Pacman皮瓣在眼睑及周围皮肤软组织缺损修复中的应用

Abstract

目的

探讨Pacman皮瓣修复眼睑及周围皮肤软组织缺损的临床效果。

方法

2015年4月—2020年9月，收治12例眼睑及周围皮肤软组织缺损患者。其中男5例，女7例；年龄18～87岁，中位年龄63岁。病程6个月～50年，中位病程3年。缺损位于眼睑外侧5例，眼睑下方3例，眼睑下内侧2例，眼睑下外侧1例，眉外侧1例。病理诊断：皮肤基底细胞癌4例，皮肤鳞状细胞癌4例，皮肤交界痣1例，皮肤皮内痣1例，脂溢性角化症1例，皮肤角化棘皮瘤1例。术中切除肿物后软组织缺损范围为1.4 cm×1.2 cm～5.5 cm×5.0 cm。根据缺损周围皮肤的弹性和移动性，设计范围为1.6 cm×1.4 cm～10.0 cm×6.0 cm的Pacman皮瓣推进修复缺损。

结果

术后皮瓣全部成活，未发生坏死。术后 1例患者发生切口感染，1例切口部分裂开，均经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。12例患者均获随访，随访时间4～51个月，中位时间12个月。随访期间未见肿瘤复发转移；切口瘢痕不明显，眉毛、眼睑形态自然，无明显移位，患者对眼部形态和功能均满意。

结论

Pacman皮瓣是一种简便易行、效果满意的眼睑及周围皮肤软组织缺损修复方法。

色素痣、基底细胞癌、鳞癌等是眼睑及眼周常见疾病，手术切除后往往会导致眼睑及周围皮肤软组织缺损。对于靠近或位于内外眦、上下睑、眉毛及眼周的缺损，如果直接拉拢缝合往往会引起上述重要组织移位；如果采用植皮修复，则存在色差较大、局部凹陷等问题；上述两种方式均会影响术后美观效果。局部皮瓣移植采用邻近组织修复缺损，与缺损区域的皮肤颜色、性质类似，是一种修复眼睑及周围皮肤软组织缺损的较好方式。其中，局部转移皮瓣或眼轮匝肌皮瓣是常用修复方式，但需要周围皮肤松弛才能实现修复。也可采用传统V-Y推进皮瓣，其主要利用周围组织的弹性来修复眼周较小缺损^[1-2]，但存在浪费部分前方皮瓣的不足。而在其基础上改良的Pacman皮瓣充分利用了皮瓣的所有组织，对于部分眼睑及周围皮肤软组织缺损患者能获得良好修复效果。2015年4月—2020年9月我们采用Pacman皮瓣修复眼睑及周围皮肤软组织缺损12例，取得满意效果。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男5例，女7例；年龄18～87岁，中位年龄63岁。病程6个月～50年，中位病程3年。缺损位于眼睑外侧5例，眼睑下方3例，眼睑下内侧2例，眼睑下外侧1例，眉外侧1例。病理诊断：皮肤基底细胞癌4例，皮肤鳞状细胞癌4例，皮肤交界痣1例，皮肤皮内痣1例，脂溢性角化症1例，皮肤角化棘皮瘤1例。合并高血压病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1例，窦性心动过速1例，多囊卵巢综合征1例。

1.2. 手术方法

患者取仰卧位，采用1%利多卡因（1∶20万肾上腺素）局部浸润麻醉。亚甲蓝标记肿物切除范围，如术前病理检查确诊为恶性肿瘤，切除范围为基底细胞癌距切缘3 mm，鳞状细胞癌距切缘5 mm^[3]；切除肿物后标记四周及基底切缘，如果切缘阴性予以修复重建，如果为恶性则再次切除。术前未进行病理检查者，术中距离肿物边缘1 mm予以切除并送病理检查，术中确诊为良性则予以修复重建，为恶性则再次扩大切除；再次送冰冻病理检查，四周及基底部切缘为阴性时考虑具体修复方式。

本组彻底切除病损后皮肤软组织缺损范围为1.4 cm×1.2 cm～5.5 cm×5.0 cm，于缺损外侧设计皮瓣。皮瓣宽度约为缺损宽度的1.2倍，长度为1.5～2.0倍，皮瓣两边尽量与周围自然皱褶线相平行或设计到自然皱褶内，以便于隐蔽切口，比如平行于睑缘、鼻唇沟或者眉毛。予以1%利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤、皮下组织至浅表肌腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）筋膜，将皮瓣前端的2个三角部分于SMAS筋膜表面予以剥离后缝合，从而获得更多组织便于推进；如果推进覆盖困难，可充分松解皮瓣周围组织，便于减小张力，直到推进后轻松覆盖缺损为宜；逐层缝合，对于缺损较大患者放置皮片引流。本组皮瓣切取范围为1.6 cm×1.4 cm～10.0 cm×6.0 cm。以油纱布覆盖切口，轻度加压包扎。

1.3. 术后处理

术后24～48 h换药时拔除引流皮片；切口涂抹红霉素眼膏3～4次/d，保持切口润湿，术后6～7 d 拆线。术后切缘病理活检均呈阴性，因此对于基底细胞癌及鳞状细胞癌患者经肿瘤科会诊未采取进一步放化疗。术后2年内3～6个月随访1次，5年内6～12个月随访1次。

2. 结果

本组皮瓣全部成活，未发生坏死。术后 1例患者发生切口感染，1例切口部分裂开，均经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。12例患者均获随访，随访时间4～51个月，中位时间12个月。随访期间未见肿瘤复发转移；切口瘢痕不明显，眉毛、眼睑形态自然，无明显移位或猫耳畸形，患者对眼部形态和功能均满意。

3. 典型病例

例1　患者，男，84岁。左眼内下方肿物1年。术中完整切除肿物，冰冻病理检查诊断：鳞状细胞癌；四周及基底切缘为阴性。切除肿物后皮肤缺损范围为4.5 cm×3.5 cm；于缺损区域外下方设计大小为9.0 cm×5.0 cm的皮瓣，推进覆盖缺损，切口放置皮片引流，逐层缝合。术后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；15个月随访时切口无明显瘢痕，下眼睑轻度外翻，但面部美观和眼部正常功能未受影响，患者对修复效果满意。见图1。

图 1.

Typical case 1

典型病例1

a. 术前病变；b. 术中皮肤缺损及皮瓣设计；c. 皮瓣修复术后即刻；d. 术后15个月

a. Preoperative lesion; b. Tissue defect and flap design; c. At immediate after operation; d. At 15 months after operation

例2　患者，男，66岁。左鼻根及内眦肿物20年，进行性增大3年。术中冰冻病理检查诊断：基底细胞癌；行扩大切除术，缺损位于眼睑下内侧，范围为3.0 cm×2.0 cm；于缺损区外侧设计大小为4.0 cm×3.0 cm的皮瓣，推进覆盖缺损。术后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；14个月随访时皮瓣外观及眼部功能良好，患者对修复效果满意。见图2。

图 2.

Typical case 2

典型病例2

a. 术前病变；b. 术中皮肤缺损及皮瓣设计；c. 皮瓣修复术后即刻；d. 术后14个月

a. Preoperative lesion; b. Tissue defect and flap design; c. At immediate after operation; d. At 14 months after operation

4. 讨论

眼睑及周围皮肤软组织缺损修复涉及到上下眼睑及眉毛的修复，即便是轻微牵拉也可造成眼睑及眉毛形变，影响眼部外观，给患者带来严重影响，因此该部位缺损修复一直是整形医师关注的热点和难点^[4]。对于眼睑周围软组织缺损修复，应遵循从简单到复杂的阶梯性原则^[5]，主要方式有植皮、局部皮瓣以及远处皮瓣转移等。采用植皮进行一期修复，供、受区皮肤的颜色、纹理及弹性均存在一定差异，而且不能解决切口明显凹陷的问题，术后必然存在皮片回缩、甚至眼睑外翻的风险，很难达到形态和功能的双重修复^[6-7]。与之相比，局部皮瓣是一个较好选择，其可以避免术后颜色、质地不一，以及植皮术后挛缩导致眼睑外翻的问题。常用皮瓣有眼轮匝肌皮瓣^[8-10] 、局部旋转皮瓣^[11]、局部推进皮瓣^[12]、穿支或游离皮瓣^[13-15]。常用的传统V-Y推进皮瓣修复软组织缺损，可以保证皮瓣与缺损周围组织质地和颜色相似，对供区损伤小，其利用局部基底部血供，有充足的动脉供应和静脉回流，大大降低了修复失败风险；但如果眼周缺损范围过大，传统V-Y皮瓣推进距离会明显增加，使得缝合处张力增加从而造成组织牵拉、移位，导致眼睑外翻或眉毛位置改变，此外还有可能会影响皮瓣血供，从而降低皮瓣成活率。

Pacman皮瓣^[16]是传统V-Y推进皮瓣的一种改良方式。在游离V-Y皮瓣时，传统方式会剪掉靠近缺损处形成的2个三角形瓣，使皮瓣能够完整覆盖缺损，却增加了推进距离及浪费了健康皮肤组织。Pacman皮瓣保留了这2个三角形瓣，先将其缝合再与整个皮瓣一起推进，减少了健康皮肤组织浪费，并显著缩短了推进距离，从而使缝合处张力减小，瘢痕挛缩、眼睑外翻及眉毛位置改变风险降低，同时保护了皮瓣血供；而且2个三角形瓣缝合后的外观为类圆形，修复的缺损也是类圆形，体现了整形外科“邻近组织修复邻近组织，相似形状修复相似形状”的原则，维护了颜面部正常形态和功能。本组未发生皮瓣坏死、眼睑外翻及眉毛位置移动情况，说明该皮瓣具有可靠血供及良好修复效果。Oh等^[17]应用Pacman皮瓣修复面部及躯干部位缺损，得到了形态和功能双重修复效果。Pacman皮瓣与传统V-Y推进皮瓣在眼周缺损修复中具有相似的适应证，主要是利用皮瓣区域皮肤组织的弹性修复缺损处，因此如果缺损周边区域皮肤弹性欠佳，则建议采用其他皮瓣或植皮予以修复。

术中注意事项：① 设计Pacman皮瓣时皮瓣大小需合适，尽管皮瓣越大越有利于推进，但若皮瓣过大，缝合2个三角形瓣形成的猫耳畸形也会越明显，因此宽度一般为缺损宽度的1.2倍为宜。② 皮瓣切开时应切至深筋膜或SMAS筋膜层次，有利于皮瓣推进。③ 缝合皮瓣时先缝合远侧2个三角形瓣，尝试推进皮瓣，如果此时某处张力过大，甚至导致局部变形，应予以充分的组织松解直至张力适中。④ Pacman皮瓣保留的三角形瓣不应过于狭长，一般长宽比例不宜超过3∶1，避免皮瓣尖端发生坏死。⑤ 剥离皮瓣时应注意保护皮瓣基底部血供，避免血供破坏造成皮瓣坏死。可以参照Sugg等^[18]的方法，在皮瓣切开时稍向外侧倾斜30°，尽可能增大皮瓣基底部，保证皮瓣血供。

尽管Pacman皮瓣优势突出，但也存在一定局限性：① Pacman皮瓣只能修复眼周皮肤及皮下软组织缺损，无法修复合并眼睑睑板及黏膜缺损；② Pacman皮瓣作为一种局部皮瓣，其修复创面的范围小于游离皮瓣或植皮；③ Pacman皮瓣并非适用于眼周所有缺损，对于眼睑皮肤松弛者，眼轮匝肌皮瓣或局部皮瓣也能取得满意效果；④ Pacman皮瓣术后早期会出现猫耳畸形，但随着周边组织的牵拉，一般远期畸形程度减小或消失。本组术后3个月时患者猫耳畸形均已消失，无需进行二次修复。

综上述，Pacman皮瓣是一种简便易行、效果满意的眼睑及周围皮肤软组织缺损修复方法，对于选择合适的病例能够达到形态和功能同时恢复的目的，修复效果良好。

作者贡献：李广学、林志禹负责病例资料整理及统计分析、文章撰写；李广学、杨锴、刘岩负责手术实施；王偲、臧荟然协助手术实施及病例收集。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经北京大学人民医院医学伦理委员会批准（2018PHB070-01）。

Funding Statement

北京大学人民医院研究与发展基金资助项目（RDY2020-04）；北京大学教育大数据研究项目（2020YBC12）；国家自然科学基金资助项目（81901251）

Research and Development Fund Project of Peking University People’s Hospital (RDY2020-04); Peking University Education Big Data Research Project (2020YBC12); National Natural Science Foundation of China (81901251)