COVID-19-Impfung unter Psychopharmakotherapie

Zusammenfassung

Seit Dezember 2020 stehen in der Europäischen Union Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 zur Verfügung. Psychisch erkrankte Personen haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren oder tödlichen Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion. So stellt sich die Frage, inwiefern Interaktionen zwischen den neuen SARS-CoV-2-Impfstoffen und Psychopharmaka zu erwarten sind. Grundsätzlich fehlen bislang noch konkrete Daten über die Verträglichkeit und Wirksamkeit einer Impfung gegen SARS-CoV-2 unter Psychopharmakotherapie – aus Untersuchungen zu Impfstoffen gegen andere Krankheitserreger lassen sich jedoch potenzielle Interaktionen ableiten, wie zum Beispiel eine reduzierte Immunantwort mit geringerer klinischer Wirksamkeit oder eine Erhöhung von Medikamentenspiegeln aufgrund einer indirekten Hemmung von metabolisierenden Enzymen durch Impfstoffe. Andererseits zeigen depressive Patienten, die mit Antidepressiva medikamentös behandelt werden, eine bessere Immunantwort.

Einleitung

Die Impfung gegen das severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), dem Erreger der coronavirus disease 2019 (COVID-19), ist seit Dezember 2020 in Deutschland verfügbar. Neben messenger ribonucleic acid (mRNA)-Impfstoffen wie BNT162b2 (BioNTech/Pfizer) ¹ und mRNA-1273 (Moderna) ² stehen auch vektorbasierte Impfstoffe zur Verfügung wie z. B. AZD1222 (AstraZeneca) ³ und Ad26.COV2.S (Janssen-Cilag/Johnson & Johnson) ⁴ .

Zahlreiche Studien haben sich mit den Zusammenhängen zwischen psychischen Erkrankungen und dem Krankheitsverlauf einer SARS-CoV-2-Infektion befasst. Das Vorliegen einer psychischen Erkrankung ist nicht nur mit einem 1,65-fach erhöhten Risiko einer SARS-CoV-2-Infektion vergesellschaftet ⁵ , sondern steigert ebenfalls die Gefahr für einen schweren beziehungsweise tödlichen Krankheitsverlauf. So ist das Risiko eines psychisch erkrankten Menschen, an den Folgen einer COVID-19-Infektion zu versterben, im Allgemeinen um das 1,5-Fache erhöht ⁶ . Das Vorliegen einer Schizophrenie ist sogar mit einem 2,65-fach erhöhten Risiko eines tödlichen COVID-19-Verlaufs assoziiert ⁷ .

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch keine systematisch erhobenen Daten hinsichtlich der Wirksamkeit einer COVID-19-Impfung bei psychisch erkrankten Patienten oder konkreter (Arzneimittel-)Interaktionen zwischen den genannten Impfstoffen und Psychopharmaka vorliegen ⁸ . Aus der Literatur zu anderen Impfstoffen und Infektionskrankheiten lassen sich jedoch Hypothesen aufstellen, welche Wechselwirkungen zwischen Psychopharmaka und COVID-19-Impfstoffen zu erwarten sein könnten. Zu den Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im Zusammenhang mit der SARS-CoV-2-Pandemie im Allgemeinen, z. B. im Hinblick auf arzneimittelinduzierte Agranulozytosen, wurden Empfehlungen durch unsere Arbeitsgruppe bereits zusammengefasst (s. Referenz  ⁹ ).

Risiken einer SARS-CoV-2-Infektion bei psychiatrischen Patienten

Psychisch erkrankte Personen weisen überdurchschnittlich häufig ein somatisches Risikoprofil für Infektionskrankheiten auf. Eine psychische Erkrankung geht mit einem 1,4- bis 2-fach erhöhten Risiko für Adipositas, arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus Typ 2 einher ¹⁰ , wohingegen Patienten, die an einer Schizophrenie erkrankt sind, ein 1,8-fach erhöhtes Risiko für eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung aufweisen ¹¹ . Darüber hinaus sind bestimmte Medikamente zur Behandlung psychischer Erkrankungen wie Clozapin, Olanzapin und Mirtazapin mit einem hohen Risiko einer Gewichtszunahme beziehungsweise der Entwicklung eines metabolischen Syndroms vergesellschaftet ¹² . Das Vorhandensein der genannten somatischen Komorbiditäten erhöht neben dem Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung zusätzlich das Risiko für einen schweren oder sogar tödlichen COVID-19-Verlauf ¹³ .

Aufgrund einer fehlgesteuerten T-Zell-Funktion sind schwere psychische Erkrankungen mit einer gestörten Immunfunktion und proinflammatorischen Effekten assoziiert ^{14 15} . Darüber hinaus können einige typische Symptome psychischer Erkrankungen in Zusammenhang mit einer gestörten Immunfunktion gebracht werden. So erhöht beispielsweise Schlafmangel (d. h. weniger als 6 Stunden Schlaf pro Nacht) das Risiko, an Infektionen der oberen Atemwege zu erkranken, um ein 4-Faches ¹⁶ . Soziale Isolierung und Einsamkeit gehen ebenfalls mit proinflammatorischen Effekten und einer gestörten Immunantwort auf virale Erreger einher  ¹⁷ .

Neben diesen Risikofaktoren auf somatisch-biologischer Ebene spielen auch soziale Aspekte eine entscheidende Rolle ⁸ . Hierzu gehören unter anderem die medizinische Unterversorgung psychisch erkrankter Personen ¹⁸ und deren im Rahmen der Grunderkrankung eingeschränkte Fähigkeit, die SARS-CoV-2-Pandemie umfassend zu verstehen und die entsprechenden vorbeugenden Maßnahmen wie die Abstands- und Hygieneregeln konsequent einzuhalten ¹⁹ .

Risiken einer SARS-CoV-2-Infektion unter bestehender Psychopharmakotherapie

Die Behandlung mit bestimmten Psychopharmaka könnte das Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion sowie für einen schweren COVID-19-Verlauf erhöhen. Hinweise hierfür gibt es vor allem für die Anwendung von Clozapin, worunter ein 1,76-fach erhöhtes Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion beschrieben wurde ²⁰ . Eine Studie aus dem Jahr 2008 lieferte zudem bereits Hinweise, dass Patienten, die mit einem Antipsychotikum behandelt werden, ein um 60 % erhöhtes Risiko aufweisen, eine Pneumonie zu entwickeln ²¹ . Für eine Pneumonie konnte eine große taiwanesische Fallkontrollstudie ein 3,18-fach erhöhtes Risiko unter Clozapin-Anwendern nachweisen, wohingegen andere Antipsychotika der zweiten Generation ein deutlich geringeres, jedoch ebenfalls erhöhtes Risiko für eine Pneumonie zeigten: 1,83-fache Erhöhung unter Olanzapin, 1,63-fache Erhöhung unter Quetiapin und 1,32-fache Erhöhung unter Risperidon ²² . Es muss bedacht werden, dass insbesondere bei Patienten mit einer Schizophrenie Infektionen der Atemwege eine häufige Todesursache darstellen. So ist das Risiko für eine tödlich verlaufende Influenza oder (bakteriell bedingte) Pneumonie bei Patienten mit einer Schizophrenie 7-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung ²³ .

De Leon und Kollegen untersuchten ausführlich die Zusammenhänge zwischen Clozapin und Pneumonie und gehen von einem komplexen Pathomechanismus aus: (1) Aufgrund eines entzündlichen Prozesses und damit einhergehend einer Zytokin-vermittelten Abbauhemmung (via Cytochrom-P450 [CYP] 1A2) kann es zu einem Anstieg des Clozapinspiegels kommen. (2) Clozapin selbst kann, insbesondere während der Aufdosierungsphase, proinflammatorisch wirken sowie (3) aufgrund der bekannten negativen Auswirkungen auf die Leukozytenzahl das Risiko einer Infektion erhöhen, insbesondere das Risiko einer Pneumonie ²⁴ .

Grundsätzlich erscheint das Infektionsrisiko unter Behandlung mit Clozapin in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer aufgrund der Entwicklung einer Hypogammaglobulinämie erhöht, welche die Immunglobulinklassen IgM, IgG und IgA betrifft ²⁵ . Die Gabe von Vitamin D scheint hingegen einen protektiven Effekt zu zeigen (Hinweise auf Verbesserung der Antigenpräsentation und der T-Zell-Funktion; im Falle einer SARS-CoV-2-Infektion Einfluss auf die angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)-Expression) ²⁶ .

Wirksamkeit einer COVID-19-Impfung bei mit Psychopharmaka behandelten Patienten

In der oben bereits zitierten Arbeit zur Untersuchung von Immunglobulinmangel unter Antipsychotikabehandlung ²⁵ ergaben sich Hinweise auf eine geringere Bildung von Antikörpern, was als ein möglicherweise verringertes Ansprechen auf Impfungen interpretiert wurde. Dies ist am ausgeprägtesten unter Clozapin beschrieben. Interessanterweise übersteigt das Ausmaß einer Clozapin-assoziierten Hypogammaglobulinämie sogar den zu erwartenden sekundären Antikörpermangel bei Patienten, die eine Langzeitkombinationstherapie aus den beiden Immunsuppressiva Rituximab und Methotrexat erhalten ²⁵ . Neben Clozapin sind auch andere Antipsychotika wie Risperidon ²⁷ , Chlorpromazin ²⁸ und Haloperidol ²⁹ bei Anwendung im therapeutischen Bereich mit einer verringerten Antikörperbildung bzw. einer Immunsuppression assoziiert. Unter derartigen Umständen könnte eine geringere Wirksamkeit einer COVID-19-Impfung resultieren. Insbesondere ist von einer reduzierten Wirksamkeit einer COVID-19-Impfung bei älteren Patienten auszugehen, da es im Alter zu einer physiologischen Abnahme der Immunantwort kommt (sog. Immunseneszenz) ¹³ . Dadurch könnte theoretisch eine weiter reduzierte Impfwirkung bei älteren Patienten, die gleichzeitig mit Antipsychotika behandelt werden, die Folge sein.

Demgegenüber gibt es Hinweise, dass eine Behandlung mit Antidepressiva antiinflammatorische und immunmodulatorische Effekte hervorrufen kann ³⁰ . Depressive Patienten, die mit Antidepressiva behandelt werden, zeigten ein besseres Ansprechen auf Impfungen als depressive Patienten, die keine medikamentöse Behandlung ihrer psychischen Erkrankung erhielten ³¹ .

Eine japanische Studie aus dem Jahr 1990 hat dargelegt, dass unter anderem die orale, adjuvante Einnahme von Lithium eine verbesserte Impfantwort bedingen könnte ³² . Insgesamt scheint Lithium die körpereigene Immunantwort günstig zu beeinflussen ³³ . Für andere Wirkstoffe, die bei psychisch erkrankten Patienten aufgrund ihrer phasenprophylaktischen Wirkung eingesetzt werden, z. B. Valproinsäure ^{34 35} , Carbamazepin ³⁵ und Lamotrigin ³⁵ , werden von einigen Autoren sowohl eine unterstützende ^{34 35} als auch eine supprimierende Wirkung auf das Immunsystem beschrieben ³⁶ .

Potenzielle Risiken einer COVID-19-Impfung bei mit Psychopharmaka behandelten Patienten

Durch eine Impfung wird im menschlichen Körper eine Immunreaktion angestoßen, die der natürlichen Immunreaktion im Falle einer tatsächlichen Infektion ähnelt. Diese Immunreaktion regt zum einen die B-Zell-gesteuerte Produktion von spezifischen Antikörpern an, vermittelt aber auch eine Reaktion der T-Zellen, die wiederum diverse Zytokine freisetzen. Hierzu gehört insbesondere Interferon-γ ³⁷ , welches zu einer vorübergehenden verminderten Expression von Isoenzymen des CYP-Systems führt, vor allem CYP1A2 und CYP3A4 ³⁸ . In diesem Fall könnte eine reduzierte Metabolisierung von Substraten der entsprechenden CYP-Isoenzyme mit konsekutivem Anstieg der Serumkonzentrationen und der Gefahr einer Intoxikation die Folge sein.

Diese Kaskade betrifft unter anderem Clozapin, welches überwiegend über CYP1A2 verstoffwechselt wird, dessen Serumkonzentration im Rahmen immunvermittelter Prozesse massiv bis auf toxische Spiegel mit entsprechender klinischer Symptomatik ansteigen kann ³⁹ . Ein aktueller Bericht schildert den Fall eines 51-jährigen aufgrund einer schizoaffektiven Störung mit Clozapin behandelten Patienten, der 4 Tage nach der Impfung mit dem mRNA-Impfstoff BNT162b2 von BioNTech/Pfizer ein Delir mit mehrfachen Sturzereignissen entwickelte. Die Symptomatik zeigte sich nach vorübergehender Pausierung der Clozapineinnahme regredient und ist gemäß der Einschätzung der Autoren am ehesten auf die inflammatorisch bedingte Hemmung von CYP1A2 zurückzuführen ⁴⁰ . Eine solche Impfreaktion erscheint pathomechanistisch plausibel und auch auf die anderen verfügbaren – inklusive der vektorbasierten – Impfstoffe übertragbar, wenngleich bislang keine entsprechenden Fallberichte vorliegen.

Ergänzend existieren Fallberichte, die eine Intoxikation mit Carbamazepin, einem Substrat von CYP3A4, kurze Zeit nach der Applikation einer Influenza-Impfung illustrieren ^{41 42 43} . Die Erhöhung des Carbamazepinspiegels scheint am ehesten zwischen dem 7. und 14. Tag nach der Impfung aufzutreten ⁴⁴ , kann sich aber auch bereits in der ersten Woche nach der Impfung oder noch mehrere Wochen danach entwickeln ⁴⁵ .

Ein erhöhtes Risiko für Komplikationen einer COVID-19-Impfung unter Behandlung mit Psychopharmaka ist anhand der aktuellen Datenlage nicht ableitbar. Auch gibt es keine Hinweise für ein vermehrtes Auftreten allergischer Reaktionen. Aktuell ist noch unklar, inwiefern Patienten, die mit bestimmten Psychopharmaka behandelt werden, einen ausreichenden Schutz durch die COVID-19-Impfung aufbauen können. Um eine solche Aussage treffen zu können, bedarf es weiterer, systematischer Untersuchungen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es keinen Grund, Patienten unter Therapie mit Psychopharmaka eine COVID-19-Impfung vorzuenthalten.

Bei Patienten, die mit Clozapin behandelt werden, sollte jedoch aufgrund der oben diskutierten Zytokin-vermittelten inhibitorischen Effekte auf CYP1A2 im Zuge einer COVID-19-Impfung sorgfältig auf Zeichen einer Clozapinintoxikation geachtet werden. Auch der Patient und seine Angehörigen und/oder Betreuer sollten hierüber ausführlich aufgeklärt werden. Symptome einer Clozapintoxizität umfassen am häufigsten eine Depression des zentralen Nervensystems mit stuporösen bis hin zu komatösen Zuständen (63 %), Tachykardie (40 %), Unruhe/Agitation (16 %), Verwirrtheit/Desorientiertheit (15 %), Dysarthrie (15 %), arterielle Hypertension (11 %), Bradykinesie (10 %), Atemdepression (10 %) und QTc-Zeitverlängerung (8 %). Seltener können Patienten eine Hypersalivation, extrapyramidalmotorische Symptome, Tremor, Schwindel, epileptische Anfälle, Hyperthermie, Hypotonie oder gastrointestinale Symptome wie Übelkeit und Erbrechen entwickeln ⁴⁶ . Bei begründetem Verdacht sollte eine Bestimmung des Clozapinspiegels im Serum erfolgen.

Konsequenzen für Klinik und Praxis.

• Für Patienten, die Psychopharmaka einnehmen, gelten prinzipiell dieselben Impfempfehlungen wie für Personen, die nicht mit Psychopharmaka behandelt werden.

• Derzeit existieren keine über einen Einzelfallbericht hinausgehenden Hinweise für eine schlechtere Verträglichkeit oder Wirksamkeit einer COVID-19-Impfung unter Einnahme von Psychopharmaka. Ein vorübergehendes Absetzen von Psychopharmaka kann auf Grundlage des derzeitigen Kenntnisstands nicht empfohlen werden.

• Patienten, die Psychopharmaka einnehmen, sollten nach einer COVID-19-Impfung sorgfältig klinisch nachbeobachtet bzw. nachverfolgt werden, um frühzeitig potenzielle Signale auf eine schlechtere Verträglichkeit oder Wirksamkeit zu detektieren. Dies gilt in besonderem Maße für Patienten, die mit Clozapin behandelt werden, bei denen auf Zeichen einer Clozapintoxizität geachtet werden sollte.

• Um die Sicherheit und Verträglichkeit der bereits zugelassenen Impfstoffe in der Routineanwendung zu untersuchen, führt das Paul-Ehrlich-Institut eine anonyme, App-basierte Beobachtungsstudie durch, an der alle geimpften Personen teilnehmen können. Weiterführende Informationen finden sich unter https://www.pei.de/DE/newsroom/hp-meldungen/2020/201222-safevac-app-smartphone-befragung-vertraeglichkeit-covid-19-impfstoffe.html;jsessionid=6655BF8F0985AC19F783082C806E31A8.intranet232 (Zugriff: 29. Mai 2021). Dort sind ebenfalls Links zu den gängigen App-Stores hinterlegt, von wo die App SafeVac 2.0 heruntergeladen werden kann.