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. 2021 Apr 19;56(5):634–640. doi: 10.1055/s-0041-1724075

Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Chondral Injuries In Young Patients *

Marcus Vinicius Danieli 1,2,✉, João Paulo Fernandes Guerreiro 1,2, Telvio Ataide Vimercati 1, Pedro Henrique Favaro Mendes 2, Paulo Raphael Tsutomu Katayama Miyazaki 2, Daniele Cristina Cataneo 3
PMCID: PMC8558929  PMID: 34733436

Abstract

Objective  The present study aimed to compare the clinical and functional outcomes of hyaluronic acid (HA) or platelet-rich plasma (PRP) applications to treat young patients with knee chondral lesions with no arthrosis.

Methods  Prospective clinical and functional evaluation of 30 young adult patients with knee chondral lesions submitted to conservative treatment with HA or PRP for a minimum follow-up time of 12 months. The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) and visual analog scale (VAS) were used for the evaluation.

Results  According to the WOMAC score, the PRP group showed significant improvement in all evaluated points, whereas the HA group presented no score improvement. In the VAS, the PRP group showed improvement in all evaluated points, and the HA group presented improvement at 6 and 12 months. Compared to the HA group, the PRP group presented better WOMAC scores at all evaluated points and better VAS scores up to 6 months after treatment.

Conclusion  Platelet-rich plasma application resulted in better clinical and functional outcomes at both the WOMAC and VAS scores when applied to knees from young patients with chondral lesions, but no arthrosis. These outcomes were sustained for up to 12 months.

Level of evidence  Randomized clinical trial (Type 2B)

Keywords: hyaluronic acid; cartilage, articular; knee; platelet-rich plasma; viscosupplementation

Introduction

The treatment of joint cartilage injuries is a challenge for orthopedists. Chondral tissue has limited intrinsic healing potential due to its complex, well-organized structure. Injuries from trauma or degenerative conditions often result in progressive tissue deterioration, leading to disabling joint pain and osteoarthritis. 1

Chondral lesions commonly involve the knee and are mostly asymptomatic. Widuchowski et al. 2 demonstrated that chondral lesions are observed in up to 63% of knee arthroscopies and classified 67% of such injuries as focal. For Prakash et al., 3 even these focal lesions can progress to osteoarthritis. These injuries have a wide spectrum of symptoms, ranging from sporadic crackling to pain and joint effusion and major functional limitation, impairing basic daily activities

All this sparked an interest in conservative alternatives that are less complex and less costly than surgical procedures, including joint infiltrations with hyaluronic acid (HA) and platelet-rich plasma (PRP).

Platelet-rich plasma is a solution resulting from blood collection, processing, and extraction of the platelet concentrate. It has been employed in several musculoskeletal conditions, and its autologous nature has the advantage of not causing an immunological reaction when the patient's own blood is used.

Platelet-rich plasma has been shown to stimulate chondral tissue production through growth factors and provide support for connections between chondrocytes. 4 In addition, PRP reduces the proinflammatory action of interleukin-1, a molecule known for inducing chondrocytes and synovial cells to produce enzymes that degrade the extracellular matrix and accelerate degeneration in osteoarthritis. 5 6 Growth factors from platelets, including transforming growth factor beta (TGF-β)dd, 7 8 have chondrogenic action on chondrocytes, inhibiting their apoptosis and inducing collagen production. 9 10

Hyaluronic acid is a critical component in joint cartilage and synovial fluid. It consists of repeated sequences of glucuronic acid and N-acetylglucosamine. Type-B synoviocytes synthesize and secrete HA, which has the following functions: to promote chondrocytes proliferation and differentiation 11 and downregulate proinflammatory cytokines, such as interleukin 8 (IL-8) and transforming growth factor alpha (TNF-α). 12 As a pharmacological agent, HA has already been shown to have anabolic, antiinflammatory and antinociceptive effects on chondral tissue. 13 Hyaluronic acid also presents high biocompatibility, in addition to high viscoelastic and hygroscopic capacity. As such, HA works as a great lubricant, impact absorber, and fluid regulator due to its actions on the water balance. 14

Therefore, looking beyond traditional conservative and surgical treatment options, this study seeks to evaluate the clinical and functional efficacy of PRP and HA infiltrations in chondral lesions, since there is little research about their use in young patients with prearthrosis injuries.

Materials and Methods

The present study was approved by the Ethics and Research Committee (CAAE 58459816.5.0000.0099), and all selected individuals agreed to participate in it by signing an informed consent form (ICF). This is a prospective longitudinal study following up 30 patients with cartilage lesions diagnosed using magnetic resonance imaging (MRI) and classified according to the International Cartilage Repair Society (ICRS).

The inclusion criteria were patients with chondral knee injuries up to ICRS grade III and age ranging from 18 to 50 years old, referred to conservative treatment using viscosupplementation with HA or intra-articular PRP. The patients were randomly distributed in the two groups by drawing lots. Before HA or PRP therapy, all patients were conservatively treated for at least 3 months with physical therapy and analgesic medication with no success.

The exclusion criteria were patients over 50 or under 18 years old, with arthrosis (Kellgreen & Lawrence classification higher than II at the radiographic examination) and body mass index (BMI) ≥ 30, in addition to those who refused to participate in the study. 14 Non-steroidal antiinflammatory drugs were terminated for 3 weeks before HA or PRP therapy.

The PRP group was formed by 15 patients who underwent an intra-articular application of PRP. The patient's blood was collected always on the day of each infiltration.

Platelet-rich plasma was collected and prepared in a sterile manner, following the criteria required for handling blood derivatives, on an outpatient basis by a biochemist experienced in the technique. Using peripheral vein puncture, 20 mL of blood was collected in sterile, 5-mL vacutainer tubes with 10% sodium citrate. Tubes were then centrifuged at 1,200 rpm for 10 minutes at room temperature, in a Fanem ® (Guarulhos, São Paulo, SP, Brazil) centrifuge with a 6.5 cm radius. This centrifugation resulted in three layers: red blood cells (bottom of the tube), white blood cells (a thin layer over the red blood cells, called buffy coat), and plasma (more superficial layer). The plasma was then transferred to another sterile, 10-mL test tube, without the buffy coat, and subjected to a new centrifugation for 5 minutes at the same rotation speed. This second centrifugation resulted in two layers; the upper half is the platelet-poor plasma, and the lower half is the platelet-rich plasma, also called platelet concentrate. This PRP (leukocytes-poor PRP) extracted was applied intra-articularly, once a week, for 3 consecutive weeks. The dose obtained for each application was 2.5 mL.

The HA group consisted in 15 patients undergoing viscosupplementation with HA. Therapy was performed once a week, for 3 consecutive weeks, with SupraHyal Duo 2.5 mg/2.5 mL (Tedec-Meiji Farma SA; Madrid, Spain, imported to Brazil by Zodiac Produtos Farmacêuticos S/A).

The patients were assessed using the Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) questionnaire and the visual analog scale (VAS) for pain. Each patient answered both instruments 5 times: before the 1st treatment por injection, on the day of the 3rd treatment por injection and 3, 6, and 12 months after the beginning of therapy.

A linear regression model with mixed (i.e., random and fixed) effects was proposed for statistical comparisons. Linear mixed-effects models analyzed data with grouped responses (more than one measure for the same individual) and inadequate independence between observations from the same group. A posttest with orthogonal contrasts was used for comparisons. The analyses were performed with the SAS 9.2 software (SAS Institute, Cary, NC, USA). All comparisons adopted the significance level of 5%.

The study flowchart is shown in Figure 1 .

Fig. 1.

Fig. 1

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Study flowchart. Abbreviations: HA, hyaluronic acid; PRP, platelet-rich plasma.

Results

Among the 15 patients initially submitted to PRP therapy, one individual chose to discontinue treatment after the first application due to severe pain and joint effusion in the knee. The condition developed within 24 hours after the procedure and it was totally resolved in 3 days. This patient was excluded from the study, leaving the PRP group with 14 subjects. Similar symptoms were reported by two other patients from this group. They chose to continue in the study and perform the following two infiltrations, with no pain relapse.

The PRP group had 11 men and 3 women, with an average age of 34.93 years old (ranging from 18–50 years old). The HA group was composed of 11 men and 4 women, with an average age of 36.47 years old (ranging from 22–50 years old). Both groups were statistically homogeneous in laterality, age, and gender ( Table 1 ).

Table 1. Profile of patients from platelet-rich plasma and hyaluronic acid treated groups.

GROUP HA PRP
N 15 14
Mean age
(minimum and maximum value) 		36.47 (22–50) 34.93 (18–50)
Female gender 4 3
Male gender 11 11
Right side 7 3
Left side 3 8
Bilateral 5 4
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Abbreviations: HA, hyaluronic acid; PRP, platelet-rich plasma.

The WOMAC mean scores, standard deviation, median, minimum, and maximum values in both groups are shown in Table 2 . The PRP group showed significantly improved scores at all assessed points when compared to baseline findings. The HA group did not present better outcomes at any time. The PRP group was better at all assessed points when compared to the HA group ( Tables 2 and 3 ).

Table 2. WOMAC score from platelet-rich plasma and hyaluronic acid treated groups.

WOMAC
GROUP Time Mean Standard deviation Minimum value Median Maximum value
PRP Preoperative 34.78 16.99 1 37.5 61
Postoperative 20.56 13.56 1 17.0 50
3 months 16.94 10.32 1 13.5 45
6 months 16.39 10.81 1 14.5 40
12 months 19.33 13.86 1 16.0 48
HA Preoperative 23.95 17.48 2 20.5 62
Postoperative 21.35 21.18 1 15.0 79
3 months 24.45 25.96 2 14.5 85
6 months 21.80 19.69 1 13.5 63
12 months 25.80 19.68 2 21.5 63
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Abbreviations: HA, hyaluronic acid; PRP, platelet-rich plasma.

Table 3. Comparison of WOMAC scores from the platelet-rich plasma and hyaluronic acid treated groups in different times.

Comparisons Estimated value P -value
PRP (preoperative x postoperative) 14.22 < 0.01
PRP (preoperative x 3 months) 17.83 < 0.01
PRP (preoperative x 6 months) 18.39 < 0.01
PRP (preoperative x 12 months) 15.44 < 0.01
HA (preoperative x postoperative) 2.6 0.34
HA (preoperative x 3 months) −0.5 0.85
HA (preoperative x 6 months) 2.15 0.43
HA (preoperative x 12 months) −1.85 0.50
Postoperative (PRP x HA) 15.70 < 0.01
3 months (PRP x HA) 16.27 < 0.01
6 months (PRP x HA) 16.67 < 0.01
12 months (PRP x HA) 17.72 < 0.01
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Abbreviations: HA, hyaluronic acid; PRP, platelet-rich plasma.

Visual analog scale mean scores, standard deviation, median, minimum, and maximum values in both groups are presented in Table 4 . Once again, the PRP group showed improvement in all assessed points, but the HA group presented better outcomes at the 6- and 12-month evaluations. In contrast, the PRP group had better outcomes at 3 and 6 months after treatment ( Tables 4 and 5 ).

Table 4. Visual analog scale for pain from platelet-rich plasma and hyaluronic acid treated groups.

PAIN SCORE
GROUP Time Mean Standard deviation Minimum value Median Maximum value
PRP Preoperative 6.06 2.62 0 6.0 10
Postoperative 4.50 2.36 0 5.0 8
3 months 4.50 2.36 0 5.0 8
6 months 3.67 2.11 0 4.5 7
12 months 4.06 1.76 1 4.5 6
HA Preoperative 5.95 2.58 0 6.0 10
Postoperative 5.20 3.12 0 5.5 10
3 months 5.20 3.40 0 5.0 10
6 months 4.85 2.96 0 5.0 10
12 months 4.50 2.31 1 5.0 8
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Abbreviations: HA, hyaluronic acid; PRP, platelet-rich plasma; VAS, visual analog scale.

Table 5. Comparison of visual analog scale for pain scores from the platelet-rich plasma and hyaluronic acid treated groups in different times.

Comparisons Estimated value P -value
PRP (preoperative x postoperative) 1.56 < 0.01
PRP (preoperative x 3 months) 1.56 < 0.01
PRP (preoperative x 6 months) 2.39 < 0.01
PRP (preoperative x 12 months) 2.00 < 0.01
HA (preoperative x postoperative) 0.75 0.09
HA (preoperative x 3 months) 0.75 0.09
HA (preoperative x 6 months) 1.10 0.01
HA (preoperative x 12 months) 1.45 < 0.01
Postoperative (PRP x HA) 2.12 < 0.01
3 months (PRP x HA) 2.12 < 0.01
6 months (PRP x HA) 1.98 0.02
12 months (PRP x HA) 1.24 0.14
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Abbreviations: HA, hyaluronic acid; PRP, platelet-rich plasma; VAS, visual analog scale.

Discussion

Platelet-rich plasma has been used successfully to treat osteoarthritis. 15 16 17 18 19 20 These effects are even better in younger patients with milder joint involvement. 17 21 22 23 However, there was still no study evaluating its application in focal knee chondral lesions with no arthrosis.

In a recent meta-analysis regarding patients with knee osteoarthritis, Chen et al. 24 concluded that PRP provides greater pain relief and functional improvement at 12 months when compared to HA and placebo. These authors also indicated the lack of difference in the risk of adverse effects between methods. However, they highlighted the heterogeneity both in PRP preparation and arthrosis severity. Although our outcomes were similar, we included younger subjects without osteoarthritis, expanding the therapeutic options for this technique.

The best PRP dose remains unknown, but studies suggest that repeated applications result in better functional outcomes. 15 19 21 We opted for three applications, as in the suggested dose of HA in viscosupplementation. The best platelet concentration also remains unknown, potentially requiring an evaluation and quantification of the best growth factor or cytokine present in PRP for each target tissue . 18 19 25 26

Leukocytes can cause adverse effects, such as reaction arthritis; in addition, these cells stimulate chondral catabolism. 23 27 As a result, we used a leukocyte-poor PRP which may have influenced the outcomes in favor of this therapy.

In a meta-analysis, Han et al. 28 found similar WOMAC, VAS, and International Knee Documentation Committee (IKDC) scores for PRP and HA from the 1st to the 3rd month after treatment. However, 6 and 12 months after treatment, PRP was the only technique able to sustain the functional and pain improvement observed within the first months. These authors also pointed out that there is no difference for adverse effects between PRP and HA, and that PRP is better for mild or moderate arthrosis cases.

Di et al., 29 in a systematic review, showed that PRP would be better to improve WOMAC scores for a minimum period of 24 weeks. However, the same study analyzed other pain measurements, such as IKDC and VAS, and found no statistical difference when compared to viscosupplementation. Tavassoli et al. 30 highlighted that only PRP was able to improve WOMAC scores by more than 30% when compared to 3 HA infiltrations for 3 consecutive weeks. This improvement was significantly greater when 2 doses of PRP were administered at 3-week intervals compared to a single dose.

The routine clinical use of intra-articular PRP is not yet a reality in Brazil and its application is only approved for research purposes. Nevertheless, our study showed that PRP is effective in young patients with chondral knee injuries since it reduces daily activities limitations and patient's overall pain, as determined by the WOMAC and VAS scores, respectively.

On the other hand, HA showed improvement only for 6 months after the application, with effects lasting up to 12 months when evaluated by VAS, and less consistent WOMAC outcomes. In addition, there are several PRP and HA formulas, with different preparation methods and platelet concentrations for PRP and, different molecular weights for viscosupplementation.

One limitation of our study was the small number of patients. This limitation resulted from the difficulty of using both PRP and HA in Brazil due to legal restrictions and costs, respectively. The lack of a control or sham group may be a source of bias. The absence of blinding can be considered a limitation, but we chose to not collect blood from patients randomized to the HA group.

Therefore, in addition to conservative measures, including patient education regarding their injury and limitations, physical activity guidelines for muscle strengthening, weight loss, and use of analgesic and antiinflammatory agents, both methods must be considered in the treatment of knee chondral lesions in young patients. However, further studies in subjects with this type of lesion are required to strengthen the scientific basis.

Conclusion

Based on our findings, we conclude that PRP led to better clinical and functional outcomes, assessed per the WOMAC and VAS scores, when used in young patients with knee chondral lesions and no arthrosis. This outcome was sustained for up to 12 months.

Funding Statement

Suporte Financeiro Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

Conflito de interesses Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho.

*

Trabalho desenvolvido no Grupo de Cirurgia do Joelho, Uniorte Hospital de Ortopedia, Londrina, PR, Brasil.

*

Study developed at the Knee Surgery Group, Uniorte Hospital de Ortopedia, Londrina, PR, Brazil.

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2021 Apr 19;56(5):634–640. [Article in Portuguese]

Comparação entre viscossuplementação e plasma rico em plaquetas em lesões condrais de joelhos de pacientes jovens *

Resumo

Objetivo  Comparar o resultado clínico e funcional da aplicação de ácido hialurônico (AH) ou plasma rico em plaquetas (PRP) no tratamento de pacientes jovens portadores de lesões condrais em joelhos, sem artrose.

Métodos  Avaliação clínica e funcional prospectiva de 30 pacientes adultos jovens, com lesão condral no joelho, submetidos a tratamento conservador, com aplicação de AH ou PRP, com seguimento mínimo de 12 meses. Para avaliação, foi utilizado o Western Ontário and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) e a escala visual analógica (EVA) da dor.

Resultados  Avaliado pelo questionário de WOMAC, o grupo PRP mostrou melhora em todos os pontos de avaliação com significância estatística, já o grupo AH não mostrou melhora nos escores. Com relação à EVA, o PRP também mostrou melhora em todos os pontos de avaliação, e o grupo AH mostrou melhora com 6 e 12 meses. Quando comparados, o grupo PRP foi melhor que o grupo AH em todos os pontos de avaliação, de acordo com a escala de WOMAC, e até 6 meses nos resultados da EVA.

Conclusão  O PRP obteve melhor resultado clínico e funcional quando aplicado em joelhos com lesões condrais de pacientes jovens, sem artrose, avaliado pelo questionário de WOMAC e pela EVA. Este resultado se manteve até 12 meses.

Nível de evidência  Ensaio clínico randomizado (Tipo 2B)

Palavras-chave: ácido hialurônico, cartilagem articular, joelho, plasma rico em plaquetas, viscossuplementação

Introdução

O tratamento de lesões da cartilagem articular tem sido desafiador para a área ortopédica. Com uma estrutura complexa e bem organizada, o tecido condral tem limitado potencial intrínseco de cicatrização. Lesões por trauma ou por patologias degenerativas frequentemente resultam em deterioração tecidual progressiva, levando à dor articular incapacitante e osteoartrose. 1

As lesões condrais são comuns no joelho e, em sua maioria, apresentam-se assintomáticas. Widuchowski et al. 2 demonstraram que lesões condrais podem estar presentes em até 63% das artroscopias de joelho e classificou 67% destas como lesões focais. Prakash et al. 3 afirmaram que mesmo essas lesões focais podem progredir para osteoartrose. Quando sintomáticas, apresentam um amplo espectro de sintomas, variando de somente crepitação esporádica até grande limitação funcional, com dor, derrame articular e incapacidade para atividades básicas do cotidiano.

Diante disso, surge interesse em alternativas conservadoras menos complexas e de menor custo que procedimentos cirúrgicos, como infiltrações articulares com ácido hialurônico (AH) e plasma rico em plaquetas (PRP).

O PRP é uma solução resultante da coleta do sangue, processamento e extração do concentrado de plaquetas que tem sido usado em diversas patologias musculoesqueléticas, e sua natureza autóloga apresenta a vantagem de não oferecer reação imunológica, quando usando o sangue do próprio paciente.

O PRP tem mostrado capacidade de estimular a produção de tecido condral, por meio de fatores de crescimento, e fornece suporte para conexões entre os condrócitos. 4 Além disso, o PRP age reduzindo a ação pró-inflamatória da interleucina-1, que é reconhecida por ser uma das moléculas que induzem os condrócitos e células sinoviais a produzirem enzimas que degradam a matriz extracelular e aceleram a degeneração na osteoartrose. 5 6 Outro efeito é por meio de fatores de crescimento presentes nas plaquetas, como o transforming growth factor beta (TGF-β), 7 8 com ação condrogênica sobre os condrócitos, inibindo a apoptose dessas células e induzindo a produção de colágeno. 9 10

Já o ácido hialurônico (AH) é um componente básico da cartilagem articular e do líquido sinovial. É composto de repetidas sequências de ácido glicurônico e N-acetilglicosamina. Os sinoviócitos tipo B sintetizam e secretam AH, que tem entre suas funções: promover proliferação e diferenciação de condrócitos 11 e regular, inibindo, citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina 8 (IL-8) e a transforming growth factor alpha (TNF-α). 12 Como agente farmacológico, o AH já mostrou ter efeito anabólico, anti-inflamatório e antinociceptivo sobre o tecido condral. 13 A molécula de AH também tem alta capacidade viscoelástica, higroscópica e de biocompatibilidade. Diante dessas propriedades, o AH funciona como um ótimo lubrificante, absorvedor de impacto, e age no balanço hídrico, regulando fluídos. 14

Portanto, vislumbrando além das tradicionais opções de tratamento conservador e cirúrgico, este estudo busca avaliar a eficácia clínica e funcional das infiltrações de PRP e de AH em lesões condrais, uma vez que há poucas pesquisas relacionadas ao uso destes em pacientes jovens com estas lesões em estágio de pré-artrose.

Materiais e métodos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CAAE:58459816.5.0000.0099), e todos os indivíduos selecionados concordaram em participar por meio da assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Assim, foi realizado um estudo longitudinal prospectivo, em que foram acompanhados 30 pacientes com lesões de cartilagem diagnosticadas por meio de ressonância nuclear magnética (RNM) e classificadas pela International Cartilage Repair Society (ICRS).

Os critérios de inclusão para o estudo foram pacientes com lesão condral em joelho, até o grau III da classificação da ICRS, entre 18 e 50 anos de idade, com proposta de tratamento conservador que incluía viscossuplementação ou infiltração intra-articular de PRP. A distribuição dos pacientes entre os dois grupos foi feita de forma aleatória, por meio de sorteio. Todos os pacientes tentaram, antes das aplicações, no mínimo 3 meses de tratamento conservador com fisioterapia e medicação analgésica sem sucesso.

Os critérios de exclusão foram pacientes com idade superior a 50 ou abaixo de 18 anos, presença de artrose (classificação de Kellgreen & Lawrence acima de II no exame radiográfico), índice de massa corpórea (IMC) ≥ 30 ou pacientes que não aceitaram participar do estudo. 14 Os pacientes não poderiam ter usado anti-inflamatórios não esteroidais por 3 semanas antes das aplicações.

O grupo PRP foi formado por 15 pacientes, submetidos à aplicação intra-articular de PRP. A coleta do sangue do paciente foi feita sempre no dia de cada infiltração.

O PRP foi colhido e preparado de maneira estéril, seguindo os critérios exigidos para manipulação de derivados do sangue, ambulatorialmente, por uma bioquímica experiente na técnica. Uma veia periférica foi puncionada e foi feita a coleta de 20 ml de sangue em tubos estéreis de coleta a vácuo de 5 ml com 10% de citrato de sódio. Os tubos foram, então, centrifugados a 1.200 RPM por 10 minutos à temperatura ambiente, em uma centrifuga com 6,5 cm de raio, da marca Fanem ® (Guarulhos, São Paulo, SP, Brasil). O resultado dessa centrifugação é composto por três camadas: células vermelhas (fundo do tubo), células brancas (fina camada sobre as hemácias, chamada de buffy coat ) e plasma (camada mais superficial). O plasma era, a seguir, transferido para outro tubo de ensaio estéril de 10 ml, sem o buffy coat , sendo submetido a nova centrifugação por 5 minutos na mesma velocidade de rotação da primeira. O resultado desta segunda centrifugação são duas camadas, sendo a metade superior plasma pobre em plaquetas e a metade inferior, o PRP ou também chamado de concentrado de plaquetas. Este PRP (pobre em leucócitos) extraído foi aplicado de maneira intra-articular, uma vez por semana, durante 3 semanas consecutivas. A dose obtida para cada aplicação foi de 2,5 ml.

Já o grupo AH foi composto por 15 pacientes submetidos à viscossuplementação com AH. A injeção era feita uma vez por semana, durante 3 semanas consecutivas, com o produto de nome comercial SupraHyal Duo 2,5 mg/2,5 ml (Tedec-Meiji Farma S.A.; Madri, Espanha – importado por Zodiac Produtos Farmacêuticos S/A).

Os pacientes foram avaliados por meio da aplicação do questionário Western Ontário and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) e da escala visual analógica (EAV) da dor. Os questionários eram aplicados 5 vezes em cada paciente, considerando os seguintes tempos: antes da 1ª infiltração, no dia da 3ª infiltração e no 3°, 6° e 12° mês a partir do início do tratamento.

Para as comparações estatísticas, foi proposto o modelo de regressão linear com efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos). Os modelos lineares de efeitos mistos são utilizados na análise de dados em que as respostas estão agrupadas (mais de uma medida para um mesmo indivíduo) e a suposição de independência entre as observações num mesmo grupo não é adequada. Para as comparações, foi utilizado o pós-teste por contrastes ortogonais. As análises foram realizadas por meio do software SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, EUA). Para todas as comparações adotou-se o nível de significância de 5%.

O fluxograma do estudo está representado na Figura 1 .

Fig. 1.

Fig. 1

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Fluxograma do estudo.

Resultados

Entre os 15 pacientes inicialmente submetidos à infiltração de PRP, um paciente optou por descontinuar o tratamento após a primeira dose, devido a dor intensa e derrame articular no joelho. O quadro se desenvolveu nas primeiras 24 horas após o procedimento e teve resolução total em 3 dias. Esse paciente foi excluído do trabalho, deixando o grupo PRP com 14 pacientes. Sintomas semelhantes ocorreram em outros 2 pacientes deste grupo, que optaram por continuar no estudo e realizar as duas infiltrações seguintes, após as quais não houve recidiva da dor.

Quanto à constituição, o grupo PRP possuía 11 homens e 3 mulheres e teve média de idade de 34,93 anos (com idade mínima de 18 anos e máxima de 50 anos). Já o grupo AH foi composto por 11 pacientes do sexo masculino e 4 do sexo feminino, sendo a média de idade 36,47 anos (com idade mínima de 22 anos e máxima de 50 anos). Com relação a lateralidade, idade e sexo, os grupos foram homogêneos estatisticamente ( Tabela 1 ).

Tabela 1. Perfil dos pacientes distribuídos entre os grupos.

GRUPO AH PRP
N 15 14
Média de idade (mínimo e máximo) 36,47 (22-50) 34,93 (18-50)
Sexo F 4 3
Sexo M 11 11
Lado D 7 3
Lado E 3 8
Bilateral 5 4
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Abreviaturas: AH, ácido hialurônico; D: direito; E: esquerdo; F: feminino; M: masculino; PRP, plasma rico em plaquetas.

Com relação aos resultados do questionário WOMAC, os escores médios, desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos dos grupos são apresentados na Tabela 2 . O grupo PRP mostrou melhora dos escores, com significância estatística em todos os pontos de avaliação quando comparados a antes do tratamento. O grupo AH não mostrou melhor resultado em nenhum momento neste quesito. Quando comparados os tratamentos, o grupo PRP foi melhor em todos os pontos de avaliação do que o grupo AH ( Tabelas 2 e 3 ).

Tabela 2. Valores do questionário WOMAC para os grupos (média, desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos).

WOMAC
GRUPO Tempo Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
PRP Pré 34,78 16,99 1 37,5 61
Pós 20,56 13,56 1 17,0 50
3 m 16,94 10,32 1 13,5 45
6 m 16,39 10,81 1 14,5 40
12 m 19,33 13,86 1 16,0 48
AH Pré 23,95 17,48 2 20,5 62
Pós 21,35 21,18 1 15,0 79
3 m 24,45 25,96 2 14,5 85
6 m 21,80 19,69 1 13,5 63
12 m 25,80 19,68 2 21,5 63
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Abreviaturas: AH, ácido hialurônico; WOMAC, Western Ontário and McMaster Universities Arthritis Index .

Tabela 3. Comparação entre os grupos e tempos dos resultados do questionário de WOMAC.

Comparações Estimativa Valor de P
PRP (pré e pós) 14,22 < 0,01
PRP (pré e 3 meses) 17,83 < 0,01
PRP (pré e 6 meses) 18,39 < 0,01
PRP (pré e 12 meses) 15,44 < 0,01
AH (pré e pós) 2,6 0,34
AH (pré e 3 meses) −0,5 0,85
AH (pré e 6 meses) 2.15 0,43
AH (pré e 12 meses) −1,85 0,50
Pós (PRP x AH) 15,70 < 0,01
3 meses (PRP x AH) 16,27 < 0,01
6 meses (PRP x AH) 16,67 < 0,01
12 meses (PRP x AH) 17,72 < 0,01
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Abreviaturas: AH, ácido hialurônico; PRP, plasma rico em plaquetas; WOMAC, Western Ontário and McMaster Universities Arthritis Index .

Quanto aos resultados da EVA, os escores médios, desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos dos grupos são apresentados na Tabela 4 . O grupo PRP, também nesta variável, mostrou melhora em todos os pontos de avaliação. Já o grupo AH mostrou melhora com 6 e 12 meses apenas. Na comparação entre grupos, o PRP teve melhor resultado neste quesito no pós-aplicação, com 3 e 6 meses ( Tabelas 4 e 5 ).

Tabela 4. Valores da EVA para os grupos (média, desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos).

ESCALA DE DOR
GRUPO Tempo Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
PRP Pré 6,06 2,62 0 6,0 10
Pós 4,50 2,36 0 5,0 8
3 m 4,50 2,36 0 5,0 8
6 m 3,67 2,11 0 4,5 7
12 m 4,06 1,76 1 4,5 6
AH Pré 5,95 2,58 0 6,0 10
Pós 5,20 3,12 0 5,5 10
3 m 5,20 3,40 0 5,0 10
6 m 4,85 2,96 0 5,0 10
12 m 4,50 2,31 1 5,0 8
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Abreviaturas: AH, ácido hialurônico; EVA, escala visual analógica; PRP, plasma rico em plaquetas.

Tabela 5. Comparação entre os grupos e tempos dos resultados da EVA.

Comparações Estimativa Valor de P
PRP (pré e pós) 1,56 < 0,01
PRP (pré e 3 meses) 1,56 < 0,01
PRP (pré e 6 meses) 2,39 < 0,01
PRP (pré e 12 meses) 2,00 < 0,01
AH (pré e pós) 0,75 0,09
AH (pré e 3 meses) 0,75 0,09
AH (pré e 6 meses) 1,10 0,01
AH (pré e 12 meses) 1,45 < 0,01
Pós (PRP x AH) 2,12 < 0,01
3 meses (PRP x AH) 2,12 < 0,01
6 meses (PRP x AH) 1,98 0,02
12 meses (PRP x AH) 1,24 0,14
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Abreviaturas: AH, ácido hialurônico; EVA, escala visual analógica; PRP, plasma rico em plaquetas.

Discussão

O PRP tem sido usado para tratamento de artrose com bons resultados. 15 16 17 18 19 20 Esses efeitos são ainda melhores quanto menor a idade dos pacientes e mais leve o acometimento articular. 17 21 22 23 Porém ainda não havia estudo avaliando a aplicação para lesões condrais focais sem artrose no joelho.

Em uma meta-análise recente, Chen et al. 24 concluíram que o PRP proporciona maior alívio da dor e melhora funcional, no período de 12 meses, quando comparado ao AH e ao placebo em pacientes com osteoartrose de joelho. Esse estudo também indica que não há diferença quanto ao risco de efeitos adversos entre os métodos. Contudo, o autor destacou a heterogeneidade tanto na preparação do PRP, quanto à gravidade da artrose. Nossos resultados foram semelhantes; no entanto, a novidade foi o uso em pacientes sem artrose e jovens, ampliando as opções de uso desta terapia.

Ainda não se sabe a melhor dose para o PRP, mas estudos sugerem que quanto mais repetições das aplicações, melhor o resultado funcional. 15 19 21 Em nosso estudo, optamos por 3 aplicações, para ser igual à dose sugerida do produto que usamos na viscossuplementação. Também não se sabe qual concentração de plaquetas seria melhor, discutindo-se até que, na verdade, teríamos que avaliar e quantificar o melhor fator de crescimento ou citocina presente no PRP para cada tecido alvo. 18 19 25 26

Os leucócitos podem causar efeitos adversos, tais como artrite reacional, além de poder estimular o catabolismo condral. 23 27 Por isso, optamos, em nosso estudo, pelo uso de PRP pobre em leucócitos, o que pode ter influenciado nos resultados a favor do PRP.

Han et al., 28 em sua meta-análise, encontraram resultados similares nas avaliações de WOMAC, EAV e IKDC para PRP e AH, no período entre o 1° e o 3° mês após as infiltrações. Entretanto, entre o 6° e 12° mês de acompanhamento após infiltração, somente o PRP foi capaz de sustentar a melhora funcional e da dor ocorrida nos primeiros meses. Esses autores ainda destacaram não haver diferença para efeitos adversos entre as duas opções terapêuticas e ressaltou que o PRP tem seus melhores resultados em casos de artrose leve ou moderada.

Di et al., 29 em revisão sistemática, mostraram que o PRP teria maior capacidade de melhorar o WOMAC por um período mínimo de 24 semanas. Contudo, o mesmo estudo analisou outras mensurações de dor, como IKDC e EVA, e não encontrou diferença estatística em comparação aos grupos submetidos à viscossuplementação. Tavassoli et al. 30 destacam que, quando comparado a 3 infiltrações de AH por 3 semanas seguidas, somente o PRP foi capaz de melhorar em mais de 30% os valores de WOMAC. Essa melhora foi significativamente maior quando feitas duas doses de PRP com intervalo de 3 semanas, em comparação ao grupo em que foi feita somente uma dose.

Apesar de o uso clínico rotineiro do PRP intra-articular ainda não ser uma realidade no Brasil, sendo liberada sua aplicação apenas em pesquisas, no presente estudo esse método se mostrou eficaz em pacientes jovens com lesões condrais de joelho, ao reduzir as limitações de atividades diárias – avaliado por meio do questionário de WOMAC, e também ao diminuir a dor global do paciente – medida pela EVA.

Por outro lado, o AH mostrou melhora apenas após 6 meses da aplicação, durando até 12 meses quando avaliado pela EVA, e menor consistência de resultados quanto ao WOMAC. Há de se destacar ainda que tanto o PRP quanto o AH possuem variação quanto à sua fórmula, com divergentes formas de preparação e concentrações de plaquetas no primeiro método e, principalmente, os diferentes pesos moleculares entre as soluções comercializadas para viscossuplementação.

Como limitações deste estudo, podemos citar o número limitado de pacientes. Essa limitação se deu pela dificuldade do uso do PRP em nosso meio, devido a restrições legais, e pela limitação do uso da viscossuplementação, devido a custos. A ausência de grupo controle ou sham também pode ser uma fonte de viés. A ausência de cegamento pode ser citada como limitação, tendo sido optada para evitar retirada de sangue do paciente randomizado para o grupo AH.

Portanto, além das medidas conservadoras, como educação do paciente quanto à sua lesão e limitações, orientações de atividade física para fortalecimento muscular, perda ponderal, uso de analgésicos e anti-inflamatórios, deve-se considerar ambos os métodos para o tratamento de lesões condrais de joelho em pacientes jovens. Ressalta-se, contudo, a necessidade de mais estudos em pacientes com esse perfil de lesão para melhor embasamento científico.

Conclusão

Com base nos resultados obtidos podemos concluir que o PRP obteve melhor resultado clínico e funcional quando aplicado em joelhos de pacientes jovens com lesões condrais, sem artrose, avaliado pelo questionário de WOMAC e EVA. Este resultado se manteve até 12 meses.

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