through information and care in the system, providing a reduction in public hospital expenses, and providing a better quality of life for the pregnant woman and the baby.

Funding Statement

Funding: Foundation for Research Support of the State of Santa Catarina (Fapesc - grant term 2017TR1364).

Footnotes

Funding: Foundation for Research Support of the State of Santa Catarina (Fapesc - grant term 2017TR1364).

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Atividade física nos trimestres gestacionais e desfechos perinatais em puérperas do SUS

Tauana Prestes Schmidt I, Talita Tuon I, Katia J Pudla Wagner II, Antonio Fernando Boing III, Ana Lúcia Danielewicz I,IV

RESUMO

OBJETIVO

Testar a associação entre a prática de atividade física (AF) de acordo com os trimestres gestacionais e a ocorrência de parto cesáreo, prematuridade e baixo peso ao nascer em puérperas atendidas no Sistema Único de Saúde de Santa Catarina, Brasil.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado com amostra probabilística de puérperas que tiveram seus partos em maternidades da rede pública de Santa Catarina no período de janeiro a agosto de 2019. O desfecho parto cesáreo foi autorreferido e as informações sobre parto prematuro (< 37 semanas gestacionais) e baixo peso ao nascer (< 2.500 gramas) foram obtidas dos prontuários. A prática de AF durante a gestação e conforme cada trimestre foi autorreferida. Foram realizadas análises de Regressão Logística Multivariável e entrevistas com 3.580 puérperas.

RESULTADOS

A prática de AF durante qualquer período da gestação foi relatada por 20,6% da amostra, com redução gradativa das prevalências conforme os trimestres gestacionais (16,2%, 15,4% e 12,8%). As maiores prevalências dos desfechos em relação à amostra total, foram observadas nas puérperas não praticantes de AF no terceiro trimestre, sendo 43,9% para o parto cesáreo, 7,7% para o baixo peso ao nascer e 5,5% para o parto prematuro. As chances de parto cesáreo (OR = 1,40; IC95% 1,10–1,76) e de baixo peso ao nascer (OR = 1,99; IC95% 1,04–3,79) foram, respectivamente, 40% e 99% maiores entre as puérperas que não praticaram AF no terceiro trimestre da gestação quando comparadas àquelas que praticaram AF. Não houve associação da prática de AF com a prematuridade.

CONCLUSÃO

As puérperas que não praticavam AF no terceiro trimestre da gestação tiveram maiores chances de parto cesáreo e de terem recém-nascidos com baixo peso.

Keywords: Gestantes, Exercício Físico, Parto Normal, Cesárea, Nascimento Prematuro, Estudos Transversais

INTRODUÇÃO

A atividade física (AF) é recomendada para a maioria das mulheres durante a gestação de risco habitual, ou seja, que não esteja associada a complicações clínicas ou obstétricas1. Sua prática está associada a desfechos favoráveis à saúde tanto para a mãe quanto para o bebê1,2.

A prática regular de AF durante a gestação pode auxiliar na prevenção de diversas complicações, como a diabetes mellitus gestacional e a hipertensão arterial sistêmica3, bem como propiciar redução da ansiedade e depressão pós-parto, reduzindo as chances de complicações subsequentes4,5. No entanto, importante proporção de gestantes atendidas no serviço de Atenção Primária à Saúde refere não ter tempo e/ou ambiente seguro para a prática, assim como não recebe aconselhamentos e recomendações adequadas dos profissionais de saúde em relação aos seus benefícios6.

No Brasil, a prevalência de mulheres que relatam praticar AF na gestação tem se mostrado bastante diversificada, visto que as metodologias para avaliação dessa variável são distintas. No Rio Grande do Sul, a prevalência de AF entre gestantes no lazer aumentou entre os anos de 2004 e 2015. Porém, a prevalência ainda foi considerada baixa, com apenas 16% das mulheres praticando AF no período gestacional7. Por sua vez, um estudo de coorte com 1.381 mulheres realizado no Maranhão entre 2009 e 2010 mostrou que 60% das gestantes eram fisicamente ativas8.

Dentre os efeitos positivos da AF sobre os desfechos de nascimento e de saúde materno-infantil estão as menores chances de parto cesáreo9. Em 2014, a taxa de cesarianas avaliada em 150 países chegou a 18,6%, com aumento de 4,4% ao ano desde 199012. No Brasil, a prevalência de partos cesáreos em 2019 foi de 55,9%, sendo ainda maior (56,8%) no estado de Santa Catarina. As cesarianas sem indicação clínicas justificadas têm sido associadas ao aumento da morbidade materna e perinatal, visto que as mulheres ficam mais expostas às complicações anestésicas, lesões de órgãos internos e risco de infecções, além de outros comprometimentos maternos e fetais nas gestações subsequentes13.

Outro preditor da sobrevivência do recém-nascido a curto e longo prazo é o seu peso no nascimento, refletindo a condição de crescimento no ambiente intrauterino durante o período gestacional14. O baixo peso ao nascer também tem apresentado prevalências elevadas, chegando a 16% no mundo e a 9,0% no Brasil. Dentre os nascidos vivos, há aqueles que nascem prematuros e que, apesar de compreenderem 2% do total, representam grande parte da morbimortalidade infantil15. A prematuridade e a restrição do crescimento intrauterino estão entre os principais causadores do baixo peso ao nascer. Porém, os hábitos não saudáveis, incluindo o sedentarismo antes e durante a gestação, têm sido apontados como fatores de risco potenciais para sua ocorrência16,17.

Em revisão sistemática, Dipietro et al.2 apontaram que a AF de intensidade moderada é capaz de reduzir o risco de alguns desfechos maternos, tais como o ganho de peso e a diabetes gestacional. Porém, mesmo com efeitos favoráveis, ainda são limitadas as evidências da sua prática para a menor ocorrência de parto cesáreo, nascimento prematuro e baixo peso ao nascer. Diante de tais lacunas sobre a temática, torna-se relevante testar a hipótese de que as mulheres que praticam AF ao longo dos três trimestres da gestação apresentam menores riscos para a ocorrência desses desfechos negativos no parto.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi testar a associação entre a prática de AF de acordo com os trimestres gestacionais e a ocorrência de parto cesáreo, prematuridade e baixo peso ao nascer em puérperas atendidas no Sistema Único de Saúde (SUS) em de Santa Catarina.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal realizado com dados da pesquisa intitulada “Pré-Natal e puerpério imediato na Atenção Básica: avaliação da gestão da Rede Cegonha em Santa Catarina”. A pesquisa utilizou ferramentas da epidemiologia e da avaliação em saúde para realizar um diagnóstico da atenção ao pré-natal e pós-parto no estado de Santa Catarina. A população estimada do estado em 2019 era de 7.164.788 habitantes (50,4% do sexo feminino), sendo 81,5% cobertos pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e 91,2% pela Atenção Primária.

A população de estudo foi composta pelas puérperas que realizaram seus partos pelo SUS entre os meses de janeiro a agosto de 2019. Foram incluídos no estudo os hospitais e maternidades que, em 2016, registraram 500 ou mais partos e que estavam localizados nas nove macrorregiões de saúde do estado (Foz do Rio Itajaí, Grande Florianópolis, Grande Oeste, Meio Oeste, Nordeste, Planalto Norte, Serra Catarinense, Sul e Vale do Itajaí).

O cálculo amostral considerou população de 50.000 nascimentos/ano, nível de confiança de 95%, margem de erro de 1,6% e prevalência estimada de 50%. Ao final, foram somados 5%, considerando-se as perdas e as recusas. A amostra estimada foi de 3.665 puérperas, as quais foram divididas proporcionalmente nos hospitais e maternidades selecionados conforme o total de partos realizados em 2016.

As puérperas foram entrevistadas no ambiente hospitalar até 48 horas após o parto. Os critérios de inclusão foram: 1) ter residido em Santa Catarina durante toda a gestação; 2) ter realizado todas as consultas do pré-natal no SUS ou não ter realizado pré-natal; 3) ter tido filho nascido vivo, natimorto ou com óbito em até 48 horas pós-parto; e 4) ter tido filho nascido a partir da 22ª semana de gestação e pesando mais de 500 gramas. As puérperas que não quiseram participar foram consideradas como recusas e aquelas que abandonaram no decorrer da pesquisa como perdas.

A coleta dos dados foi realizada com o auxílio de tablets em formulário estruturado na plataforma RedCap. Os entrevistadores foram previamente treinados e realizaram entrevistas face a face no local do parto. Para o controle de qualidade dos dados aplicou-se questionário reduzido em amostra aleatória (10% do total) via contato telefônico.

O desfecho parto cesáreo foi autorreferido pelas entrevistadas. O parto prematuro foi considerado quando a idade gestacional foi menor que 37 semanas e o baixo peso ao nascer quando o recém-nascido pesou menos que 2.500 gramas. Esses dados foram coletados dos prontuários das puérperas, sendo as informações preenchidas de acordo com os critérios diagnósticos estabelecidos pela equipe médica. A prática de AF durante qualquer período da gestação e em cada trimestre gestacional foram as exposições de interesse. As entrevistadas responderam sim ou não às seguintes questões: 1) “Sem contar sua atividade em casa ou no emprego, a Sra. fazia algum tipo de exercício físico regular durante a gravidez? 2) “A Sra. fez estes exercícios nos primeiros três meses, de gravidez?” 3) A Sra. fez estes exercícios do quarto ao sexto mês de gravidez? 4) E nos últimos três meses de gravidez, a Sra. fez estes exercícios? Com base nas respostas afirmativas de cada questão foram estimadas as prevalências de AF dos períodos de interesse.

As características de controle sociodemográficas foram autorreferidas e incluíram a faixa etária (≤ 18 anos; 19–34 anos e ≥ 35 anos), estado civil (união estável/com companheiro e sem companheiro) e escolaridade (≤ 9 anos de estudo, 10–12 anos de estudo e ≥ 13 anos de estudo). As variáveis comportamentais incluíram o tabagismo durante a gestação (sim ou não); ingestão de bebida alcoólica regular em pelo menos uma vez na semana durante a gestação (sim ou não); índice de massa corporal (IMC) antes da gestação (baixo peso ou peso adequado; sobrepeso; obesidade); número de gestações prévias (0 ou ≥ 1) e prática de atividade física regular por pelo menos duas vezes na semana antes da gestação (sim ou não). Por fim, as condições de saúde materna foram investigadas por meio das seguintes questões: “Durante esta gravidez, algum médico ou profissional de saúde disse que a Sra. tinha: 1) gravidez de alto risco? 2) diabetes gestacional/açúcar alto no sangue por causa da gravidez?; 3) eclampsia/pressão alta devido a gravidez?” Cada uma delas foi analisada com as respostas dicotomizadas (sim ou não).

Para as análises das variáveis, foram excluídas as puérperas que não sabiam ou não quiseram responder as questões realizadas. Na análise descritiva foram estimadas as frequências absolutas e relativas de todas as variáveis de interesse, bem como as prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) dos desfechos conforme cada exposição de interesse. A existência de associação entre as variáveis de exposição e cada desfecho foi verificada por meio da Regressão Logística Multivariável. A partir delas foram obtidas as razões de chances (odds ratio) brutas e ajustadas e seus respectivos intervalos de confiança 95% (IC95%). Os modelos de ajuste foram realizados separadamente para cada exposição de interesse e incluíram em único bloco todas as características sociodemográficas, comportamentais e condições da saúde materna que se mostraram associadas aos desfechos nas análises brutas. A análise dos dados foi realizada no programa Stata versão 14.1 (StataCorp, Texas, Estados Unidos), considerando nível de significância de p < 0,05.

A pesquisa recebeu aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sob o parecer 1.599.464, e seguiu integralmente os preceitos éticos preconizados pela Resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

O total de puérperas analisadas no presente estudo foi de 3.580 (taxa de resposta de 97,7%). A média de idade observada foi de 26,6 anos (desvio padrão de 6,4 anos). A maioria relatou estar casada ou viver com companheiro (81,5%), ter estudado entre 10 e 12 anos (52,5%), não ter ingerido álcool (92,8%) ou utilizado tabaco durante a gestação (90,7%) e não ter praticado atividade física (AF) antes da gestação (75,4%). Dentre as condições de saúde relatadas, destacou-se a gestação de alto risco (21,9%), seguida da eclampsia (15,8%).

O parto cesáreo foi realizado em 42,8% da amostra (IC95% 41,2–44,4), com maior prevalência entre aquelas com idade acima de 34 anos, maior escolaridade e obesas. O parto prematuro ocorreu em 7,7% (IC95% 6,8–8,2) das puérperas e se mostrou mais prevalente entre as que tinham maior idade e eram obesas, porém, com destaque para aquelas que tiveram gestação de alto risco, diabetes gestacional e eclampsia. Por sua vez, com o grupo de baixo peso ao nascer foi verificado em 5,2% dos recém-nascidos vivos (IC95% 4,5–6,4), com maiores proporções entre aqueles cujas mães foram fumantes durante a gestação, não tiveram gestações prévias, com eclampsia e gestação de alto risco. Maiores detalhes estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Descrição das características maternas de acordo com as prevalências de parto cesáreo, parto prematuro e baixo peso ao nascer nas puérperas atendidas no Sistema Único de Saúde no estado de Santa Catarina, Brasil, 2020.

Características maternas n (%) Parto cesáreo % (IC95%) Parto prematuro % (IC95%) Baixo peso ao nascer % (IC95%)
Amostra total (n = 3.580)        
Idade (anos) (n = 3.524)        
≤ 18 472 (13,4) 33,5 (29,4–37,9) 7,1 (5,1–9,9) 5,9 (4,1–8,5)
19–34 2.548 (72,3) 43,0 (41,1–44,9) 7,2 (6,2–8,3) 5,0 (4,2–5,9)
≥ 35 504 (14,3) 50,7 (46,3–55,0) 10,7 (8,2–13,8) 5,5 (3,7–7,9)
Estado civil (n = 3.576)        
Casada/com companheiro 2.916 (81,5) 44,0 (42,2–45,8) 7,6 (6,6–8,6) 5,6 (4,8–6,5)
Solteira/divorciada/viúva 660 (18,5) 37,5 (33,9–41,3) 8,2 (6,3–10,6) 3,8 (2,5–5,6)
Escolaridade (anos de estudo) (n = 3.529)        
≤ 9 1.218 (34,5) 39,6 (36,9–42,4) 7,3 (5,9–8,9) 5,5 (4,4–6,9)
10–12 1.853 (52,5) 42,4 (40,2–44,7) 8,2 (7,1–9,6) 5,0 (4,1–6,1)
≥ 13 458 (13,0) 51,9 (47,3–56,5) 5,9 (3,9–8,5) 4,9 (3,3–7,5)
Fumo durante a gestação (n = 3.555)        
Sim 330 (9,3) 35,1 (30,2–40,5) 9,6 (6,8–13,4) 9,9 (7,0–13,8)
Não 3.219 (90,7) 43,6 (41,9–45,3) 7,5 (6,6–8,4) 4,8 (4,1–5,6)
Uso de álcool durante a gestação (3.556)        
Sim 255 (7,2) 37,6 (31,9–43,8) 5,9 (3,6–9,6) 4,9 (2,8–8,6)
Não 3.301 (92,8) 43,1 (41,5–44,9) 7,9 (7,0–8,9) 5,2 (4,5–6,0)
IMC antes da gestação (n = 3.322)        
Baixo peso/peso adequado 1.752 (52,7) 37,3 (35,1–39,6) 6,8 (5,7–8,1) 5,5 (4,5–6,7)
Excesso de peso 893 (26,9) 43,9 (40,7–47,3) 7,5 (5,9–9,4) 4,9 (3,6–6,6)
Obesidade 677 (20,4) 56,8 (53,0–60,5) 8,8 (6,8–11,2) 3,8 (2,5–5,6)
Número de gestações anteriores (n = 3.579)        
0 1.126 (31,5) 42,2 (39,3–45,1) 6,3 (5,0–7,9) 5,8 (4,5–7,4)
≥ 1 2.453 (68,5) 43,2 (41,2–45,1) 8,3 (7,3–9,5) 4,9 (4,2–5,9)
Atividade física antes da gestação (n = 3.546)        
Sim 872 (24,6) 43,8 (40,5–47,2) 8,9 (7,2–11,0) 5,3 (3,9–7,1)
Não 2.674 (75,4) 42,5 (40,6–44,4) 7,4 (6,4–8,4) 5,1 (4,3–6,1)
Gestação de alto risco (n = 3.538)        
Sim 773 (21,9) 56,0 (52,5–59,5) 13,6 (11,4–16,3) 8,3 (6,5–10,6)
Não 2.765 (78,1) 39,3 (37,5–41,1) 5,9 (5,1–6,9) 4,4 (3,5–5,2)
Diabetes gestacional (n = 3.521)        
Sim 332 (9,4) 56,5 (51,1–61,7) 11,6 (8,6–15,6) 5,7 (3,6–8,9)
Não 3.189 (90,6) 41,5 (39,8–43,2) 7,3 (6,5–8,3) 5,1 (4,4–5,9)
Eclâmpsia (n = 3.552)        
Sim 561 (15,8) 57,5 (53,3–61,5) 13,0 (10,5–16,1) 9,3 (7,1–12,1)
Não 2.991 (84,2) 40,2 (38,4–41,9) 6,7 (5,8–7,6) 4,4 (3,7–5,2)
Atividade física durante a gestação (n = 3.573)        
Sim 735 (20,6) 39,9 (36,4–43,5) 7,5 (5,8–9,7) 4,5 (3,3–6,5)
Não 2.838 (79,4) 43,5 (41,7–45,4) 7,7 (6,7–8,7) 5,3 (4,6–6,3)
Atividade física primeiro trimestre (n = 3.568)        
Sim 578 (16,2) 41,0 (37,0–45,1) 8,3 (6,3–10,8) 4,2 (2,8–6,3)
Não 2.990 (83,8) 43,2 (41,4–44,9) 7,6 (6,7–8,6) 5,4 (4,6–6,3)
Atividade física segundo trimestre (n = 3.566)        
Sim 548 (15,4) 39,6 (35,6–43,8) 7,9 (5,9–10,5) 4,1 (2,7–6,2)
Não 3.018 (84,6) 43,4 (41,6–45,2) 7,6 (6,7–8,6) 5,4 (4,6–6,4)
Atividade física terceiro trimestre (n = 3.567)        
Sim 456 (12,8) 35,5 (31,3–40,0) 7,3 (5,2–10,1) 3,3 (1,9–5,5)
Não 3.111 (87,2) 43,9 (42,1–45,6) 7,7 (6,8–8,7) 5,5 (4,7–6,4)
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A prática de AF durante qualquer período da gestação foi relatada por apenas 20,6% das puérperas. Em relação aos trimestres gestacionais, verificou-se diminuição gradativa da prevalência de praticantes de AF conforme o avanço gestacional, passando de 16,2% no primeiro trimestre para 15,4% no segundo e 12,8% no terceiro. Considerando-se a amostra total, as maiores prevalências de parto cesáreo (43,9%), baixo peso ao nascer (7,7%) e parto prematuro (5,5%) foram observadas entre as puérperas que não praticaram AF no terceiro trimestre (Tabela 1).

Os modelos ajustados de regressão mostraram que a chance de ter parto cesáreo foi 1,40 maior entre as puérperas que não praticaram AF no terceiro trimestre da gestação (OR = 1,40; IC95% 1,10–1,76), independente das características sociodemográficas, comportamentais e de saúde investigadas (Tabela 2). De modo semelhante, as chances de os recém-nascidos apresentarem baixo peso ao nascer foi 1,99 maior entre as puérperas não praticantes de AF no terceiro trimestre (OR = 1,99; IC95% 1,04–3,79), considerando o modelo ajustado (Tabela 3). Para a ocorrência de parto prematuro não foram observadas razões de chances estatisticamente significativas nos modelos de análise, indicando que a prática de AF não se mostrou associada a esse desfecho (Tabela 4).

Tabela 2. Modelos de análise de Regressão Logística Multivariável entre a prática de atividade física (AF) nos trimestres gestacionais e a ocorrência de parto cesáreo nas puérperas atendidas no Sistema Único de Saúde no estado de Santa Catarina, Brasil, 2020.

  Análise bruta OR (IC95%) Análise ajustadaa OR (IC95%)
AF durante a gestação    
Sim 1,00 1,00
Não 1,16 (0,99–1,37) 1,20 (0,98–1,46)
AF primeiro trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 1,09 (0,91–1,31) 1,16 (0,93–1,44)
AF segundo trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 1,17 (0,97–1,40) 1,24 (0,99–1,55)
AF terceiro trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 1,41 (1,15–1,74)b 1,40 (1,10–1,76)b
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OR: odds ratio; IC95%: Intervalo de confiança de 95%.

a Ajuste para faixa etária, estado civil, escolaridade, fumo e álcool durante a gestação, número de gestações prévias, índice de massa corporal, AF antes da gestação, gestação de alto risco, diabetes gestacional e eclampsia.

b Significância estatística (p ≤ 0,05).

Tabela 3. Modelos de análise de Regressão Logística Multivariável entre a prática de atividade física (AF) nos trimestres gestacionais e a ocorrência de baixo peso ao nascer nas puérperas atendidas no Sistema Único de Saúde no estado de Santa Catarina, Brasil, 2020.

  Análise bruta OR (IC95%) Análise ajustadaa OR (IC95%)
AF durante a gestação    
Sim 1,00 1,00
Não 1,16 (0,78–1,72) 1,34 (0,83–2,15)
AF primeiro trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 1,28 (0,82–2,01) 1,74 (0,99–3,05)
AF segundo trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 1,35 (0,85–2,14) 1,49 (0,86–2,59)
AF terceiro trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 1,70 (0,98–2,96) 1,99 (1,04–3,79)b
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OR: odds ratio; IC95%: Intervalo de confiança de 95%.

a Ajuste para faixa etária, estado civil, escolaridade, fumo e álcool durante a gestação, número de gestações prévias, índice de massa corporal, AF antes da gestação, gestação de alto risco, diabetes gestacional e eclampsia.

b Significância estatística (p ≤ 0,05).

Tabela 4. Modelos de análise de Regressão Logística Multivariável entre a prática de atividade física (AF) nos trimestres gestacionais e a ocorrência de parto prematuro nas puérperas atendidas no Sistema Único de Saúde no estado de Santa Catarina, Brasil, 2020.

  Análise bruta OR (IC95%) Análise ajustadaa OR (IC95%)
AF durante a gestação    
Sim 1,00 1,00
Não 1,02 (0,75–1,38) 1,15 (0,78–1,69)
AF primeiro trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 0,91 (0,65–1,26) 1,07 (0,71–1,62)
AF segundo trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 0,96 (0,68–1,34) 1,08 (0,71–1,63)
AF terceiro trimestre    
Sim 1,00 1,00
Não 1,06 (0,73–1,55) 1,12 (0,72–1,74)
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OR: odds ratio; IC95%: Intervalo de confiança de 95%.

a Ajuste para faixa etária, estado civil, escolaridade, fumo e álcool durante a gestação, número de gestações prévias, índice de massa corporal, AF antes da gestação, gestação de alto risco, diabetes gestacional e eclampsia.

DISCUSSÃO

Os principais resultados do presente estudo mostraram que as puérperas que não praticavam AF durante o terceiro trimestre gestacional tiveram maiores chances de realizar parto cesáreo e de terem recém-nascidos com baixo peso. Por outro lado, observou-se que a prática de AF, independente do período gestacional, não se associou significativamente à ocorrência de prematuridade.

Com relação à prevalência de gestantes praticantes de AF em qualquer período da gestação, verificou-se que a observada no presente estudo (20,6%) se mostrou intermediária às encontradas nas gestantes avaliadas nos municípios de Rio Grande (RS) (32,8%)11 e Pelotas (RS) (12,9%)4. Já o estudo de Regô et al.8 observou que 60,3% das gestantes participantes da coorte BRISA em São Luís (MA) eram fisicamente ativas, porém, considerando somente a AF praticada durante o lazer e avaliada no segundo trimestre gestacional. De qualquer maneira, comparações diretas se tornam limitadas devido às diferenças metodológicas na aferição dos dados sobre AF entre os estudos.

Alguns estudos também corroboram nosso achado de que ocorre diminuição gradativa da prática de AF conforme o avanço da gestação. Watson et al.18 mostraram que houve redução no nível de AF do segundo para o terceiro trimestre gestacional (12,8% para 9,7%). Ko et al.19 também mostraram que a média de AF autorreferida por meio de escala visual analógica foi maior no segundo trimestre (5,01 ± 1,99), com redução no terceiro (4,62 ± 1,97). Acredita-se que nos primeiros trimestres as gestantes se sentem mais confiantes para realizar AF, uma vez que se preocupam mais com a saúde do bebê e com seu ganho de peso. Já ao final da gestação é comum surgirem desconfortos excessivos e algumas contraindicações para o exercício físico, o que pode justificar o abandono da prática regular devido ao aumento de peso20. A inatividade física pré-gestacional aliada ao ganho de peso excessivo nos últimos meses da gestação, bem como os modelos sociais em relação ao comportamento físico adquiridos durante a infância, estão entre os fatores que levam à diminuição da prática de AF no decorrer do período gestacional21.

No presente estudo as puérperas não praticantes de AF durante o terceiro trimestre gestacional tiveram maiores chances de parto cesáreo. Um estudo conduzido em Taiwan verificou que a prática de AF no terceiro trimestre diferiu significativamente entre as mulheres que foram submetidas ao parto cesáreo não planejado e aquelas que tiveram parto normal, com maiores chances de cesarianas para as mulheres que apresentaram baixos níveis de AF no terceiro trimestre19. Em outro estudo com população de mulheres nulíparas residentes na Dinamarca foi encontrado que o nível crescente de AF no tempo de lazer se associou a um modo de parto menos complicado, ou seja, a menores probabilidades de realizar parto cesáreo de emergência ou extração à vácuo. Os autores sugerem que a AF no lazer até o final da gestação pode ter papel importante na redução do número de cesáreas de emergência e partos vaginais assistidos, o que é de grande interesse para a saúde pública, uma vez que a AF é um comportamento saudável, acessível e que causa pouco ou nenhum efeito negativo nas gestantes22. Rajabi et al.23 também mostraram menores probabilidades (OR = 0,68; IC95% 0,47–0,97) de realização de parto cesáreo em mulheres que aumentaram o nível de AF durante a gestação em comparação com o período pré-gravídico.

Mesmo sem considerar a avaliação de AF por trimestres gestacionais, uma metanálise realizada com 12 estudos concluiu que o exercício físico regular em níveis baixos ou moderados durante a gestação parece aumentar modestamente a chance de parto normal em gestantes saudáveis3. No presente estudo a prática de AF durante qualquer período da gestação, quando ajustada apenas para as características sociodemográficas e comportamentais e sem considerar as condições de risco para a saúde materna, também reduziu as chances de parto cesáreo. Corroborando com esses achados, Chia-Hui Chen et al.24 mostraram que a AF total, sem relação com os trimestres, aumentou as chances de parto vaginal (AOR = 1,017; p < 0,05). Além disso, tem sido observado que a prática de um programa estruturado de AF por gestantes pode diminuir o risco de cesarianas em 15%, evidenciando a importância de que as gestantes sejam encorajadas a se exercitarem de acordo com as recomendações do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)25.

No presente estudo, não praticar AF durante o terceiro trimestre de gestação também se associou significativamente às maiores chances de baixo peso ao nascer. No entanto, até o presente momento, há na literatura poucos estudos que testaram essa associação especificamente no terceiro trimestre gestacional. Nos achados de Clapp et al.26 as gestantes que praticavam AF a partir da 8ª semana de gestação, durante 20 minutos e de 3 a 5 vezes por semana, deram à luz a recém-nascidos mais pesados quando comparadas às gestantes sedentárias (3.750g–3.490g). No estudo de Regô et al.8 foi avaliado somente a AF praticada no segundo trimestre gestacional, e, mesmo assim, não se observou associação em relação ao baixo peso, independentemente do nível da AF das gestantes. Outros estudos populacionais realizados com grandes amostras de mulheres norueguesas27 e dinamarquesas28 também não identificaram associação entre a prática de AF na gestação e o baixo peso ao nascer. Por outro lado, observaram que a prática de AF de 3 a 5 vezes por semana durante o segundo e terceiro trimestres se mostrou protetora (OR = 0,82; IC95% 0,73–0,91) em relação à prematuridade27. E, embora este estudo não tenha evidenciado associações significativas entre a prática de AF (independente do trimestre gestacional) e a menor ocorrência de prematuridade, vale ressaltar que são desfechos comumente relacionados, já que os bebês que nascem prematuros também tendem a apresentar baixo peso.

No estudo de Haakstad et al.21 foram avaliadas gestantes no 2° e 3° trimestres de gravidez que praticaram exercício aeróbico duas vezes por semana durante 60 minutos por 12 semanas. Os achados não mostraram diferenças estatisticamente significativas para o peso médio e baixo peso ao nascer (< 2.500g), assim como a AF regular durante a gestação não ocasionou a prematuridade. Já em estudo mais recente, Beetham et al.29 observaram por meio de uma metanálise que as mulheres praticantes de AF vigorosa em qualquer período gestacional tiveram proteção para o baixo peso ao nascer através do risco relativo (RR = 0,44) e para a prematuridade (RR = 0,20). Vale considerar, no entanto, que as explicações fisiológicas da prática de AF na gestação e a ocorrência de partos prematuros ainda se mostram controversas. Por um lado, acredita-se que o estímulo ao nascimento prematuro pode ocorrer devido à maior liberação de catecolaminas e noradrenalina decorrentes do exercício físico, as quais induzem a atividade miometrial e aceleram o parto10. E, por outro, o fato de a AF ocasionar diminuição do estresse oxidativo e melhorar a vascularização da placenta poderia diminuir o risco de partos prematuros, além de estar associado a redução da incidência de diabetes mellitus gestacional e distúrbios hipertensivos10.

Diante desses achados, considera-se que, apesar da escassez de estudos corroborando os efeitos positivos da prática de AF de cada trimestre para os desfechos favoráveis do puerpério, torna-se bastante evidente a importância do engajamento em AF, especialmente ao final da gestação. O exercício físico regular é recomendado para gestantes saudáveis, tanto para as atletas (considerando adaptações nos treinos) quanto para aquelas que não foram fisicamente ativas no período pré-gestacional, as quais devem seguir um programa de exercícios com aumento gradativo da intensidade durante a gestação. Além de todos os benefícios relacionados ao recém-nascido, a prática de AF regular na gestação pode promover o bem-estar geral da mulher, ajudar na manutenção do ganho de peso adequado, reduzir distúrbios hipertensivos, risco de pré-eclâmpsia, trombose venosa profunda e diabetes gestacional30.

Considera-se também que, para melhor compreensão da relação entre a prática de AF nos períodos gestacionais e os desfechos no puerpério, é importante conhecer outros fatores como intensidade, duração, frequência e modalidade de exercício físico. Esses aspectos podem ser apontados como limitação do presente estudo, já que as puérperas avaliadas não foram questionadas a respeito de todas essas características. E, apesar dos nossos achados indicarem a importância da prática de AF gestacional (especialmente no terceiro trimestre) para o alcance de melhores desfechos no parto, vale ressaltar que algumas mulheres podem ter apresentado contraindicações absolutas para sua realização, as quais talvez não tenham sido identificadas nas nossas análises. Além disso, as informações foram subjetivas, o que pode ter subestimado ou superestimado o nível de AF relatado em decorrência da percepção e memória. Por fim, entende-se que caso as análises não tivessem sido realizadas conforme as macrorregiões do estado, poderiam refletir as disparidades culturais, geográficas, de implementação de políticas públicas, dentre outras, e viabilizar resultados mais específicos para as ações dos gestores de saúde locais.

Entretanto, deve-se considerar como ponto positivo do estudo o fato de ele ter sido realizado com amostra probabilística de puérperas de todo o estado de Santa Catarina e que realizaram o parto e o pré-natal exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde, as quais costumam ser analisadas conjuntamente com as amostras das maternidades da rede privada. A avaliação da AF conforme o trimestre gestacional também merece destaque, uma vez que os achados fortalecem e apoiam a AF precoce na gestação, ao mesmo tempo que denotam a importância da sua realização até o momento do parto. Outro ponto relevante envolve o fato de o presente estudo utilizar dados empíricos sobre AF na gestação, um dos principais comportamentos de saúde que é passível de modificações, podendo contribuir para subsidiar ações e políticas públicas para melhoria da assistência pré-natal.

Mesmo com a relevância dos nossos achados, vale destacar que pouco mais de um quinto da amostra (20,6%) relatou praticar AF durante qualquer período gestacional, indicando que as mulheres que se mantêm ativas durante a gestação ainda representam uma minoria dentre todas que realizam o pré-natal na rede pública de Santa Catarina. Dessa forma, denota-se a relevância da temática para incentivar a prática de AF durante a gestação, a qual muitas vezes é negligenciada pelos profissionais e serviços de saúde. Também se considera importante fomentar novos estudos com esse público que visem identificar os principais fatores relacionados à oferta, acesso e atitudes que propiciam ou dificultam a adoção de comportamentos ativos e saudáveis durante a gestação.

Assim, concluiu-se que não praticar AF no terceiro trimestre da gestação aumenta as chances de parto cesáreo e de baixo peso ao nascer. Tais resultados sugerem a importância do incentivo à prática de AF por meio do fortalecimento das políticas públicas envolvendo as gestantes através de informação e acolhimento no sistema, proporcionando redução de gastos públicos hospitalares e proporcionando melhor qualidade de vida para a gestante e o bebê.

Footnotes

Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Santa Catarina (Fapesc - termo de outorga 2017TR1364).

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