Potentially inappropriate prescribing in older adults in Mexico

Pedro Jesús Saturno-Hernández; Ofelia Poblano-Verástegui; Omar Acosta-Ruiz; Arturo Cuauhtémoc Bautista-Morales; Patricia María Gómez-Cortez; José Luis Alcántara-Zamora; Luis Miguel Gutiérrez-Robledo

doi:10.11606/s1518-8787.20210550033110

. 2021 Nov 12;55:80. doi: 10.11606/s1518-8787.20210550033110

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Potentially inappropriate prescribing in older adults in Mexico

Pedro Jesús Saturno-Hernández ^I, Ofelia Poblano-Verástegui ^I, Omar Acosta-Ruiz ^I, Arturo Cuauhtémoc Bautista-Morales ^I, Patricia María Gómez-Cortez ^II, José Luis Alcántara-Zamora ^III, Luis Miguel Gutiérrez-Robledo ^IV

PMCID: PMC8601402 PMID: 34816982

ABSTRACT

OBJECTIVE

To identify and quantify potentially inappropriate prescribing (prescripción potencialmente inapropiada, PPI) and other drug prescribing problems in public health care services in a population-based study at the three existing levels of complexity in Mexico.

METHODS

Descriptive analysis of the Study on Satisfaction of Users of the Social Protection System in Health 2014–2016, prescription and drug supply section, to obtain the prevalence of PPI in older adults (≥ 65 years), based on Beers, STOPP, Prescrire and BSP listings using AM (older adults) prescription indicators, one for each listing.

RESULTS

Most older adults (67%) were prescribed at least one medication, with a mean of 2.7 medications per prescription. The PPI prevalence was 74% according to the BSP criteria, 67% according to the STOPP listing, 59% with the Beer criteria, and 20% with Prescrire. The most frequent PPI prescriptions were NSAIDs, vasodilators and sulfonylureas.

CONCLUSIONS

The use of PPIs in AM is high in Mexico. The higher prevalence found in this study may reflect the use of a source with population representativeness. The partial use and adaptations of the criteria make difficult comparing the studies; however, the STOPP criteria are the ones with the highest prevalence, as they cover a greater number of drugs and their use is more common in the first level of care.

Keywords: Old person, Inappropriate Prescribing, Comorbidity, Misuse of Prescription Drugs, Medication-Related Side Effects and Adverse Reactions

INTRODUCTION

Medication misuse in older adults (adultos mayores, AM) is recognized as a highly complex problem in the clinical practice. Some of the factors that contribute to this situation are the physiological changes associated with age, since they affect the pharmacodynamics and pharmacokinetics of some drugs, as well as the multiple morbidity that leads to varied pharmacological regimens. In addition, the aging of the population and health system factors also influence, as well as the limited accessibility and updating of guidelines for pharmacological consultation in AM; care with multiple specialists and frequently at different levels of complexity. This population group is very vulnerable to high-risk prescribing, including potentially inappropriate prescribing (PPI)^1,2.

In AMs, high-risk prescribing is defined as the prescribing that may lead to adverse clinical outcomes, or that does not conform to the correct medication use. A variety of indicators have been proposed to quantify high-risk prescribing in AMs, including: polypharmacy, potentially inappropriate prescribing and exposure to high-risk medications³.

The PPI in the context of older people may be defined as the prescribing of “medications or classes of medications that generally should be avoided in persons aged ≥ 65 years because they are ineffective or pose an unnecessarily high risk to the elderly and a safer alternative is available”^4,5.

Prescription in AM is an essential component in medical care and its correct application is a public health problem worldwide, since it is the population group of highest consumption and consequent increase in adverse events (AE) due to drug-drug interactions, which leads to clinical and economic impacts^6,7.

PPI detection methods began in the 1990s. Beers was who firstly designed and published a detection tool, which consisted of an explicit list of drugs whose prescription, as identified by a group of experts, would be inappropriate. It was designed for AM residents of nursing homes specialized in older people’s care in the United States of America (USA). In 2012, an updated version was launched for use in outpatient care of the population ≥ 65 years. The update has a list of 53 groups of potentially inappropriate medications divided into three categories for AM: those to be avoided; to be avoided for given pathologies; and those to be used with caution⁸.

Some countries have gradually created or adapted the Beers list. A specific case is the STOPP criteria, developed in Europe by experts in geriatric pharmacotherapy for AM living in the community. It includes greater number of groups of potentially inappropriate drugs (65), divided by devices and systems. In addition, they consider other criteria such as comorbidity, severity of the pathology for which the drug is indicated and duration of treatment⁹.

France developed its own criteria, called “Prescrire”. It is a list of 74 groups of drugs that are more harmful than beneficial in all indications, i.e., for all age groups and general population. These criteria were established by systematic literature search rather than using a panel of experts¹⁰.

In developed countries, 20% of the population is ≥ 60 years old, and it is estimated to be 32% by 2050. In developing countries, the ratio of the population aged 60 years or older is expected to increase from 8% in 2005 to 20% by 2050⁶.

In a middle-income country such as Mexico, the population aged ≥ 65 years in 2019 was estimated to be 9.5 million, accounting for 7.5% of the total population. In 2030, AMs will be 14 million (10.2% of the total population)¹¹.

The main causes of death among AMs in Mexico during 2017 were cardiovascular diseases (27.1%); diabetes mellitus (16.6%); chronic degenerative diseases, such as malignant tumors (11.6%), and cerebrovascular diseases (6.7%)¹².

Using the Beers criteria in the USA, a prevalence of PPI in outpatient AM was found to be 25–30%, and 40% in homes for older people (2009 and 2012)^2,8. Similar figures were reported in Ireland in 2008, 25% using the Beers criteria and 35% using the STOPP criteria⁹. Few studies have been conducted in Mexico. In 2014 a study of prevalence of PPI among AM of ≥ 70 using the Beers criteria found prevalence levels of 49% in a public hospital. However, each prevalence reported should carefully considered, due to the high variability of the samples selected, as well as the partial use of the components of each criterion for measuring¹³.

The use of inappropriate medication is a major concern in patient safety, especially for the AM population, due to its characteristics, as previously mentioned⁶. PPI has important impacts on several healthcare areas. Studies have been carried out to investigate how the identification of PPI among AM can reduce the burden of AE, hospitalization and drug-related mortality^1,2,5. In addition, it has been estimated that PPI-related annual health expenditure is 7.2 billion dollars in the USA⁸.

Mexico has an Essential Drug List (EDL)¹⁴ that serves as a guide for all public healthcare institutions, based on the concept of rational drug use proposed by the World Health Organization (WHO): efficacy, safety and cost. However, there are few studies on drug prescription patterns and errors among AM in Mexico, and even fewer in public primary healthcare or outpatient care institutions⁶. In the last five years, two studies were conducted in primary healthcare units of the Mexican Social Security Institute, which is one of the main healthcare institutions in Mexico that serves the social security-dependent population. In both studies, the populations reported were small^15,16. Some of the findings of these studies are as follows: the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in hypertensive patients, with peptic acid disease or for a period longer than three months; use of glibenclamide that increases the risk of hypoglycemia; use of benzodiazepines with risk of balance disorders; use of calcium-antagonists in patients with constipation; use of diuretics in patients without congestive heart failure; β-blockers combined with verapamil or in the presence of chronic obstructive disease, where β-blockers can alter the ventilatory dynamics.

It is necessary to dimension at population level the issue of inappropriate drugs prescription, review its prevalence, and the drugs that are most frequently prescribed in an inadequate way. In this way, it would be possible to reduce the risk of events associated with inappropriate prescribing, reduce costs and provide safer and more effective care. The objective of this study is to identify and quantify PPI and other issues related to the prescription of medications in public healthcare services in a population-based study at the three levels of complexity existing in Mexico.

METHODS

A descriptive cross-sectional study was performed on the Study of Satisfaction of Users of the Social Protection System in Health (ESASPSS) applied in 2014, 2015 and 2016. The general objective of the ESASPSS was to document the perception of satisfaction of SPSS users with the health services they received and, in due course, make recommendations to increase user’s satisfaction, and influence the effective access to healthcare services.

The survey was probabilistic, stratified and two-stage, with national, state and regional representativeness. The medical units attended by the users were defined as primary sample units, the approximate number of units per state was 26 totaling approximately 832 units in the country, distributed among the three levels of care: 80% first level, 16% second level and 4% third level. For each unit selected, 31 questionnaires were applied, estimating an effective sample of around 26,000 interviews nationwide per year. The detailed description of the sampling procedure, and the survey methodology are described in a previous publication¹⁷.

This study used the section of drugs prescription and supply of the ESASPSS for the three years. The section contains information on the drugs recorded in users’ prescriptions. The survey sampling comprised AMs aged ≥ 65 years who attended the healthcare facilities and were prescribed at least one medication on the day of the survey. The AMs who attended for reasons other than medical consultation were excluded; a final subsample of 6,071 AMs accrued over the three years was obtained.

The Beers⁸, STOPP⁹ and Prescrire¹⁰ lists were used to identify the PPI. The 2012 update of the Beers criteria was used; none of the 53 groups of drugs included in this criterion were excluded. For the STOPP criteria, the 2008 list was used. For Prescrire, the 2016 version of 74 drugs was used. From the three criteria, a criterion called “BSP” was created. In it the PPI is considered in cases where at least one contraindicated drug was found in any of the lists. Some contraindicated drugs appear in two or more lists of the above mentioned criteria.

For the four criteria, all listed drugs were considered regardless of the diagnosis or condition of each individual in the database.

Construction and Analysis of Indicators

Four indicators were constructed for the analysis: two general indicators of prescribing among AM, one on the percentage of PPI according to each criterion used and, finally, one that evaluates the most frequent groups of contraindicated drugs (Box).

Box. Description of indicators of contraindicated drugs in older adults (AM).

Indicator	Formula	Description
I. General indicators of prescriptions in AM^a
Percentage of AM users with prescription	$\frac{Σ AM with prescription}{Σ Total AM}$	Percentage of AMs who were prescribed pharmacological treatment.
Average number of medications in the AM’s prescription.	$\frac{Σ Medications prescribed to the AM}{Σ AM with prescription}$	The average number of medications on prescriptions. This indicator allows us to know the polypharmacy degree existing in prescriptions in Seguro Popular units.
II. Percentage of contraindicated drugs according to criteria^b
Percentage of contraindicated drugs prescribed in AM	$\frac{Σ Contraindicated drugs in AM}{Σ Drugs in AM prescription}$	According to the classification, it refers to the contraindicated drugs prescribed divided by the number of drugs in the prescription; if the value is close to 1, it means that most of the drugs in the prescription are contraindicated; if it tends to 0, it means that it is the lowest percentage of contraindicated drugs.
III. Most frequent group of contraindicated drugs prescribed to AM
Percentage of the drugs most prescribed in the contraindicated	$\frac{Σ Contraindicated group in AM}{Σ Medications contraindicated in AM}$	Drugs are categorized according to the type of drug, and divided by total contraindicated drugs.

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^a The indicator is calculated stratifying by older adult population and non-older adult population, for each year the survey was conducted.

^b The estimator is calculated in the same way for each of the criteria (Beers, STOPP, Prescrire and BSP), stratifying by the number of drugs prescribed to the user in the prescription.

To apply the PPI indicator by criterion, the drugs prescribed for each user were scored and coded, generating binomial variables by criterion, with a value of 1 = contraindicated and 0 = not contraindicated. The procedure and formulas used for each indicator are detailed in the Box.

To compare percentages between the survey years, Pearson’s chi-squared test was used, taking a value of p ≤ 0.05 as significant. Additionally, the indicator was analyzed by geographic area, creating four maps of the Mexican Republic (one for each criterion), where the prevalence of PPI was ranked. To assign the tonality in all the maps, these were categorized into 20% quintiles according to the range (maximum minus minimum) of each criterion.

Finally, to determine the main groups of PPIs, these were grouped according to the active substance listed on the US Food and Drug Administration website¹⁸. For the distribution of groups of drugs, they were recorded according to the active substance contained, and divided by the group of drugs prescribed among AM, with their respective 95% confidence interval (95%CI).

All statistical calculations were adjusted for survey design, considering weightings to obtain population estimators.

RESULTS

Of the total AMs in the three years of study (6,071), on average, 67% of AMs were prescribed at least one medication. The year 2014 showed the highest prescription prevalence, 71%, with a decrease of 13 percentage points in 2016. The mean number of medications per prescription was 2.7 (95%CI 2.7, 2.8), the difference by year was only significant in 2016 with the lowest mean of 2.4 medications per prescription (Table 1).

Table 1. Results of general indicators of prescriptions in older adults (AM), according to the year of the survey.

Year	2014	2015	2016	Total
Total AM in the survey	2,814	2,023	1,234	6,071
Total drugs prescribed among AM	1,996	1,352	710	4,058
Percentage of AM with prescription (95%CI)	70.8 (69.1–72.5)	66.8 (64.8–68.9)	57.4 (54.6–60.1)	66.8 (65.6–67.9)
Average number of medications in the AM’s prescription. (95%CI)	2.7 (2.6–2.8)	2.9 (2.8–2.9)	2.4 (2.3–2.5)	2.7 (2.7–2.8)
Percentage of contraindicated drugs among AM according to Beers criteria^a (95%CI)	60.6 (58.5–62.8)	60.2 (57.6–62.8)	53.8 (50.1–57.5)	59.3 (57.8–60.8)
Percentage of contraindicated drugs among AM according to STOPP criteria^a (95%CI)	69.6 (67.6–71.6)	68.3 (65.9–70.8)	57.0 (53.4–60.7)	67.0 (65.5–68.4)
Percentage of contraindicated drugs among AM according to Prescrire criteria^a (95%CI)	19.8 (18.1–21.6)	22.7 (20.5–24.9)	15.2 (12.6–17.9)	20.0 (18.8–21.2)
Percentage of contraindicated drugs among AM according to BSP* criterion (95%CI)	76.3 (74.4–78.2)	76.4 (74.1–78.7)	64.6 (61.1–68.2)	74.3 (73.0–75.6)

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^a Percentage calculated over the total number of drugs prescribed among AM.

Table 1 shows the prevalence of PPI in AM by each criterion. The highest prevalence was found using the criterion BSP created for the study, with 74% (95%CI 73.0, 75.6). This behavior occurred in the three years of the study. Of the criteria used internationally, the STOPP reported the highest prevalence, 67% on average, while the lowest prevalence was Prescrire, 20% on average. In 2016, the lowest figures were presented for the four criteria used in comparison to previous years.

The prevalence of PPI does not disclose significant differences between years of measurement and criteria used, but an increase in prevalence is observed as the number of drugs prescribed increases (Figure 1). In the Beers, STOPP and BSP criteria, the highest prevalence occurred when 7 drugs were prescribed in the same prescription (29.6%, 32.6% and 44.3% on average, respectively).

Figure 2 shows the regions of the country with highest prevalence of PPI. The highest percentages using the Beers, STOPP and BSP criteria prevail in the north; Chihuahua, Durango and Zacatecas account for the highest ones. In the remaining country, there is variability among criteria. In the southern region, Veracruz and Yucatan reach prevalence levels similar to those observed in the northern states.

The NSAIDs are the group of PPIs most prescribed in the three-year sample (25%, 36% and 32% respectively). Ranked in second there is a group of oral hypoglycemic agents (sulfonylureas), followed by drugs for cardiovascular pathologies such as: vasodilators, beta-blockers, diuretics and calcium blockers (Table 2).

Table 2. Groups of contraindicated drugs most frequentlya prescribed in older adults (MA).

2014		2015		2016		2014–2016
Type of drug	n = 2,539	Type of drug	n = 1,696	Type of drug	n = 673	Type of drug	n = 4,908
NSAIDS	25.0% (23.4–26.7)	NSAIDS	26.4% (24.3–28.5)	NSAIDS	31.8% (28.3–35.3)	NSAIDS	26.4% (25.2–27.7)
Vasodilators	13.7% (12.3–15.0)	Vasodilators	11.1% (9.6–12.6)	Sulfonylureas	8.8% (6.6–10.9)	Vasodilators	12.0% (11.1–12.9)
Sulfonylureas	12.8% (11.5–14.1)	Sulfonylureas	10.8% (9.4–12.3)	Diuretics	8.3% (6.2–10.4)	Sulfonylureas	11.6% (10.7–12.4)
Diuretics	9.4% (8.3–10.5)	Diuretics	9.1% (7.7–10.4)	Proton pump inhibitors	7.7% (5.7–9.7)	Diuretics	9.1% (8.3–10.0)
Beta-blockers	8.5% (7.4–9.6)	Beta-blockers	9.0% (7.6–10.3)	Vasodilators	7.7% (5.7–9.7)	Beta-blockers	8.5% (7.7–9.2)
Calcium channel blockers	7.0% (6.0–8.0)	Calcium channel blockers	7.1% (5.9–8.4)	Beta-blockers	7.0% (5.1–8.9)	Calcium channel blockers	7.0% (6.3–7.7)
Proton pump inhibitors	5.8% (4.9–6.7)	Proton pump inhibitors	5.4% (4.3–6.5)	Calcium channel blockers	6.8% (4.9–8.7)	Proton pump inhibitors	5.9% (5.3–6.6)
Fibrates	3.3% (2.6–4.0)	Fibrates	4.4% (3.4–5.3)	Fibrates	4.6% (3.0–6.2)	Fibrates	3.8% (3.3–4.4)
H2-receptor antagonist	2.8% (2.2–3.5)	H2-receptor antagonist	3.1% (2.2–3.9)	Corticosteroids	2.2% (1.1–3.3)	H2-receptor antagonist	2.8% (2.3–3.3)
Antihistamines	2.4% (1.8–3.0)	Antihistamines	2.2% (1.5–2.9)	H2-receptor antagonist	2.1% (1.0–3.2)	Antihistamines	2.3% (1.9–2.7)

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^a Values in percent (95%CI).

DISCUSSION

The results of this study show relevant aspects regarding the quality of healthcare services provided to the population aged ≥ 65 years, particularly in relation to drugs prescribing. Considered by type of criteria used, there are differences by region, type of drug and number of drugs prescribed. Because the largest proportion of the sample is represented by first-level care medical units, results show mainly the behavior of these units.

The number of drugs per prescription is below that found by the WHO (3.5) in the same age group of the population¹⁹. Despite the lower number of drugs, the prevalence of PPI found in the study is similar to that reported by community studies under the STOPP criteria conducted in Canada, Europe, Australia and Asia (from 21% to 69%)²⁰. The very wide range between prevalence levels may be due to the indiscriminate use of multiple criteria, adaptations, and the source of information used for their application, especially information on dosage and the study population’s history of pathologies. This hinders comparability between studies.

In 2014, population-based studies conducted in Ireland comprising AM aged ≥ 65 years found prevalence levels of 15%, taking into account the morbidity and dosage of the drugs, and 36% taking only the presence of the contraindicated drug. The STOPP criteria were used for both studies, and the sample was similar to the current study²¹. The prevalence levels of previous studies are twice lower than those found in this study. This difference may be a result of the use of comorbidity for the identification of PPIs. Simplifying criteria disregarding this variable allows a greater number of drugs to be considered PPIs, increasing prevalence levels. In a study carried out in a primary healthcare unit in Mexico, in which morbidity was considered, a prevalence of 67% was found¹⁵, the same as that found in this study. Therefore, it could be inferred that the prevalence of PPI in Mexico is high.

In Latin America, specifically Colombia and Argentina, lower prevalence levels have been found (21% and 20%, respectively) using the Beers criteria. These studies only considered outpatient care at the first level of care in AM. Our results are more representative of the first level of care, so similar behavior could be expected²². No comparative studies were found using the Prescrire criteria. It may be due to the specialized nature of the drugs comprised by this criterion, and the fact that it is not designed for a specific age group.

Of the three international criteria used, the STOPP criterion identified significantly higher number of PPI than the Beers, similarly to those identified in other studies^9,23. However, identification is enhanced by combining criteria, as proposed in this study (BSP). This suggests that combined criteria may be a potentially better option for the identification of PPI.

A steady increase in prevalence was observed as the number of medications increased, with a maximum at 7 medications, similar to other studies in which an increased risk of PPI is related to each additional medication prescribed, with possibilities ranging from 2 to 6 times more with the intake of 6 or more medications^24,25.

This study found differences in the prevalence of PPI by region, higher in the north of the country, and we could not attribute it to any study variable. To explain this, a comparison was made by proportion of AM in each state, as well as by the total number of chronic patients (diabetic and hypertensive), and no difference was found to explain this behavior. Another possible cause could be access to medications (availability or supply in the basic pharmacopoeia). This situation is not documented in this or other studies.

The NSAIDs were the most prescribed group of drugs among AM, as in other studies^21,26. Despite the consensus that they should not be used in AM for the management of chronic pain, as they are associated with an increased risk of gastric ulcer and bleeding, worsening of cardiovascular pathologies and drug-drug interactions. On the other hand, not using these drugs represents a challenge for health personnel, since chronic pain in AM affects ambulation, with an increased risk of falls, complications associated with depression, cognitive deterioration and increased drug consumption^8,25.

According to studies carried out among AM on chronic pain management, paracetamol continues to be the first choice for the management of mild to moderate pain, especially musculoskeletal pain, followed by meloxicam. Both medications should be used respecting the maximum recommended dose and taking into account its contraindication in users with hepatic dysfunction and severe renal insufficiency²⁷. However, in Mexico, meloxicam is not included in the basic drug list²⁸. So, the use of adjuvants is important when availability of drugs is limited. For example, it has been shown that physical therapy can be beneficial in some AM²⁷.

Finding five groups of drugs for chronic pathologies among the ten most frequent PPIs is a consequence of their high prevalence in Mexico, where cardiovascular disease is the main cause of death in the population of AM, followed by diabetes mellitus⁶. Among other factors, the decrease in hepatic parenchyma, as well as of blood flow in AM, decreases the bioavailability of certain drugs, including some antihypertensive medications, which could lead the physician to prescribe higher doses, increasing the risk of adverse reactions²⁹. On the other hand, the decrease in the glomerular filtration rate, and consequently the decrease in drug excretion, may cause frequent adverse events if the necessary dosage adjustments are not made.

Special care should be taken with the use of sulfonylureas for the treatment of diabetes mellitus. The risk of severe hypoglycemia is high, which can lead to more serious events such as myocardial infarction and cerebral vascular accidents. All oral hypoglycemic agents in AM should be indicated at the lowest effective dose to minimize these adverse events¹⁹, in addition to ensuring adequate follow-up of non-pharmacological treatment³⁰.

As in other studies, antihistamines are an important group of PPIs, despite their association with increased morbidity, hospitalizations, cognitive impairment and mortality^25,29. As these are medications that are not regularly chronically used, the search for alternatives is a feasible possibility for the service provider.

CONCLUSIONS

This population-based study showed that the use of PPIs in AM, in users of public health services, is high in Mexico, implying that the quality of prescriptions is low. Although the prevalence of PPI is not attributable exclusively to health personnel, they are the ones who have the necessary knowledge to seek the best therapeutic alternative to limit the possibility of AE.

The AM presents comorbidities that often require management by different levels of care, as well as a greater number of medications, thus increasing the risk of PPI and, therefore, the risk of AE. This makes the management of these patients complex, increases costs for the health system and further fragments the possibility of comprehensive care due to the lack of coordination between physicians, and between levels of care.

Despite the growing number of AM worldwide and the correlation with multimorbidity, the multiple medical care guidelines and protocols are usually directed at a single condition, and frequently conflict with treatments for other diseases³¹. This increases the risk of PPI derived from the sum of drugs for a particular condition, which may be ideal if considered individually, but dangerous if patient is not assessed integrally, exposing them to pharmacological interactions and side effects that reduce their quality of life.

In the light of quality, it is necessary to develop studies with better and deeper analysis of the PPI tools, combining and adapting them to the country’s context, to be used as a guide. In addition, there is a need to improve regulation on the provision and prescription of medicines in synergy with the PPI tools, and favorable to the proper prescription of medicines.

Limitations

The source of information used derives from a national survey, whose main objective was not aimed at screening for PPI. Therefore, there were limitations regarding the clinical information (morbidity and comorbidities) required to apply all the criteria of the PPI screening tools.

Dosage, frequency, and timing of prescribed medications were not considered as part of compliance with criteria.

Comparison of prevalence levels with other studies is difficult because each study has considered different populations and made adjustments based on the information available.

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Rev Saude Publica. 2021 Nov 12;55:80. [Article in Spanish]

Prescripción potencialmente inapropiada en adultos mayores en México

RESUMEN

OBJETIVO

Identificar y cuantificar la prescripción potencialmente inapropiada (PPI) y otros problemas en la prescripción de medicamentos en los servicios públicos de atención médica en un estudio poblacional en los tres niveles de complejidad existentes en México.

MÉTODOS

Análisis descriptivo del Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014–2016, sección de prescripción y surtimiento de medicamentos, para obtener la prevalencia de PPI en adultos mayores (≥ 65 años) con base en listados Beers, STOPP, Prescrire y BSP mediante indicadores de prescripción en AM, uno por cada listado.

RESULTADOS

Al 67% de los AM se les prescribió al menos un medicamento, con una media de 2.7 medicamentos por receta. La prevalencia de PPI fue del 74% según los criterios BSP, del 67% según el listado STOPP, del 59% con los criterios Beer y del 20% con Prescrire. Las prescripciones PPI más frecuentes fueron los AINES, vasodilatadores y las sulfonilureas.

CONCLUSIONES

El uso de PPI en AM es alto en México. La mayor prevalencia encontrada en este estudio puede ser reflejo de la utilización de una fuente con representatividad poblacional. La utilización parcial y adaptaciones de los criterios dificultan la comparabilidad entre estudios, sin embargo, los criterios STOPP son los que más altas prevalencias han presentado debido a que abarca un mayor número de medicamentos y su uso más habitual en el primer nivel de atención.

Keywords: Anciano, Prescripción Inadecuada, Comorbilidad, Mal Uso de Medicamentos de Venta con Receta, Efectos Colaterales y Reacciones Adversas Relacionados con Medicamentos

INTRODUCCIÓN

La medicación en adultos mayores (AM) se reconoce como un problema de alta complejidad en la práctica clínica. Algunos de los factores que contribuyen a esta situación son los cambios fisiológicos asociados a la edad, dado que afectan la farmacodinamia y farmacocinética de algunos fármacos, así como la morbilidad múltiple que conlleva a variados regímenes farmacológicos. Además, influyen el envejecimiento poblacional y factores del sistema de salud como la limitada accesibilidad y actualización de lineamientos de consulta sobre farmacología en AM; atención con múltiples especialistas y frecuentemente en diferentes niveles de complejidad. Este grupo poblacional es muy vulnerable a la prescripción de alto riesgo, dentro de la que se encuentra la prescripción potencialmente inapropiada (PPI)^1,2.

En los AM, la prescripción de alto riesgo se define como aquella que puede conducir a resultados clínicos adversos o que no se ajusta al uso correcto de medicamentos. Se han propuesto una variedad de indicadores para cuantificar la prescripción de alto riesgo en AM, entre otros: polifarmacia, prescripción potencialmente inapropiada y exposición a medicamentos de alto riesgo³.

La PPI en el contexto de las personas mayores se puede definir como la prescripción de “medicamentos o clases de medicamentos que generalmente deben evitarse en personas de ≥ 65 años porque son ineficaces o representan un riesgo innecesariamente alto para las personas mayores y una alternativa más segura está disponible”^4,5.

La prescripción en AM es un componente esencial en la atención médica y su correcta aplicación es un problema de salud pública en todo el mundo debido a que es el grupo poblacional que presenta mayor consumo, con el consecuente incremento de eventos adversos (EA) por interacciones medicamentosas, que conlleva a impactos clínico y económico^6,7.

Los métodos de detección de PPI iniciaron en los 90´s, el primero en diseñar y publicar una herramienta de detección fue Beers, esta consistía en una lista explícita de medicamentos identificados por un grupo de expertos cuya prescripción sería inapropiada. Se diseñó para AM residentes de hogares especializados para su cuidado en los Estados Unidos de América (EUA); hay una actualización de 2012 para uso en la atención ambulatoria de la población ≥ 65 años. La actualización cuenta con un listado de 53 grupos de medicamentos potencialmente inapropiados divididos en tres categorías para AM: los que se deben evitar; a evitar con ciertas patologías y los que deben ser usados con precaución⁸.

Algunos países fueron creando o adaptando la lista Beers. Un caso concreto son los criterios STOPP, desarrollados en Europa por expertos en farmacoterapia geriátrica para AM que viven en la comunidad, que incluyen un mayor número de grupos de medicamentos potencialmente inapropiados (65), divididos por aparatos y sistemas. Además, consideran otros criterios como comorbilidad, severidad de la patología por el que se indica el medicamento y duración de tratamiento⁹.

Francia desarrolló sus propios criterios, llamados “Prescrire”. Es un listado de 74 grupos de medicamentos que son más dañinos que beneficiosos en todas las indicaciones, es decir, para todos los grupos de edad y población general; estos criterios fueron creados mediante la búsqueda bibliográfica sistemática en lugar de usar un panel de expertos¹⁰.

En los países desarrollados, un 20% de la población tiene ≥ 60 años y se estima que será un 32% para 2050. En los países en desarrollo, se espera que la proporción de la población de 60 años o más aumente del 8% en 2005 al 20% para 2050⁶.

En un país de ingresos medios como México, se estimó en 2019 que la población de ≥ 65 años era de 9.5 millones, lo que representa 7.5% de la población total. En 2030, los AM serán 14 millones (10.2% de la población total)¹¹.

Las principales causas de muerte en AM en México durante el 2017 fueron enfermedades cardiovasculares (27.1%); diabetes mellitus (16.6%); enfermedades crónicas degenerativas, como los tumores malignos (11.6%), y enfermedades cerebrovasculares (6.7%)¹².

En EUA, utilizando los criterios de Beers, se encontró una prevalencia de PPI en AM atendidos ambulatoriamente del 25 al 30% y del 40% en estancias de atención al AM (2009 y 2012)^2,8. Cifras similares se han presentado en Irlanda en 2008, el 25% usando los criterios Beers y el 35% con los criterios STOPP⁹. En México se han realizado pocos estudios, en 2014 en un hospital público se realizó un estudio de prevalencia de PPI en AM de ≥ 70 utilizando los criterios Beers encontrando prevalencias del 49%. Sin embargo, cada prevalencia reportada se debe tomar con reserva, por la alta variabilidad de las muestras seleccionadas, así como del uso parcial de los componentes de cada criterio para la medición¹³.

El uso inapropiado de medicamentos es una preocupación importante en la seguridad del paciente, especialmente para la población de AM, por sus características, como ya se mencionó previamente⁶. La PPI tiene importantes impactos en varias áreas de la atención a la salud. Se ha estudiado como la identificación de PPI en AM puede reducir la carga de EA, hospitalización y mortalidad por medicamentos^1,2,5. Además se estimó un gasto anual en salud relacionado con PPI de 7.2 mil millones de dólares en EUA⁸.

México cuenta con una Lista de Medicamentos Esenciales (EDL)¹⁴ que sirve de guía para todas las instituciones públicas de salud, se basa en el concepto de uso racional de medicamentos propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS): eficacia, seguridad y costo. Sin embargo, existen pocos estudios sobre patrones y errores de prescripción de medicamentos en AM en México y aún menos en instituciones públicas de atención primaria a la salud o atención ambulatoria⁶. En los últimos cinco años, se cuenta con dos estudios realizados en unidades de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social, que es una de las principales instituciones de salud de México que atiende a la población con seguridad social, en ambos estudios, las poblaciones reportadas fueron pequeñas^15,16. Dentro de los hallazgos en estos estudios está: el uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes hipertensos, con enfermedad ácido péptica o por un periodo mayor a tres meses; uso de glibenclamida que aumenta el riesgo de hipoglucemias; uso de benzodiacepinas con riesgo de trastornos del equilibrio; uso de calcio-antagonistas en pacientes con estreñimiento; uso de diuréticos en pacientes sin insuficiencia cardiaca congestiva; β-bloqueadores combinado con verapamilo o en presencia de enfermedad obstructiva crónica a los cuales puede alterar la dinámica ventilatoria.

Es necesario dimensionar el problema de prescripción inapropiada de medicamentos a nivel poblacional, analizar su prevalencia y los medicamentos que con mayor frecuencia se prescriben de forma inapropiada. Así, podría plantearse la disminución del riesgo de eventos asociados a una mala prescripción, reducir costos y brindar una atención más segura y efectiva. El objetivo de este estudio es identificar y cuantificar la PPI y otros problemas en la prescripción de medicamentos en los servicios públicos de atención médica en un estudio poblacional en los tres niveles de complejidad existentes en México.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal del Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud (ESASPSS) aplicado en 2014, 2015 y 2016. El objetivo general del ESASPSS fue documentar la percepción de satisfacción de las(los) usuarias(os) del SPSS respecto de los servicios de salud que recibían y, en su momento, realizar recomendaciones para incrementar la satisfacción de las(los) usuarias(os) e incidir en el acceso efectivo a los servicios de salud.

La encuesta fue probabilística, estratificada y bietápica con representatividad nacional, estatal y regional. Las unidades médicas a las que acudieron los usuarios fueron definidas como unidades primarias de muestra, el número aproximado de unidades por estado fue de 26, un total de 832 unidades aproximadamente en el país, distribuidas en los tres niveles de atención: el 80% primer nivel, el 16% segundo nivel y el 4% tercer nivel. Por cada unidad seleccionada se aplicaron 31 cuestionarios, estimando una muestra efectiva de alrededor de 26,000 entrevistas en todo el país por año. La descripción detallada del procedimiento de muestreo y metodología de la encuesta se encuentra descrita en una publicación previa¹⁷.

Para este estudio se utilizó la sección de prescripción y surtimiento de medicamentos de la ESASPSS de los tres años, que contiene información de los medicamentos registrados en las recetas de los usuarios. Se incluyó en el análisis a AM de ≥ 65 años de edad, que acudieron a los establecimientos de salud y se les prescribió al menos un medicamento el día de la encuesta. Se excluyeron los AM que acudieron por otros motivos que no fuera consulta médica, se obtuvo una submuestra final de 6,071 AM acumulada en los tres años.

Para la identificación de la PPI se usaron los listados Beers⁸, STOPP⁹ y Prescrire¹⁰. Para los criterios Beers se tomó la actualización de 2012, no se excluyó ninguno de los 53 grupos de medicamentos que integran este criterio. En los criterios STOPP se usó el listado de 2008. Para Prescrire, se tomó la versión 2016 de 74 medicamentos. A partir de los tres criterios, se creó un criterio llamado “BSP”, en el cual se considera PPI en los casos en que se encontraba al menos un medicamento contraindicado en cualquiera de las listas. Algunos medicamentos contraindicados aparecen en dos o más listados de los criterios anteriores.

Para los cuatro criterios, se consideraron la totalidad de los medicamentos enlistados con independencia del diagnóstico o condición de cada individuo en la base de datos.

Construcción y Análisis de Indicadores

Para el análisis se construyeron cuatro indicadores, dos indicadores generales de prescripción en AM, uno sobre el porcentaje de PPI de acuerdo a cada criterio utilizado y, por último, uno que valora los grupos de medicamentos contraindicados más frecuentes (Cuadro).

Cuadro. Descripción de los indicadores de medicamentos contraindicados en adultos mayores (AM).

Indicador	Fórmula	Descripción
I. Indicadores generales de prescripciones en AM^a
Porcentaje de usuarios AM con receta	$\frac{Σ AM con receta}{Σ Total de AM}$	Proporción de AM a quienes se les prescribió un tratamiento farmacológico.
Promedio de medicamentos en la receta del AM	$\frac{Σ Medicamentos prescritos a AM}{Σ AM con receta}$	El número de medicamentos que en promedio tienen las recetas. Este indicador permite conocer un grado de polifarmacia que hay en la prescripción en unidades del Seguro Popular.
II. Porcentaje de medicamentos contraindicados según criterios^b
Porcentaje de medicamentos contraindicados prescritos en AM	$\frac{Σ Medicamentos contraindicados en AM}{Σ Medicamentos en la receta del AM}$	Según la clasificación, son los medicamentos contraindicados prescritos divididos por el número de medicamentos en la receta, si el valor es cercano a 1 es que la mayoría de los medicamentos en la receta están contraindicados, si tiende a 0 es que es la menor proporción de medicamentos contraindicados.
III. Grupo de medicamentos contraindicados más frecuentes prescritos a AM
Porcentaje del grupo de medicamentos contraindicados más recetados	$\frac{Σ Grupo contraindicado en AM}{Σ Medicamentos contraindicados en AM}$	Según el tipo de medicamento se categorizan los medicamentos y se dividen por el total de contraindicados.

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^a Se calcula el indicador estratificando por población de adultos mayores y población de no adulto mayor, para cada año que se realizó la encuesta.

^b Se calcula el estimador de la misma forma para cada uno de los criterios (Beers, STOPP, Prescrire y BSP), estratificando por el número de medicamentos que se prescriben al usuario en la receta.

Para la aplicación del indicador de PPI por criterio, se calificaron y codificaron los medicamentos prescritos de cada usuario, generando variables binomiales por criterio, se otorgó el valor de 1 = contraindicado y 0 = no contraindicado. El procedimiento y fórmulas utilizadas para cada indicador se detallan en el Cuadro.

Para comparar porcentajes entre años de la encuesta se utilizó la prueba de ji2 de Pearson, tomando como significativo un valor de p ≤ 0.05. Adicionalmente, el indicador se analizó por área geográfica, creando cuatro mapas de la República Mexicana (uno por cada criterio), donde se clasificó la prevalencia de PPI. Para asignar la tonalidad en todos los mapas, se categorizaron en quintiles del 20% según el rango (el máximo menos el mínimo) de cada criterio.

Por último, para determinar los principales grupos de PPI, se agruparon de acuerdo a la sustancia activa señalada en la página de la Food and Drug Administration de Estados Unidos (Administración de Medicamentos y Alimentos)¹⁸. Para la distribución de los grupos de medicamentos, se contabilizaron según la sustancia activa que contienen y se dividieron entre el grupo de medicamentos prescritos en AM, con su respectivo intervalo de confianza al 95%.

Todos los cálculos estadísticos se ajustaron por el diseño de la encuesta, considerando los ponderadores para obtener estimadores poblacionales.

RESULTADOS

Del total de AM en los tres años de estudio (6,071), en promedio, el 67% de los AM recibieron prescripción de al menos un medicamento. En 2014 se presentó la prevalencia más alta de prescripción con el 71%, con un descenso de 13 puntos porcentuales en 2016. La media de medicamentos por receta fue de 2.7 (IC 95% 2.7, 2.8), la diferencia por año solo fue significativa en 2016 donde se presentó la media más baja con 2.4 medicamentos por receta (tabla 1).

Tabla 1. Resultados de indicadores generales de prescripciones en adultos mayores (AM), según el año de la encuesta.

Año	2014	2015	2016	Total
Total de AM en la encuesta	2.814	2.023	1.234	6.071
Total de medicamentos prescritos en AM	1.996	1.352	710	4.058
Porcentaje de AM con receta (95%IC)	70,8 (69,1–72,5)	66,8 (64,8–68,9)	57,4 (54,6–60,1)	66,8 (65,6–67,9)
Promedio de medicamentos por receta en AM (95%IC)	2,7 (2,6–2,8)	2,9 (2,8–2,9)	2,4 (2,3–2,5)	2,7 (2,7–2,8)
Porcentaje de medicamentos contraindicados en AM según criterio Beers^a (95%IC)	60,6 (58,5–62,8)	60,2 (57,6–62,8)	53,8 (50,1–57,5)	59,3 (57,8–60,8)
Porcentaje de medicamentos contraindicados en AM según criterio STOPP ^a (95%IC)	69,6 (67,6–71,6)	68,3 (65,9–70,8)	57,0 (53,4–60,7)	67,0 (65,5–68,4)
Porcentaje de medicamentos contraindicados en AM según criterio Prescrire^a (95%IC)	19,8 (18,1–21,6)	22,7 (20,5–24,9)	15,2 (12,6–17,9)	20,0 (18,8–21,2)
Porcentaje de medicamentos contraindicados en AM según criterio BSP* (95%IC)	76,3 (74,4–78,2)	76,4 (74,1–78,7)	64,6 (61,1–68,2)	74,3 (73,0–75,6)

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^a Porcentaje calculado sobre el total de medicamentos prescritos en AM.

En la tabla 1 se observa la prevalencia de PPI en AM por cada criterio. La prevalencia más alta se presentó con el uso del criterio creado para el estudio “BSP” con 74% (IC 95% 73.0, 75.6), este comportamiento ocurrió en los tres años del estudio. De los criterios usados internacionalmente, STOPP fue el de mayor prevalencia, promedio del 67%, y la menor prevalencia fue Prescrire, promedio del 20%. En 2016 se presentaron las cifras más bajas para los cuatro criterios utilizados, con respecto a los años anteriores.

La prevalencia de PPI no presenta diferencias significativas entre años de medición y criterio utilizado, pero se observa un incremento de la prevalencia conforme aumenta el número de medicamentos prescritos (figura 1). En los criterios Beers, STOPP y BSP la mayor prevalencia se presentó cuando se recetaron 7 medicamentos en la misma receta (29.6%, 32.6% y 44.3% en promedio respectivamente).

En la figura 2 se observan las regiones del país con mayor prevalencia de PPI. En el norte prevalecen los porcentajes más altos usando los criterios Beers, STOPP y BSP; Chihuahua, Durango y Zacatecas fueron los mayores. En el resto de la república hay variabilidad entre criterios. En la región sur, Veracruz y Yucatán alcanzan prevalencias como las observadas en los estados del norte.

Los AINES son el grupo de PPI que más se prescribieron en la muestra de los tres años (25%, 36% y 32% respectivamente), en segundo lugar, se encuentra un grupo de hipoglucemiantes orales (sulfonilureas), seguido de medicamentos para patologías cardiovasculares como son: vasodilatadores, beta-bloqueadores, diuréticos y bloqueadores de calcio (tabla 2).

Tabla 2. Grupos de medicamentos contraindicados prescritos con mayor frecuenciaa en adultos mayores (AM).

2014		2015		2016		2014–2016
Tipo de medicamento	n = 2.539	Tipo de medicamento	n = 1.696	Tipo de medicamento	n = 673	Tipo de medicamento	n = 4.908
AINES	25,0% (23,4–26,7)	AINES	26,4% (24,3–28,5)	AINES	31,8% (28,3–35,3)	AINES	26,4% (25,2–27,7)
Vasodilatadores	13,7% (12,3–15,0)	Vasodilatadores	11,1% (9,6–12,6)	Sulfonilureas	8,8% (6,6–10,9)	Vasodilatadores	12,0% (11,1–12,9)
Sulfonilureas	12,8% (11,5–14,1)	Sulfonilureas	10,8% (9,4–12,3)	Diuréticos	8,3% (6,2–10,4)	Sulfonilureas	11,6% (10,7–12,4)
Diuréticos	9,4% (8,3–10,5)	Diuréticos	9,1% (7,7–10,4)	Inhibidores de la bomba de protones	7,7% (5,7–9,7)	Diuréticos	9,1% (8,3–10,0)
Betabloqueadores	8,5% (7,4–9,6)	Betabloqueadores	9,0% (7,6–10,3)	Vasodilatadores	7,7% (5,7–9,7)	Betabloqueadores	8,5% (7,7–9,2)
Bloqueadores de canales de calcio	7,0% (6,0–8,0)	Bloqueadores de canales de calcio	7,1% (5,9–8,4)	Betabloqueadores	7,0% (5,1–8,9)	Bloqueadores de canales de calcio	7,0% (6,3–7,7)
Inhibidores de la bomba de protones	5,8% (4,9–6,7)	Inhibidores de la bomba de protones	5,4% (4,3–6,5)	Bloqueadores de canales de calcio	6,8% (4,9–8,7)	Inhibidores de la bomba de protones	5,9% (5,3–6,6)
Fibratos	3,3% (2,6–4,0)	Fibratos	4,4% (3,4–5,3)	Fibratos	4,6% (3,0–6,2)	Fibratos	3,8% (3,3–4,4)
Antagonista de receptor H2	2,8% (2,2–3,5)	Antagonista de receptor H2	3,1% (2,2–3,9)	Corticoesteroides	2,2% (1,1–3,3)	Antagonista de receptor H2	2,8% (2,3–3,3)
Antihistamínicos	2,4% (1,8–3,0)	Antihistamínicos	2,2% (1,5–2,9)	Antagonista de receptor H2	2,1% (1,0–3,2)	Antihistamínicos	2,3% (1,9–2,7)

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^a Valores en porcentaje (IC95%).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran aspectos relevantes en la calidad de la prestación de servicios de salud a la población de ≥ 65 años, en particular con relación a la prescripción de medicamentos. Por tipo de criterios utilizados existen diferencias por región, tipo de medicamento y número de medicamentos recetados. Debido a que la mayor proporción de la muestra se encuentra representada por unidades médicas de primer nivel de atención, los resultados muestran principalmente el comportamiento de estas unidades.

El número de medicamentos por receta está por debajo de lo encontrado por la OMS (3.5) en el mismo grupo de edad de la población¹⁹. A pesar de que el número de medicamentos es menor, la prevalencia de PPI encontrada en el estudio es similar a la reportada por estudios comunitarios bajo los criterios STOPP, realizados en Canadá, Europa, Australia y Asia (del 21% al 69%)²⁰. El intervalo entre las prevalencias, muy amplio, puede derivar del uso indistinto de múltiples criterios, adaptaciones, y de la fuente de información utilizada para la aplicación de los mismos, en especial información sobre dosificación y el historial de patologías de la población en estudio. Lo anterior dificulta la comparabilidad entre estudios.

En 2014, estudios poblacionales realizados en Irlanda, en AM de ≥ 65 años, encontraron prevalencias del 15% tomando en cuenta la morbilidad y dosificación de los medicamentos y del 36% tomando solo la presencia del medicamento contraindicado. Para ambos estudios se utilizaron los criterios STOPP y la muestra fue similar al presente estudio²¹. Las prevalencias de los estudios anteriores son dos veces menores que lo encontrado en este estudio, esta diferencia puede ser resultado del uso de la comorbilidad para la identificación de los PPI; simplificar el criterio sin considerar esta variable permite que mayor número de medicamentos se consideren PPI, elevando las prevalencias. En un estudio realizado en una unidad de primer nivel de atención en México, en el cual se consideró la morbilidad, se encontró una prevalencia del 67%¹⁵, igual a la encontrada en este estudio, por lo que se podría inferir que, la prevalencia de PPI en México es alta.

En Latinoamérica, Colombia y Argentina específicamente, se han encontrado prevalencias más bajas (el 21% y el 20% respectivamente) usando los criterios Beers. En estos estudios solo consideraron la atención ambulatoria de primer nivel de atención en AM; nuestros resultados tienen una mayor representatividad del primer nivel de atención por lo que se podría esperar un comportamiento similar²². No se encontraron estudios comparativos en los que se usaran los criterios Prescrire, esto puede ser por lo especializado de los medicamentos que contiene este criterio y que no está diseñado para un grupo de edad específico.

De los tres criterios internacionales usados, el criterio STOPP identificó significativamente mayor número de PPI que Beers, similar a los identificados en otros estudios^9,23. Sin embargo, la identificación se potencia al realizar una combinación de criterios como es el propuesto en este estudio (BSP), lo que indica el potencial para que los criterios combinados sean usados como una mejor opción para la identificación de PPI.

Se observó un incremento constante de la prevalencia conforme se incrementó el número de medicamentos, con un máximo a los 7 medicamentos, similar a otros estudios en los que se relaciona un mayor riesgo de PPI con cada medicamento adicional recetado, con posibilidades que van desde 2 a 6 veces más con la toma de 6 o más medicamentos^24,25.

En este estudio se observaron diferencias en la prevalencia de PPI por región, más alta en el norte del país, sin poder atribuirlo a alguna variable del estudio. Para explicarlo se realizó la comparación por proporción de AM en cada estado, así como, por el total de pacientes crónicos (diabéticos e hipertensos), sin encontrar diferencias que pudieran explicar este comportamiento. Otra posible causa sería el acceso a los medicamentos (disponibilidad o abasto en el cuadro básico), situación que no está documentada en este ni en otros estudios.

Los AINES fueron el grupo de medicamentos más recetado en AM, igual que en otros estudios^21,26. A pesar del consenso de no usarse en AM para manejo del dolor crónico, por estar asociado a incremento del riesgo de úlcera y hemorragia gástrica, empeoramiento de patologías cardiovasculares e interacciones medicamentosas. Por otro lado, no utilizar estos fármacos representa un reto para el personal de salud, ya que el dolor crónico en AM afecta la deambulación, con incremento en el riesgo de caídas, complicaciones asociadas con depresión, deterioro cognitivo y mayor consumo de medicamentos^8,25.

De acuerdo a estudios realizados en AM sobre el manejo del dolor crónico, el paracetamol sigue siendo la primera elección para el manejo de dolor leve a moderado, en especial el osteomuscular; en segundo lugar, el meloxicam, ambos deben ser usados respetando la dosis máxima recomendada y tomando en cuenta su contraindicación en usuarios con disfunción hepática e insuficiencia renal grave²⁷. Sin embargo, en México, el meloxicam no se encuentra en el cuadro básico de medicamentos²⁸, por lo que el uso de adyuvantes es importante cuando se tienen limitaciones de disponibilidad de medicamentos, se ha demostrado que, por ejemplo, la terapia física puede ser beneficiosa en algunos AM²⁷.

Encontrar cinco grupos de medicamentos para patologías crónicas entre los diez más frecuentes de PPI, es una consecuencia de su alta prevalencia en México, donde la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la población de AM, seguida por la diabetes mellitus⁶. Entre otros factores, la disminución del parénquima hepático, así como del flujo sanguíneo en AM, disminuye la biodisponibilidad de ciertos fármacos, entre ellos algunos antihipertensivos, podría generar que el médico prescriba mayores dosis, lo que elevaría el riesgo de reacciones adversas²⁹. Por otra parte, la disminución del filtrado glomerular, y por consecuencia la disminución de la excreción de fármacos, causa frecuentes eventos adversos si no se realizan los ajustes necesarios en la dosificación.

Se debe tener especial cuidado con el uso de sulfonilureas para el tratamiento de diabetes mellitus, el riesgo de hipoglucemia severa es alto, la cual puede conllevar a eventos de mayor gravedad como infartos al miocardio y accidentes vasculares cerebrales. Todos los hipoglucemiantes orales en AM deben ser indicados con la menor dosis efectiva para minimizar estos eventos adversos¹⁹, además de asegurar un adecuado seguimiento del tratamiento no farmacológico³⁰.

Al igual que en otros estudios, los medicamentos antihistamínicos son un grupo importante de PPI, a pesar de su asociación con aumento de la morbilidad, hospitalizaciones, deterioro cognitivo y mortalidad^25,29. Al ser medicamentos que regularmente no se usan de forma crónica, la búsqueda de alternativas es una posibilidad viable para el prestador de servicios.

CONCLUSIONES

Este estudio realizado a nivel poblacional evidenció que el uso de PPI en AM, en usuarios de Servicios de Salud Públicos, es alto en México, esto implica que la calidad de las prescripciones que se realizan es baja. A pesar de que la prevalencia de PPI no es solo responsabilidad del personal de salud, son ellos los que tienen los conocimientos necesarios para buscar la mejor alternativa terapéutica que limite la posibilidad de EA.

El AM presenta comorbilidades que requieren en muchas ocasiones el manejo por distintos niveles de atención, así como un mayor número de medicamentos, lo cual incrementa el riesgo de PPI y esta a su vez de EA. Lo anterior vuelve complejo el manejo de estos pacientes, incrementa los costos para el sistema de salud y fragmenta aún más la posibilidad de su atención integral por la falta de coordinación entre médicos y entre niveles.

A pesar del creciente número de AM en todo el mundo y su correlación con multimorbilidad, las múltiples guías y protocolos de atención médica suelen estar dirigidas a una sola afección y frecuentemente contradicen los tratamientos para otras enfermedades³¹. Lo anterior incrementa el riesgo de PPI derivado de la suma de medicamentos para una afección en particular, que en lo individual puede resultar ideal, pero peligrosa si no se valora al paciente integralmente, exponiéndolo a interacciones farmacológicas y efectos secundarios que reducen su calidad de vida.

Desde la perspectiva de la calidad, es necesario el desarrollo de estudios con un mejor y profundo análisis de las herramientas de PPI, realizando combinaciones de ellas, y adecuándolas al contexto del país para ser utilizadas como guía. Además de la necesidad de mejorar la regulación de la disposición y prescripción de medicamentos que haga sinergia con las herramientas de PPI y favorezcan la apropiada prescripción de medicamentos.

Limitaciones

La fuente de información utilizada deriva de una encuesta nacional, cuyo objetivo principal no estaba dirigido a la exploración de PPI, por lo que se tuvieron limitantes de información clínica (morbilidad y comorbilidades) necesarias para aplicar todos los criterios de las herramientas de detección de PPI.

No se consideró la dosificación, la frecuencia y el tiempo de los medicamentos prescritos como parte del cumplimiento de los criterios.

Es difícil la comparación de prevalencias con otros estudios, debido a que cada estudio ha considerado poblaciones distintas y ha realizado ajustes con base en la disponibilidad de la información.

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PERMALINK

Potentially inappropriate prescribing in older adults in Mexico

Pedro Jesús Saturno-Hernández

Ofelia Poblano-Verástegui

Omar Acosta-Ruiz

Arturo Cuauhtémoc Bautista-Morales

Patricia María Gómez-Cortez

José Luis Alcántara-Zamora

Luis Miguel Gutiérrez-Robledo

ABSTRACT

OBJECTIVE

METHODS

RESULTS

CONCLUSIONS

INTRODUCTION

METHODS

Construction and Analysis of Indicators

Box. Description of indicators of contraindicated drugs in older adults (AM).

RESULTS

Table 1. Results of general indicators of prescriptions in older adults (AM), according to the year of the survey.

Figure 1. Contraindicated medications according to number of medications in the prescription, by criterion and year.

Figure 2. Percentage of contraindicated medications prescribed in older adults by federal entity in the years 2014–2016.

Table 2. Groups of contraindicated drugs most frequentlya prescribed in older adults (MA).

DISCUSSION

CONCLUSIONS

Limitations

REFERENCES

Prescripción potencialmente inapropiada en adultos mayores en México

Pedro Jesús Saturno-Hernández

Ofelia Poblano-Verástegui

Omar Acosta-Ruiz

Arturo Cuauhtémoc Bautista-Morales

Patricia María Gómez-Cortez

José Luis Alcántara-Zamora

Luis Miguel Gutiérrez-Robledo

RESUMEN

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

MÉTODOS

Construcción y Análisis de Indicadores

Cuadro. Descripción de los indicadores de medicamentos contraindicados en adultos mayores (AM).

RESULTADOS

Tabla 1. Resultados de indicadores generales de prescripciones en adultos mayores (AM), según el año de la encuesta.

Figura 1. Medicamentos contraindicados según número de medicamentos en la receta, por criterio y año.

Figura 2. Porcentaje de medicamentos contraindicados prescritos en adultos mayores por entidad federativa en los años 2014–2016.

Tabla 2. Grupos de medicamentos contraindicados prescritos con mayor frecuenciaa en adultos mayores (AM).

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

Limitaciones

ACTIONS

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