Abstract
目的
探讨上颌第一磨牙牙根折裂的常见类型和方向以及根管治疗对牙根折裂好发部位的影响。
方法
纳入274颗经锥形束CT（CBCT）诊断为牙根折裂的上颌第一磨牙，判读患牙的影像学特征，分别分析非根管治疗相关的原发性牙根折裂和根管治疗相关的继发性牙根折裂的好发部位、类型、方向及其差异。
结果
在上颌第一磨牙原发性牙根折裂中，腭根折裂比例（56.1%）高于近中颊根（36.1%）和远中颊根（7.8%）；而在继发性牙根折裂中，近中颊根折裂比例（52.7%）高于腭根（36.5%）和远中颊根（10.8%），好发部位分布差异具有统计学意义（P<0.05）。腭根牙根纵裂常见为近远中向，而近中颊根常见为颊腭向牙根纵裂。
结论
在上颌第一磨牙诊治过程中，应对最粗大的腭根发生牙根折裂的可能性予以重视；近中颊根折裂可能与根管治疗相关，因此当尽可能减少医源性因素造成的近中颊根继发性牙根折裂风险；本研究结果也为上颌第一磨牙牙根折裂的临床特征提供一定流行病学依据。
Keywords: 上颌第一磨牙, 牙根折裂, 锥形束CT, 原发性牙根折裂, 继发性牙根折裂
Abstract
Objective
This study aimed to investigate the common types and directions of root fractures of the maxillary first molar and the influence of root canal treatment on the prevalent sites of root fractures.
Methods
A total of 274 maxillary first molars with root fractures diagnosed via cone beam computed tomography were included. The root fractures of nonendodontically and endodontically treated teeth were identified to be spontaneous and secondary root fractures, respectively. The sites, types, and directions of spontaneous and secondary root fractures were determined.
Results
Among the spontaneous root fractures, the proportion of palatal root fractures (56.1%) was higher than those of mesial buccal root fractures (36.1%) and distal buccal root fractures (7.8%). Among the secondary root fractures, the proportion of mesial buccal root fractures (52.7%) was higher than those of palatal root fractures (36.5%) and distal buccal root fractures (10.8%). The distribution of predominant fracture sites was statistically significant (P<0.05), and vertical root fracture was the most common type. Palatal and buccal roots were commonly fractured at the mesiodistal and buccal-palatal directions, respectively.
Conclusion
This study provided an epidemiological basis for the clinical features of root fractures of the maxillary first molar. During the diagnosis and treatment of the maxillary first molar, the possibility of palatal root fractures should be considered. The occurrence of mesial buccal root fractures may be related to root canal treatment. Therefore, the risk of mesial buccal root fractures caused by iatrogenic factors should be minimized.
Keywords: maxillary first molar, root fracture, cone beam computed tomography, spontaneous root fracture, secondary root fracture
牙根折裂是指常发生于后牙牙根的一种非外伤性的牙根折断现象，临床上分为非根管治疗相关的原发性牙根折裂和根管治疗相关的继发性牙根折裂，影像学可表现为纵形、横形和斜形，其病因较为复杂，与咬合创伤、重度磨耗、根管治疗、严重牙周疾病等有关[1]–[2]。随着大锥度根管扩挫器械的应用，继发性牙根折裂作为根管治疗后并发症越来越常见[3]。上颌第一磨牙牙根折裂发生率较高[4]，且临床症状复杂，常常伴有牙周、牙髓等症状，若无法尽早确诊会导致疾病进一步进展，未确诊前，患者可能反复接受不必要的治疗。发生于颊根与腭根的根折，其后续治疗方案也可能有所不同，因此早期诊断、定位根折部位十分重要。有多项研究统计了磨牙根折好发部位，对临床诊疗具有一定提示作用，但对于上颌第一磨牙，其牙根折裂的好发部位尚无一致定论，且研究样本量均较小。由于牙根折裂通常发生部位隐蔽，传统的数字化X线片可诊断移位明显的根折患牙，但由于磨牙存在影像重叠等问题，二维影像无法精确地反映其根周解剖结构，常常造成漏诊。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）具有图像分辨率和清晰度高、放射剂量小等优势，可以对患牙在冠状、矢状、轴向位进行三维图像分析，避免影像的重叠，在牙根折裂的诊断中有极大优势[5]。大量文献[6]–[7]表明，CBCT对牙根折裂的诊断准确率达到84%~100%。
因此，本研究拟通过CBCT影像分析上颌第一磨牙牙根折裂的发生部位、类型、方向，以及其在原发性和继发性牙根折裂中的分布差异，为上颌第一磨牙牙根折裂的早期诊断、根折定位等临床诊疗工作提供流行病学依据。
1. 材料和方法
1.1. 一般资料
选取2017年1月—2020年12月在南京大学医学院附属口腔医院收治的上颌第一磨牙牙根折裂患者257名的274颗患牙，其中男性142名，女性115名。纳入标准：1）经CBCT影像学诊断为牙根折裂的患牙；2）CBCT能清晰反应患牙牙根折裂部位及方向者。排除标准：1）外伤性根折牙齿；2）CBCT无法明确诊断的牙根隐裂者。
1.2. 影像学检查
使用南京大学医学院附属口腔医院放射科New Tom VGi型CBCT（New Tom公司，意大利）扫描根折患牙，分别在冠状位、矢状位、轴位观察牙根折裂的类型、折裂部位、折裂方向。
牙根折裂判断标准：CBCT影像显示牙根存在明显低密度折裂影像，牙根连续性中断，断端与牙周间隙贯通，伴或不伴有断端的移位；对于移位不明显、存在金属或根管充填材料者，应排除伪影，需在至少2个方位平面上，至少2层以上断面存在连续的低密度折裂影像方可判断为牙根折裂。
牙根折裂方向判断标准：横折，连续2层以上存在牙根横向低密度折裂影像，牙根连续性中断；斜折，连续2层以上存在斜向低密度折裂影像；纵折，连续2层以上存在与牙根长轴方向平行的低密度折裂影像。
1.3. 影像判读
所有纳入的牙根折裂CBCT影像均由放射科医师诊断，放射科上级医师审核出具诊断报告，筛选诊断报告明确为牙根折裂病例，再由2名牙周病科医师双轨复核判读，独立判断根折类型、部位、方向等临床特征（2名医师复核结果：对折裂牙根判读一致性检验的Kappa值=1，对折裂类型判读的Kappa值=0.85），不一致者已与第3名上级医师讨论读片，共同达成一致。
1.4. 统计学分析
使用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 牙根折裂患者的一般信息
本次研究共纳入257名患者（274颗患牙），其中男性142例（55.3%），男性平均年龄（57.3±11.7）岁，女性115例（44.7%），女性平均年龄（56.1±11.9）岁。在274颗牙根折裂的上颌第一磨牙中，作为主诉牙就诊的164例（59.9%），通过CB-CT检查发现牙根折裂的非主诉牙110例（40.1%）；就诊科室中，牙根折裂患牙在牙体牙髓科就诊的128例（46.7%），牙周病科54例（19.7%），种植及修复科44例（16.1%）。
2.2. 牙根折裂特征分析
在274颗牙根折裂的上颌第一磨牙中，各牙根发生折裂的比例如表1所示。折裂牙根数共298个，其中腭根149个（50.0%），近中颊根123个（41.3%），远中颊根26个（8.7%）。
表 1. 上颌第一磨牙折裂牙根的构成比.
Tab 1 The composition ratio of fractured roots of maxillary first molar
| 折裂牙根 | 例数 | 构成比/% |
| 腭根 | 137 | 50.0 |
| 近中颊根 | 102 | 37.2 |
| 远中颊根 | 14 | 5.1 |
| 近中颊根+腭根 | 9 | 3.3 |
| 近中颊根+远中颊根 | 9 | 3.3 |
| 近中颊根+远中颊根+腭根 | 3 | 1.1 |
在上颌第一磨牙原发性和继发性牙根折裂中，发生折裂的牙根分布存在差异，继发性牙根折裂好发于近中颊根（52.7%），而原发性牙根折裂常见于腭根（56.1%），且差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。远中颊根折裂的比例最低。
表 2. 上颌第一磨牙原发性和继发性牙根折裂中折裂牙根分布的差异.
Tab 2 Different distribution of fractured roots between spontaneous and secondary root fractures of maxillary first molar
| 折裂牙根 | 原发性牙根折裂/n（%） | 继发性牙根折裂/n（%） | χ2值 | P值 |
| 腭根 | 115（56.1） | 34（36.5） | ||
| 近中颊根 | 74（36.1） | 49（52.7） | ||
| 远中颊根 | 16（7.8） | 10（10.8） | ||
|
| ||||
| 合计 | 205（100.0） | 93（100.0） | 9.79 | 0.007 |
进一步分别对原发性和继发性牙根折裂中，近中颊根和腭根的折裂类型、方向等临床特征进行分析，结果如表3所示。在继发性牙根折裂中，牙根纵裂为最常见的折裂类型：近中颊根继发性折裂共49例，其中发生纵裂者36例（73.5%）；腭根继发性折裂共34例，其中发生纵裂者20例（58.8%）。在原发性牙根折裂中，近中颊根仍常见为牙根纵裂（59.5%），而腭根常见为纵形（40.9%）和斜形折裂（40.9%）。发生颊腭向和近远中向纵裂的比例也存在差异，且差异有统计学意义（P<0.05），其中腭根常见为近远中向牙根纵裂，而近中颊根常见为颊腭向牙根纵裂。在横形牙根折裂中，近中颊根好发于颈1/3处，腭根常见于颈1/3和根中1/3。
表 3. 上颌第一磨牙腭根和近中颊根折裂部位、方向的分析.
Tab 3 The prevalent location and direction of palatal and mesial buccal root fractures of maxillary first molar
| 特征分类 | 原发性牙根折裂 |
继发性牙根折裂 |
||||||
| 腭根/n（%） | 近中颊根/n（%） | χ2值 | P值 | 腭根/n（%） | 近中颊根/n（%） | χ2值 | P值 | |
| 折裂类型 | 22.00 | <0.001 | 8.48 | 0.014 | ||||
| 横折 | 21（18.2） | 23（31.1） | 4（11.8） | 10（20.4） | ||||
| 斜折 | 47（40.9） | 7（9.4） | 10（29.4） | 3（6.1） | ||||
| 纵折 | 47（40.9） | 44（59.5） | 20（58.8） | 36（73.5） | ||||
| 总数 | 115（100.0） | 74（100.0） | 34（100.0） | 49（100.0） | ||||
| 横折部位 | 9.13 | 0.01 | 0.72 | 0.699 | ||||
| 根尖1/3 | 1（4.8） | 1（4.3） | 0（0.0） | 1（10.0） | ||||
| 根中1/3 | 10（47.6） | 2（8.7） | 1（25.0） | 2（20.0） | ||||
| 颈1/3 | 10（47.6） | 20（87.0） | 3（75.0） | 7（70.0） | ||||
| 总数 | 21（100.0） | 23（100.0） | 4（100.0） | 10（100.0） | ||||
| 纵折方向 | 68.72 | <0.001 | 36.59 | <0.001 | ||||
| 颊腭向 | 4（8.5） | 42（95.5） | 2（10.0） | 33（91.7） | ||||
| 近远中 | 43（91.5） | 2（4.5） | 18（90.0） | 3（8.3） | ||||
| 总数 | 47（100.0） | 44（100.0） | 20（100.0） | 36（100.0） | ||||
3. 讨论
本研究纳入274颗牙根折裂的上颌第一磨牙，通过CBCT分析牙根折裂的类型、部位、方向和根管治疗情况，结果发现：在根管治疗相关的继发性牙根折裂和非根管治疗相关的原发性牙根折裂中，折裂牙根的分布存在差异。牙根折裂患牙主要接诊科室为牙体牙髓病科、牙周病科，这与牙根折裂主要表现为牙周、牙髓症状[8]而就诊有关。在牙根折裂患牙中，59.9%的患牙因出现各种临床症状因而作为主诉牙进行CBCT检查，但有40.1%的患牙非主诉患牙，在排查其他患牙疾病时发现牙根折裂，提示由于牙根折裂早期症状不明显，临床中仍有大量的牙根折裂病例未得到及时发现。
对于上颌第一磨牙牙根折裂的好发部位，目前文献报道的结果尚无一致定论。庄燕茹等[9]、杨柳青[10]、林梓桐等[11]均在不同样本中对磨牙牙根折裂情况进行分析，发现在上颌第一磨牙中腭根发生根折的比例较高。王琳琳[12]分析了50例上颌第一磨牙根折病例后发现，近中颊根折裂比例较高（64%），且折裂方向以纵折多见（82%）。本研究纳入274颗牙根折裂的上颌第一磨牙，样本量较前研究相对较大，结果发现：在原发性牙根折裂中，腭根折裂比例（56.1%）高于近中颊根（36.1%）和远中颊根（7.8%）；然而在继发性牙根折裂患牙中，近中颊根折裂的比例（52.7%）高于腭根（36.5%）和远中颊根（10.8%），提示近中颊根折裂的发生可能与根管治疗中的医源性因素有关。由于牙根纵裂为最常见的折裂类型，因此进一步对牙根纵裂患牙的临床特征进行分层分析，发现继发性牙根纵裂好发于近中颊根，这与Yoshino等[13]的研究结果一致。
研究[14]表明，根管治疗各环节均可能对牙根抗折性能产生影响，增加牙根折裂的风险。本文发现在上颌第一磨牙原发性牙根折裂中，腭根折裂比例较高，这是由于腭尖作为功能尖，所承受的咬合力较大，更易发生由创伤性咬合力造成的折裂[15]。然而在继发性牙根折裂中，近中颊根折裂比例增加，考虑是由于近中颊根为扁根，常有颊腭向的双根管及联通根管的峡区[16]，并且近中颊根根管较腭侧根管更易发生弯曲[17]，在根管治疗后导致牙根抗折性能降低更为显著，更易发生颊腭向折裂。因此，临床上需更多地关注近中颊根的根管预备方法、器械选择，尽可能控制根管治疗中医源性因素[18]；对根管治疗后的上颌第一磨牙，在其冠修复过程中当进一步考量冠外形、力学分布等因素，减少对近中颊根产生应力的集中，降低根管治疗后上颌第一磨牙近中颊根折裂风险。
同时，本研究提示上颌第一磨牙近中颊根牙根纵裂常见为颊腭向，而腭根常见为近远中向，这对于部分早期CBCT无法确诊，需要进一步翻瓣手术或内窥镜探查的牙根纵裂患牙，为探查隐裂部位、方向提供了一定流行病学依据，但这仍需要更大样本量的研究或Meta分析进一步验证。
Funding Statement
[基金项目] 国家自然科学基金青年基金（82001050）；江苏省自然科学基金青年基金（BK20190135）；南京市卫生重点科技发展项目（ZKX19030）
Supported by: The National Natural Science Foundation of China (82001050); Natural Science Foundation of Jiangsu Province (BK20190135); Nanjing Medical Science and Technique Development Foundation (ZKX19030).
Footnotes
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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