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. 2021 Oct 28;56(5):579–587. doi: 10.1055/s-0041-1732332

The Role of the Ilizarov Ring External Fixator in the Management of Tibial Fractures with Impending/Incomplete Compartment Syndrome *

Kaushik Bhowmick 1, Chandrasekaran Gunasekaran 1,✉, Jacob J Kandoth 1, Boopalan Ramasamy 1, Thilak S Jepegnanam 1
PMCID: PMC8558909  PMID: 34733429

Abstract

Objective  The management of tibia fractures complicated by compartment syndrome affects the treatment and functional outcome of patients due to the complications associated with fasciotomy. The purpose of the present study is to differentiate impending/incomplete compartment syndrome (ICS) from established acute compartment syndrome (ACS) in tibial fractures, and to assess the outcome of the fixation of the Ilizarov apparatus in patients with these fractures presenting with ICS, who were not submitted to fasciotomy.

Methods  After the establishment of the inclusion and exclusion criteria, 19 patients were included in the study from January 2007 to December 2017. All patients were male, with an average age of 42.3 ± 11.38 years. All of these patients were managed with Ilizarov ring fixation as per the medical and surgical protocol established in the present study.

Results  The average follow-up obtained for our 18 patients was of 47 ± 41.5 months, with one patient being lost to follow-up. The average time for ring application was of 3.7 ± 1.7 days. In total, 3 (16.7%) of these patients had nonunion. There were no soft-tissue or neurovascular complications in the immediate postoperative period. All of the patients eventually united and were independently mobile without any sequelae of compartment syndrome.

Conclusion  The Ilizarov ring external fixator can be used in the management of tibial fractures with ICS, avoiding fasciotomy with its various complications of infection and nonunion, resulting in fewer surgeries and faster rehabilitation. Surgeons should carefully differentiate ACS and ICS in these patients, as the clinical and functional results vary significantly. Unnecessary fasciotomies should be avoided.

Keywords: Ilizarov technique, tibial fractures, compartment syndromes

Introduction

The management of tibial fractures complicated by compartment syndrome can result in poor clinical and functional outcomes. 1 Even the timely intervention with fasciotomy causes surgical-site infection and delayed fracture healing in patients treated with internal fixation. 2 Studies 1 3 have shown that the pressure measurements are incorrect in up to 30% of the patients diagnosed with compartment syndrome. This is why making an uncontestable decision to perform a fasciotomy is difficult in these patients, even when the tendency is to gravitate towards fasciotomy due to medico-legal implications.

There is one subset of patients in whom none of the clinical features of compartment syndrome are manifested upon examination; they are diagnosed with impending/incomplete compartment syndrome (ICS). The criteria to establish this diagnosis are: mild to moderate increase in leg circumference; firm swelling on palpation; the appearance of multiple fluid-filled blisters; mild pain on stretching the tendons of the muscles passing through the involved compartment; absence of rest pain; and no vascular, sensory or motor deficits. 4 5

The present study aimed to assess the outcome of Ilizarov ring fixation in patients with tibial fractures presenting with ICS, who were not submitted to a fasciotomy.

Patients and Methods

The present retrospective study was approved by our institutional review board. From January 2007 to December 2017, 19 patients were identified in our hospital records and included in the study after consent was obtained. All the patients were male (n = 19) involved in high-energy trauma, with a mean age of 42.30 ± 11.38 years. Out of the 19 patients, 15 had closed, and 4 had open fractures. There was one patient with hypertension, and two were smokers.

The inclusion criteria were:

  1. Acute closed/open tibial fractures with or without intra-articular extension, with signs of ICS, as described by Sood et al. 4

  2. Normal mentation. 5

We excluded patients with:

  1. Altered sensorium/Glasgow Coma Scale (GCS) < 15;

  2. Vascular injury; and

  3. Established acute compartment syndrome (ACS).

Patient and Fracture Characteristics

The fracture patterns and soft-tissue injuries were graded according to the Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Working Group for Bone-Fusion Issues)/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA) classification. 6 Out of the 19 patients, 16 (84.2%) had comminuted intra-articular fractures, 2 (10.5%) patients had extra-articular fractures of the proximal tibia, and 1 (5.2%) patient had a segmental fracture of the tibial shaft. Preoperative radiographs were taken in two planes for every patient. A computed tomography (CT) scan was performed for 2 patients (Patients 2 and 16), as they had significant articular depression and comminution on the radiographs. Patient demographics and fracture details are shown in Table 1 .

Table 1. Patient demographics and details of the fracture treatment.

Serial number Diagnosis Associated injuries Tscherne grading NV status Time to surgery (days) Postoperative complications Sequalae Time until ring removal (months) Clinical and functional scores Rasmussen Functional Score Follow-up (months)
1 AO 41 C2 None 2 Intact 4 None None 7 NA NA Expired
2 AO 41 C3 Left intertrochanteric # 2 Intact 6 None Pin-tract infection 6 KSS CLIN: 87; KSS FUNC: 90; KOOS: 89.1 14 36
3 AO 41 C1 None 2 Intact 2 None None 6 KSS CLIN: 89; KSS FUNC: 90; KOOS: 90.5 16 16
4 AO 41 C2 None 2 Intact 3 None None 7 KSS CLIN: 81; KSS FUNC: 80; KOOS: 80.5 16 12
5 AO 41 C2 None 2 Intact 6 None None 4 KSS CLIN: 86; KSS FUNC: 80; KOOS: 85.4 16 18
6 AO 41 C2 None 2 Intact 4 None None NA NA LFU
7 AO 42C2 None 2 Intact 3 None None 8 KSS CLIN: 88; KSS FUNC: 90; KOOS: 85.1 NA 22
8 AO 41C2 None 2 Intact 4 None None 8 KSS CLIN: 80; KSS FUNC: 80; KOOS; 76.8 18 40
9 AO 41C1 None 2 Intact 5 None Knee stiffness- treated with MUA for 3 months after 1st surgery 3 KSS CLIN: 85; KSS FUNC: 80; KOOS: 78.6 16 12
10 AO 41C2 DISTAL 1/3 FIBULA # 1 INTACT 4 None 1. Delayed union - treated with BMI 3 months after 1st surgery; 2. Chronic osteomyelitis for which debridement was performed 20 and 26 months after 1st surgery 8 KSS CLIN: 71; KSS FUNC: 70; KOOS: 70.8 16 36
11 AO 41C2 None 2 Intact 6 None None 4 KSS CLIN: 85; KSS FUNC: 80; KOOS: 78 14 12
12 AO 41 C1 None 2 Intact 5 None None 3 KSS CLIN: 92; KSS FUNC: 90; KOOS: 91.7 16 30
13 AO 41 C1 None 2 Intact 2 None None 5 KSS CLIN: 86; KSS FUNC: 80; KOOS: 78.6 14 60
14 AO 41 A3 None 2 Intact 5 None 1. Pin-track infection; 2. nonunion - treated with a rail fixator, removed after 4 months NA KSS CLIN: 86; KSS FUNC: 80; KOOS: 77.4 NA 44
15 AO 41 A3 Pelvic, # right subtrochanteric # 2 Intact 1 None Nonunion - submitted again to Ilizarov ring fixation 5 months after the 1st surgery; the second ring was removed 6 months later, after fracture union 11 KSS CLIN: 93; KSS FUNC: 90; KOOS: 93.9 NA 100
16 AO 41C3 Left distal fibula # 2 Intact 5 None None 6 KSS CLIN: 89; KSS FUNC: 80; KOOS: 78 14 124
17 AO 41C2 None 2 Intact 4 Delayed union- underwent with BMI 7 KSS CLIN: 55; KSS FUNC: 60; KOOS: 57.1 12 156
18 AO 41C2 None 2 Intact 1 None Nonunion -rail fixator applied, removed after 6 months NA KSS CLIN: 72; KSS FUNC: 75; KOOS: 78 16 36
19 AO 41C2 Right patella # 1 Intact 1 None None 5 KSS CLIN: 70; KSS FUNC: 75; KOOS: 76.8 14 44
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Abbreviations: AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Working Group for Bone-Fusion Issues); BMI, bone-marrow injection; CLIN, clinical; FUNC, functional; KSS, Knee Society Score; KOOS, Knee Injury and Osteoarthritic Outcome Score; LFU, lost to follow-up; MUA, mobilization under anesthesia; NA, not applicable; NV, Neuro-vascular.

Note: # Fracture.

Medical Management

For every patient, we followed our medical management protocol, which consists of the administration of 100 ml of intravenous (IV) 20% Mannitol for a period of 24 to 72 hours, the application of magnesium sulfate paste, limb elevation, and application of a plaster of Paris (POP) slab loose above knee to reduce the limb swelling. 7 8 Continuous musculoskeletal and neurovascular monitoring was performed to identify the signs of progression to compartment syndrome. The presence of hemorrhagic blisters indicated the severity of the soft-tissue injury and internal degloving. None of the 19 patients had any preoperative neurovascular injury. All of the patients underwent Ilizarov ring fixation within 3.7 ± 1.7 days of the injury ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Hemorrhagic blisters.

Operative Technique

In patients with intra-articular fractures, congruity of the articular surface of the proximal tibia was achieved by applying traction and making minimal incisions to elevate the depressed fragments with the aid of an osteotome or bone punch. The reduction was then held temporarily with Kirschner wires and finally with interfragmentary screws. The length and alignment of the limb were maintained by continuous traction and visualization under an image intensifier (II). The proximal ring of the Ilizarov apparatus was fixed to the proximal tibia at the level of the fibular head, with six points of purchase to the bone (three wires); two rings were then fixed to the mid and lower thirds of the tibia with at least four points of purchase on the bone. The stability of the apparatus was further enhanced by adding Schanz pins to the rings and, sometimes, a distal femur ring, which was removed at six weeks in every case.

In patients with metadiaphyseal fractures of the tibia, the limb was stabilized with one or two rings depending on the distance of the fracture from the line of the knee joint on either side, maintaining the length and alignment of the limb. The rings closest to the fracture in the Ilizarov apparatus were fixed at least 1 inch from the fracture line, both proximally and distally.

In the postoperative period, all the patients were mobilized with partial weight-bearing, which was then increased to full weight-bearing at 6 weeks. The Ilizarov apparatus was removed when the patients were able to walk comfortably without pain, with a normal gait pattern, and the radiographs showed union. After the removal, the patients were put on a patellar tendon bearing (PTB) cast for a period of six weeks.

Analysis of Outcomes

Bony union was defined radiologically as the union of at least three cortices in anteroposterior (AP) and lateral views during the follow-up period. 9 The clinical outcomes were measured by the Knee Society Score (KSS), 10 and the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), 11 whereas the radiological outcome was measured by the Rasmussen Functional Score. 12 All the complications of nonunion, soft-tissue injury, and pin-tract infection 13 were also noted.

Results

Out of the 19 patients, 1 (Patient1) died of natural causes after bony union, and another one (Patient 6) was lost to follow-up. We have presented the results of the 18 available patients (including Patient 1). The median duration of the follow up was of 47 ± 41.5 months. All of the patients underwent Ilizarov ring fixation within 3.7 ± 1.7 days of the injury. All of the 18 patients had united and were independently mobile, including the patient who later died ( Figs. 2 3 4 5 ). None of the patients had postoperative neurovascular complications.

Fig. 2A and 2B.

Fig. 2A and 2B

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Preoperative anteroposterior and lateral radiographs of Patient 9.

Fig. 3A and 3B.

Fig. 3A and 3B

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Anteroposterior and lateral radiographs of Patient 9 in the immediate postoperative period with ring fixation.

Fig. 4A and 4B.

Fig. 4A and 4B

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Anteroposterior and lateral radiographs of Patient 9 with 12 months of follow-up.

Fig. 5A and 5B.

Fig. 5A and 5B

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Patient 9 with 12 months of follow-up.

Clinical and Functional Outcomes

The clinical and functional outcomes were measured by the KSS and KOOS in all of the 17 patients (excluding the deceased patient). The clinical and functional components of the KSS were excellent in 13 patients, good in 3 patients, and fair in 1 patient (Patient 17). The KOOS was also acceptable in all but 1 patient (Patient 17), as shown in Table 1 .

Radiological Outcomes

The radiological outcome was assessed by the Rasmussen Functional Score, which consists of three components: articular depression, condylar widening, and angulation, and are graded from excellent to poor. The average Rasmussen Functional Score was of 15 ± 6.9 among the patients with intra-articular fractures ( Figs. 6 7 8 9 ).

Fig. 6A and 6B.

Fig. 6A and 6B

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Preoperative anteroposterior and lateral radiographs of Patient 13.

Fig. 7A and 7B.

Fig. 7A and 7B

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Anteroposterior and lateral radiographs of Patient 13 in the immediate postoperative period, with ring fixation.

Fig. 8A and 8B.

Fig. 8A and 8B

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Anteroposterior and lateral radiographs of Patient 13 with 60 months of follow-up.

Fig. 9A and 9B.

Fig. 9A and 9B

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Patient 13 with 60 months of follow-up.

Complications

Bone

In total, 3 patients (16.7%; Patients 14, 15 and 18) did not unite after the ring fixation; 2 of these patients (Patients 14 and 18) underwent the application of a rail fixator, and 1 (Patient 15) was treated with an Ilizarov ring fixator again. All three patients had united at the last follow-up.

Delayed union was diagnosed in 2 patients (11.1%; Patients 10 and 17), who were treated with local bone marrow injection (BMI).

Osteomyelitis was diagnosed in 1 patient (5.2%; Patient 17), who underwent debridement twice after fracture union.

Soft Tissue

One patient developed knee stiffness (Patient 9) and was submitted to mobilization under anesthesia (MUA) at the time of ring removal.

In total, 2 patients (11.1%; Patients 2 and 14) developed pin-track infection, which healed with local dressings and antibiotics.

Discussion

The use of the Ilizarov ring fixator is an accepted method of fixation for tibial fractures. In high-energy proximal tibial injuries, it has a lower rate of complications, but similar functional outcomes when compared to internal fixation. 14 15 The incidence of ACS in tibial fractures is around 4% to 11%. 16 17 Discerning the signs of ICS from established ACS is the key to good clinical and functional outcomes in the management of these injuries. The clinical criteria laid down by Sood et al. 4 help differentiate ICS from ACS, as fasciotomy has to be performed urgently for the latter.

In our series of 19 patients, the diagnosis of ICS was made early, at the time of presentation to our emergency department, and confirmed by 3 experienced consultants. One of the methods we use to identify the severity of the soft-tissue damage is by the presence of hemorrhagic blisters over the proximal tibia, which indicates internal degloving of the soft tissues. These patients were then promptly put on anti-edema measures, and fixation was performed with the Ilizarov ring fixator. Internal fixation is not advocated in these patients, as the soft-tissue envelope heals in varying degrees, and leads to skin breakdown when internal fixation is performed.

None of the patients in our series had developed neurovascular or any soft-tissue complications in the immediate postoperative period. The nonunion rate in our series was of 16.7% (3/18): 2 patients had extra-articular fractures, and 1 patient had an intra-articular fracture with diaphyseal extension. This was low when compared to the results of tibial fractures associated with fasciotomy in intra-articular as well as shaft fractures published in the literature (20% to 45%). 2

Currently, there is a concern about infection after fasciotomy and open reduction and internal fixation. Recent literature has shown an increased incidence of surgical site infection after internal fixation in tibial plateau fracture with compartment syndrome. 5 15 18 For each day of delay in fasciotomy wound closure, the risk of infection increases by 7%. 18 Sharma et al. 5 described the management of 15 patients with simple articular or metaphyseal proximal tibia fractures with ICS, treated with fasciotomy and internal fixation in a single stage, with 1 case of superficial infection and 2 cases of delayed union. In our series, none of the patients developed an infection or any soft-tissue complication in the immediate postoperative period. All our cases of ICS were managed according to our protocol of confirmation of diagnosis by three consultants, continuous and meticulous recording of all positive and negative clinical findings, use of 20% mannitol for the reduction of the compartmental pressures for 72 hours, and use of the Ilizarov apparatus for the fixation of the fracture.

Ertürk et al. 19 have shown a significant statistical difference in compartment pressure when internal fixation was compared with Ilizarov ring fixation in rabbit limbs, with reduced compartment pressure in the Ilizarov-fixation group. They have attributed the fall in pressure in the ring-fixation group to the serous drainage through the pin tracks, which act as a conduit for drainage from the various compartments. The reduction in limb swelling after the application of the Ilizarov ring is also attributed to the stability provided by the trampoline effect. 20 In the present study, we have used the ring fixator, as we believe that the wires and the frame create a state of dynamic stability in the limb, preventing a rise in compartment pressure despite alteration in the length of the bone and soft tissues.

Ulmer 21 has shown that the clinical signs associated with ACS have a high negative predictive value, indicating that they can be used best to rule out ACS. We have used the Sood et al. 4 criteria to exclude ACS and diagnose ICS in all of our patients. McQueen et al. 22 have reiterated the role of fasciotomy when the differential pressure (Δp) remains ≤ 30 mmHg over 2 continuous hours. However, compartment pressure and the measurement of the differential pressure in the diagnosis of ICS or ACS have a high inter-observer variability, with variability between measurement methods, high false-positive rates, and they are not universally available or used. 23 24 In spite of the advances in non-invasive methods such as the measurement of the levels of creatine kinase (CK) and of tissue elastance to increase the accuracy of the early diagnosis of compartment syndrome, there remains a lack of clarity regarding the clinical diagnosis. 25 26 27 Studies 21 28 have reiterated the primary importance of clinical judgment in the management of ICS. We feel that rigorous and repetitive clinical examination remains the most important tool in the diagnosis of ICS/ACS in the absence of a manometer in hospitals with limited resources or irregular usage. Currently, it is common practice to combine the patients of ICS with those with ACS and perform fasciotomy for all, thereby piling on the complications associated with the operative management of high-energy proximal tibia fractures with the sequelae of fasciotomy. 2

The other options for the treatment of these injuries are applying an external fixator or POP slab until the skin is stable enough to perform internal fixation, which may take two to three weeks. The external fixator has been found to be an independent risk factor for infection, even in patients without compartment syndrome. 29 Staged internal fixation is not possible in open fractures and in the absence of skin in a pristine condition due to the deroofed healing blebs. We think that Ilizarov ring fixation has a definite role in the management of these injuries caused by ICS.

The advantages of the present study are that it follows established criteria to diagnose ICS, it uses an implant that is universally accepted in the management of tibia fractures, and has clear clinical, functional and radiological outcomes. The highlights of the present study are that we strongly discourage the use of fasciotomy as a tool in the management of patients with ICS, and we advocate the record of findings, medical measures to reduce compartment pressures, and circumferential external fixator in the management of these fractures. The disadvantages of the present study are its small sample size, he lack of a control group, and the bias regarding the recruitment of eligible patients. We hope that our experience helps increase awareness concerning the management of ICS and avoid unnecessary fasciotomies.

Conclusion

Surgeons should be able to differentiate between ICS and established ACS, as the former can be managed without fasciotomy. Fixation with the Ilizarov apparatus in tibia fractures with ICS results in improved outcomes, with rates of infection and soft tissue complications lower than those resulting after fasciotomy.

Funding Statement

Suporte Financeiro Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

*

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia, Christian Medical College and Hospital, Vellore, Índia

*

Work developed at the Department of Orthopedics, Christian Medical College and Hospital, Vellore, India

Referências

  • 1.McQueen M M, Christie J, Court-Brown C M. Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(01):95–98. [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Blair J A, Stoops T K, Doarn M C. Infection and nonunion after fasciotomy for compartment syndrome associated with tibia fractures: a matched cohort comparison. J Orthop Trauma. 2016;30(07):392–396. doi: 10.1097/BOT.0000000000000570. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Azar F M. 12th ed. Philadelphia, PA, USA: Elsevier; 2013. Traumatic disorders. [Google Scholar]
  • 4.Sood L K, Kanojia R, Vijay K, Mehra A, Sud A, Guglani A. Compartment syndrome - Early diagnosis and treatment. Indian J Orthop. 2001;35(03):177–179. [Google Scholar]
  • 5.Sharma N, Singh V, Agrawal A, Bhargava R. Proximal tibial fractures with impending compartment syndrome managed by fasciotomy and internal fixation: A retrospective analysis of 15 cases. Indian J Orthop. 2015;49(05):502–509. doi: 10.4103/0019-5413.164044. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Ruedi T, Buckley R, Moran C. New York: Thieme; 2007. AO principles of fracture management. [Google Scholar]
  • 7.Tiwari A, Haq A I, Myint F, Hamilton G. Acute compartment syndromes. Br J Surg. 2002;89(04):397–412. doi: 10.1046/j.0007-1323.2002.02063.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.Daniels M, Reichman J, Brezis M. Mannitol treatment for acute compartment syndrome. Nephron. 1998;79(04):492–493. doi: 10.1159/000045106. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Lachiewicz P F, Funcik T. Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res. 1990;(259):210–215. [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.Insall J N, Dorr L D, Scott R D, Scott W N. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res. 1989;(248):13–14. [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Roos E M, Roos H P, Lohmander L S, Ekdahl C, Beynnon B D. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)–development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;28(02):88–96. doi: 10.2519/jospt.1998.28.2.88. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Rasmussen P S. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(07):1331–1350. [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Checketts R G, MacEachem A G, Otterbum M. London: Springer; 2000. Pin track infection and the principles of pin site care; pp. 97–103. [Google Scholar]
  • 14.Canadian Orthopaedic Trauma Society . Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures. Results of a multicenter, prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(12):2613–2623. doi: 10.2106/JBJS.E.01416. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Metcalfe D, Hickson C J, McKee L, Griffin X L. External versus internal fixation for bicondylar tibial plateau fractures: systematic review and meta-analysis. J Orthop Traumatol. 2015;16(04):275–285. doi: 10.1007/s10195-015-0372-9. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.McQueen M M, Gaston P, Court-Brown C M. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br. 2000;82(02):200–203. [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.Shadgan B, Pereira G, Menon M, Jafari S, Darlene Reid W, O'Brien P J. Risk factors for acute compartment syndrome of the leg associated with tibial diaphyseal fractures in adults. J Orthop Traumatol. 2015;16(03):185–192. doi: 10.1007/s10195-014-0330-y. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.Dubina A G, Paryavi E, Manson T T, Allmon C, O'Toole R V. Surgical site infection in tibial plateau fractures with ipsilateral compartment syndrome. Injury. 2017;48(02):495–500. doi: 10.1016/j.injury.2016.10.017. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.Ertürk C, Altay M A, Altay N. The effect of 2 different surgical methods on intracompartmental pressure value in tibial shaft fracture: An experimental study in a rabbit model. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2017;23(02):85–90. doi: 10.5505/tjtes.2016.82177. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Rudloff M I. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2013. Fractures of the Lower Extremity; pp. 2617–2724. [Google Scholar]
  • 21.Ulmer T. The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? J Orthop Trauma. 2002;16(08):572–577. doi: 10.1097/00005131-200209000-00006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 22.McQueen M M, Duckworth A D, Aitken S A, Court-Brown C M. The estimated sensitivity and specificity of compartment pressure monitoring for acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(08):673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.Whitney A, O'Toole R V, Hui E. Do one-time intracompartmental pressure measurements have a high false-positive rate in diagnosing compartment syndrome? J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(02):479–483. doi: 10.1097/TA.0b013e3182aaa63e. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 24.Collinge C, Kuper M. Comparison of three methods for measuring intracompartmental pressure in injured limbs of trauma patients. J Orthop Trauma. 2010;24(06):364–368. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181cb5866. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 25.Lollo L, Grabinsky A. Clinical and functional outcomes of acute lower extremity compartment syndrome at a Major Trauma Hospital. Int J Crit Illn Inj Sci. 2016;6(03):133–142. doi: 10.4103/2229-5151.190648. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.Sellei R M, Hingmann S J, Kobbe P. Compartment elasticity measured by pressure-related ultrasound to determine patients “at risk” for compartment syndrome: an experimental in vitro study. Patient Saf Surg. 2015;09(01):1–6. doi: 10.1186/s13037-014-0051-4. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Schmidt A H. Continuous compartment pressure monitoring-better than clinical assessment? J Bone Joint Surg Am. 2013;95(08):e52(1–2). doi: 10.2106/JBJS.M.00029. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 28.Bussell H R, Aufdenblatten C A, Subotic U. Compartment pressures in children with normal and fractured lower extremities. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019;45(03):493–497. doi: 10.1007/s00068-019-01082-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 29.Parkkinen M, Madanat R, Lindahl J, Mäkinen T J. Risk Factors for Deep Infection Following Plate Fixation of Proximal Tibial Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(15):1292–1297. doi: 10.2106/JBJS.15.00894. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2021 Oct 28;56(5):579–587. [Article in Portuguese]

Função do fixador externo circular de Ilizarov no tratamento de fraturas tibiais com síndrome compartimental iminente/incompleta *

Resumo

Objetivo  O tratamento das fraturas da tíbia complicadas por síndrome compartimental afeta o tratamento e o resultado funcional dos pacientes devido às complicações associadas à fasciotomia. O objetivo deste estudo é diferenciar a síndrome compartimental iminente/incompleta (SCI) da síndrome compartimental aguda (SCA) estabelecida nas fraturas tibiais, para avaliar o resultado da fixação do aparelho de Ilizarov nos pacientes fraturados e com SCI, que não foram submetidos à fasciotomia.

Métodos  Após o estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão, 19 pacientes foram incluídos no estudo de janeiro de 2007 a dezembro de 2017. Todos eram do sexo masculino, com média de idade de 42,3 ± 11,38 anos. Todos esses pacientes foram tratados com a fixação do aparelho de Ilizarov, de acordo com o protocolo médico e cirúrgico estabelecido neste estudo.

Resultados  O acompanhamento médio dos nossos 19 pacientes foi de 47 ± 41,5 meses. O tempo médio de aplicação do fixador circular foi de 3,7 ± 1,7 dias. No total, 3 (16,7%) desses pacientes não apresentaram consolidação. Não houve complicações nas partes moles ou neurovasculares no pós-operatório imediato. A consolidação ocorreu finalmente em todos os pacientes, sem prejuízo da mobilidade e sem sequela de síndrome compartimental.

Conclusão  O fixador circular de Ilizarov pode ser utilizado no tratamento dos pacientes com fraturas tibiais com SCI, e evita a fasciotomia, com suas várias complicações de infecção e não consolidação. O resultado é um número menor de procedimentos cirúrgicos e uma reabilitação mais rápida. Os cirurgiões devem diferenciar cuidadosamente a SCA e a SCI, pois, nesses pacientes, os resultados clínicos e funcionais variam significativamente. Fasciotomias desnecessárias devem ser evitadas.

Palavras-chave: técnica de Ilizarov, fraturas da tíbia, síndromes compartimentais

Introdução

O tratamento das fraturas tibiais complicadas por síndrome compartimental pode ter resultados clínicos e funcionais desfavoráveis. 1 Até mesmo a intervenção oportuna da fasciotomia pode provocar infecção do sítio cirúrgico e retardo na consolidação da fratura, principalmente em pacientes tratados com fixação interna. 2 Estudos 1 3 mostram que as medidas de pressão estão incorretas em até 30% dos pacientes diagnosticados com síndrome compartimental. Nesses pacientes, fazer uma decisão incontestável pela realização de fasciotomia é difícil, em virtude das implicações médico-legais, até mesmo quando há tendência indicativa da realização de fasciotomia.

Em determinado subgrupo de pacientes nem todas as características clínicas da síndrome compartimental são manifestadas com a realização do exame clínico, e eles são diagnosticados como portadores de síndrome compartimental iminente/incompleta (SCI). Os critérios para diagnosticar a SCI são: aumento de leve a moderado na circunferência da perna; edema duro à palpação; surgimento de múltiplas bolhas cheias de líquido; dor leve ao alongamento dos tendões dos músculos que passam pelo compartimento envolvido; ausência de dor em repouso; e nenhum déficit vascular, sensorial ou motor. 4 5

Este estudo teve como objetivo avaliar o resultado do uso do fixador externo circular de Ilizarov em pacientes com fraturas tibiais que apresentam SCI e não foram submetidos a uma fasciotomia.

Pacientes e Métodos

Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional. De janeiro de 2007 a dezembro de 2017, foram identificados 19 pacientes em nossos registros hospitalares, que foram incluídos neste estudo após a obtenção do consentimento. Todos os pacientes eram do sexo masculino (n = 19), com média de idade de 42,30 ± 11,38 anos, envolvidos em traumas de alta energia. Dos 19 pacientes, 15 apresentavam fraturas fechadas, e 4, fraturas expostas. Havia um paciente com hipertensão, e dois eram tabagistas.

Os critérios de inclusão foram:

  1. Fraturas tibiais agudas fechadas/expostas, com ou sem extensão intra-articular, com sinais de SCI, conforme descrito por Sood et al. 4

  2. Atividade mental normal. 5

Os excluídos foram pacientes com:

  1. Sensório alterado/Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 15;

  2. Lesão vascular; e

  3. Síndrome compartimental aguda (SCA) estabelecida.

Características dos Pacientes e das Fraturas

Os padrões de fratura e lesões das partes moles foram classificados de acordo com a classificação da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Grupo de Trabalho para Questões de Fusão Óssea)/Orthopedic Trauma Association (Associação de Trauma Ortopédico) (AO/OTA). 6 Dos 19 pacientes, 16 (84,2%) apresentaram fraturas intra-articulares cominutivas, 2 (10,5%) pacientes apresentaram fraturas extra-articulares da tíbia proximal, e 1 (5,2%) paciente apresentou fratura segmentar da diáfise tibial. As radiografias pré-operatórias foram realizadas em dois planos em todos os pacientes. A tomografia computadorizada foi realizada em 2 pacientes (Pacientes 2 e 16), pois eles apresentavam nas radiografias significativa depressão articular e cominuição. Os detalhes demográficos e das fraturas dos pacientes são mostrados na Tabela 1 .

Tabela 1. Dados demográficos dos pacientes e detalhes do tratamento da fratura.

Número na série Diagnóstico Lesões associadas Classificação de Tscherne Status NV Tempo até a cirurgia (dias) Complicações pós-operatórias Sequelas Tempo até a retirada do fixador circular (meses) Pontuação clínica e funcional Pontuação funcional de Rasmussen Acompanhamento (meses)
1 AO 41 C2 Nenhuma 2 Intacto 4 Nenhuma NIenhuma 7 NA NA Falecido
2 AO 41 C3 Intertrocantérica esquerda # 2 Intacto 6 NIL Infecção do trato do pino 6 KSS CLÍN: 87; KSS FUNC: 90; KOOS: 89,1 14 36
3 AO 41 C1 Nenhuma 2 Intacto 2 Nenhuma Nenhuma 6 KSS CLÍN: 89; KSS FUNC: 90; KOOS: 90,5 16 16
4 AO 41 C2 Nenhuma 2 Intacto 3 Nenhuma Nenhuma 7 KSS CLÍN: 81; KSS FUNC: 80; KOOS: 80,5 16 12
5 AO 41 C2 Nenhuma 2 Intacto 6 Nenhuma Nenhuma 4 KSS CLÍN: 86; KSS FUNC: 80; KOOS: 85,4 16 18
6 AO 41 C2 Nenhuma 2 Intacto 4 Nenhuma Nenhuma NA NA PA
7 AO 42C2 Nenhuma 2 Intacto 3 Nenhuma Nenhuma 8 KSS CLÍN: 88; KSS FUNC: 90; KOOS: 85,1 NA 22
8 AO 41C2 Nenhuma 2 Intacto 4 Nenhuma Nenhuma 8 KSS CLÍN: 80; KSS FUNC: 80; KOOS: 76,8 18 40
9 AO 41C1 Nenhuma 2 Intacto 5 Nenhuma Rigidez no joelho submetido a MSA 3 meses após a 1ª cirurgia 3 KSS CLÍN: 85; KSS FUNC: 80; KOOS: 78,6 16 12
10 AO 41C2 Terço distal da fíbula # 1 Intacto 4 Nenhuma 1. Retardo da consolidação tratado com IMO 3 meses após a 1ª cirurgia; 2. osteomielite crônica, para a qual foi realizado debridamento 20 e 26 meses após a 1ª cirurgia 8 KSS CLÍN: 71; KSS FUNC: 70; KOOS: 70,8 16 36
11 AO 41C2 Nenhuma 2 Intacto 6 Nenhuma Nenhuma 4 KSS CLÍN: 85; KSS FUNC: 80; KOOS: 78 14 12
12 AO 41 C1 Nenhuma 2 Intacto 5 Nenhuma Nenhuma 3 KSS CLÍN: 92; KSS FUNC: 90; KOOS: 91,7 16 30
13 AO 41 C1 Nenhuma 2 Intacto 2 Nenhuma Nenhuma 5 KSS CLÍN: 86; KSS FUNC: 80; KOOS: 78,6 14 60
14 AO 41 A3 Nenhuma 2 Intacto 5 Nenhuma 1. Infecção do trajeto do pino; 2. não consolidadção -tratada com um fixador externo, removido após 4 meses NA KSS CLÍN: 86; KSS FUNC: 80; KOOS: 77,4 NA 44
15 AO 41 A3 Pélvica, # subtrocantérica direita # 2 Intacto 1 Nenhuma Não consolidação – submetida mais uma vez a fixação externa circular de Ilizarov 5 meses após a 1ª cirurgia; o segundo fixador externo circular foi removido 6 meses após a consolidação da fratura 11 KSS CLÍN: 93; KSS FUNC: 90; KOOS: 93,9 NA 100
16 AO 41C3 Fíbula distal esquerda # 2 Intacto 5 Nenhuma Nenhuma 6 KSS CLÍN: 89; KSS FUNC: 80; KOOS: 78 14 124
17 AO 41C2 Nenhuma 2 Intacto 4 Retardo da consolidação - submetido a IMO 7 KSS CLÍN: 55; KSS FUNC: 60; KOOS: 57,1 12 156
18 AO 41C2 Nenhuma 2 Intacto 1 Nenhuma Não consolidaçao - aplicado fixador externo linear, removido após 6 meses NA KSS CLÍN: 72; KSS FUNC: 75; KOOS: 78 16 36
19 AO 41C2 Patela direita # 1 Intacto 1 Nenhuma Nenhuma 5 KSS CLÍN: 70; KSS FUNC: 75; KOOS: 76,8 14 44
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Abreviaturas: AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Grupo de Trabalho para Questões de Fusão Óssea); CLÍN, clínico; FUNC, funcional; IMO, injeção de medula óssea; KSS, Knee Society Score (Pontuação da Knee Society); KOOS, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (Pontuação de Desfecho de Lesão no Joelho e Osteoartrite); PA, perda de acompanhamento; MSA, mobilização sob anestesia; NA, não aplicável; NV, neurovascular.

Nota: # Fratura.

Tratamento Clínico

Nosso protocolo de tratamento clínico foi seguido por todos os pacientes, e consistie na administração intravenosa (IV) de 100 ml de manitol a 20% por um período de 24 a 72 horas, aplicação de pasta de sulfato de magnésio, elevação do membro, e aplicação da placa de gesso de Paris solta acima do joelho, a fim de reduzir o edema do membro. 7 8 O monitoramento musculoesquelético e neurovascular contínuo foi realizado com a finalidade de identificar os sinais de progressão para a síndrome compartimental. A presença de bolhas hemorrágicas indicou a gravidade da lesão das partes moles e o desluvamento interno. Nenhum dos pacientes (n = 19) apresentou qualquer lesão neurovascular pré-operatória, e todos foram submetidos à fixação do aparelhol de Ilizarov em uma média de 3,7 ± 1,7 dias após a lesão ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Bolhas hemorrágicas.

Técnica Cirúrgica

Nos pacientes com fraturas intra-articulares, a congruência da superfície articular da tíbia proximal foi alcançada com a aplicação de tração e incisões mínimas, a fim de elevar os fragmentos deprimidos com o auxílio de um osteótomo ou perfurador ósseo. A redução foi então mantida temporariamente com fios de Kirschner e finalmente com parafusos interfragmentários. O comprimento e o alinhamento do membro foram mantidos por meio de tração contínua e visualização por meio de um intensificador de imagens (II). O anel proximal do aparelho de Ilizarov foi fixado à tíbia proximal no nível da cabeça da fíbula, com seis pontos de aderência ao osso (três fios); então, dois anéis foram fixados nos terços médio e inferior da tíbia, com pelo menos quatro pontos de aderência ao osso. A estabilidade do aparelho foi ainda melhorada com o acréscimo de pinos de Schanz aos anéis, às vezes adicionando um anel de fêmur distal, que foi removido em seis semanas em todo os casos.

Em pacientes com fraturas tibiais metadiafisárias, o membro foi estabilizado com um ou dois anéis, dependendo da distância da fratura da linha da articulação do joelho de cada lado, mantendo o comprimento e o alinhamento do membro. Os anéis mais próximos à fratura no aparelho de Ilizarov foram fixados a pelo menos 1 polegada da linha da fratura, tanto proximal quanto distalmente.

No período pós-operatório, todos os pacientes foram mobilizados com carga parcial, que foi aumentada para carga total após 6 semanas. O aparelho de Ilizarov foi removido quando os pacientes conseguiam andar de forma confortável e sem dor, com padrão de marcha normal e as radiografias mostrando a consolidação. Após a remoção, os pacientes foram imobilizados com gesso de apoio para tendão patelar por um período de seis semanas.

Análise dos Resultados

A consolidação óssea foi definida radiologicamente como a consolidação de ao menos três córtices nas projeções anteroposterior (AP) e de perfil durante o período de acompanhamento. 9 Os desfechos clínicos foram medidos pela pontuação da Knee Society (Knee Society Score, KSS, em inglês) 10 e pela pontuação de desfecho de lesão no joelho e osteoartrite (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS, em inglês), 11 ao passo que o desfecho radiológico foi medido pela pontuação funcional de Rasmussen. 12 Foram observadas também todas as complicações da não consolidação, da lesão das partes moles, e da infecção no trajeto dos pinos. 13

Resultados

Dos 19 pacientes, 1 (Paciente 1) faleceu de causas naturais após a consolidação óssea, e outro (Paciente 6) perdeu o acompanhamento. Neste estudo, apresentamos os resultados dos 18 pacientes disponíveis (incluindo o Paciente 1). A duração mediana do acompanhamento foi de 47 ± 41,5 meses. Todos os pacientes foram submetidos a fixação do aparelho de Ilizarov em uma média de 3,7 ± 1,7 dias após a lesão. Todos os 18 pacientes apresentaram consolidação, sem prejuízo da mobilidade, incluindo o paciente que havia falecido de causas naturais. ( Figs. 2 , 3 , 4 , 5 ). Nenhum dos pacientes apresentou complicações neurovasculares pós-operatórias.

Fig. 2 A e 2b.

Fig. 2 A e 2b

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Radiografias pré-operatórias nas incidências anteroposterior e de perfil do Paciente 9.

Fig. 3 A e 3B.

Fig. 3 A e 3B

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– Radiografias anteroposterior e de perfil do Paciente 9 no pós-operatório imediato com fixação de circular.

Fig. 4 A e 4B.

Fig. 4 A e 4B

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Radiografias anteroposterior e de perfil do Paciente 9 com 12 meses de acompanhamento.

Fig. 5 A e 5B.

Fig. 5 A e 5B

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Paciente 9 com 12 meses de acompanhamento.

Resultados Clínicos e Funcionais

Os resultados clínicos e funcionais foram medidos pelas pontuações KSS e KOOS em todos os 17 pacientes (excluindo o paciente que faleceu). Os componentes clínicos e funcionais da pontuação KSS foram excelentes em 13 pacientes, bons em 3, e regulares em 1 (paciente 17). A pontuação KOOS também foi aceitável em todos, exceto 1 paciente (paciente 17), conforme mostrado na Tabela 1 .

Resultados Radiológicos

O resultado radiológico foi avaliado pela pontuação funcional de Rasmussen, que consiste de três componentes: depressão articular, alargamento condilar, e angulação, com classificação de excelente a insuficiente. O resultado médio na pontuação funcional de Rasmussen foi de 15 ± 6,9 em todos os pacientes com fratura intra-articular ( Figs. 6 , 7 , 8 , 9 ).

Fig. 6 A e 6B.

Fig. 6 A e 6B

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- Radiografias pré-operatórias anteroposterior e de perfil do paciente 13.

Fig. 7 A e 7B.

Fig. 7 A e 7B

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Radiografias anteroposterior e de perfil do Paciente 13 no pós-operatório imediato com fixação de circular.

Fig. 8 A e 8B.

Fig. 8 A e 8B

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Radiografias anteroposterior e de perfil do Paciente 13 com 60 meses de acompanhamento.

Fig. 9 A e 9B.

Fig. 9 A e 9B

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Paciente 13 com 60 meses de acompanhamento.

Complicações

Ósseas

No total, 3 pacientes (16,7%; Pacientes 14, 15 e 18) não se consolidaram após a fixação do aparelho; 2 desses pacientes foram submetidos à aplicação de um fixador externo linear, e 1 (Paciente 15) foi tratado novamente com um fixador externo circular de Ilizarov. Todos os três pacientes apresentaram consolidação no final do acompanhamento.

Retardo da consolidação foi diagnosticado em 2 pacientes (11,1%; Pacientes 10 e 17), que foram tratados com injeção de medula óssea (IMO).

Osteomielite foi diagnosticada em 1 paciente (5,2%; Paciente 17), que foi submetido a desbridamento 2 vezes após a consolidação da fratura.

Partes Moles

Um paciente desenvolveu rigidez no joelho (Paciente 9), e foi submetido a mobilização sob anestesia (MSA) no momento da remoção do anel.

No total, 2 pacientes (11,1%; Pacientes 2 e 14) desenvolveram infecção no trajeto do pino, que foi tratada com curativos locais e antibióticos.

Discussão

O uso do fixador externo circular de Ilizarov é um método aceito de fixação para fraturas tibiais. Nas lesões tibiais proximais de alta energia, apresenta menor índice de complicações, mas resultados funcionais semelhantes quando comparados à fixação interna. 14 15 A incidência da SCA nas fraturas da tíbia é de aproximadamente 4% a 11%. 16 17 Discernir os sinais da SCI dos da SCA é a chave para um bom resultado clínico e funcional no tratamento dessas lesões. Os critérios clínicos estabelecidos por Sood et al. 4 ajudam a diferenciar a SCI da SCA, pois a fasciotomia deve ser realizada com urgência na SCA.

Em nossa série de 19 pacientes, o diagnóstico de SCI foi feito logo no momento do comparecimento ao setor de emergência, sendo confirmado por 3 médicos experientes. Um dos métodos utilizados para identificar a gravidade do dano às partes moles é pela presença de bolhas hemorrágicas na tíbia proximal, que indica o desluvamento interno das partes moles. Então, aplicou-se imediatamente nesses pacientes medidas antiedema, e a fixação foi realizada com o aparelho de Ilizarov. A fixação interna não é recomendada nesses pacientes, pois o envelope de partes moles cicatriza em graus variados, levando à ruptura da pele quando é realizada a fixação interna.

Nenhum dos pacientes do grupo desenvolveu complicações em partes moles ou neurovasculares no pós-operatório imediato. A taxa de pseudoartrose no grupo foi de 16,7% (3/18): 2 pacientes com fraturas extra-articulares e 1 com fratura intra-articular com extensão diafisária. Esse valor foi baixo quando comparado com os da literatura disponível sobre os resultados das fraturas tibiais associadas à fasciotomia nas fraturas intra-articulares e diafisárias (20% a 45%). 2

Atualmente, existe uma preocupação com infecção após a fasciotomia e a redução aberta e fixação interna. A literatura recente 5 15 18 mostra um aumento da incidência de infecção no sítio cirúrgico após a fixação interna em fratura do planalto tibial com síndrome compartimental. A cada dia de retardo no fechamento da ferida por fasciotomia, o risco de infecção aumenta em 7%. 18 Sharma et al. 5 descreveram o tratamento de 15 pacientes, com fratura simples articular ou metafisária da tíbia proximal com SCI, que foram tratados com fasciotomia e fixação interna em uma única etapa, dos quais 1 caso apresentou infecção superficial, e 2 casos apresentaram retardo na consolidação. Em nossa série de pacientes, nenhum desenvolveu infecção ou qualquer complicação nas partes moles no pós-operatório imediato. Todos os casos de SCI foram tratados de acordo com nosso protocolo de confirmação do diagnóstico por três médicos, que registraram de forma contínua e meticulosa todos os achados clínicos positivos e negativos, sendo utilizado o manitol a 20% para a redução das pressões compartimentais por 72 horas, além do do aparelho de Ilizarov para a fixação da fratura.

Ertürk et al. 19 demonstraram uma diferença estatística significativa na pressão do compartimento quando a fixação interna foi comparada com a fixação do aparelho de Ilizarov em membros de coelhos, com uma redução da pressão do compartimento no grupo de fixação de Ilizarov. Eles atribuíram a queda de pressão no grupo de fixação externa circular à drenagem serosa por meio do trajeto dos pinos, que atuam como um conduto para a drenagem dos vários compartimentos. A redução do edema dos membros após a aplicação do aparelho de Ilizarov também é atribuída à estabilidade proporcionada pelo efeito da cama elástica. 20 Neste estudo, utilizamos o fixador externo circular por acreditar que os fios e a armação geram um estado de estabilidade dinâmica no membro, evitando um aumento da pressão do compartimento, apesar da alteração no comprimento do osso e das partes moles.

Ulmer 21 mostrou que os sinais clínicos associados à SCA têm um alto valor preditivo negativo, o que indica que eles são os melhores a se usar para excluir a SCA. Usamos os critérios de Sood et al. 4 para excluir a SCA e diagnosticar a SCI em todos os nossos pacientes. McQueen et al. 22 reiteraram o papel da fasciotomia quando a pressão diferencial (Δp) permanece ≤ 30 mmHg por 2 horas seguidas. No entanto, a pressão compartimental e a medida da pressão diferencial no diagnóstico da SCI ou da SCA apresentam alta variabilidade interobservador, com variabilidade entre os métodos de medição, altas taxas de falso-positivo, e não estão disponíveis e e tampouco são utilizadas universalmente. 23 24 Apesar dos avanços nos métodos não invasivos, como a dosagem dos níveis de creatina quinase (CK) e a medição da elastância dos tecidos, com o intuito de aumentar a precisão do diagnóstico precoce da síndrome compartimental, ainda permanece uma falta de clareza em relação ao diagnóstico clínico da SCI. 21 25 26 27 Estudos 28 reiteraram a importância primária da avaliação clínica no tratamento da SCI. Acreditamos que o exame clínico rigoroso e repetitivo continua a ser a ferramenta mais importante no diagnóstico da SCI/SCA, diante da ausência de um manômetro em hospitais com recursos limitados ou com uso irregular. Atualmente, é prática comum combinar os pacientes de SCI com SCA, realizando a fasciotomia em todos, acumulando, assim, as complicações associadas ao tratamento cirúrgico das fraturas proximais tibiais de alta energia com as sequelas da fasciotomia. 2

As outras opções para o tratamento dessas lesões são a aplicação de um fixador externo ou placa de gesso de Paris, até que a pele esteja suficientemente estável para que se realize a fixação interna, o que pode levar de 2 a 3 semanas. O fixador externo é considerado um fator de risco independente para infecção, mesmo em pacientes sem síndrome compartimental. 29 A fixação interna escalonada não é possível em fraturas expostas e na ausência de pele intacta, devido à formação de bolhas de cicatrização descobertas. Acreditamos que a fixação do aparelho de Ilizarov tem um papel definitivo no tratamento dessas lesões causadas por SCI.

As vantagens deste estudo são que ele seguiu os critérios estabelecidos para o diagnóstico de SCI, utilizando um implante universalmente aceito no tratamento das fraturas da tíbia, que apresenta resultados clínicos, funcionais e radiológicos claros. Os destaques deste estudo são que desestimulamos enfaticamente o uso da fasciotomia como uma ferramenta no tratamento dos pacientes com SCI. Defendemos a documentação dos achados, as medidas clínicas, a fim de reduzir as pressões compartimentais e o fixador externo circular no tratamento dessas fraturas. As desvantagens deste estudo são o pequeno tamanho da amostra, a falta de um grupo controle, e o viés de recrutamento dos pacientes elegíveis. Esperamos que nossa experiência ajude a aumentar a consciência em relação ao tratamento da SCI, evitando as fasciotomias desnecessárias.

Conclusão

Os cirurgiões devem ser capazes de identificar a síndrome compartimental iminente e a estabelecida, pois a primeira pode ser tratada sem fasciotomia. A fixação com o aparelho de Ilizarov em fraturas de tíbia com ICS resulta em melhores resultados, com taxas de infecção e complicações de partes moles menores do que as resultantes após fasciotomia.

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