Integration der Palliativmedizin in die Akutmedizin

Abstract

Palliativmedizin richtet sich an Patienten mit inkurablen onkologischen und nichtonkologischen Erkrankungen sowie deren Angehörige mit dem Ziel, die Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern. Zur Integration der Palliativmedizin in die Akutmedizin wird die Palliative-Care-Fort- bzw. Weiterbildungen einiger ärztlicher und pflegerischer Mitarbeiter empfohlen. Für die Ermittlung und Umsetzung des bisher unzureichend erhobenen palliativmedizinischen Behandlungsbedarfs in Notfallsituationen sollten geeignete Screeningtools und „standard operating procedures“ implementiert werden. Für die Palliativversorgung können die zur Verfügung stehenden spezialisierten palliativmedizinischen Dienste zur Beratung und/oder Mitbehandlung hinzugezogen werden. Symptomkontrolle, Versorgung maligner Wunden, schwierige ethische Entscheidungsfindungen und Kommunikationsschwierigkeiten mit Patienten, deren rechtlichen Stellvertretern oder Angehörigen sind Aufgabenbereiche palliativmedizinischer Experten.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags …

• können Sie den palliativmedizinischen Bedarf in der Notfallsituation erkennen;

• können Sie benennen, welche palliativmedizinischen Dienste, Einrichtungen und Strukturen der Akutmedizin zur Beratung, (Mit‑)Behandlung und Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen;

• können Sie einordnen, was palliativmedizinische bzw. -pflegerische Spezialisten bei schwer zu beherrschenden Symptomen unterstützend anbieten können;

• beurteilen Sie, ob in Ihrem Arbeitsumfeld Verbesserungsbedarf im Hinblick auf die Identifizierung des palliativmedizinischen Behandlungsbedarfs Ihrer Patienten besteht.

Hintergrund

Palliativmedizin hat das Ziel, die Lebensqualität

Lebensqualität

von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind, zu verbessern [1]. Die allgemeine Palliativversorgung kann von Leistungserbringern der Primärversorgung

Primärversorgung

mit palliativmedizinischer Basisqualifikation (in erster Linie den niedergelassenen Haus- und Fachärzten sowie den ambulanten Pflegediensten) erbracht werden. Der Großteil der Palliativpatienten, die medizinische und pflegerische Versorgung benötigen, kann auf diese Weise ausreichend versorgt werden. Bei besonders komplexer Symptomlage

komplexer Symptomlage

und großer Unterstützungsbedürftigkeit bei vielschichtiger Belastung ist die Einbindung der spezialisierten Palliativversorgung

spezialisierten Palliativversorgung

mit multiprofessionellen Teams, vielfältigen Diensten und Einrichtungen angezeigt.

Jedoch können bei Patienten mit inkurablen Erkrankungen in außerklinischen Settings Situationen auftreten, die die Patienten, (pflegende) Angehörige, Behandler oder Pflegeteams dazu veranlassen, den Notarzt oder einen Rettungsdienst zu rufen, oder die Patienten stellen sich selbst in einer Notaufnahme

Notaufnahme

vor. Als krisenhafte Situationen sind häufig außergewöhnliche Belastungen durch folgende Symptome beschrieben: Schmerzexazerbationen

Schmerzexazerbationen

, Durchbruchschmerz, Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Schluckstörungen, Obstipation, Verwirrtheit, Agitation, Unruhe, Probleme mit Harnkathetern, akute Paralysis, Blutungen, Krampfanfälle und andere neurologische Symptome [2]. Da als Grund für diese Aktionen zunächst die aktuell geklagten Symptome im Vordergrund stehen, ist es für Behandler im Rettungsdienst oder der Notaufnahme nicht immer einfach erkennbar, inwiefern es sich um einen Patienten in einer palliativen Situation handelt.

Zu bedenken ist auch, dass psychosoziale Komponenten

psychosoziale Komponenten

die Einsatzindikationen für notfallmedizinisches Personal bei Palliativpatienten bedingen können, z. B. Angst, Panik – oder auch Überforderung der Angehörigen [3].

Identifizierung des palliativen Bedarfs

In den palliativmedizinischen und hospizlichen Versorgungsstrukturen in Deutschland leidet der weitaus größte Teil der behandelten Patienten an fortgeschrittenen Krebserkrankungen

fortgeschrittenen Krebserkrankungen

. Diese geben im Vergleich zu Patienten mit nichtonkologischen Grunderkrankungen einen deutlich höheren kontinuierlichen palliativmedizinischen Unterstützungsbedarf an. Gründe hierfür sind u. a. neben einer hohen Symptombelastung

Symptombelastung

häufig tumorassoziierte Notfälle und Krisen, aber auch die bei dieser Patientengruppe im Vergleich deutlicher abgrenzbare Sterbephase im engeren Sinne. Palliativmedizinische Behandlungsstrategien stehen dabei in erster Linie unter dem Vorzeichen von Optimierung der Symptomlinderung

Symptomlinderung

, Unterstützung bei der Planung des Therapieziels oder der Therapiezieländerung, der Krisenbewältigung sowie der psychosozialen Unterstützung von Patienten und Angehörigen [4].

Demgegenüber überwiegen in der Akutmedizin – einschließlich der intensivmedizinischen und notfallmedizinischen Betreuung – überwiegend ältere Patienten

ältere Patienten

mit nichtonkologischen, akuten oder chronisch-progredienten lebenslimitierenden Erkrankungen. Zu letzteren gehören u. a. Herzinsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), fortgeschrittene Niereninsuffizienz oder neurologische Erkrankungen wie z. B. die amyotrophe Lateralsklerose (ALS). Aufgrund der oftmals schwierigeren Einschätzung der Prognose bei nichtonkologischen Erkrankungen ist die Erarbeitung des Therapieziels oder die Diskussion einer Therapiezieländerung unter Umständen eine Herausforderung.

Merke

Bei Patienten mit nichtonkologischen Erkrankungen ist die Einschätzung der Prognose und damit die Festlegung eines Therapieziels oft herausfordernd.

Eine frühe Integration von Palliativmedizin bei Patienten mit inkurablen Erkrankungen wird von medizinischen Fachgesellschaften und in Leitlinien aufgrund des in Studien nachgewiesenen Benefits empfohlen [5, 6, 7]^. Auch die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA e. V.) betont in ihrer Stellungnahme zum Referentenentwurf für ein Gesetz zur Reform der Notfallversorgung im Februar 2020: „Die Bedürfnisse besonders vulnerabler Patientengruppen

vulnerabler Patientengruppen

müssen spezifisch berücksichtigt werden. Patienten mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit, kognitiver Einschränkung, mit körperlichen Einschränkungen, Patienten mit psychischen Erkrankungen, intoxikierte Patienten und Patienten mit Sprachbarriere sowie Patienten mit Migrationshintergrund müssen, orientiert an den individuellen Bedürfnissen, triagiert, diagnostiziert und behandelt werden.“ [8]. Zu den vulnerablen Patientengruppen gehören auch Palliativpatienten.

In der Literatur wird der Anteil von Patienten mit einer palliativen Grunderkrankung bei Einsätzen der Rettungsdienste mit 3–10 % beschrieben, wovon sich 1 % in der Terminalphase befindet [9]. In einer Kärntner Studie zeigte sich, dass >1 von 10 diesbezüglich gescreenten Patienten in der Notaufnahme palliativen Behandlungsbedarf hatte [10].

Vorstellungen in der Notaufnahme oder Rettungseinsätze geschehen häufig außerhalb der normalen Dienstzeiten und bei nichtonkologisch Erkrankten im Besonderen, wenn eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) bisher nicht eingebunden wurde oder gerade im häuslichen Bereich Ängste und Unsicherheiten bei familiären oder nichtspezialisierten pflegerischen und ärztlichen Versorgern bestehen [11].

Palliative Notfallsituationen, Screeningtools und SOP

In der Akutsituation müssen Behandler in kurzer Zeit Entscheidungen treffen, das gilt auch für Notfallsituationen bei Palliativpatienten. Für den Rettungsdienst hat Wiese [3] diese in folgende Kategorien eingeteilt:

• Kategorie 1: palliative Notfallsituation, die unabhängig von der Grunderkrankung (palliatives Krankheitsstadium) auftritt;

• Kategorie 2: palliative Notfallsituation, die in Zusammenhang mit der Therapie der Grunderkrankung (palliatives Krankheitsstadium) auftritt;

• Kategorie 3: palliative Notfallsituation, die aufgrund einer erstmaligen Symptomexazerbation der Grunderkrankung (palliatives Krankheitsstadium) auftritt;

• Kategorie 4: palliative Notfallsituation aufgrund der wiederholten Exazerbation bekannter Symptome, die durch die Grunderkrankung (palliatives Krankheitsstadium) begründbar sind.

Diese Kategorien können im Rahmen der Akutbehandlung, insbesondere bei der Optimierung der notfall- und palliativmedizinischen Zusammenarbeit hilfreich sein. Zur Einschätzung der Kategorie der Notfallsituation im außerklinischen Setting bedarf es zumindest einer patientennahen Behandlungs- und Pflegedokumentation

Pflegedokumentation

oder eines telefonisch erreichbaren (Mit‑)Behandlers. Dies ist in der Regel aber nur bei vorheriger Einbindung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung gegeben.

Merke

Eine bedarfsorientierte, frühzeitige Integration der spezialisierten Palliativversorgung auch bei nichtonkologisch Erkrankten kann Notfalleinsätze und/oder unnötige Krankenauseinweisungen reduzieren.

Allerdings kann es sein, dass Patienten sich ihrer palliativen Situation nicht bewusst sind, z. B. aufgrund bisher fehlender Diagnose oder nicht gelungener Kommunikation über das Stadium der Erkrankung. Behandler in der Akutmedizin haben dann möglicherweise kaum oder gar keine Hinweise auf die vorliegende Erkrankung oder deren Stadium [12]. Wenn hingegen Behandlern in einer Notfallsituation Diagnose und Prognose bekannt sind, kann trotzdem unklar sein, inwieweit der Patient über beides aufgeklärt ist. Auf Intensivstationen und in Notfallsituationen findet die Interaktion meist mit Familienmitgliedern

Familienmitgliedern

statt, die nicht nur mit der Verantwortung, für ihre Angehörigen Entscheidungen treffen zu müssen, sondern auch mit ihren eigenen Belastungen und Ängsten belastet sind. Nachweislich können durch eine gute Kommunikation

gute Kommunikation

die Krankheitsbearbeitung der Patienten und ihre Compliance sowie die Entscheidungsfähigkeit Angehöriger von Schwerstkranken verbessert werden. Trotz meist ungenügender zeitlicher Ressourcen soll ein Vertrauensverhältnis

Vertrauensverhältnis

aufgebaut werden, um gemeinsam Therapieentscheidungen zu treffen [13].

Um die Bedürfnisse der Patienten und den Behandlungsbedarf zu identifizieren, wurden verschiedene Screeningtools entwickelt, z. B. von Experten aus Palliativ- und Notfallmedizin in den USA das „screening for palliative care needs in the emergency department“ (SPEED), und im Rahmen einer Studie mit Krebspatienten in der Notaufnahme validiert [14]. Es handelt sich hierbei um einen an den Patienten gerichteten Fragenkatalog. Dieses Assessmentinstrument

Assessmentinstrument

ist sicher geeignet, um die potenziellen palliativmedizinischen Bedürfnisse derjenigen Patienten zu eruieren, die selbst darüber Auskunft geben können, klärt aber auch bei diesen nicht direkt die Frage nach dem Setting der Weiterbehandlung [15]. Mit einem in Großbritannien entwickelten und für Deutschland validierten Assessmentbogen „supportive and palliative care indicators tool“ wurde zwar ein geeignetes Instrument zur Identifizierung von Palliativpatienten in der Notaufnahme entwickelt, jedoch werden deren Bedürfnisse darüber nicht dezidiert erhoben [16, 17, 18, 19]. Im Kliniksetting entwickelte „standard operating procedures“ (SOP) können dazu beitragen, palliative Situationen einzuschätzen und den entsprechenden Behandlungsbedarf zu eruieren. Für onkologische Patienten wurde hierzu eine Vielzahl von SOP entwickelt, die – ggf. adaptiert – auch für Akutsituationen genutzt werden können, sofern eine nachhaltige Implementierung

nachhaltige Implementierung

im jeweiligen Setting erfolgt [20, 21]. Im stationären intensivmedizinischen Setting sollte in Akutsituationen bei Bedarf zu Fragen der Symptomkontrolle, schwierigen Entscheidungen bezüglich einer Therapiezielfindung oder -änderung oder auch psychosozialen Belastungen von Patienten und deren Angehöriger spezialisierte palliativmedizinische Unterstützung angefragt werden.

In allen Settings hat sich auch die negative Beantwortung der „surprise question“

„surprise question“

(Wäre ich überrascht, wenn dieser Patient innerhalb der nächsten 12 Monate stirbt?) als hilfreich zur Einschätzung für palliativmedizinisch orientiertes Vorgehen erwiesen, wenn zugleich ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand

reduzierter Allgemeinzustand

vorliegt (Eastern Cooperative of Oncology Group [ECOG] 3–4; 3: nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden; 4: völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich, völlig an Bett oder Stuhl gebunden; [22, 23]).

Merke

Die Implementierung von Screeningtools und SOP erleichtert eine standardisierte Eruierung des palliativen Behandlungsbedarfs.

Integration der Palliativmedizin in die Akutmedizin

In der Versorgungspraxis der klinischen Akutmedizin muss eine angemessene und machbare Integration der Palliativmedizin stattfinden. Empfehlenswert ist es, dass einige Mitarbeiter entweder eine Fortbildung (40-stündiger Basiskurs bzw. 160-stündiger Kurs Palliative Care) oder auch ärztliche Mitarbeiter eine Zusatzweiterbildung

Zusatzweiterbildung

Palliativmedizin absolviert haben. Basiskurse und regelmäßige Aktualisierungen sind für ärztliches und pflegerisches Personal in Notaufnahmen von Comprehensive Cancer Centers in Deutschland explizit empfohlen worden [24]. So kann palliativmedizinisches Vorgehen unter Berücksichtigung eines möglicherweise rein palliativen Behandlungswunschs in einer Notfallsituation ggf. sowohl ohne sofortige Einbindung palliativmedizinischer Dienste sichergestellt als auch der Bedarf für spezialisierte Palliativversorgung erkannt werden. Neben der Berücksichtigung interner Fort- oder Weiterbildung bietet sich die Einbeziehung von palliativmedizinischen bzw. -pflegerischen Spezialisten bei

• schwer zu beherrschenden Symptomen,

• der Versorgung maligner Wunden,

• schwierigen ethischen Entscheidungsfindungen – etwa bei unklarer Prognose, unklarem Patientenwillen, Dissens zum Vorgehen im Behandlerteam – sowie bei

• Kommunikationsschwierigkeiten mit Patienten und/oder deren rechtlichen Stellvertretern oder Angehörigen

an. Auch bei Entscheidungen zum intensivmedizinischen Behandlungsverzicht

Behandlungsverzicht

aufgrund mangelnder Ressourcen (Triage), zur Sicherstellung einer palliativen Symptomkontrolle und zur Sterbebegleitung können palliativmedizinische Experten unterstützen [25].

Merke

Eine gute Integration von Palliativmedizin in die verschiedenen Settings der Akutmedizin gelingt durch eigenes Personal mit palliativmedizinischer bzw. -pflegerischer (Basis‑)Qualifikation und die Einbeziehung von spezialisierten palliativmedizinischen Diensten.

Spezialisierte Expertise im klinischen Setting bietet der multi- und interdisziplinäre Palliativdienst. Er leistet Fachberatung für Behandelnde und Pflegende sowie Mitbehandlung von Palliativpatienten und Unterstützung von deren Familien in allen Bereichen des Krankenhauses außerhalb der Palliativstation. Ist kein solcher Dienst vor Ort etabliert, kann ggf. ärztliche oder pflegerische Unterstützung der Palliativstation oder vonseiten eines am Krankenhaus basierten Teams der SAPV hinzugezogen werden.

Strukturell – wenn nicht Gefahr im Verzug – können im außerklinischen Setting bei Nachfragen wegen einer unklaren Situation (Grunderkrankung, Status der Erkrankung, Behandlungswünsche) ggf. eingebundene SAPV-Teams, Patientenstellvertreter

Patientenstellvertreter

(Vorsorgebevollmächtigte für Gesundheitsangelegenheiten) oder auch Beauftragte für Advance Care Planning (ACP) Auskunft geben. ACP (oder im Deutschen Behandlung im Voraus planen, BVP) soll u. a. für Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen die Etablierung valider Patientenverfügungen

Patientenverfügungen

ermöglichen und beinhaltet, unterstützt durch Gesprächsbegleiter, Prozesse zur Ermittlung, Dokumentation und Umsetzung von Behandlungswünschen für den Fall, dass die Betroffenen nicht (mehr) selbst entscheiden können [26, 27].

Eine Übersicht zur Ermittlung von Behandlungswünschen in verschiedenen Settings in der Akutsituation bietet Tab. 1.

Ort des Einsatzes/der Versorgung	Möglichkeiten zur Ermittlung
Stationäre Pflegeeinrichtung	Rettungsdienst/Notarzt: Behandlungswünsche/DNR/Wunsch zur Krankenhausaufnahme dokumentiert? SAPV eingebunden? Rückfragen: Vorsorgebevollmächtigter/Betreuer, verantwortliche Person aus der Pflege, Hausarzt, ACP-Beauftragter (s. Abb. 1), ggf. SAPV-Team
Häusliches Setting	Rettungsdienst/Notarzt: Behandlungswünsche/DNR/Wunsch zur Krankenhausaufnahme dokumentiert? SAPV eingebunden? Stellvertreter vor Ort (Vorsorgebevollmächtigter/Betreuer)? Rückfragen: Hausarzt, ggf. Stellvertreter, ggf. SAPV-Team
Notaufnahme eines Krankenhauses	Screening Palliativbedarf, Behandlungswünsche, Ablehnen bestimmter Maßnahmen, DNR, Patientenverfügung, ggf. Einbeziehen Stellvertreter (Vorsorgebevollmächtigter/Betreuer), ggf. Einbeziehen palliativmedizinischer Konsildienst/Arzt Palliativstation Dokumentation Therapiebegrenzung, z. B. Bogen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin [28]
Intensivstation
Andere stationäre Abteilungen eines Krankenhauses

ACP Advance Care Planning, DNR „do not resuscitate“, SAPV spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Fragen einer etwaigen Therapiezieländerung und -begrenzung kristallisieren sich in der Akutmedizin, im perioperativen oder intensiv- und notfallmedizinischen Bereich besonders eindrücklich (und besonders zeitkomprimiert) heraus, sodass ein hohes Maß an kommunikativer Kompetenz und klinischer Abwägung vonnöten ist [29].

Behandlungsstrategien in der Palliativmedizin

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin für Menschen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung enthält Behandlungsstrategien und Empfehlungen für vielfältige Symptome [30]. Da sie sich explizit auf Patienten mit einer Krebserkrankung bezieht, muss die Übertragbarkeit der Empfehlungen mit den inzwischen verfügbaren 15 Themenbereichen auf Patienten mit nichtonkologischen Erkrankungen geprüft werden. Beispielhaft werden im Folgenden kurze Übersichten zur Behandlung von starken/stärksten Schmerzen und Atemnot vorgestellt.

Schmerztherapie

Die Konzepte für die Behandlung von Schmerzen basieren auf den langjährigen Erfahrungen in der Tumorschmerztherapie. Aufgrund des sehr guten schmerzlindernden Effekts bei fehlender Organtoxizität und geringer Nebenwirkungsrate sind Opioide

Opioide

bei Palliativpatienten die wichtigste Medikamentengruppe bei starken und stärksten Schmerzen. Dies gilt auch für die Behandlung der meisten akuten Schmerzzustände. Die Dosierung wird individuell gegen den Schmerz titriert (Infobox 1).

Infobox 1 Medikamentöse Therapie von Schmerzen mit Morphin in der Notfallmedizin

• Opioidnaiver Patient mit starken Schmerzen in der Notfallmedizin:

  • Akut: Titration von Morphin intravenös in Schritten von 2 mg, bis es zu einer deutlichen Schmerzlinderung kommt oder Nebenwirkungen auftreten.
• Mit starken Opioiden vorbehandelter Patient mit Schmerzen:

  • Steigerung der bisherigen Tagesdosis des starken Opioids um 30 %.
  • Neben Morphin können auch Hydromorphon und andere starke Opioide eingesetzt werden. Die Kombination mit Nichtopioiden, wie Metamizol oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), wird nach Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation empfohlen.

Akute Dyspnoe

Atemnot ist ein häufiges Symptom bei Palliativpatienten und häufig mit Angst, Unruhe und Panik assoziiert. Sind nach Abklärung möglicher Ursachen, wie z. B. einer obstruktiven oder restriktiven Ventilationsstörung

Ventilationsstörung

oder psychischen Beeinträchtigung, kausale Behandlungsstrategien ausgeschöpft, zielt die Behandlung auf lindernde, palliative Maßnahmen ab. Ziel ist die Abnahme der Tachypnoe

Tachypnoe

und der erhöhten Atemarbeit mit erhöhtem arteriellem Kohlendioxid(CO₂)-Partialdruck im Blut sowie die Beeinflussung der subjektiven Wahrnehmung der Atemnot. Die medikamentöse Therapie umfasst je nach zugrunde liegender Ursache die Behandlung mit Bronchodilatatoren

Bronchodilatatoren

, Glukokortikoiden, Anxiolytika sowie gegebenenfalls Sekretolytika, Antibiotika und/oder Anticholinergika (siehe auch Infobox 2). Die Gabe von Sauerstoff bei Dyspnoe ist in der Regel nur dann sinnvoll, wenn eine ausgeprägte Zyanose oder Hypoxämie vorliegt. Die Quantifizierung der Dyspnoe lässt sich nicht durch die Messung der Sauerstoffsättigung

Sauerstoffsättigung

erreichen, sondern durch die subjektiv empfundene Intensität der Atemnot des Patienten anhand z. B. der visuellen Analogskala (VAS). Der Patient markiert dabei auf einer 10 cm langen Linie ohne numerische Unterteilungen (Startpunkt: „keine“ bis Endpunkt „stärkste vorstellbare“) seine Symptombelastung. Die Quantifizierung erfolgt durch den Befragenden entweder in Prozent (0–100) oder anhand einer Skala (von 0–10; [31]).

Cave

Bei akuter Atemnot muss sorgfältig in Abhängigkeit von der Ursache geprüft werden, ob eine Indikation für die Gabe von Sauerstoff (O₂), den Einsatz von starken Opioiden oder für nichtmedikamentöse Maßnahmen gegeben ist.

Merke

Zur Symptomkontrolle der Atemnot sind Opioide und Benzodiazepine die wichtigsten Medikamente. Opioide bewirken neben einer Erhöhung der Toleranz gegenüber den erhöhten CO₂-Werten eine Ökonomisierung der Atmung durch Senkung der Atemfrequenz. Bei Panikattacken ist die Kombination mit Anxiolytika, wie Diazepam oder Lorazepam, hingegen aus klinischer Sicht indiziert.

Infobox 2 Medikamentöse Therapie der Dyspnoe mit Morphin

• Opioidnaiver Patient mit starker Dyspnoe in der Notfallmedizin:

  • Akut: Titration von Morphin intravenös in Schritten von 2 mg, bis es zu einer Linderung der Dyspnoe kommt oder Nebenwirkungen auftreten.
• Mit starken Opioiden vorbehandelter Patient mit Dyspnoe:

  • Morphin ein Sechstel bis ein Drittel der bisherigen Tagesdosis titriert verabreichen.
  • Neben Morphin können auch Hydromorphon und andere starke Opioide eingesetzt werden.
  • Als Anxiolytika und Sedativa eignen sich 1–2,5 mg Lorazepam sublingual sowie bei Panikattacken 2,5–10 mg Midazolam intravenös bzw. als stark sedierendes Neuroleptikum 5–15 mg Levomepromazin oral.

Eine von deutschen Experten erarbeitete SOP zur Behandlung der Atemnot bei erwachsenen Palliativpatienten im klinischen Setting ist kostenfrei im Internet verfügbar [32].

Akutmedizin in der Pandemie

Gerade in der Situation der Pandemie durch die Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) zeigt sich, dass sich die öffentliche Aufmerksamkeit zunehmend auf die ambulante Entscheidungsfindung für den Notfall richtet, die unter dem akut gegebenen Handlungsdruck bisher häufig nach akutmedizinischen Standards abläuft. Eine vorherig implementierte Klärung von angemessenen Therapiezielen und ihrer medizinischen Indikation sowie die Einwilligung der betroffenen Person, z. B. in einem gründlichen Prozess der Vorausplanung

Vorausplanung

(ACP/BVP), ist daher wünschenswert. Die „Empfehlungen zur ambulanten patientenzentrierten Vorausplanung für den Notfall“ enthalten einen Leitfaden und die Möglichkeiten für die Dokumentation einer ärztlichen Anordnung für den Notfall (ÄNo; [33]). In der Situation einer Pandemie wird noch einmal mehr deutlich, dass der präklinischen Entscheidungsfindung besondere Bedeutung zukommt. Eine vom Patienten nichtgewünschte oder eine nichtindizierte intensivmedizinische Behandlung darf jedoch niemals generell das Ende therapeutischer Maßnahmen bedeuten, sondern erfordert den Übergang zu „comfort care“ im Sinne der Palliativmedizin.

Benefit der Integration von Palliativmedizin

Nicht nur Patienten und Angehörige, sondern auch die Teams gewinnen von einer nachhaltigen Integration der Palliativ- in die Akutmedizin. Teams erlangen z. B. größere Sicherheit in Bezug auf Therapiezielentscheidungen und Behandlung bei komplexen Symptomlagen, im Erkennen palliativmedizinischen Bedarfs oder im Umgang mit überforderten Angehörigen. Ein positiver Einfluss auf Burn-out-Prophylaxe

Burn-out-Prophylaxe

und Vermeidung von „moral distress“ (moralischer Not) wurde durch Forschungsergebnisse belegt [34, 35, 36].

Fazit für die Praxis

• Für die Identifizierung palliativer Notfallsituationen und eines palliativmedizinischen Behandlungsbedarfs sollten in der Akutmedizin geeignete Screeningtools, „standard operating procedures“ (SOP) oder Verfahrensanweisungen implementiert werden.

• Auch die „surprise question“ hat sich als hilfreich zur Einschätzung des palliativmedizinisch orientierten Vorgehens erwiesen.

• (Grund‑)Kenntnisse in Palliativmedizin des in der Akutmedizin tätigen Personals sind etwa für den Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie oder bei Dyspnoe empfehlenswert.

• Sind die im klinischen und außerklinischen Setting vorhandenen palliativmedizinischen Versorgungs- und Beratungsstrukturen bekannt, können diese in Situationen mit schwieriger Symptomkontrolle, herausfordernder Therapiezielfindung oder komplexen psychosozialen Problemen hinzugezogen werden.

CME-Fragebogen

Welches ist das Hauptziel der Palliativmedizin?

Die Unterstützung anderer medizinischer Disziplinen

Die Verlängerung der verbleibenden Lebenszeit

Die Behandlung Schwerkranker in deren letzten Tagen des Lebens

Die Erhaltung bzw. Verbesserung der individuellen Lebensqualität

Die Behandlung von Patienten mit bösartigen Erkrankungen

Was gibt – neben geeigneten Assessmenttools – einen Hinweis auf den palliativmedizinischen Behandlungsbedarf?

Die Art der Erkrankung

Das Alter der Patienten

Die negative Beantwortung der „surprise question“ bei Eastern Cooperative of Oncology Group (ECOG) 3–4

Die Überlagerung von Symptomen mit Angst und Panik

Die Einbindung in Advance Care Planning (ACP)

Was ist über den Bedarf an palliativmedizinischer Behandlung und Begleitung für die Akutmedizin und Intensivmedizin bekannt?

Wie in den palliativmedizinischen und hospizlichen Versorgungsstrukturen betrifft dies etwa gleich viele Patienten mit onkologischen wie nichtonkologischen Erkrankungen.

Ist eine Therapiezieländerung im Voraus besprochen, besteht kein Bedarf an palliativmedizinischer Unterstützung.

Bei Einsätzen der Rettungsdienste beträgt der Anteil von Patienten mit palliativmedizinischem Behandlungsbedarf 3–10 %, wovon sich 1 % in der Terminalphase befindet. In der Notaufnahme ist das etwa jeder 10. Patient.

In der Akutmedizin sowie der intensivmedizinischen und notfallmedizinischen Betreuung überwiegen bei den möglichen Palliativpatienten eher die jüngeren Patienten mit onkologischen lebenslimitierenden Erkrankungen.

Bei Patienten, die eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) erhalten, besteht in der Regel kein Bedarf an akutmedizinischer Unterstützung.

Eine Patientin mit einem fortgeschrittenen malignen Melanom stellt sich mit stärksten Schmerzen (numerische Rating-Skala [NRS] = 9) in der Notaufnahme vor. Sie erhält bisher täglich 60 mg Morphin oral in retardierter Form und ist bisher mit dieser Medikation halbwegs gut zurechtgekommen. Wie optimieren Sie die Schmerztherapie?

Aufgrund der Exazerbation der Schmerzen ist eine Dosissteigerung der Opioide eher nicht zielführend.

Eine Akuttherapie der Schmerzen sollte mit retardierten Opioiden durchgeführt werden, da die Patienten bereits mit retardiertem Morphin vorbehandelt wurde.

Vor einer weiteren Erhöhung der Analgetika ist zunächst eine ausführliche Diagnostik durchzuführen, um die Ursache der zunehmenden Schmerzen zu ergründen.

Eine Dosissteigerung der starken Opioide um etwa 30 % kann bereits zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzen führen.

Die Patientin sollte aufgrund der stärksten Schmerzen umgehend in eine Schmerzklinik verlegt werden, um eine rasche Behandlung einzuleiten.

In welcher Situation ist die Einbeziehung palliativmedizinischer Expertise geboten?

Bei schwer zu beherrschenden Symptomen in der Therapie fortgeschrittener Erkrankungen

Bei der Versorgung von Brandwunden 2. bis 3. Grades

Bei der Ablehnung medizinisch indizierter Maßnahmen durch den Patienten

Bei einer Indikationsstellung für die Behandlung Hochaltriger

Bei der Indikationsstellung für oder gegen eine Reanimation

Was beinhaltet Advance Care Planning (ACP) oder im Deutschen Behandlung im Voraus Planen (BVP)?

ACP soll u. a. für Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen die Etablierung und Umsetzung valider Patientenverfügungen ermöglichen.

ACP regelt die finanziellen Angelegenheiten von Bewohnern in Pflegeeinrichtungen.

ACP dient der höheren Akzeptanz lebensverlängernder Maßnahmen.

ACP bezieht sich auf die Umsetzung von Behandlungswünschen innerhalb von Pflegeeinrichtungen.

ACP ist nicht für die Beachtung in Notfallsituationen geeignet.

Weil eine an einer fortgeschrittenen Demenz leidende 85-jährige Bewohnerin eines Pflegeheims hohes Fieber entwickelt hat, wurde gegen 14.00 Uhr an einem Wochentag der Notarzt gerufen. Die Bewohnerin leidet, wie er erfährt, an verschiedenen weiteren chronischen Erkrankungen, sie ist dauerhaft bettlägerig und nimmt kaum noch Nahrung und Flüssigkeit zu sich. Was sollte der Notarzt vor Ort klären bzw. tun?

Hohes Fieber ist bedrohlich. Daher sollte die Bewohnerin umgehend in eine nahegelegene Klinik gebracht werden.

Die Situation erfordert die direkte Gabe eines hochdosierten Antibiotikums.

Aufgrund der Multimorbidität und Hochaltrigkeit reicht die Empfehlung von Wadenwickeln und Flüssigkeitsgabe.

Der Notarzt verweist an den Hausarzt.

Vor der Einleitung von Maßnahmen muss eruiert werden, inwiefern für eine solche Situation Behandlungswünsche dokumentiert sind.

Schmerzbehandlung ist in der Akutmedizin bei vielen Erkrankungen, wie auch in der Behandlung von Palliativpatienten Standard. Was muss im Rahmen der Schmerzbehandlung beachtet werden?

Die Konzepte für die Behandlung von Schmerzen basieren auf den langjährigen Erfahrungen in der Rheumatologie.

Opioide sind bei moderater Schmerzintensität das Mittel der Wahl in der Schmerztherapie.

Opioide gehören bei Palliativpatienten aufgrund ihrer Nebenwirkungen zu den selten eingesetzten Medikamentengruppen bei starken und stärksten Schmerzen.

Eine Kombination aus einem Opioid und einem Nichtopioid wird in der analgetischen Therapie in der Palliativmedizin nicht empfohlen.

Opioide haben eine fehlende Organtoxizität und nur eine geringe Nebenwirkungsrate.

Was ist grundsätzlich bei der Behandlung des Symptoms Dyspnoe zu beachten?

Dyspnoe muss objektiv quantifiziert werden, um eine Behandlungsstrategie festzulegen.

Die subjektive Intensität der Atemnot ist kein Indikator für die Schwere des Symptoms Dyspnoe.

Dyspnoe lässt sich anhand der Sauerstoffsättigung quantifizieren.

Bei akuter Atemnot muss geprüft werden, ob eine Indikation für die Gabe von Sauerstoff (O₂), von starken Opioiden oder den Einsatz nicht-medikamentöser Maßnahmen gegeben ist.

Wenn Atemnot mit Angst, Unruhe und Panik assoziiert ist, bedarf es einer psychotherapeutischen Intervention

Welche Aussage zur Integration von Palliativmedizin in die Akutmedizin trifft zu?

Die regelmäßige Auseinandersetzung mit palliativer Therapie und Therapiebegrenzung führt zu einer erhöhten Rate an Burn-out beim Personal.

Die Entscheidung bezüglich eines Verzichts auf Wiederbelebung im Rahmen eines palliativmedizinischen Konzepts kann zu moralischer Not („moral distress“) beim akutmedizinischen Personal führen.

Ist eine Ablehnung einer intensivmedizinischen Therapie durch den Patienten dokumentiert, sollten auch keine weiteren akutmedizinischen Therapien vorgenommen worden.

Ein palliativmedizinisches Screening von akutmedizinisch behandelten Patienten ist nur möglich in Krankenhäusern, die eine Palliativstation betreiben.

Durch eine systematische Erfassung des palliativmedizinischen Behandlungsbedarfs kann eine Verbesserung der Versorgung erreicht werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

F. Nauck: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: „BEVOR – Patientenrelevante Auswirkungen von Behandlung im Voraus planen: clusterrandomisierte Interventionsstudie in Seniorenpflegeeinrichtungen“, Projektleitung: Prof. Dr. Jürgen in der Schmitten | Antrags-ID: VSF1_2018-018, Förderer: Innovationsfond Gemeinsamer Bundesausschuss. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik für Palliativmedizin, Universitätsmedizin Göttingen, Facharzt für Anästhesiologie, Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ und „Spezielle Schmerztherapie“ | Mitgliedschaften: Ärzteverein Göttingen (Vorsitzender), Zentrum für Medizinrecht der Georg-August-Universität Göttingen, Klinisches Ethikkomitee der Universitätsmedizin Göttingen (Vorstand), Deutschsprachige interprofessionelle Vereinigung Behandlung im Voraus planen (DiV-BVP, Vorsitzender), Präsident der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP, 2010–2014), Herausgeber der Zeitschrift für Palliativmedizin, Mitherausgeber des „Lehrbuch der Palliativmedizin“. B. Jaspers: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Honorar für Forschungspilotprojekt Belastungs- und Schutzfaktoren in der Hospiz- und Palliativversorgung (ALPHA Rheinland 2019 und 2020), Honorar für Abschlussbericht ALS-Projekt (ALPHA Rheinland 2019). – Referententätigkeiten in zertifizierten Palliative-Care-Kursen: Malteser Akademie Bonn, Malteser Akademie Ehreshoven, Arbeiter-Samariter-Bund (ASB) Köln, Kongressteilnahme als Referentin, Vorsitzende, Kongresspräsidentin: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Referentin, Vorsitzende: Aesculap Akademie Berlin, Referentin: 28. Symposium Intensivmedizin + Intensivpflege, 14.–16.02.2018 Bremen (BTZ Bremer Touristikzentrale, Tagungsbüro Intensivmedizin). – B. Nichtfinanzielle Interessen: wissenschaftliche Mitarbeiterin, Universitätsmedizin Göttingen, Klinik für Palliativmedizin, Göttingen, Forschungskoordinatorin, Universitätsklinikum Bonn, Klinik für Palliativmedizin, Bonn | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), AG Ethik und AG Forschung der DGP, Akademie für Ethik in der Medizin Göttingen, European Society for Philosophy of Medicine and Health Care (ESPMH), Zeitschrift für Palliativmedizin (wissenschaftlicher Beirat), DGP-Kongress 2020 (wissenschaftlicher Beirat).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.