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. 2021 Jun 30;52(2):e4194809. doi: 10.25100/cm.v52i2.4809
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Evolution of damage control surgery in non-traumatic abdominal pathology: a light in the darkness

Evolución de la cirugía de control de daños en patología no traumática abdominal: un faro en medio de la tormenta

Carlos A Ordoñez 1,2,3,✉, Yaset Caicedo 4, Michael W Parra 5, Fernando Rodríguez-Holguín 1, José Julián Serna 1,2,3,6, Alexander Salcedo 1,2,3,6, María Josefa Franco 1, Luis Eduardo Toro 1, Luis Fernando Pino 2,6, Mónica Guzmán-Rodríguez 7, Claudia Orlas 8, Juan Pablo Herrera-Escobar 8, Adolfo González-Hadad 2,6,9, Mario Alain Herrera 2,6, Gonzalo Aristizábal 1, Alberto García 1,2,3
PMCID: PMC8634274  PMID: 34908626

Abstract

Damage control surgery is based on temporal control of the injury, physiologic recovery and posterior deferred definitive management. This strategy began in the 1980s and became a formal concept in 1993. It has proven to be a strategy that reduces mortality in severely injured trauma patients. Nevertheless, the concept of damage control in non-traumatic abdominal pathology remains controversial. This article aims to gather historical experiences in damage control surgery performed in non-traumatic abdominal emergency pathology patients and present a novel management algorithm. This strategy could be a surgical option to treat hemodynamically unstable patients in catastrophic scenarios such as hemorrhagic and septic shock caused by peritonitis, pancreatitis, acute mesenteric ischemia, among others. Therefore, damage control surgery is light amid better short- and long-term results.

Key word: Negative-pressure wound therapy; shock, hemorrhagic; critical illness; thoracic injuries; anastomosis, surgical; peritonitis; damage control surgery

Remark

1) Why was this study conducted?
This article aims to gather historical experiences in damage control surgery performed in patients with non-traumatic abdominal emergency pathology and to present a novel management algorithm. This strategy could be a surgical option to treat hemodynamically unstable patients in catastrophic scenarios such as hemorrhagic and septic shock caused by peritonitis, pancreatitis, acute mesenteric ischemia, among others.
2) What were the most relevant results of the study?
We propose an algorithm that includes the principles of damage control surgery and deferred anastomosis as the main surgical strategy for intestinal reconstruction.
3) What do these results contribute?
The principles of damage control surgery can be applied in non-traumatic abdominal pathologies. This strategy is feasible and safe without increasing mortality or morbidity. It translates into a time window that allows a deferred intestinal reconstruction by anastomosis with better short- and long-term results.
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Introduction

Damage control surgery is based on temporal control of the injury, physiologic recovery and posterior deferred definitive management 1 . This strategy has been traditionally performed in patients with severe abdominal and/or thoracic trauma 2 , 3 . However, scenarios of hemodynamically unstable non-trauma patients with emergency pathologies treated with damage control surgery have been described but remain controversial in feasibility and safety 4 - 6 . Therefore, this article aims to gather historical experiences in damage control surgery performed in non-traumatic abdominal emergency pathology patients with the presentation of a novel management algorithm.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma management, general surgery, and critical care acquired by the Trauma and Emergency Surgery (CTE) group from Cali, Colombia which is made up of experts from the Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", the Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, the Universidad del Valle and Universidad Icesi, and the collaboration of national and international specialists from the Asociación Colombiana de Cirugía and the Pan-American Trauma Society.

Historical evolution

Damage control in trauma: The basis of the lighthouse

In the 1980s, the debate began about the use of temporary strategies for managing abdominal catastrophes such as severe liver or splenic trauma 7 - 9 . The first reports of abbreviated procedures showed reduced surgical time, lower postoperative complications, and higher survival rates 10 . In 1993, Rotondo and Schwab, based on a series of 22 patients with abdominal vascular trauma who underwent abbreviated procedures, proposed Damage Control Surgery 11 . This emerging evidence showing an increase in the survival rates of patients treated with damage control surgery triggered a surgical revolution 12 .

However, with the implementation of damage control surgery, new challenges associated with the temporary management of the injury arose. The deferred management of cavities such as the abdomen raised how to treat the abdominal wall 13 . A temporal closure strategy such as Bogotá bag (plastic covering of the cavity) was proposed 1 . Nevertheless, some patients managed with this technique presented persistent hemodynamic instability due to Abdominal Compartment Syndrome, which is defined as an increase in intraabdominal pressure above 12 mmHg caused by intestinal edema secondary to mechanical abdominal organ contention. This represented a significant compromise in organ perfusion and ventilatory dynamics 14 - 16 . Negative pressure wound therapy represented a solution to this challenge allowing a mechanical contention of the abdominal cavity, collection drainage, and injury hemostasis 3 , 17 .

The concept of Damage Control Surgery was extended beyond the operating room to include prehospital settings, emergency room, intensive care units, and a multidisciplinary team to treat severely injured trauma patients 11 . In 2007, Holcomb et al. proposed the concept of "Damage Control Resuscitation" that brings together damage control surgery with hemostatic resuscitation and permissive hypotension 18 , 19 . Recently, endovascular strategies such as REBOA placement and angioembolization have been proposed as the fourth pillar for damage control resuscitation 20 . This proposal is related to the new concept of "Endovascular Trauma Management-EVTM" which consists of the use of endovascular tools to treat severely injured trauma patients 21 .

Damage control in non-traumatic abdominal emergencies: Building the lighthouse

The evolution of damage control surgery for non-traumatic abdominal emergencies is rather initiating. Life-threatening non-traumatic pathologies include generalized peritonitis, acute mesenteric ischemia, pancreatitis, necrotizing enterocolitis, and/or aortic dissection 22 .

Two main pathophysiologic events that compromise the patient's life are a hemorrhagic and septic shock. Sepsis is an imbalance between anti-inflammatory and pro-inflammatory factors associated with an infectious process 23 . Damage control surgery allows rapid control of abdominal contamination, avoiding major tissue injury and/or late interventions, which translates into an early resuscitation and physiological recovery 22 .

In 2004, Finlay et al., performed the first study applying the principles of damage control surgery to non-traumatic pathology. They treated nine patients with intraabdominal sepsis secondary to hollow viscus perforation, three abdominal aortic aneurysms, one post-surgical hemorrhage, and one retroperitoneal hemorrhage with damage control surgery, showing a decrease in mortality compared with the predicted one 24 . In the same year, Banieghbal et al. ( 24 ,performed a retrospective study in neonates with acute mesenteric ischemia who underwent damage control surgery. These interventions increase survival and reduce the need for ostomies and their complications.

Thus, damage control surgery has been proposed as an alternative in the emergency surgery scenario. Some considerations in damage control surgery in specific pathologies are discussed below.

Generalized peritonitis caused by gastrointestinal perforation

Abdominal sepsis causes a severe physiological compromise that represents a risk in anastomosis and anatomical reconstruction, with high anastomotic leak risk. Aggressive resuscitation, broad-spectrum antibiotics, and damage control surgery are the basis in abdominal contamination management in critically ill patients. Perathoner et al. presented an experience with 27 patients with acute perforated diverticulitis and peritonitis. Overall mortality was 26%. Patients undergoing anastomosis were 70%, with only one case of anastomosis dehiscence 25 . These results have been similar to those reported in other studies in which clinical outcomes such as postoperative complication rates, type of device for abdominal wall closure, and resuscitation efforts have been included. Analyses adjusted for these confounding variables estimate the effect of damage control surgery in patients with acute diverticulitis 26 - 28 .

Acute mesenteric ischemia

Acute mesenteric ischemia represents a surgical challenge due to its delayed diagnosis associated with greater hemodynamic compromise and a higher probability of death. Temporary control techniques of intestinal ischemia with endovascular approaches allow an abbreviated treatment with better clinical results. In 2009, Person et al. described a series of 31 patients who underwent damage control and of those, 10 had acute mesenteric ischemia. They reported higher mortality in the patients who underwent definite surgery. Nevertheless, hemodynamic compromise and multiorgan failure were greater in patients who underwent damage control surgery, representing a confusion factor 29 . Also, Subramanian et al. performed a study in patients older than 65 years old treated with damage control surgery; 14 patients had intestinal ischemia and underwent damage control celiotomy. They concluded that age is not a predictor of adverse outcomes 30 .

Duodenal bleeding or gastric ulcer

The general use of endoscopic approach and proton pump inhibitors has significantly reduced severe upper gastrointestinal bleeding. However, damage control surgery represents an alternative in cases where hemorrhagic control is not achieved despite these strategies. Khan et al. reported their experience with 42 patients undergoing damage control surgery with emergency non-traumatic abdominal pathology. Thirteen patients had gastrointestinal bleeding and complications such as intraabdominal collection and late abdominal sepsis. Additionally, they reported the effect of early abdominal wall closure after index surgery as a prognostic factor to avoid complications 31 .

Complicated pancreatic surgery

The accidental injury of the portal system or retro-hepatic veins in pancreatic surgery is associated with higher mortality. A similar situation in necrotizing pancreatitis surgery could be presented where a vascular injury may be a life-threatening hemorrhage. Thus, damage control techniques for vascular lesions associated with pancreatic disease allow bleeding control and subsequent physiological recovery 32 .

Damage Control Surgery for non-traumatic peritonitis: erecting the lighthouse light

The indications for damage control surgery in non-traumatized patients are a matter of debate. Evidence indicates that the application of damage control surgery in patients with no severe physiological compromise could be non-beneficial 22 . Nevertheless, the impact of differed abdominal closure, surgical technique, intestinal repair type, and the comparison with conventional management is not defined. Our Trauma and Emergency Surgery group have studied these issues for the past 30 years in non-traumatic critically ill patients.

In 2006, Ordoñez and Puyana reported the first experience of the group describing the management of deferred intestinal repair by the following steps: contamination control, bowel in discontinuity, and delayed abdominal closure with negative pressure dressing 33 . With this first experience, we evaluate the impact of abbreviated relaparotomy in patients with non-traumatic peritonitis, finding that it was not associated with higher mortality 34 .

Then, the impact of the use of the intestinal reconstruction strategy through deferred anastomosis was evaluated. This intervention is an option in the management of this type of patient and avoids ostomies, improving postoperative quality of life 35 .

In 2010, a detailed analysis of the advantages of patients managed with abbreviated anastomosis vs. abbreviated ostomy was conducted. There were no significant differences regarding mortality and morbidity among groups. Therefore deferred anastomosis is a safe strategy after the control of septic foci 36 .

Management of damage control in non-traumatic abdominal pathology: turning on the light during the storm

Up to this point, a review has been made through the principles of damage control in trauma and the first experiences in non-traumatic pathologies. It is time to apply the principles of damage control for non-traumatic abdominal pathologies, which can lead to septic and hemorrhagic shock. This is the reason why damage control application phases must be recognized (Table 1)

Table 1. Damage Control Surgery in Non-traumatic Abdominal Pathology.

Septic Shock Hemorrhagic Shock
Phase 0 - Prehospital attention Early diagnosis Early Diagnosis
Vasopressor and intravenous fluids Hemostatic resuscitation without delaying surgery
Hypothermia correction
Early broad-spectrum antibiotic administration
Phase I Identification of the source of infection and evaluation of the clinical state Identification of bleeding source and evaluation of the clinical state
Phase II Decontamination Bleeding control
Infection source control Differed abdominal wall closure
Differed abdominal wall closure
Phase III Intensive Care Unit resuscitation, acidosis, hypothermia, and coagulopathy correction Intensive Care Unit physiologic resuscitation, acidosis, hypothermia, and coagulopathy correction.
Antibiotic management according to resistance profile.
Phase IV Surgical reevaluation, definite repair, and abdominal wall closure Surgical reevaluation, definite repair, and abdominal wall closure
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To meet these objectives and based on the experience over the last 15 years. In 2021, Ordoñez et al. published a comparative analysis of patients who underwent damage control surgery vs. definite surgery in the index surgery 37 . Damage control surgery is not associated with higher mortality, hospital length of stay, hemodynamic support requirements, or complication rates. Furthermore, the most commonly used repair technique in 85% of patients who underwent damage control surgery was deferred anastomosis. Therefore, we propose the following algorithm that includes the principles of damage control surgery and deferred anastomosis as the main surgical strategy for intestinal reconstruction: (Figure 1).

Figure 1. Algorithm for the management of non-traumatic abdominal pathology applying the damage control surgery principles.

Figure 1

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Phase 0: Crystalloid resuscitation and broad-spectrum antibiotics must be initiated associated with vasopressors if necessary. Diagnosis must be made by laboratory results and/or diagnostic tools. Preparation for surgery should begin with central catheter placement, invasive monitoring and blood components reserve.

Phase I: Drainage and lavage of the peritoneal cavity, with debridement and intestinal resection of the injured segment should be performed. If primary anastomosis is feasible, it should be performed, and the abdomen can be left opened or closed. Otherwise, if the anastomosis is not possible due to edema, hypoperfusion or hemodynamic instability, the surgeon should consider an ostomy with or without definite abdominal wall closure. However, Damage Control Surgery can be applied by leaving the bowel in discontinuity with a temporary ligation at the proximal and distal ends with an umbilical band or linear stapler with deferred closure of the abdomen by positioning a negative pressure dressing.

Phase II: The patient must be transferred to the Intensive Care Unit with hemodynamic support. Acidosis, hypothermia, and coagulopathy should be corrected. This phase should normally last between 24 and 48 hours, with a maximum of 72 hours.

Phase III: A second surgical approach must be made. If the coagulopathy, acidosis, hypothermia and intestinal edema resolve and adequate tissue perfusion is observed a hand-sewn or mechanical deferred anastomosis should be performed. If the patient does not meet these criteria and the surgeon considers that there is no other option, he or she may decide to perform definitive management with an ostomy. However, there may be a third scenario in which the intestinal ligatures could be released, the intestinal contents emptied, the bowel is left in discontinuity, a negative pressure dressing should be place and the patient should be transferred to the Intensive Care Unit for another 24 to 48 hours.

Phase IV: The clinical condition of the patient should be evaluated, and the definitive repair technique should be decided. If the clinical condition is favorable, a primary anastomosis must be preferred. Otherwise, an ostomy must be performed. In all cases, abdominal wall closure must be performed in the first seven days, either skin closure or skin and fascial closure. Moreover, abdominal wall reconstruction can be intended 8-12 months after closure.

Conclusion

The principles of damage control surgery can be applied in non-traumatic abdominal pathologies. This strategy is feasible and safe without increasing mortality or morbidity. Damage control is a light amid the storm for patients with metabolic decompensation due to abdominal sepsis or massive hemorrhage. It translates into a time window for a deferred intestinal reconstruction by anastomosis with better short- and long-term results.

Acknowledgments

We acknowledge Isabella Caicedo-Holguin for her contributions to the drafting of the manuscript.

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Colomb Med (Cali). 2021 Jun 30;52(2):e4194809. [Article in Spanish]

Evolución de la cirugía de control de daños en patología no traumática abdominal: un faro en medio de la tormenta

Contribución del estudio

1) ¿Por qué se realizó este estudio?
El presente artículo tiene como objetivo realizar un relato histórico y experiencias en la aplicación de la cirugía de control de daños en emergencias quirúrgicas abdominales no asociadas a trauma y presentar un algoritmo de manejo usando los principios de la cirugía de control de daños.
2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?
Se propone un algoritmo de manejo en que el prima un control de daño en la primera cirugía y una reconstrucción intestinal a través de la anastomosis.
3¿Qué aportan estos resultados?
Los principios de la cirugía de control de daños pueden ser aplicados a patologías abdominales de origen no traumático siendo una intervención factible y segura sin aumentar la mortalidad ni la morbilidad. El control de daños es un faro en medio de la tormenta de la descompensación metabólica del paciente con sepsis abdominal o hemorragia masiva que un cirujano pueda enfrentarse, permitiendo un respiro metabólico y realizar una reconstrucción intestinal a través de anastomosis con mejores resultados a corto y largo plazo. .
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Introducción

La cirugía de control de daños es una estrategia para el manejo de pacientes críticamente enfermos a través de un manejo diferido del daño tisular, priorizando medidas básicas de control y una posterior recuperación fisiológica 1. Esta técnica ha sido aplicada en contexto de lesiones traumáticas graves de abdomen y tórax 2,3. Recientemente, se han descrito experiencias del uso de esta estrategia en el manejo de pacientes hemodinámicamente inestables con patologías no traumáticas como sepsis abdominal, peritonitis generalizada y hemorragia abdominal 4,5. Sin embargo, aun existe controversias y posturas divididas sobre la factibilidad y seguridad del uso de la cirugía de control de daños en emergencias abdominales no traumáticas 6. Por lo que el presente articulo tiene como objetivo realizar un relato histórico sobre la evolución de la aplicabilidad de la cirugía de control de daños y presentar el algoritmo de manejo propuesto por el grupo de cirugía de trauma y emergencias sobre el control de daños en no trauma.

Evolución histórica

Control de daños en trauma: los cimientos del faro

En la década de 1980 se inicio la discusión acerca de estrategias temporales en el control de catástrofes abdominales como el trauma hepático severo y esplénico 7-9. Los primeros reportes de la aplicación de procedimientos abreviados mostraron que la cirugía de control de daños reducía el tiempo quirúrgico y complicaciones postoperatorias, y aumenta las probabilidades de supervivencia 10. En 1993, Rotondo y Schawb proponen el concepto de cirugía de control de daños en una serie de 22 pacientes con aumento en la supervivencia en trauma vascular abdominal mayor 11. De allí inició una revolución quirúrgica sobre el desarrollo de nuevas técnicas para el control temporal de la lesión que se extendió al manejo de lesiones de otros órganos abdominales, torácicos y de las extremidades 12.

Con la implementación de la cirugía de control de daños en trauma se iniciaron a presentar nuevos desafíos asociados al manejo temporal de la lesión. El manejo diferido de las cavidades como el abdomen, supuso un interrogante acerca de cómo tratar la pared abdominal 13. La primera estrategia fue el uso de coberturas plásticas temporales como la bolsa de Bogotá 1. Sin embargo, se observó que el estado hemodinámico de los pacientes se descompensaba y no estaba asociado al proceso séptico o de daño tisular 14,15. El síndrome compartimental abdominal fue identificado como la causa de esta descompensación hemodinámica, en que el aumento de la presión intraabdominal (>12 mmHg) asociado al edema intestinal y la contención cerrada de las vísceras aumentaba la presión de la cavidad comprometiendo la perfusión de órganos y la dinámica de la ventilación 16. El problema del cierre diferido del abdomen inicio a tratarse con el uso de herramientas de sistema de presión negativa que permiten tanto la contención de la cavidad, drenaje de la colección y la hemostasia de la herida. La terapia de presión negativa ha permitido reducir la incidencia de problemas con el cierre de la cavidad abdominal y ha sido aplicado para el manejo de lesiones en las extremidades y en el tórax 3,17.

El concepto de la cirugía de control de daños abarca más allá del quirófano e integra otros escenarios como el prehospitalarios, las salas de emergencias y las unidades de cuidado intensivo, y estrategias multidisciplinarias para el manejo del paciente críticamente enfermo 11. En el 2007, Holcomb et al. 18,19, propusieron integrar el concepto de la cirugía de control de daños a una perspectiva de reanimación mas global que la junta con la resucitación hemostática y la hipotensión permisiva en un nuevo paradigma llamado “Resucitación de Control de Daños”. En los últimos años, se ha integrado las ventajas de las herramientas endovasculares en el manejo agudo de la lesión sirviendo como puente entre la resucitación hemodinámica y el control del sangrado, a través de dispositivos como el REBOA y herramientas como angioembolización o salas hibridas. En el 2020, Ordóñez y colaboradores junto con otros referentes en la cirugía de trauma han propuesto al REBOA como el cuarto pilar en el paradigma de la resucitación de control de daños 20. Esta propuesta que se adhiere al nuevo concepto de “Endovascular Trauma Management - EVTM” respecto al uso de las herramientas endovasculares en la atención del paciente con trauma severo 21.

Control de daños en emergencias abdominales no asociadas a trauma: construir para alzar el faro

A pesar de los avances ya mencionados en la patología traumática, la cirugía de control de daños ha tenido un avance mas lento en el manejo de emergencias abdominales. Las patologías criticas que amenazan la vida del paciente por su compromiso fisiológico y que están asociadas a una alta mortalidad son: la peritonitis generalizada por perforación de víscera hueca, isquemia mesentérica aguda, peritonitis postquirúrgica, pancreatitis, enterocolitis necrotizante y disección aortica 22.

Este abanico de diagnósticos se podría resumir en dos eventos fisiopatológicos: el shock hemorrágico y el shock séptico. Este último es el factor diferente a la perspectiva de trauma, en que se enfrenta a una respuesta metabólica desbalanceada entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios con repercusiones hemodinámicas 23. La cirugía de control de daños permite un rápido control de la contaminación abdominal sin realizar una lesión tisular mayor o tardía y continuar con las medidas de resucitación para la recuperación fisiológica 22.

El primer estudio que aplico los principios de la cirugía de control de daños en no trauma fue el realizado por Finlay et al 24. Ellos reportaron 9 pacientes con sepsis intraabdominal secundaria a perforación de víscera hueca, 3 con ruptura de un aneurisma abdominal aórtico, 1 con sangrado post quirúrgico y 1 con sangrado retroperitoneal manejados con control de daños. Se observo una reducción en la mortalidad comparado con la mortalidad predictiva. En el mismo año, Banieghbal et al. (24, reportan un estudio retrospectivo de pacientes neonatos con isquemia mesentérica aguda manejados con control de daños. Esta intervención permitió que se evitara realizar ostomías y sus complicaciones, junto con un aumento en la supervivencia.

Es así como los principios de la cirugía de control de daños se han planteado como una alternativa para la cirugía de emergencias. A continuación presentaremos algunas consideraciones que se han tenido para algunos tipos de patologías.

Peritonitis generalizada por perforación gastrointestinal

El compromiso fisiológico asociado a la sepsis abdominal no permite que abordajes como la anastomosis o una reconstrucción anatómica se puedan realizar por la alta probabilidad de que fallen. Una reanimación agresiva, uso de antibióticos de amplio espectro y la cirugía de control de daños permite el control de la contaminación abdominal por ejemplo en diverticulitis aguda perforada o una ulcera duodenal perforada. Perathoner y colaboradores presentaron su experiencia con 27 pacientes con diverticulitis aguda perforada con peritonitis purulenta o fecaloide. La tasa de mortalidad general fue del 26% y el porcentaje de pacientes con anastomosis fue del 70%, con solo un caso con dehiscencia de la anastomosis 25. Estos resultados han sido similares con otros estudios, en que se abordado aspectos como la tasa de complicaciones, el tipo de dispositivo para el cierre temporal del abdomen, los esfuerzos de resucitación como variables de confusión para la estimación del efecto de la cirugía de control de daños en los pacientes con diverticulitis aguda 26-28.

Isquemia mesentérica aguda

La isquemia mesentérica aguda tiene el reto de tener una alta tasa de diagnóstico tardío que se asocia a un compromiso hemodinámico mayor y mayor mortalidad. El tratamiento de una reparación vascular e intestinal aguda en un contexto de choque pueden ser contraproducentes. Por lo cual, realizar maniobras de control de la isquemia intestinal y la combinación de técnicas endovasculares permite un manejo abreviado con mejores resultados. Person et al. (29, en el 2009 describieron una serie de 31 pacientes sometidos a control de daños, en el que reportaron a 10 pacientes con isquemia mesentérica aguda. Estos pacientes tuvieron una mortalidad mayor que pacientes tratados con cirugía definitiva, sin embargo, el estado hemodinámico y la falla multiorgánica eran mayor en el grupo de control de daños siendo un factor de confusión. Subramanian et al. (30, realizaron un estudio sobre el uso de cirugía de control de daños en pacientes mayores de 65 años, reportaron 14 pacientes con isquemia intestinal que requirieron una celiotomía de control de daños. Ellos reportaron que la edad no es un factor predictor en los resultados adversos de los pacientes.

Sangrado duodenal o ulcera gástrica

El abordaje endoscópico y el uso de los inhibidores de la bomba de protones han reducido la incidencia de eventos hemorrágicos gastrointestinal alta. Sin embargo, todavía hay casos de difícil manejo, en que a pesar de estas estrategias se hayan implementado, no se ha podido lograr un control adecuado de la fuente del sangrado, con repercusiones hemodinámicas y un alto riesgo metabólico. La cirugía de control de daños puede ser la alternativa de manejo para el control temporal del sangrado. Khan et al. 31, reportaron su experiencia de 42 pacientes sometidos a control de daños por patologías de emergencia abdominal no asociado a trauma. Trece pacientes presentaban sangrado gastrointestinal, con reporte de complicaciones asociadas como colecciones abdominales persistentes o sepsis abdominal tardía. Adicionalmente, describieron el impacto del cierre temprano de la cavidad abdominal después de la cirugía índice como factor pronostico para prevenir complicaciones.

Cirugía pancreática complicada

La lesión accidental del sistema porta o venas retro hepáticas durante una cirugía pancreática representa una amenaza para la supervivencia de los pacientes. Igualmente, el abordaje de pancreatitis necrotizantes por su relación con el riego vascular pancreático puede ser una fuente de hemorragia amenazante. Por lo cual, aplicar medidas de contención vascular permite contener el daño y permitir la recuperación fisiológica del paciente 32.

Escalando el control de daños abdominal para peritonitis no traumática: posicionar la luz del faro

A pesar de las experiencias presentadas, las indicaciones apropiadas para el control de daños en no trauma se ha venido discutiendo. Existen datos de que la aplicación de la cirugía de control de daños en pacientes que no tienen un compromiso fisiológico severo, al contrario, puede ser contraproducente para los resultados clínicos del paciente 22. Sin embargo, son temas por debatir acerca del impacto del manejo del abdomen diferido, la técnica quirúrgica, tipo de reparo intestinal y la comparación con pacientes manejados con manejo estándar. Estos interrogantes son los que el grupo de cirugía de trauma y emergencias (CTE) ha venido estudiando en los últimos 30 años en el manejo de los pacientes críticamente enfermos no asociados a trauma.

En el 2006, Ordoñez y Puyana 33) recopilaron la primera experiencia obtenida por el grupo y presentaron una descripción detallada del manejo intestinal diferido a través del control de la contaminación, dejar en discontinuidad y colocar un sistema de presión negativa para el manejo del cierre diferido del abdomen. Con esta primera experiencia, se inició un trabajo evaluando el impacto de la relaparotomía abreviada sobre la mortalidad del paciente con peritonitis no traumática, encontrando que está no se asociaba con una mayor mortalidad 34. Luego, se evaluó el impacto del uso de la estrategia de reconstrucción intestinal a través de la anastomosis diferida. Esta intervención da una esperanza al paciente con patología abdominal severa que no tenga un manejo con ostomía que repercute significativamente en la calidad de vida del paciente, sino que al realizar la anastomosis permite restablecer la continuidad intestinal 35. En el 2010, se presentó un análisis detallado sobre las ventajas en los resultados clínicos de los pacientes tratados con anastomosis abreviada vs ostomía abreviada. No se encontraron diferencias significativas en la morbilidad o mortalidad en los pacientes, siendo la anastomosis una estrategia segura después del control del foco séptico para la reconstrucción intestinal 36.

Manejo del control de daños en patología abdominal no traumática: encender la luz en mitad de la tormenta

Hasta este punto se ha realizado un recuento a través de los principios del control de daños en trauma, las primeras experiencias en patologías no asociadas a trauma y sobre la evolución de la contención del daño y el reparo diferido a través de la anastomosis. Es el momento que en medio de esta incertidumbre de enfermedades causantes de fenómenos sépticos o hemorrágicos masivos con una alta mortalidad los principios de control de daños sean aplicados. Lo primero es reconocer las fases de la aplicación de control de daños teniendo en cuenta el origen de la noxa metabólica (Tabla 1).

Tabla 1. Fases de la cirugía de control de daños en patología abdominal no asociada a trauma.

Shock séptico Shock hemorrágico
Fase 0 - atención prehospitalaria Diagnóstico temprano Diagnóstico temprano
Resucitación con líquidos y vasoconstrictores Resucitación hemostática sin retrasar la cirugía
Corrección de hipotermia
Administración temprana de antibióticos de amplio espectro
Fase I Identificar la fuente de la infección y evaluar el estado clínico Identificar la fuente de la hemorragia y evaluar el estado clínico
Fase II Descontaminación Control de la hemorragia
Control de la fuente de la infección Cierre abdominal diferido
Cierre abdominal diferido
Fase III Resucitación fisiológica en unidad de cuidados intensivos, corrección de la acidosis, hipotermia y coagulopatía. Resucitación fisiológica en unidad de cuidados intensivos, corrección de la acidosis, hipotermia y coagulopatía.
Manejo antibiótico de acuerdo con perfil de resistencia
Fase IV Reevaluación quirúrgica, reparo definitivo y cierre de cavidad Reevaluación quirúrgica, reparo definitivo y cierre de cavidad
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Para el cumplimiento de estos objetivos y a partir de la experiencia de los últimos 15 años. En el 2021, Ordoñez et al. (37 , publicaron su comparación de los pacientes tratados con cirugía de control de daños vs cirugía definitiva en el primer tiempo quirúrgico. La cirugía de control de daños a pesar de que es una estrategia para el manejo de pacientes críticamente enfermos, no se relaciona con mayor mortalidad, estancia hospitalaria, necesidad de soporte hemodinámico, ni mayor tasa de complicaciones. Igualmente, los pacientes con cirugía de control de daños tratados con anastomosis diferida fue la técnica de reparo mas usada, en un 85% de los pacientes tratados con manejo diferido. Esto permite dar el sustento para describir el siguiente algoritmo de manejo en que el prima un control de daño en la primera cirugía y una reconstrucción intestinal a través de la anastomosis, en que el lector encontrara en detalle los elementos técnicos de cómo realizar la cirugía de control de daños (Figura 1):

Figura 1. Algoritmo de manejo de cirugía de control de daños en patología abdominal no asociada a trauma.

Figura 1

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Etapa 0: resucitación hemodinámica con cristaloides y antibióticos deben iniciarse, asociado a vasopresores si es necesario. El diagnostico debe ser realizado con hallazgos de laboratorio o con imágenes diagnosticas. La preparación para la cirugía debe iniciarse con la colocación de catéteres centrales, monitoreo invasivo hemodinámico y reserva hemocomponentes.

Etapa I: Realizar drenaje y lavado de la cavidad peritoneal, con desbridamiento y resección del segmento lesionado. Si la anastomosis primaria es factible esta debe realizarse y evaluar si el abdomen puede ser cerrado o debe hacerse un cierre temporal. De lo contrario, si la anastomosis no es posible dado por el edema, pobre perfusión o la inestabilidad hemodinámica y el cirujano considera que no hay otra alternativa se podría realizar una ostomía con cierre definitivo o dejar el abdomen abierto. Sin embargo, la cirugía de control de daños se puede aplicar dejando en discontinuidad con una ligadura temporal en los cabos proximales y distales con una banda umbilical o con grapadora mecánica lineal y haciendo un cierre diferido del abdomen posicionando un sistema de presión negativa.

Etapa II: El paciente se debe trasladar a Unidad de Cuidados Intensivos con soporte hemodinámico, para su resucitación fisiológica corrigiendo la acidosis, hipotermia y coagulopatía. Esta fase debe ser por un lapso entre 24 y 48 horas, máximo 72 horas.

Etapa III: Se debe realizar una segunda exploración al abdomen. Si la coagulopatía, acidosis e hipotermia esta ausente, el intestino tiene un edema leve y una buena perfusión tisular. Se recomienda realizar una anastomosis primaria diferida tipo manual (sutura) o mecánica (grapadora). Si el paciente no cumple con estos criterios y el cirujano considera que no hay otra opción puede decidir el manejo definitivo realizando una ostomía. Sin embargo, puede existir un tercer escenario en que se realiza una liberación de las ligaduras intestinales y vaciar el contenido intestinal, volver a dejar en discontinuidad el intestino, continuar con el sistema de presión negativa para cierre temporal del abdomen y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos por otras 24 a 48 horas.

Etapa IV: Nueva evaluación de la condición clínica del paciente se debe realizar y ya finalmente decidir la técnica de reparo intestinal. Si la condición clínica del paciente es favorable se debe realizar una anastomosis, de lo contario, realizar ostomía. En todos los casos, se debe cerrar el abdomen en los primeros 7 días a través de cierre de la piel o de piel y fascia. La reconstrucción de la pared abdominal puede ser diferida a un lapso de 8 a 12 meses.

Conclusión

Los principios de la cirugía de control de daños pueden ser aplicados a patologías abdominales de origen no traumático siendo una intervención factible y segura sin aumentar la mortalidad ni la morbilidad. El control de daños es un faro en medio de la tormenta de la descompensación metabólica del paciente con sepsis abdominal o hemorragia masiva que un cirujano pueda enfrentarse, permitiendo un respiro metabólico y realizar una reconstrucción intestinal a través de anastomosis con mejores resultados a corto y largo plazo.

Agradecimientos

A Isabella Caicedo-Holguín por sus contribuciones en el desarrollo del artículo.

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