咽后壁瓣修复术后并发阻塞性睡眠呼吸暂停的临床研究

Abstract

Objective

This study aims to investigate the incidence and severity of obstructive sleep apnea (OSA) in cleft patients with velopharyngeal insufficiency (VPI) after pharyngeal flap surgery (PFS) and explore the influence of operation age.

Methods

A retrospective study was conducted in 82 cleft patients after PFS. The patients were divided into two groups according to their age at the time of surgery. The incidence and severity of OSA were assessed at least 1.2 years (mean 6.0 years) postoperatively by polysomnography (PSG).

Results

The incidence rates of OSA were 20% in the adult group and 31% in the child group. No significant difference was found between the two groups (P=0.289). Patients with OSA in the adult and child groups were classified into different levels of severity (mild, moderate, severe) according to the apnea hypoventilation index (AHI). No statistically significant difference in the severity of OSA was found between the two groups (P=0.079).

Conclusion

Some patients still have OSA average of 6.0 years after PFS, and operation ageis unrelated to the incidence and severity of OSA.

据报道，腭裂患者在腭裂修复术后有5%~36%的患者发生腭咽闭合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）[1]。VPI的主要临床表现是鼻腔漏气和过度鼻音，会对患者的生活质量产生不利影响[2]。为此，临床上通常采用咽后壁瓣修复术（pharyngeal flap surgery，PFS）、咽括约肌成形术、咽后壁隆起术、Furlow式反向双Z等手术方法对VPI进行治疗[3]，其中PFS是治疗VPI最常用的手术方法[4]。

诸多文献报道了PFS术后的一些长期并发症，包括阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、鼻音过轻及长期鼻阻塞等临床表现，OSA是PFS术后最严重的并发症之一[5]–[7]，其潜在的危险因素包括心脑血管疾病、神经精神疾病、意外事故和死亡率增加[8]。Kravath等[9]报道了PFS术后因OSA导致死亡的1例腭裂患者，至此，PFS治疗VPI患者术后发生气道阻塞的并发症日益受到关注。目前的文献均为腭裂患者PFS术后较短时间内发生OSA的研究，未有术后较长时间发生OSA的研究。本研究对腭裂患者PFS术后进行了一项远期的临床研究，旨在探讨腭裂患者PFS术后至少1.2年（平均6.0年）OSA的发生率及严重程度，并确定儿童期和成人期PFS术后OSA的发生率及严重程度是否具有差异性。从语音效果方面来说，大龄患者，特别是成年患者，腭裂整复术后效果较差甚至几乎无变化[10]。研究PFS手术年龄对术后发生OSA的影响，从术后并发OSA方面为临床上患者接受手术的年龄提供参考依据。

1. 材料和方法

1.1. 研究对象

本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准，并且获得患者及家属的书面知情同意。病例的纳入标准：1）2007—2017年于青岛大学附属医院唇腭裂治疗中心进行VPI治疗的腭裂患者；2）所有患者均由同一名资深外科医生完成PFS。排除标准：1）综合征型患者，如腭-心-面综合征等；2）下颌后缩或面中部凹陷患者；3）患有全身系统性疾病患者；4）肥胖患者；5）扁桃体腺样体增生肥大患者；6）监测时与医护人员配合度较差的患者。最终，将符合上述标准的82例患者纳入研究。按PFS手术时的年龄分为两组进行分析，30例患者PFS手术时大于18周岁，纳入成年组；52例患者行PFS手术时年龄小于18周岁，纳入儿童组。本研究纳入的患者PFS术后至睡眠研究期间内未行咽后壁瓣的修整或拆除手术，且没有一位患者因与OSA相符的症状而寻求医疗救助。两组患者的一般资料统计表见表1。

表 1. 两组患者的一般资料统计表.

Tab 1 Statistics of general information of patients in both groups

项目		成人组	儿童组
患者人数/例	男	16	25
	女	14	27
腭裂裂型/例	双侧完全性腭裂	6	11
	单侧完全性腭裂	9	20
	不完全腭裂	15	21
腭裂修复手术术式/例	兰式法	8	5
	Furlow腭成形术	7	16
	两瓣法	5	18
	两瓣法+犁骨瓣法	-	10
	未知（外院手术）	10	3
咽后壁瓣手术年龄/年		23.3±4.2	8.9±4.1
随访时间/年		5.9±2.2	6.1±2.1

1.2. VPI评估及手术方式

术前疑似VPI患者均由经验丰富的语音病理学家进行语音评估，之后借助鼻咽纤维镜对评估结果进行确认，因为鼻咽纤维镜可以在直视的情况下观察到咽腔的大小及发音时软腭、咽后壁及咽侧壁的活动情况，能较为客观的评价VPI。基于评估结果，患者接受由资深外科医生和经验丰富的语音病理学家共同推荐的不同宽度的蒂在上的咽后壁瓣。将软腭中后部至悬雍垂切开，按设计切口剥离咽后壁黏膜肌瓣，向上翻转咽后壁组织瓣使与软腭鼻侧黏膜紧密相结合并紧密缝合。咽后壁两侧创缘向中央拉拢缝合。

1.3. 多导睡眠监测（polysomnography，PSG）

使用多导睡眠监测仪Alice 5（Respironics公司，美国）进行睡眠监测。患者均在自然状态下入睡，睡前禁止用茶、咖啡、可乐和镇静催眠药。监测指标包括脑电图、眼动电图、颏肌和下肢肌电图、心电监测、呼吸气流、打鼾、胸腹部运动、体位、氧饱和度和心率等。受过专业训练的睡眠技师根据PSG数据分析可以得出呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）。AHI是指睡眠中每小时发生的呼吸暂停和低通气的次数。成人及儿童OSA的诊断标准完全不同[11]。在成人中，AHI≥5被认为是异常。严重程度分为轻度（5≤AHI<15）、中度（15≤AHI<30）、重度（AHI≥30）。在儿童中，AHI≥1被认为是异常。严重程度分为轻度（1≤AHI<5）、中度（5≤AHI<10）、重度（AHI≥10）。最低血氧饱和度（lowest arterial oxygen saturation，LSaO₂）被记录。

1.4. 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，采用卡方检验方法以评价两组之间OSA的发生率和严重程度的差异性，当P<0.05时，差异被认为有统计学意义。计量资料采用平均数±标准差进行表示。

2. 结果

PSG检测结果见表2。OSA越严重，LSaO₂数值越低。两组患者的OSA发生率的差异无统计学意义（P=0.289）。成人组中20%（6/30）的患者被诊断为OSA，儿童组中31%（16/52）的患者被诊断为OSA。另外，儿童组中有10位患者经过术后较长时间现已成年，并且10位患者中均未出现OSA。根据AHI值将成人组及儿童组测得的OSA分为不同的严重程度，两组OSA的严重程度差异无统计学意义（P=0.079）。成人组中有6例患者患有轻度OSA。儿童组中，10名患者患有轻度OSA，6名患者患有中度OSA。两组患者中均无重度OSA患者。

表 2. PSG结果.

Tab 2 The data of PSG

组别			n	AHI/h	LSaO2/%
成人组（n=30）	正常		24	1.6±1.0	91±2
	轻度 OSA		6	9.7±2.8	88±3
	中度 OSA		0	-	-
	重度 OSA		0	-	-
儿童组（n=52）	正常	未成年	26	0.5±0.3	92±3
		已成年	10*	2.5±1.2	91±3
	轻度 OSA		10	2.6±0.9	90±4
	中度 OSA		6	7.8±1.3	88±4
	重度 OSA		0	-	-

注：*儿童期行PFS的10位成年患者均未患有OSA。

3. 讨论

PFS是治疗腭裂术后VPI最常用的手术方式[4],[7]，高达97%患者通过PFS手术可以消除高鼻音，实现正常的语音功能[12]，然而PFS术后出现OSA等并发症是不容忽视的。MacLean等[13]对此前关于腭裂患者PFS术后发生OSA的研究进行总结，发现OSA的发生率为3%~96%。不同研究间结果差异性较大，其原因可能与术后随访时间、OSA诊断标准和方法及研究对象的选择等有关。

Orr等[14]研究了10位患者（4~9岁），其中2位患者术后3个月存在上气道阻塞。Sirois等[5]进行了术后近2年研究，发现仅2.1%的患者（2~22岁）患有OSA。然而，以上研究均将AHI的数值大于5设为异常。Wells等[7]报道了0.9%的患者术后6个月患有OSA，他们主观的选择睡眠呼吸症状较为显著的患者行睡眠研究。Liao等[15]报道了90%的患者术后6个月患有OSA。Campos等[16]研究了腭裂患者PFS术后OSA的发生率为77%，研究对象均为中年患者（40~59岁）。

在本研究中，27%（22/82）的腭裂患者PFS术后至少1.2年（平均6.0年）患有OSA。本研究中，对所有的患者行PSG监测，依据PSG的结果对OSA进行诊断而不是单纯的临床症状。此外，依据美国睡眠医学会标准对OSA进行诊断，成人及儿童OSA的诊断标准完全不同[10]。如若将儿童及成人的诊断标准一致，将会忽略一部分儿童OSA患者。有研究[17]指出在成年普通人群中，OSA的生理病理与年龄密切相关，OSA发生率随年龄的增长而增加。本研究中成人患者的年龄范围为21~36岁，明显低于Campos等[16]研究对象。另外，不同的手术选择标准及不同的外科医生等也均可对术后OSA的发生率造成一定的影响。

成人组及儿童组OSA的发生率分别为20%和31%，差异无统计学意义（P=0.289）。将两组OSA患者分成不同严重程度。成人组中有6例患者患有轻度OSA。在儿童组中，10名患者患有轻度OSA，6名患者患有中度OSA。两组间差异无统计学意义（P=0.079）。这表明，PFS手术年龄对术后远期（平均6.0年）OSA的发生率及严重程度无影响。此外，在儿童时期行PFS手术的10位成年患者均未患有OSA。可能由于随着年龄的增长，咽腔间隙体积增大，呼吸系统的神经肌肉更加成熟，使其发生上气道阻塞的概率降低[18]。这也在一定程度上解释了相比于Liao等[15]的术后短期研究，本研究OSA发生率低的原因。Sirois等[5]进行了一项PFS术后近2年的研究，发现随着时间的推移，OSA的发生率呈下降趋势，同样得出术后长期OSA的发生率较短期低。

虽然本研究是一项回顾性研究，患者术前未进行PSG监测，但是，文献[6]报道，除了高危患者（如皮罗序列征）以外，术前PSG监测对术后发生OSA没有任何预测价值。排除了咽后壁瓣以外其他可能造成气道阻塞的因素。众所周知，PFS会导致咽腔间隙尺寸的缩小[3],[5],[14]。外科医生和语音病理学家会对术前气道状况进行评估，对患有与OSA临床症状相符的患者暂停手术治疗。因此，可以认为本研究患者术前OSA的发生率非常低。

综上所述，根据本研究的数据分析，一部分腭裂患者PFS术后至少1.2年（平均6.0年）仍然存在OSA。基于本研究的数据表明，PFS手术年龄对于术后OSA的发生率及严重程度无影响。本研究中10位儿童期行PFS手术的患者成年后均未患有OSA，提示可能儿童期行PFS不会导致成年后的OSA，但这需要将来的更大样本的随访研究进一步证实。尽管，本研究患者在PFS术后的较长一段时间内未有与OSA相符的症状而寻求治疗，考虑到OSA会带来不良的健康后果，笔者将继续密切跟踪OSA患者的病情变化，探索在不降低患者满意度的前提下最好的治疗方法。

Funding Statement

[基金项目] 山东省自然科学基金面上项目资助（ZR2015HM022）

Supported by: Natural Science Foundation of Shandong Province (ZR2015HM022).