基于流式细胞术的可测量残留病对儿童急性髓系白血病预后意义的前瞻性研究

Abstract

Objective

To study the prognostic value of measurable residual disease (MRD) for childhood acute myeloid leukemia (AML) by analyzing MRD-guided risk stratification therapy.

Methods

A total of 93 children with AML were prospectively enrolled in this study. Chemotherapy with the 2015-AML-03 regimen was completed according to the risk stratification determined by genetic abnormality at initial diagnosis and MRD and bone marrow cytology after induction therapy I. Multiparameter flow cytometry was used to dynamically monitor MRD and analyze the prognostic effect of MRD on 3-year cumulative incidence of recurrence (CIR) rate, event-free survival (EFS) rate, and overall survival (OS) rate.

Results

The 93 children with AML had a 3-year CIR rate of 48%±6%, a median time to recurrence of 11 months (range 2-32 months), a 3-year OS rate of 65%±6%, and a 3-year EFS rate of 50%±5%. After induction therapy I and intensive therapy I, the MRD-positive children had a significantly higher 3-year CIR rate and significantly lower 3-year EFS and OS rates than the MRD-negative children (P<0.05). There were no significant differences in 3-year CIR, EFS, and OS rates between the MRD-positive children with a low risk at initial diagnosis and the MRD-negative children after adjustment of chemotherapy intensity (P>0.05). The multivariate analysis showed that positive MRD after intensive treatment I was a risk factor for 3-year OS rate in children with AML (P<0.05).

Conclusions

MRD has predictive value for the prognosis of children with AML. Based on the MRD-guided risk stratification therapy, reasonable application of chemotherapy may improve the overall prognosis of children with AML.

儿童急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一种血液系统恶性肿瘤性疾病。目前整体长期无事件生存（event-free survival，EFS）率仅为40%~60%^［1］。儿童AML的早期治疗反应评估是决定预后的重要因素。既往对治疗反应的评估主要基于骨髓细胞学是否达到完全缓解（complete relief，CR）。然而，AML患儿经化疗或异基因造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）治疗后，虽然骨髓形态学达到CR状态，但仍可检测到持续存在并可能导致复发的白血病细胞群。可测量残留病（measurable residual disease，MRD），既往也被称作微小残留病，能在更精确的水平上为AML治疗反应评估提供更精准的信息，具有更高的预后价值^［2-3］。

近年来，国际上多个儿童AML协作组针对多参数流式细胞术（multiparameter flow cytometry，MFC）监测MRD进行相关研究，均证实MRD对预测预后有重要价值^{［1，4-6］}。同时有更多的研究报道了基于MRD为导向的风险分层治疗方案及结果，但目前尚无确切结果显示这一分层措施是否能改善MRD阳性患儿的预后^［7-8］。国内已报道的儿童AML文献中，尚无以MRD作为风险分层因素的相关研究。因此本中心自2015年开始，借鉴美国儿童肿瘤学组-儿童AML化疗方案的基本框架^［9］，制定了2015-AML-03方案。该方案中利用MFC动态监测MRD，将MRD水平作为评估治疗反应和风险分层的指标。截至2019年10月，该方案前瞻性地纳入93例接受治疗的AML患儿，本研究将重点分析该组AML患儿治疗过程中MRD的预后价值。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

从2015年1月至2019年10月，本研究共纳入93例AML患儿，均符合下列诊断标准：骨髓原始细胞≥20%，细胞形态、细胞化学染色及免疫学标志符合髓系特点^［10］。根据法美英（French-American-British，FAB）分类标准进行形态学分型，同时进行细胞遗传学及分子遗传学检测。纳入标准：（1）初诊年龄0~18岁；（2）初诊AML；（3）纳入2015-AML-03方案接受规律治疗。排除急性早幼粒细胞白血病、AML合并唐氏综合征或其他恶性肿瘤、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）相关AML、先天性白血病及失访患儿。本研究获重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会批准［（2021）年伦审（研）第（101）号］，所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2. MRD检测方法

采用MFC监测骨髓MRD（北京康圣环球公司）。所有标本在初诊时寻找确定的白血病相关免疫表型（leukemia associated immunophenotype，LAIPs）特定标记，若无合适LAIPs标记，则监测标本中与正常人不同的任何免疫表型（different from normal，DfN）。初诊时有标记的标本，MRD阳性定义为每1 000个骨髓有核细胞中出现一个或多个白血病细胞（≥0.1%）；初诊时无标记的标本，MRD阳性定义为白血病细胞≥0.01%^［11］。分别在初诊、诱导治疗Ⅰ、诱导治疗Ⅱ及强化治疗Ⅰ后和HSCT前后进行骨髓及骨髓MRD检查，评估患儿治疗反应。

1.3. 2015-AML-03诊疗方案

初诊时通过细胞遗传学和分子生物学特征将患儿分为低危、中危、高危3个组别，其中合并t（8；21）-AML1/ETO、inv（16）/t（16；16）-CBFβ/MYH11、CEBPA突变不伴FLT3-ITD、NPM1/IDH突变不伴FLT3-ITD为低危；合并t（6；9）、t（8；16）、t（6；21）、-7/7q-、-5、inv（3）/t（3；3）-RPN1/EVI1、FLT3-ITD突变为高危；非低危及高危者为中危^［12］。

93例患儿均接受2015-AML-03方案化疗（图1）。在诱导治疗Ⅰ结束后（第28天）进行骨髓评估，根据骨髓形态学及MFC-MRD结果重新调整风险分层：若骨髓形态学达到CR（定义为骨髓正常造血恢复，原始细胞<5%，无髓外白血病，外周血中性粒细胞绝对值>1×10⁹/L，血小板>80×10⁹/L，不依赖红细胞输注）且MRD阴性，则不调整风险分层；若骨髓形态学未达到CR和/或MRD阳性，则升级风险分层（即低危患儿升级为中危，中危患儿升级为高危）。调整后不同风险分层患儿接受不同方案及强度化疗，其中找到合适供者的中高危患儿在强化治疗Ⅰ后接受HSCT^［12］。

图1. 2015-AML-03治疗方案 ［诱导治疗Ⅰ-ADE］阿糖胞苷200 mg/(m²·d)×10 d+柔红霉素50 mg/(m²·d)×3 d+依托泊苷100 mg/(m²·d)×5 d；［诱导治疗Ⅱ-ADE］阿糖胞苷200 mg/(m²·d)×8 d+柔红霉素50 mg/(m²·d)×3 d+依托泊苷100 mg/(m²·d)×5 d；［AM］阿糖胞苷2 g/(m²·d)×4 d+米托蒽醌12 mg/(m²·d)×4 d/去甲氧柔红霉素10 mg/(m²·d)×2 d；［AE］阿糖胞苷2 g/(m²·d)×5 d+依托泊苷150 mg/(m²·d)×5 d；［AL］阿糖胞苷6 g/(m²·d)×4 d+左旋门冬酰胺酶6 000 U/m²×2 d（阿糖胞苷后42 h使用）；［LR］低危；［IR］中危；［HR］高危；［BM］骨髓细胞学；［MRD］可测量残留病。因部分患儿未找到合适供者，无法按期行HSCT；诱导治疗Ⅰ及强化治疗Ⅰ后5例移植患者未纳入强化治疗Ⅰ后风险分层。.

1.4. 统计学分析

OS定义为从入组之日起至因任何原因死亡为止。EFS指从入组之日起直至治疗失败、疾病复发或因任何原因死亡。CIR定义为从入组之日起至治疗失败或复发。持续缓解、生存的患儿以最后一次随访时间（2021年3月1日）为截点。非正态分布计量资料采用中位数（范围）表示，计数资料以例数和百分率（％）表示，率的比较采用卡方检验。生存分析采用Kaplan-Meier检验，生存率的比较采用log-rank检验。采用Cox回归模型分析影响CIR率、EFS率和OS率的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 患儿临床特征

93例AML患儿中，中位初诊年龄5.5（范围：0.6~14.3）岁，中位初诊WBC计数18.15（范围：0.85~305.09）×10⁹/L；59例（63%）患儿在初诊时检测到LAIPs标记。初诊时低危者48例（52%），中高危者45例（48%）；诱导治疗Ⅰ后调整为低危者32例（34%），中高危者61例（66%）。93例患儿中共有29例（31%）接受了HSCT，诱导治疗Ⅱ后移植1例，强化治疗Ⅰ后移植3例，强化治疗Ⅱ后移植12例，治疗失败（治疗失败定义为诱导治疗Ⅱ后连续两次骨髓细胞学均≥5%）移植2例，复发后移植11例。其他初诊时临床特征见表1。

表1.

93例AML患儿的临床特征 ［例（%）］

项目	低危组(n=32)	中高危组(n=61)
初诊年龄
>1岁且<10岁	21(66)	45(74)
≤1岁或≥10岁	11(34)	16(26)
性别
男	13(41)	24(39)
女	19(59)	37(61)
初诊WBC计数
<50×109/L	24(75)	44(72)
≥50×109/L	8(25)	17(28)
FAB分型
M0	0(0)	1(2)
M1	3(9)	4(7)
M2	23(72)	24(39)
M4	4(12)	5(8)
M5	2(6)	14(23)
M6	0(0)	0(0)
M7	0(0)	13(21)
遗传学异常*
AML1/ETO	17(53)	13(21)
CBFβ/MYH11	5(16)	2(3)
MLL重排	0(0)	11(18)
EVI1高表达	0(0)	14(23)
CEBPA	8(25)	5(8)
NPM1/IDH	2(6)	2(3)
KIT	10(31)	9(15)
FLT3-ITD	0(0)	2(3)
未做	0(0)	2(3)

注：［WBC］白细胞；［FAB分型］法美英分型。^*遗传学异常包括细胞遗传学及分子遗传学异常，同一患儿可能检测出多种不同遗传学异常；2例患儿初诊时未行融合基因检测，1例患儿未行白血病相关基因突变检测；4例患儿同时检测出MLL重排及EVI1突变2种遗传学异常。

2.2. 生存与复发

93例AML患儿的中位随访时间为30（范围：5~63）个月，治疗反应评估的主要终点为3年EFS率、OS率，次要终点为3年CIR率。93例患儿中，3例（3%）治疗失败，其中2例死亡，1例存活。39例（42%）患儿复发，中位复发时间是11（范围：2~32）个月，3年CIR率为（48±6）%。本组死亡患儿共30例（32%），复发死亡27例（29%），其中有4例为移植后复发死亡；另外3例死亡原因为治疗过程中合并感染和出血。3年OS率为（65±6）%，3年EFS率为（50±5）%。

2.3. 不同时间点MRD的对预后的影响

诱导治疗Ⅰ后MRD阳性患儿32例（34%），其3年EFS率和OS率低于MRD阴性患儿，3年CIR率高于MRD阴性患儿（P<0.05），见表2。

表2.

93例AML患儿远期预后的单因素分析

项目	例数	3年CIR率			3年OS率			3年EFS率
		CIR率( $\overline{x}\pm SE$ , %)	${\chi }^2$ 值	P值	OS率( $\overline{x}\pm SE$ , %)	${\chi }^2$ 值	P值	EFS率( $\overline{x}\pm SE$ , %)	${\chi }^2$ 值	P值
初诊年龄
>1岁且<10岁	66	43±7	2.478	0.115	72±6	1.222	0.269	58±6	1.552	0.213
≤1岁或≥10岁	27	60±10			57±10			40±10
初诊WBC计数 (×109/L)
<50	68	43±6	2.744	0.098	72±6	1.111	0.292	58±6	1.800	0.180
≥50	25	60±10			60±10			40±10
诱导治疗Ⅱ后BM原始细胞*
<5%	83	44±6	16.810	<0.001	74±5	10.446	0.001	60±5	14.166	<0.001
≥5%	8	88±12			16±14			13±12
最终风险分层
LR	32	41±9	1.626	0.202	73±9	1.518	0.218	55±9	0.923	0.337
IR/HR	61	52±7			64±6			52±7
诱导治疗Ⅰ后MRD
阴性	61	39±7	7.201	0.007	72±7	6.841	0.005	59±7	7.746	0.009
阳性	32	65±9			49±9			34±9
初诊LR患儿组最终危险分层
LR	32	41±9	0.837	0.360	73±9	0.929	0.325	55±9	0.316	0.574
IR	16	51±13			63±12			49±13
诱导治疗Ⅱ后MRD
阴性	72	44±6	5.622	0.018	68±6	2.406	0.121	54±6	4.328	0.038
阳性	17	66±12			51±12			34±12
强化治疗Ⅰ后MRD
阴性	65	31±13	7.145	0.008	76±6	11.680	<0.001	60±6	8.131	0.004
阳性	14	58±7			32±14			29±12
诱导治疗Ⅰ、Ⅱ后MRD
均阳性	13	77±12	2.590	0.108	39±14	0.845	0.358	23±12	1.997	0.158
诱导治疗Ⅱ后转阴	19	56±12			58±11			41±12
CBF-AML
阳性	55	39±9	3.028	0.082	70±8	0.298	0.585	58±9	2.140	0.143
阴性	37	52±7			68±6			46±7
KIT突变
阳性	74	56±12	1.380	0.240	57±12	1.645	0.200	42±11	1.724	0.189
阴性	19	39±6			72±5			59±6
CEBPA突变
阳性	80	42±6	3.861	0.049	55±16	0.030	0.863	23±12	2.933	0.087
阴性	13	77±12			69±5			59±6

注：［AML］急性髓系白血病；［CIR］累积复发；［OS］总生存；［EFS］无事件生存；［WBC］白细胞；［BM］骨髓细胞学；［LR］低危；［IR］中危；［HR］高危；［MRD］可测量残留病；［CBF］核心结合因子，包括t（8；21）-AML1/ETO及inv（16）/t（16；16）-CBFβ/MYH11。^*诱导治疗Ⅱ后共91例患儿获得BM信息，其中<5%的患儿83例（91%），≥5%的患儿8例（9%）。

低危组和中高危组患儿的3年CIR率、EFS率及OS率差异无统计学意义（P>0.05）。将93例患儿中诱导治疗Ⅰ后根据MRD及骨髓形态学调整为中危的16例患儿与始终为低危的32例患儿进行预后比较，其3年CIR率、EFS率及OS率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

93例患儿中有89例在诱导治疗Ⅱ后进行了MFC-MRD评估，17例（19%）患儿MRD≥0.1%。MRD阳性患儿3年CIR率高于MRD阴性患儿，EFS率低于MRD阴性患儿（P<0.05）；但两组患儿3年OS率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

诱导治疗Ⅰ后MRD阳性患儿3年CIR率高于MRD阴性患儿，3年EFS率、OS率低于MRD阴性患儿（P<0.05）。32例MRD阳性患儿接受高强度化疗，在诱导治疗Ⅱ后转阴19例（59%），持续阳性者13例（41%）。将两次均阳性与诱导治疗Ⅱ后转阴的患儿进行预后比较，其3年CIR率、EFS率和OS率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

强化治疗Ⅰ后共79例患儿获得了MRD结果，阳性患儿14例（18%）。MRD阳性患儿3年EFS率、OS率低于MRD阴性患儿，3年CIR率高于MRD阴性患儿（P<0.05）。见表2。

常见初诊临床特征，包括年龄、WBC计数、遗传学异常（CBF-AML、KIT突变、CEBPA突变等）及最终风险分层对3年CIR率、EFS率、OS率无影响（均P>0.05），见表2。

2.4. 93例AML患儿远期预后的多因素分析

以P<0.3为纳入标准。经多因素分析显示，初诊年龄、KIT突变、CEBPA突变、CBF-AML、诱导治疗Ⅱ后BM及强化治疗Ⅰ后MRD是3年CIR率的影响因素（P<0.05）；初诊年龄、KIT突变、CBF-AML及强化治疗Ⅰ后MRD是3年EFS率的影响因素（P<0.05）；强化治疗Ⅰ后MRD阳性是3年OS率的独立不良预后因素（P<0.05）。见表3~5。

表3.

93例AML患儿3年CIR率的多因素Cox分析

项目	赋值	B	SE	Wald $\chi {}^2$	HR(95%CI)	P
强化治疗Ⅰ后MRD	0=阴性，1=阳性	1.441	0.458	9.922	4.226(1.724~10.363)	0.002
初诊年龄	0=>1岁且<10岁，1=≤1岁或≥10岁	1.255	0.406	9.549	3.508(1.583~7.778)	0.002
WBC计数	0=<50×109/L，1=≥50×109/L	0.272	0.404	0.455	1.313(0.595~2.896)	0.500
风险分层	0=LR，1=IR/HR	0.293	0.446	0.431	1.340(0.559~3.213)	0.511
CEBPA突变	0=阴性，1=阳性	1.004	0.505	3.952	2.730(1.014~7.347)	0.047
KIT突变	0=阴性，1=阳性	1.269	0.516	6.039	3.557(1.293~9.785)	0.014
CBF-AML	0=阴性，1=阳性	-1.196	0.494	5.855	0.302(0.115~0.797)	0.016
诱导治疗Ⅱ后BM	0=获得CR，1=未获得CR	1.223	0.624	3.847	3.398(1.001~11.533)	0.0498

注：［CIR］累积复发；［BM］骨髓细胞学；［WBC］白细胞；［MRD］可测量残留病；［CBF］核心结合因子，包括t（8；21）-AML1/ETO及inv（16）/t（16；16）-CBFβ/MYH11；［LR］低危；［IR］中危；［HR］高危；［CR］完全缓解。

表5.

93例AML患儿3年EFS率的多因素Cox分析

项目	赋值	B	SE	Wald $\chi {}^2$	HR(95%CI)	P
强化治疗Ⅰ后MRD	0=阴性，1=阳性	1.365	0.430	10.090	3.915(1.687~9.087)	0.001
初诊年龄	0=>1岁且<10岁，1=≤1岁或≥10岁	1.031	0.388	7.063	2.803(1.311~5.993)	0.008
WBC计数	0=<50×109/L，1=≥50×109/L	0.243	0.392	0.385	1.275(0.592~2.747)	0.775
风险分层	0=LR，1=IR/HR	0.109	0.414	0.069	1.115(0.495~2.511)	0.792
CEBPA突变	0=阴性，1=阳性	0.756	0.489	2.396	2.130(0.818~5.549)	0.122
KIT突变	0=阴性，1=阳性	1.147	0.487	5.542	3.147(1.212~8.175)	0.019
CBF-AML	0=阴性，1=阳性	-1.014	0.468	4.695	0.363(0.145~0.908)	0.030
诱导治疗Ⅱ后BM	0=获得CR，1=未获得CR	0.951	0.606	2.520	2.615(0.798~8.570)	0.112

注：［EFS］无事件生存；［BM］骨髓细胞学；［WBC］白细胞；［MRD］可测量残留病；［CBF］核心结合因子，包括t（8；21）-AML1/ETO及inv（16）/t（16；16）-CBFβ/MYH11；［LR］低危；［IR］中危；［HR］高危；［CR］完全缓解。

表4.

93例AML患儿3年OS率的多因素Cox分析

项目	赋值	B	SE	Wald $\chi {}^2$	HR(95%CI)	P
强化治疗Ⅰ后MRD	0=阴性，1=阳性	1.423	0.464	9.404	4.148(1.671~10.297)	0.002
初诊年龄	0=>1岁且<10岁，1=≤1岁或≥10岁	0.798	0.450	3.139	2.221(0.919~5.368)	0.076
WBC计数	0=<50×109/L，1=≥50×109/L	0.202	0.497	0.165	1.223(0.462~3.327)	0.685
风险分层	0=LR，1=IR/HR	0.254	0.468	0.295	1.289(0.516~3.224)	0.587
KIT突变	0=阴性，1=阳性	0.632	0.484	1.707	1.881(0.729~4.854)	0.191
诱导治疗Ⅱ后BM	0=获得CR，1=未获得CR	0.759	0.651	1.363	2.137(0.597~7.650)	0.243

注：［OS］总生存；［BM］骨髓细胞学；［WBC］白细胞；［MRD］可测量残留病；［LR］低危；［IR］中危；［HR］高危；［CR］完全缓解。

3. 讨论

目前儿童AML的风险分层主要基于细胞遗传学和分子生物学因素。包括提示良好预后的t（8；21）-AML1/ETO、inv（16）/t（16；16）-CBFβ/MYH11、CEBPA突变、NPM1突变等和提示不良预后的t（6；9）、-7/7q-、-5、FLT3-ITD突变等^［12］。

已有的各个儿童AML协作组方案在药物剂量、新药选择及HSCT率等方面有所差异，但总体构架类似：包括2个疗程的诱导治疗联合2~3个疗程的强化治疗或HSCT。近年来，有许多新药在儿童AML治疗中开展临床研究，如吉妥珠单抗（gemtuzumab ozogamicin，GO）、氟妥珠单抗、地西他滨、FLT3-ITD抑制剂索拉非尼等^［13-15］。

基于优化风险分层及治疗方案的目标，国内外多个协作组已经尝试应用更精确的风险分层方法，主要包括以MRD为基础的风险导向治疗。Rubnitz等^［8］在AML02试验中报道了232例AML儿童基于MRD为导向的分层治疗，根据诱导治疗Ⅰ后的MRD结果，在MRD阳性组和阴性组患儿中分别采用联合和不联合GO的ADE（阿糖胞苷+柔红霉素+依托泊苷）方案进行诱导Ⅱ化疗，结果显示MRD阳性提示预后更差，分层后加强治疗的总OS率（71%）并未得到显著改善。关于移植策略的选择，Zhu等^［7］在国内的AML05成人多中心试验中，利用PCR监测AML1-ETO，接受2个疗程诱导及巩固治疗后，将MRD阳性患者分组，接受HSCT的患者3年无病生存率高于仅接受化疗的患者（61.7% vs 9.6%）。欧洲肿瘤治疗研究组织（EORTC）白血病研究组和欧洲80个医学研究中心（GIMEMA）的AML-10和AML-12试验结果也表明，中危组患儿可从MRD导向的移植策略选择中获益^［16］。

本研究根据诱导治疗Ⅰ后MRD及骨髓细胞学结果调整风险分层及治疗，通过对初诊时低危患儿是否根据MRD调整风险分层进行预后比较显示，初诊时低危的MRD阳性患儿调整化疗强度后，其3年OS率（63%±12% vs 73%±9%）、EFS率（49%±13% vs 55%±9%）与MRD阴性患儿类似，表明治疗策略调整消除了MRD阳性导致的不良影响，提示诱导治疗Ⅰ后MRD指导的风险导向治疗可能改善预后，得出了与AML02试验相似的结论^［8］。但3年EFS率和OS率（50%±5%、65%±6%）低于AML02试验（63%、71%）。导致这种差异的原因与多个因素相关：首先本方案中仅采用传统的标准化疗药物；其次中高危患儿因无法匹配到合适的供者及经济条件等因素，无法按计划进行HSCT，使得最终复发前HSCT治疗率为19%（18/93）；而AML02试验中在传统化疗药物的基础添加了分子靶向药物GO，其中高危患儿的HSCT率为37.8%^［8］，显著高于本研究，这些因素导致疗效和预后的差异。

本研究采用标准ADE方案诱导化疗，对于中高危者在诱导治疗Ⅱ调整为AM（阿糖胞苷+米托蒽醌/去甲氧柔红霉素）方案，最终结果显示诱导治疗Ⅰ及强化治疗Ⅰ后MFC-MRD阳性均与更差的预后相关，而诱导治疗Ⅱ后MRD对预后的预测价值相对较低。诱导治疗Ⅰ后MRD阳性作为早期的治疗反应信息，反映了AML细胞对化疗药物的敏感性，提示高复发风险，对后续治疗强度的调整具有重要意义。而诱导治疗Ⅱ后MRD状态受到治疗方案调整的影响，不能准确预测预后；且诱导治疗Ⅰ后MRD阳性患者即使诱导治疗Ⅱ后转阴仍不能改善预后。

强化治疗Ⅰ后MRD仍阳性的患儿有14例（18%），包括两种情况：持续阳性、诱导治疗Ⅱ或强化治疗Ⅰ后转阳；两种情况均体现出高复发率。这提示晚期MRD结果仍是预测复发/难治性AML的有力因素，其对于指导强化后治疗策略（如HSCT）选择的重要意义在其他研究已经得到证实^［16-17］。

本研究多因素分析证实强化治疗Ⅰ后MFC-MRD是最有价值的独立预后因素。在基于FAB分型、细胞遗传学、分子生物学及细胞形态学等的多变量分析中，MRD体现出更高的预后预测价值，为将MRD作为风险分层因素的相关研究提供了重要数据支持。

本研究中，在基于初诊临床特征、细胞遗传学、分子生物学及细胞形态学等因素的多变量分析结果中显示，仅有强化治疗Ⅰ后MFC-MRD是最有价值的独立预后因素，强化治疗Ⅰ后MRD的预后价值高于早期时间点。国际多个儿童AML协作组研究结果同样证实了MRD的独立预后意义^{［1，4-5，18-19］}，但在最佳检测时间点的选择上略有差异：北欧儿童血液肿瘤学会应用AIET（阿糖胞苷+依托泊苷+6-巯基嘌呤+去甲氧柔红霉素）、AM诱导治疗方案，其中未获得CR的患儿增加FLAG（氟达拉滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子）方案，研究结果表明仅有巩固治疗前MFC-MRD阳性是独立不良预后因子^［18］，原因可能与增加了针对难治性AML的FLAG方案，对早期MRD的预后意义形成干扰相关。而意大利儿童血液肿瘤学会的研究中，所有患儿均采用标准的2个疗程ICE（伊达柔比星+阿糖胞苷+依托泊苷）诱导治疗，多因素分析结果表明仅有诱导治疗Ⅰ后MRD是独立预后因素^［1］，验证了早期MRD状态的重要价值。这些差异与治疗方案与风险分层方法的不同、流式细胞术分析方法学的差异，以及纳入多变量模型的因素各不相同有关。但综合来说，多个研究均表明MRD是最强的预后预测因子之一，体现出相对于骨髓细胞形态学、遗传学异常更高的预后价值，为使用MRD作为风险分层因素的相关研究提供了重要数据支持。

综上所述，诱导治疗Ⅰ及强化治疗Ⅰ后MFC-MRD阳性均与更差的远期预后相关。在基于初诊年龄、初诊WBC计数、最终风险分层、诱导治疗Ⅱ后BM、遗传学异常和MRD的多因素分析中，仅有强化治疗Ⅰ-MRD阳性是3年OS率的独立不良预后因素。基于MRD的风险导向治疗可能改善患儿的整体预后。

然而，本研究尚存在一定的局限性，如初诊患儿中有合适LAIPs标记的患儿比例（63%）显著低于其他研究（>90%），使MRD检测方法不能统一，可能导致偏倚。需要进一步研究无标记患儿比例增高的原因，提高样本量，统一检测方法，进行更多前瞻性大样本随机对照试验。