Gerade durch die COVID-19-Pandemie hat die Digitalisierung in der Medizin nochmals Tempo gewonnen. Neben weiteren Aspekten gilt es dabei auch haftungsrechtlich sorgsam zu sein.
Auch wenn der Fall nicht dem Fachbereich Dermatologie entstammt, sollten Hautärzte wie alle anderen Fachgruppen seine Kernaussage kennen. Ein Kläger machte Schadensersatz gegen eine Augenärztin geltend, nachdem bei ihm im November 2013 schwarze Flecken im linken Auge auftraten. Die Ärztin ging von einer altersbedingten Erscheinung aufgrund Glaskörpertrübung aus. Im Februar 2014 stellte ein Optiker bei einem Sehtest einen Netzhautriss fest. Die wieder aufgesuchte Beklagte diagnostizierte nun eine Netzhautablösung und wies den Kläger ein. Bei einer anschließenden OP traten Komplikationen auf, der Kläger erblindete auf dem linken Auge. Die Parteien stritten jetzt darüber, ob im November 2013 ein Netzhautriss übersehen worden ist und ob versäumt wurde, vor der Untersuchung eine Pupillenweitstellung zu veranlassen, um eine ordnungsgemäße Untersuchung überhaupt zu ermöglichen. Zudem sei der Kläger nicht aufgeklärt worden, sich bei weiteren Beschwerden erneut vorzustellen und den Verlauf kontrollieren zu lassen.
So sah das Gericht den Fall
Die Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg, der Bundesgerichtshof (BGH) hob deren Entscheidung aber auf, verwies die Sache zur erneuten Verhandlung zurück und nutzte den Fall zur Klarstellung einiger Punkte (Urt. v. 27.4.2021, Az. VI ZR 84/19). So bekräftigte er, dass eine Verpflichtung aus § 630c Abs. 2 S. 1 BGB bestand, dem Patienten verständlich alle für die Behandlung wesentlichen Umstände (v. a. Diagnose, voraussichtliche Entwicklung, Therapie und zu ergreifende Maßnahmen) zu erläutern. Was schon früh als "therapeutische beziehungsweise Sicherungs-Aufklärungspflicht" in der Rechtsprechung entwickelt wurde, habe der Gesetzgeber inzwischen als "Informationspflicht" kodifiziert (BT-Drucks. 17/10488, S. 21).
Vor allen Dingen urteilte der BGH aber, dass die Wertung der Vorinstanzen, wonach der mit einer - nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machenden- Software erstellten ärztlichen Dokumentation trotz allem noch eine positive (beweisrechtliche) Indizwirkung zukommen sollte, falsch war. Bis zum Patientenrechtegesetz wurde einer elektronischen Dokumentation grundsätzlich zwar auch noch, wenn sie nachträgliche Änderungen nicht sichtbar machte, voller Beweiswert eingeräumt, sofern sie medizinisch plausibel war und der Arzt nachvollziehbar darlegte, keine Änderungen vorgenommen zu haben (z. B. OLG Hamm, VersR 2006, 842). Seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes ist dies allerdings nicht mehr haltbar. Denn eine elektronische Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, genügt nicht mehr § 630f Abs. 1 S. 2 und 3 BGB, wonach Berichtigungen und Änderungen in der Patientenakte nur zulässig sind, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann die Änderungen erfolgt sind. Teils noch anders vertretenen Ansichten erteilte der BGH eine Absage. Anders als bei hand- oder maschinenschriftlicher Dokumentation, bei der nachträgliche Änderungen regelmäßig auffielen, biete Software sonst jedem die Möglichkeit, Inhalt in kurzer Zeit, mit geringem Aufwand und fast ohne Entdeckungsrisiko nachträglich zu ändern. Zudem bestehe die Gefahr versehentlicher Löschung oder Veränderung von Inhalt. Einer solchen Dokumentation fehle es daher an der für die Annahme einer positiven Indizwirkung erforderlichen Überzeugungskraft.
Was bedeutet das Urteil für den klinischen Alltag?
Auch wenn sich die Pflicht, nur noch eine gegen nachträgliche, unsichtbare Änderungen gesicherte elektronische Dokumentation zu verwenden, regelmäßig schon aus dem Berufsrecht für Ärzte ergab, liegt nun also auch haftungsrechtlich eine klare Entscheidung des BGH vor. Allerspätestens jetzt ist daher ein Anruf beim eigenen Software-Betreuer mehr als empfehlenswert, ob die EDV dies gewährleistet und ob deren Sicherung auch wirklich "scharfgestellt" ist, da mitunter je nach System gegebenenfalls erst eine Aktivierung in den Grundeinstellungen erforderlich ist. Merkt man ein dahingehendes Unterlassen erst im Rahmen eines Gerichtsprozesses, kann es nämlich sonst vielleicht zu spät sein.
Dr. Martin Sebastian Greiff, Mag. rer. publ.
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht
Partner der Kanzlei Ratzel Rechtsanwälte
Romanstraße 77, 80639 München