Update Typ-1-Diabetes bei Kids: Insuline, Technologie, Telemedizin

Die Inzidenz von Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen nimmt weiter zu. Neben Stoffwechselentgleisungen bei der Manifestation sind auch Einschränkungen durch die Coronavirus-Pandemie eine Herausforderung für die Versorgung. Die telemedizinische Betreuung hat zugenommen. Weitere Technologien, die den Trend der Technisierung in der Kinderdiabetologie fortsetzen, sollen den Stoffwechsel verbessern und die diabetesbedingte Belastung reduzieren. Hier auf dem Laufenden zu bleiben, ist für Diabetesteams sehr aufwändig.

Einleitung

Mit dem Trend der Inzidenzzunahme von Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen zeigt sich ein leichter Anstieg diabetischer Ketoazidosen (DKA) bei den Manifestationen in Deutschland [1]. Insbesondere im ersten Lockdown der Coronapandemie kam es zu einem deutlichen Anstieg von DKA bei Manifestation mit Verdopplung der Fallzahlen im Kleinkindesalter [2]. Dies war am ehesten durch eine zögerliche Vorstellung der Kinder wegen Zugangsbeschränkungen verursacht und durch Ängste, in einer Klinik Kontakt zu Coronainfizierten zu haben. Für Behandler war die Betreuung von Familien mit Kindern und Jugendlichen mit Diabetes während der Lockdowns und durch die vorhandenen Zugangsbeschränkungen von Ambulanzen, Praxen und Kliniken sehr herausfordernd. Dies führte zwangsläufig zum Ausbau von Telemedizin. Parallel dazu wurden neue Therapiesysteme eingeführt, die mit mehr Schulungsaufwand verbunden sind. Auch hier wird zumindest teilweise auf telemedizinische Lösungen gesetzt. Noch gar nicht absehbar für die Betreuung von chronisch kranken Kindern und Jugendlichen ist der längerfristige Einfluss der Pandemie auf die psychische Gesundheit und die daraus folgenden Probleme in der Krankheitsbewältigung.

Epidemiologie

Europaweit geht man aktuell von einer Inzidenzzunahme des Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen von etwa 3 % pro Jahr aus, unabhängig vom Geschlecht. Für Deutschland konnte diese Inzidenzzunahme unter anderem in Sachsen unter Verwendung von Daten aus dem Register für Typ-1-Diabetes der DDR über eine Periode von mehr als 30 Jahre dargestellt werden [3]. Bei Manifestation kommt es in Deutschland in mehr als 26 % der Fälle zu einer Stoffwechselentgleisung mit diabetischer Ketoazidose. Die Inzidenz von diabetische Ketoazidosen nimmt hierzulande über die Jahre diskret zu [1, 4]. Eine DKA bei Manifestation hat vielerlei Konsequenzen für die Patienten und ihre Familien. Meist erfolgt eine Aufnahme auf einer Intensivstation, die traumatisierend für alle ist. Schulungen können durch diesen Aufenthalt erst verzögert beginnen. Es gibt außerdem Hinweise, dass die Stoffwechselsituation bei Manifestation auch Einfluss auf die langfristige Stoffwechseleinstellung und damit die Prognose hat. Nicht zuletzt kann eine schwere DKA den Tod oder bleibende Schäden nach sich ziehen. Aus diesem Grund hat die Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Diabetologie in diesem Jahr ein Präventionsprojekt zur Vermeidung von DKA bei Manifestation initiiert (https://diabetes-kinder.de). Hier wird bei den Vorsorgeuntersuchungen U6 und U7a ein Flyer ausgegeben und besprochen, auf dem die typischen Symptome des Typ-1-Diabetes bei Kindern beschrieben sind.

Prävention und Diagnose Typ-1-Diabetes

In der Leitlinie der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) wird die Progression des Typ-1-Diabetes in 4 Stufen/Stadien eingeteilt [5]; ▶Abb. 1. Neu ist dabei, dass man von Stufe/Stadium 1 spricht, wenn lediglich 2 oder mehr diabetesspezifische Antikörper vorhanden und die Kinder und Jugendlichen dabei komplett asymptomatisch sind. Bei Stufe zwei ist dann eine gestörte Glukosetoleranz nachweisbar. Diese beiden Stadien können der Manifestation mit typischen Symptomen (Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Leistungsknick) um Monate oder Jahre vorausgehen. Ansätze zum Erhalt der Betazellfunktion sollten entweder schon vor dem Stadium 1 mit einem Screening auf ein genetisches Risiko beginnen oder bei manifestem Stadium 1.

Präventionsmaßnahmen sind aber bislang wissenschaftlichen Studien vorbehalten, wobei in Deutschland mittlerweile sowohl ein Screening auf Betazellantikörper (Stadium 1 Diabetes, in Bayern beim Kindern von 2-10 Jahren; Studien Fr1da und Fr1da Plus) als auch ein Screening auf ein genetisches Risiko bei Neugeborenen (Freder1k-Studie in Sachsen, Bayern und Niedersachsen) durchgeführt wird. In beiden Studien gibt es auch Angebote für die Teilnahme an Präventionsstudien.

Wichtige diabetesassoziierte Antikörper sind GAD-AK (Glutamatdecaboxylase-AK), IA2-AK (Tyrosine-phosphatase-like-insulinoma-antigen-2-AK) und Betazellspezifische Zinktransporter-8-AK. Die Bestimmung der Antikörper wird derzeit nicht zu diagnostischen Zwecken allein empfohlen, können aber bei differenzialdiagnostischen Überlegungen herangezogen werden, wenn der Diabetestyp nicht sicher anhand der klinischen Symptome und Anamnese festgelegt werden kann. Dies kann zum Beispiel bei einem sehr adipösen Jugendlichen zur Differenzierung eines Typ-2-Diabetes oder bei sehr niedrigem Insulinbedarf zur Differenzierung gegenüber einem Typ-3-Diabetes sinnvoll sein.

Die Diagnose des Typ-1-Diabetes wird anhand typischer Symptome in Kombination mit einem diabetischen Blutzucker (zufälliger BZ >11,0 mmol/l oder 200 mg/dl oder Nüchtern-BZ >7 mmol/l oder 126 mg/dl) und/oder einem erhöhten HbA_1c >6,5 % gestellt [5].

Therapie

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist immer eine individualisierte Therapie, die an die Bedürfnisse des Kindes und der Familie angepasst wird. Dabei sollte ein mit Kindern und Jugendlichen erfahrenes multidisziplinäres Team zum Einsatz kommen, um die insbesondere bei Manifestation wichtige Weichenstellung der Schulung, Gewährleistung von Teilhabe und das Erkennen und Abfangen psychosozialer Probleme im Zusammenhang mit der zusätzlichen Belastung durch den Diabetes zu gewährleisten. Eine leitliniengerechte Betreuung sollte ebenfalls sichergestellt werden [6]. Ziele der Diabetesbehandlung im Kindes und Jugendalter sind in ▶Tab. 1 dargestellt. Wichtig ist es, individuell besprochenen Ziele, die sich über die Zeit der Betreuung durchaus ändern können, mit den Patienten und Familien abzusprechen.

▶ Vermittlung von Kompetenz zum individuellen Stoffwechselmanagement ▶ Normale körperliche Entwicklung (Längenwachstum, Gewichtsentwicklung, Pubertätsentwicklung) ▶ Normale psychosoziale Entwicklung (mit Inklusion in Kindergarten, Schule und Berufsausbildung) ▶ Vermeidung von akuten Komplikationen (schwere Hypoglykämie, Diabetische Ketoazidose) ▶ Prävention diabetesbedingter mikro- und makrovaskulärer Folgeerkrankungen durch möglichst normnahe Blutzuckereinstellung ▶ Festlegung situationsabhängiger individueller Therapieziele ▶ HbA1c < 7,0 % ▶ Time in Range (70-180 mg/dl; 3,9-10,0 mmol/l) > 70 %

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Aktuell werden zur Einschätzung der Stoffwechseleinstellung der HbA_1c-Wert und seit der zunehmenden Nutzung von kontinuierlicher Glukosemessung (CGM) auch die Zeit im Zielbereich (TIR= Time In Range) gebraucht. Das HbA_1c-Ziel wurde 2018 von der ISPAD auf 7,0 % gesenkt, die Zeit im Zielbereich (70-180 mg/dl; 3,9-10,0 mmol/l) sollte bei über 70 % liegen [6].

Um diese Therapieziele zu erreichen ist eine kontinuierliche Betreuung und Schulung erforderlich. Hier werden alters- und therapiespezifische Schulungsprogramme verwendet. Bei Kindern kommt das "Diabetes-Buch für Kinder" zum Einsatz, bei Jugendlichen das Schulungsprogramm "Diabetes bei Jugendlichen" (beide Kirchheim-Verlag). Für die CGM-Schulung gibt es eine Version für Kinder und Jugendliche von Spektrum.

Grundsätzlich unterliegt die Kinderdiabetologie aktuell einem Umbruch, und zwar im Sinne eines zunehmenden Einsatzes von Insulinpumpen und CGM und deren Kombination (sensorunterstütze Pumpentherapie (SUP) bis zur automatisierten Insulinabgabe (AID = automated insulin delivery, Automatische Insulin-Dosierungssysteme).

Daten aus dem DPV-Register dokumentieren für 2019 eine CGM-Verwendung von >70 %, aktuell ist zu erwarten, dass bereits mehr als 80 % der jungen Menschen ein CGM verwenden. Ähnlich ist die Entwicklung bei der Pumpentherapie, hier lagen die Zahlen 2019 bei annähernd 60 %, aktuell sicher fast bei 70 %, die SUP wurde in 2019 von etwa 50 % aller Kinder und Jugendlichen verwendet [7].

Insulintherapie

Es herrscht Konsens, dass der Behandlungsstandard bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes die intensivierte Insulintherapie ist [8]. Dabei kommen je nach Alter und individuellem Insulinbedarf unterschiedliche Therapieformen und Insuline zum Einsatz.

Alle kurzwirksamen Insulinanaloga sind für die Therapie im Kindesalter zugelassen und in Studien überprüft, ohne dass es wesentliche Unterschiede im Wirkprofil gibt [9]. Die postprandiale Gabe des Insulins ist gerade bei Kleinkindern mit unklarer Nahrungsaufnahme manchmal nicht zu vermeiden. Aus CGM-Daten wissen wir aber, dass dann ein deutlicher postprandialer Blutzuckeranstieg zu erwarten ist. Daher wird mittlerweile die präprandiale Gabe wieder empfohlen und geschult und teilweise auch wieder mit individuellem Spritz-Ess-Abstand zur Minimierung von Blutzuckergipfeln nach dem Essen (insbesondere nach dem Frühstück) gearbeitet. Für die Insulinpumpentherapie wird die Verwendung von kurzwirksamen Analoga empfohlen [6].

Bei den ultrakurzwirksamen Insulinanaloga ist derzeit nur das fast acting Insulin aspart (Fiasp®) für Kinder zugelassen [10]. Hier ist die gleiche Pharmakodynamik und -kinetik wie bei Erwachsenen zu erwarten, sodass kein Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden muss und der Bolus direkt vor der Mahlzeit abgegeben wird. Die Kinderstudie für das ultrakurzwirksame Insulin lispro (Lyumjev®) ist noch nicht abgeschlossen (Stand August 2021).

Abhängig vom Alter und individuellen Insulinbedarf wird auch unter den auf dem Markt befindlichen Langzeitinsulinen ausgewählt. Tatsächlich wird häufig initial immer noch NPH-Insulin verwendet. Alle langwirksamen Insulinanaloga sind auch für Kinder und Jugendliche zugelassen. Es gibt Studien, die bei Kindern und Jugendlichen Unterschiede bezüglich der Frequenz von Hypoglykämien mit Glargin (Lantus®, Toujeo®) und Detemir (Levemir®) im Vergleich zu NPH zeigen. Auch das ultralangwirksame Degludec (Tresiba®) ist für Kinder und Jugendliche zugelassen. In der Zulassungsstudie konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede im HbA_1c und der Rate von Hypoglykämien im Vergleich mit Detemir gefunden werden [11]. Durch die lange Wirkdauer könnte es Vorteile bei der Behandlung von Jugendlichen geben, insbesondere, wenn einmal eine Injektion vergessen wird. Studiendaten zu dieser Frage existieren bislang nicht. Problematisch ist in meiner persönlichen Erfahrung der Einsatz von Insulin in niedrigen Dosen bei kleineren Kindern, hier ist dann oft eine Insulinlücke am Nachmittag zu sehen.

Insulinpumpentherapie

Die Insulinpumpentherapie (CSII) kann mit mehr als 90 % im Kleinkindealter, aber auch bei älteren Kindern mittlerweile als Standardtherapie angesehen werden [7]. Sie stellt zumindest theoretisch bislang die physiologischste Art der Insulinsubstitution dar. Es besteht die Möglichkeit, besonders durch Modifikation der Basalrate auf unterschiedliche Situationen (Sport, Krankheit) besser einzugehen als mit Einzelinjektionen. Die in vielen Modellen integrierten Bolusmanager erleichtern die Berechnung der Bolusgabe, vor allem für Kinder, die noch nicht sicher rechnen können.

In einer großen populationsbasierten Kohorte konnte im Real-Life-Vergleich für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes gezeigt werden, dass die Pumpentherapie in vielen Aspekten besser ist als eine Therapie mit multiplen Injektionen. Hier wurden fast 10.000 Patienten mit CSII mit 10.000 Kindern und Jugendlichen mit Pentherapie gematcht und mittels eines Propensityscore verglichen. Der Pumpengebrauch war assoziiert mit einer Reduktion schwerer Hypoglykämien (9,55 vs. 13,97 pro 100 Patientenjahre) sowie einer signifikanten Reduktion von DKA (3,64 vs. 4,26 pro 100 Patientenjahren). Der HbA_1c-Wert war ebenfalls signifikant niedriger mit einer CSII (8,04 % vs. 8,22 %), [12]. Auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität kann mit einer Insulinpumpentherapie sowohl bei Eltern als auch Kindern und Jugendlichen verbessert werden [13]. Eine aktuelle Analyse von DPV-Daten konnte zeigen, dass ein früher Beginn mit einer CSII im Vergleich zu einem späteren Beginn langfristig zu besseren Behandlungsergebnissen führt [14].

Kontinuierliche Glukosemessung (CGM)

Seit die Nutzung und GKV-Erstattung von CGM durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) auch für Kinder und Jugendliche offen steht, steigen die Nutzungszahlen steil an [7]. Aktuell sind 4 Systeme auf dem Markt mit unterschiedlichem Zulassungsalter und unterschiedlichen Möglichkeiten von Sensorlegeort, Liegedauer, Zulassungsalter, Auslesesoftware (▶Tab. 2). In der Leitlinie wird noch vorsichtig fomuliert, dass CGM bei Nichterreichen der Stoffwechselziele eingesetzt werden soll. Allerdings zeigt die Versorgungsrealität, dass auch diese Art der Glukosemessung mittlerweile Standard ist. Real-life-Daten aus der DPV-Datenbank machen deutlich, dass Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes im ersten Behandlungsjahr mit CGM weniger DKA und weniger schwere Hypoglykämien haben [15].

	Dexcom G6	Freestyle libre 2	Medtronic guardian 3	GlukoMen day
Art	rtCGM	Scannen notwendig	rtCGM	rtCGM
Zulassungsalter ab:	2 Jahre	4 Jahre	1 Jahr	6 Jahre
Kalibration	Möglich, nicht nötig	Nicht möglich	Notwendig (2xtgl)	Notwendig (1x tgl, am ersten Tag 2x)
Liegedauer	10 Tage	14 Tage	7 Tage	14 Tage
Anzeige	App oder Anzeigegerät	App oder Anzeigegerät	Pumpe mit 770G auf App	App
Follower-Funktion	Ja	Ja	Möglich mit Zusatzgerät (nicht vom Hersteller zugelassen)	Ja
Auslesen	Clarity, Diasend	Libre view	Carelink	Glucolog Web
Studiendaten bei Kindern publiziert	Ja	Ja	Ja	?
Kostenübernahme	Ja	Ja	Ja	Ja
Empfohlener Tragebereich	Gesäß, Oberarm, Bauch	Oberarm	Oberarm, Bauch	Bauch

Sensorunterstützte Pumpentherapie

Nur folgerichtig ist die Kombination aus Daten der kontinuierlichen Glukosemessung mit Algorithmen, die eine teilweise Steuerung der Insulinabgabe ermöglichen. Die ersten Systeme wurden mit der Möglichkeit einer Abschaltung bei Unterzuckerung, später prädiktiv auch vor einer zu erwartenden Hypoglykämie insbesondere bei Kindern eingesetzt [16]. Aktuell sind zwei solcher System auf dem deutschen Markt für Kinder erhältlich. Das Medtronic-System ist schon ab dem Alter von einem Jahr zugelassen, der verwendete Sensor muss aber zweimal täglich kalibriert werden [17]. Seit vergangenem Jahr erhältlich ist das System t:slim X2. Es hat ebenfalls eine prädiktive Hypoglykämieabschaltung, ist allerdings erst ab einem Alter von 6 Jahren zugelassen. Dieses System arbeitet in Kombination mit einem Dexcom-Sensor [18].

Automatische Insulindosierungs-Systeme

Der nächste Entwicklungsschritt war dann ein Algorithmus mit Insulinanpassung bei erhöhten Blutzuckerwerten. Das erste zugelassene System (Medtronic 670G) wurde in Deutschland erst auf den Markt gebracht, nachdem es schon 2 Jahre in den USA zur Verfügung stand [19]. Für die Systeme wurde anfänglich der Bezeichnung "hybrid closed loop" benutzt, was die automatische Insulinsteuerung mit Ausnahme der Mahlzeitenbolus-Gaben einbezieht. Inzwischen ist diese Bezeichnung aber mit einem bestimmten Produkt assoziiert. Man spricht daher mittlerweile international von AID (automated insulin delivery) als deskriptive Bezeichnung der teilautomatisierten Systeme. Daten dieser Systeme haben uns auch ermöglicht abzuschätzen, wie hoch die Tag-zu-Tag-Differenz des Insulinbedarfs ist [20]. Es zeigt sich, dass die jüngsten Patienten die höchste Variabilität im Insulinbedarf haben und damit per se den größten Bedarf für eine automatisierte Insulinabgabe.

Der Algorithmus eines AID arbeitet mit Gewebsglukosewerten, die permanent aus dem verwendeten CGM einfließen. Das Programm errechnet aus dem aktuellen Wert und dem festgelegten Zielwert eine Differenz, die dann zu einer Änderung der Stellgröße (Insulinabgabe) führt. Grundsätzlich arbeiten solche Systeme mit verschiedenen Algorithmen, die nach verschiedenen Modellen den Insulinbedarf berechnen. Es handelt sich aber bislang immer um Systeme, die die Abgabe eines Insulinbolus vor der Mahlzeit erfordern. Dies liegt in der Natur der zugrundeliegenden Glukosewerte (Gewebsglukose mit möglichem timelag) und den verwendeten Insulinen (Analoginsulin mit Wirkbeginn nach frühestens 10 Minuten).

Im klinischen Gebrauch gibt es bei Kindern und Jugendlichen unterschiedliche Erfahrungen. So zog die notwendige Kalibrierung bei ersten zugelassenen System bei Jugendlichen und Erwachsenen teilweise eine Kalibriermüdigkeit nach sich, die dazu führte, dass bei einem Teil der Patienten das System nicht mehr im automatisierten Modus verwendet wurde [21]. Dies macht deutlich, dass die Schulung und Erläuterungen, welche Aufgaben mit einem AID auf die Patienten zukommen, entscheidend für die Verwendung und den Erfolg der Therapie sind. Jugendliche mit mäßiger Stoffwechseleinstellung können von solchen Systemen tatsächlich profitieren [22]. Aus den Erfahrungen einer eigenen Studie profitieren aber insbesondere Familien mit kleinen Kindern von AID-Systemen [23]. Und genau hier liegt aktuell die Problematik. Die derzeit erhältlichen und von der GKV bezahlten Systeme sind alle erst ab einem Alter von 7 Jahren zugelassen (▶Tab. 3). Es gibt nur ein System, welches ab einem Alter von einem Jahr Jahr in einer Studie überprüft wurde und CE-zertifiziert ist, aber noch keine Kostenübernahme von Seiten der GKV hat (CamAPS, ▶Tab. 3).

	T-Slim™ X:2 mit Control IQ	MiniMed™ 780G	MiniMed 770G	MiniMed 670G	Diabeloop	CamAPS® FX
Insulinpumpe	T:Slim X2	MiniMed 780G	MiniMed 770G	MiniMed 670G	Kaleido Accu chek® insight	Dana R/S
Glukosesensor	Dexcom G6™	Guardian3™	Guardian 3	Guardian 3	Dexcom G6	Dexcom G6
Sensorliegedauer	10 Tage	7 Tage	7 Tage	7 Tage	10 Tage	10 Tage
Nötige BZ-Checks	Kein Minimum, selten	Mind. 2x/d	Mind. 4-6x/d	Mind. 4-6x/d	Kein Minimum, selten	Kein Minimum, selten
Plattform des Algorithmus	In der Pumpe	In der Pumpe	In der Pumpe	In der Pumpe	Handgerät	Android Smartphone
Altersbeschränkung	> 6 Jahre	>7 Jahre	>7 Jahre	>7 Jahre	12-18 Jahre (DBL4T) Alter ab 18 Jahre (DBLG1®)	>1 Jahr (auch für Schwangere)
Glukoseziel	110 mg/dl	100/120 mg/dl	120 mg/dl	120 mg/dl	100-180 mg/dl	80-200 mg/dl
Insuline	Humalog® und Novorapid®	Humalog und Novorapid	Humalog und Novorapid	Humalog und Novorapid	Humalog und Novorapid	Humalog und Novorapid, Fiasp®
Automatische Korrekturbolusgaben	Ja	Ja	Nein	Nein	ja	nein
Möglichkeit der Datenverfügbarkeit	Download, Diasend® (Sensordaten Clarity™)	Automatisch, CareLink™	Automatisch, CareLink	Download CareLink	Download, Diasend (Sensordaten Clarity)	Automatisch, Diasend
Sonstiges	Nachtmodus	per Handy anzusehen	per Handy anzusehen		Variable " Agressivität"	Boost-Modus bei erhöhtem Bedarf
Mahlzeitenart	-	-	-	-	fettreich	fettreich
Temporäres Ziel erhöhen	Aktivitätsmodus	Temp. Ziel (150)	Temp. Ziel (150)	Temp. Ziel (150)	Zen-Modus (20-40 höher als aktiviertes Ziel)	"Aktivitätsziel = Ease-off- Modus"
Verfügbar in Deutschland	Ja	nein	Ja	ja	Als Algorithmus DBLG1 (Alter ab 18 Jahre)	Ggf. bei privater Krankenkasse

Aufgrund der Vielfalt der nun zur Verfügung stehenden Insulinpumpen, CGM-Systeme und Kombinationen ist eine gute Beratung vor der Entscheidung für ein System wesentlich. Dies sollte möglichst alle Teilaspekte (Vor- und Nachteile im Vergleich) beinhalten. Es zeigt sich einmal mehr, das der Schulungs- und Betreuungsbedarf mit zunehmender Technisierung nicht weniger wird.

Telemedizin

Gerade während der Pandemie waren in der Diabetologie kurzfristig Lösungen ohne Besuch der Klinik oder Ambulanz vonnöten. Der Kontakt zu den meisten Patienten in vielen kinderdiabetologischen Zentren wurde telemedizinisch gehalten. Dabei kamen unterschiedlichste Modelle zum Einsatz. Da nicht alle Kliniken über die Möglichkeit von Videosprechstunden verfügten, wurde häufig das Telefon und der Austausch von Daten per E-Mail oder über eine cloudbasierte Software genutzt. Während Letzteres datenschutzrechtlich überprüft ist, haben nur wenige Kliniken die Möglichkeit, per verschlüsselter E-Mail-Technologie Daten datenschutzkonform zu verarbeiten.

Italienische Kinderdiabetologen sahen unter einer telemedizinischen Betreuung eine Verbesserung des Glukose-Managementindikators (GMI 7,4 % vs. 7,25 %), ein errechneter Parameter aus CGM-Systemen, der die mittlere Glukose und Abweichungen standardisiert. Auch die TIR stieg von 60,5 auf 63 % [24].

Das Modellprojekt der virtuellen Sprechstunde in Lübeck, Kiel und Hamburg (VIDIKI) ergab nach 12 Monaten regulärer Videosprechstunde in einer monatlichen Frequenz zusätzlich zur regulären Versorgung eine signifikante Verbesserung des HbA_1c (-0,22 %) im Vergleich zu einer Wartekontrollgruppe. Das primäre Studienziel (signifikante Senkung des HbA_1c nach 6 Monaten) wurde aber nicht erreicht. Auch die Belastung durch den Diabetes sank in dieser Zeit bei den Müttern signifikant [25]. Die Eltern empfanden die Möglichkeit der Videosprechstunde aus unterschiedlichen Gründen als vorteilhaft. Positiv waren die Zeitersparnis durch fehlende Anfahrt, Parkplatzsuche und Wartezeit in der Ambulanz sowie die Möglichkeit kurzfristiger Therapieanpassung und neuer Einblicke in die Daten, die ein Selbstmanagement leichter machen [26]. Dennoch hat der GBA in seiner Beurteilung der VIDIKI-Studie als Studie des Innovationsfonds einer Überführung in die Regelversorgung nicht zugestimmt (hauptsächlich wegen Nichterreichen des primären metabolischen Ziels).

Es wird also noch ein Stück des Weges zu gehen sein, bis eine solche Diabetessprechstunde per Video bezahlte Realität in kinderdiabetologischen Ambulanzen wird. Es sind ja auch noch regulatorische und administrative Hürden zu nehmen, auf die Simone von Sengbusch die Antworten zumindest in Teilen schon publiziert hat [27]. VIDIKI geht derweil über 2.0 in die Version 3.0. Aus persönlicher Erfahrung und auch von vielen Kollegen betont wird es natürlich auch Patienten und Familien geben, die weder technisch in der Lage noch gewillt sind, sich telemedizinisch beraten zu lassen. Auch wird es Patienten geben, die man bei schlechter Stoffwechseleinstellung in kurzen Abständen persönlich treffen muss, um eine Entgleisung zu vermeiden. Ganz abgesehen von den Softwarehürden, die mit immer mehr firmeneigenen Softwarelösungen zum Auslesen von CGM- und Pumpendaten den diabetologischen Betreuern das Leben nicht unbedingt einfacher machen. Hier wäre aus meiner Sicht eine universell nutzbare Lösung (denkbar mit Diasend, Smart Pix oder Diabass®) wünschenswert.

Fazit

Die Kinderdiabetologie hat im Bereich der Nutzung von Insulinpumpen, CGM und AID eine Vorreiterrolle. Viele neue Technologien haben Einzug gehalten und werden ausgiebig genutzt. In der Coronavirus-Pandemie wurden auch erweiterte Möglichkeiten der Kommunikation mit den Patienten und Familien notwendig, die aber derzeit noch nicht ausreichend in die Versorgungsstruktur einbezogen sind. Das äußert sich z. B. sowohl in Defiziten bei der technischen Unterstützung durch Einrichtungen und Hersteller als auch in der adäquaten Refinanzierung. Hier ist noch einiges an Arbeit zu leisten.

PD Dr. med. Thomas Kapellen.

Median Kinderklinik am Nicolausholz

Elly Kutscher Strasse 16

06628 Naumburg

PDDr.med.Thomas.Kapellen@median-kliniken.de

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Update Typ-1-Diabetes bei Kids: Insuline, Technologie, Telemedizin

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Wie entwickelt sich derzeit die Inzidenz von Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen?

Die Inzidenz bei Kindern nimmt ab.

Nur bei Mädchen nimmt die Inzidenz zu.

Nur bei Jungs nimmt die Inzidenz zu.

Das Unzidenzniveau ist derzeit stabil.

Sie steigt pro Jahr um etwa 3 %.

Welche Aussage ist korrekt? Diabetische Ketoazidosen bei Typ-1-Diabetes-Manifestation…

…sind mit guter Intensivmedizin unproblematisch behandelbar.

...treten bei etwa 10 % der Neumanifestationen in Deutschland auf.

…von Kindern nehmen derzeit hierzulande leicht zu.

…sind von den Bedingungen in der Coronavirus-Pandemie unbeeinflusst.

…haben keine Konsequenzen für den späteren Verlauf des Diabetes.

Was kennzeichnet Stufe/Stadium 2 der Typ-1-Diabetes-Progressionbei Kindern und Jugendlichen laut Leitlinie der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)?

Es sind 2 oder mehr diabetesspezifische Antikörper vorhanden und eine gestörte Glukosetoleranz nachweisbar.

Mindestens Verwandte ersten Grades sind an Typ-1-Diabetes erkrankt.

Es müssen mindestens 3 verschiedene diabetesspezifische Antikörper vorhanden sein.

Erst dann kann mit diabetespräventiven Maßnahmen begonnen werden.

Sie kündigt die Diabetes-Manifestation mit typischen Symptomen innerhalb der nächsten 4 Wochen an.

Was ist kein Ziel einer guten Diabetesbehandlung bei Kindern und Jugendlichen?

Eine normale körperliche Entwicklung.

Eine normale psychosoziale Entwicklung.

Teilhabe an allen Aspekten des normalen Lebens.

Die Vorbeugung von mikro- und makrovaskulären Folgeerkrankungen.

Ein HbA_1c-Wert <5,0 %.

Was ist korrekt? Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes…

…nutzten nach Daten des DPV-Registers 2019 zu über 70 % ein System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM).

…nutzen überwiegend einen Insulinpen zur Injektion.

…können derzeit noch keine automatisierte Insulinabgabe nutzen, da diese Technologie nur für Erwachsene mit Diabetes zugelassen ist.

…nutzen derzeit in weniger als 30 % der Fälle eine Insulinpumpe.

… profitieren hinsichtlich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität nicht von einer Insulinpumpe.

Welche Aussage zur Insulintherapie bei Kindern und Jugendlichen ist falsch?

Die Wirkprofile von kurzwirksamen Analoginsulinen unterscheiden sich nicht wesentlich.

NPH-Insulin wird in diesen Altersgruppen gar nicht mehr eingesetzt.

Nicht alle ultrakurzwirksamen Insuline sind derzeit (August 2021) für Kinder zugelassen.

Alle in Deutschland auf dem Markt befindlichen lang- und ultralangwirksamen Analoginsuline sind auch für Kinder zugelassen (August 2021).

Mittlerweile wird wieder eine präprandiale Injektion von kurzwirksamen Insulinanaloga auch bei Kleinkindern empfohlen.

Was ist korrekt? Die Insulinpumpentherapie…

…wird in der Kleinkinderdiabetologie noch selten genutzt.

…hat gegenüber der Pentherapie keine Vorteile bei der kurzfristigen Insulinbedarfsanpassung.

Brachte in der Real-life-Analyse bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes im Vergleich zur Pentherapie eine geringere Zahl von schweren Hypoglykämien und Ketoazidosen mit sich.

…schneidet bei der HbA_1c-Senkung im Schnitt schlechter als die Pentherapien.

…bietet bei früher Anwendung im Krankheitsverlauf keine Vorteile gegenüber einem späteren Beginn.

Was trifft bezüglich der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) bei Kindern und Jugendlichen zu?

Alle CGM-Systeme sind für jedes Alter zugelassen.

Alle CGM-Systeme benötigen eine tägliche Kalibrierung, um ausreichend genau zu arbeiten

CGM-Sensoren können ausschließlich am Oberarm gelegt werden.

Zum Auslesen der Daten stellen die Hersteller für Patienten Softwarelösungen zur Verfügung.

Die Liegedauer von CGM-Sensoren unterscheidet sich nicht.

Was ist korrekt? Automatische Insulindosierungs-Systeme (AID)…

…sind mittlerweile auch für Kinder und Jugendliche verfügbar.

…werden auch für Kleinkinder von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet.

…nutzen alle dieselbe Art von mathematischem Modell zur Berechnung.

…haben alle den Algorithmus in der Pumpe integriert.

…liefern bei Kindern und Jugendlichen derzeit keine ausreichend guten Stoffwechsel-Ergebnisse.

Welche Antwort zur Telemedizin in der Diabetologie ist richtig?

Das Modellprojekt der virtuellen Sprechstunde in Lübeck, Kiel und Hamburg (VIDIKI) wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in die Regelversorgung überführt.

Videosprechstunden sind datenschutzrechtlich unproblematisch etablierbar.

Videosprechstunden sind für alle Patientengruppen die ideale Lösung zur Diabetesbetreuung.

Telemedizinische Betreuung war in der Coronavirus-Pandemie oft die einzige Möglichkeit zum Patientenkontakt.

Es gibt eine einheitliche Softwarelösung zum Auslesen von Glukosesensor- und Pumpendaten.

Interessenkonflikte

Thomas Kapellen erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrags von keinen wirtschaftlichen Interessen hat leiten lassen. Er gibt an, dass er Studienleiter der KiDSAPP-Studie Leipzig ist, in der ein automatisiertes Insulindelivery-System (AID) eingesetzt wird. Und er ist Sprecher der Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Diabetologie.

Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.