Skip to main content
PMC home page
Arquivos Brasileiros de Cardiologia logoLink to Arquivos Brasileiros de Cardiologia
. 2021 Sep 16;117(5):978–985. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20200399
View full-text in English

O Prognóstico da Doença Arterial Coronariana em um Hospital Público no Brasil: Achado do Estudo ERICO

Tatiana Cristina Bruno 1, Marcio Sommer Bittencourt 1, Alessandra V L Quidim 1, Itamar Santos 1, Paulo Lotufo 1, Isabela Bensenor 1, Alessandra Goulart 1
PMCID: PMC8682093  PMID: 34644783

Resumo

Fundamento

O prognóstico de longo prazo pós síndrome coronária aguda (SCA) no cuidado secundário não é bem conhecido. A gravidade da doença arterial coronariana (DAC) como preditor de mortalidade no longo prazo foi avaliada em um hospital público no Brasil.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi comparar o prognóstico de curto e longo prazo após um evento de SCA, de acordo com a gravidade da doença obstrutiva, em pacientes atendidos em um hospital público secundário para um coorte prospectivo sobre DAC no Brasil (o Estudo de Registro de Insuficiência Coronariana, estudo ERICO)

Métodos

Foram realizadas análises de sobrevida por curvas de Kaplan-Meier e modelo de risco proporcional de Cox [razão de risco (RR) com o respectivo intervalo de confiança (IC) de 95% para avaliar mortalidade cumulativa global, por DCV e DAC, de acordo com a obstrução arterial coronária: sem obstrução (grupo de referência), doença de um vaso, doença de dois vasos, doença de múltiplos vasos] entre 800 adultos do estudo ERICO durante 4 anos de monitoramento. As RR são apresentadas como dados brutos e posteriormente padronizadas quanto a possíveis fatores de confusão, no período de 180 dias até 4 anos de monitoramento após a SCA. O p-valor <0.05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Taxas de sobrevida mais baixas foram detectadas entre indivíduos com a doença de múltiplos vasos (global, DCV e DAC, p de teste de Log-rank <0,0001). Depois da padronização multivariada, a doença de múltiplos vasos [RR; 2,33 (IC 95%; 1,10-4,95)] e doença de um vaso obstruído [RR; 2,44 (IC 95%; 1,11-5,34)] tiveram o risco mais alto de mortalidade global comparadas aos índices dos sujeitos sem obstrução no monitoramento de 4 anos.

Conclusões

Não só os pacientes com doença de múltiplos vasos como também os com doença de um vaso tiveram alto risco de mortalidade no longo prazo pós-SCA. Esses achados destacam a importância de se ter uma abordagem melhor no tratamento e no controle de fatores de risco cardiovascular, mesmo em indivíduos com risco aparentemente baixo, atendidos em cuidado secundário.

Keywords: Sobrevivência, Mortalidade, Síndrome Coronariana Aguda, Doença Arterial Coronariana, Hospital Público, Epidemiologia

Introdução

Doenças cardiovasculares (DCV), especialmente a doença arterial coronariana (DAC), ainda são a principal causa de mortalidade em todo o mundo, inclusive no Brasil. 1 , 2 A síndrome coronária aguda (SCA), que inclui angina instável (AI), infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) e sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI), representa uma carga significativa em países com renda baixa e média, incluindo o Brasil. 3 Estatísticas nacionais revelam uma carga mais alta de mortalidade entre os que estão nas camadas sociais mais baixas, população trabalhadora e mais jovem, em comparação a populações mais ricas. 2 , 3 A maior parte dos dados que relatou um prognóstico de longo prazo em DAC vem de estudos prospectivos realizados em países desenvolvidos. 4 - 6 Nesses estudos de centros especializados com unidades de cardiologia com nível de cuidado terciário, taxas de mortalidade em longo prazo mais altas foram descritas entre aqueles com número mais alto de artérias obstruídas e gravidade de DAC comparados com os pacientes sem obstrução (<50%). 7 - 9 Nesse cenário, a sobrevida em longo prazo após um evento SCA ainda não é bem conhecida entre pacientes avaliados no cuidado secundário ou primário. Além disso, a falta de acesso a abordagens cardiológicas mais especializadas e tratamento após um evento coronário agudo é um enorme problema de saúde, especialmente em países em desenvolvimento. Por exemplo, estudos anteriores já indicaram um prognóstico pior em pacientes com DAC admitidos em cuidado primário e secundário, sem indicação para cuidado especializado. 10 - 12 O mesmo se aplica ao Brasil, onde as dificuldades de acessar o cuidado terciário também parecem ser responsáveis por índices de mortalidade mais altos. 13 Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar o prognóstico de curto e longo prazo após um evento de SCA de acordo com a gravidade da doença obstrutiva em pacientes atendidos em um hospital público secundário de um coorte prospectivo sobre DAC no Brasil (o Estudo de Registro de Insuficiência Coronariana, estudo ERICO)

Métodos

Desenho e população da amostra

Todos os pacientes eram participantes do estudo ERICO, um coorte prospectivo de indivíduos com SCA recrutados no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) de fevereiro de 2009 a dezembro de 2013. Mais detalhes sobre o estudo ERICO são apresentados em outro lugar. 14

Resumidamente, o estudo ERICO é um coorte contínuo do HU-USP, um hospital público de cuidado secundário com 260 leitos, localizado no bairro do Butantã, que tinha uma população de 428.000 habitantes em 2010. 15 , 16 Embora o Butantã tenha alguns indicadores socioeconômicos acima da média da cidade (por exemplo, renda familiar média), é uma região caracterizada por grande desigualdade. 16

Aqui, avaliamos todos os participantes (n=800/1085, 73,7%) admitidos na emergência do HU-USP, como SCA confirmada, submetidos a angiografia invasiva para o diagnóstico de obstrução coronária, e decisão clínica posterior à fase aguda (tratamento exclusivamente clínico, intervenção coronária percutânea (ICP) ou enxerto de bypass na artéria coronária (CABG)). Todos os exames foram realizados em nossa principal clínica de referência durante a fase aguda do evento coronariano, o Instituto do Coração (InCor), um centro de referência em cardiologia a aproximadamente oito quilômetros do HU-USP. Como o HU-USP não é um hospital especializado, não há disponibilidade de procedimentos de cateterismo cardíaco ou de CABG.

Definição de Síndrome Coronária Aguda (SCA)

Todos os pacientes com suspeita de SCA na emergência do HU-USP passaram por triagem para participar do estudo ERICO. Os critérios de qualificação para participar do ERICO exigem que o paciente seja diagnosticado como tendo tido infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI), sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) ou angina instável (AI). Os critérios usados para definir a SCA foram: 14 - 17

  1. Infarto do miocárdio: a presença de sintomas consistentes com isquemia cardíaca em um período de 24 horas antes da entrada no hospital e níveis de troponina I acima do 99º percentil com um coeficiente de variação específico de teste <10%.
    • 1a) Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST> presença de critérios para doença arterial coronariana (DAC) mais um dos seguintes: supradesnivelamento do segmento ST persistente maior ou igual a 1 mm em duas derivações eletrocardiográficas contíguas ou a presença de um novo, ou presumidamente novo, bloqueio de ramo esquerdo.
    • 1b) Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST: presença de critérios para infarto do miocárdio, mas não infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

  2. Angina instável: sintomas consistentes com isquemia cardíaca 24 horas antes da admissão hospitalar, ausência de critérios de infarto do miocárdio, e pelo menos um dos seguintes: histórico de doença arterial coronariana; teste de estratificação de doença coronária positivo (invasivo ou não invasivo); alterações temporárias no segmento ST maiores ou iguais a 0,5 mm em duas derivações contíguas, nova inversão de onda T maior ou igual a 1 mm e/ou pseudonormalização de ondas T invertidas anteriormente; troponina I maior ou igual a 0,4 ng/ml (o que garante que os níveis de troponina I estão acima do 99º percentil independentemente do kit utilizado); ou concordância diagnóstica de dois médicos independentes.

Classificação da doença arterial coronariana

A classificação da doença coronária foi baseada na presença de obstrução ≥50% de pelo menos 1 artéria coronária principal ou qualquer uma de suas derivações: artéria descendente anterior (DA), artéria circunflexa (CX) e artéria coronária direita (ACD). As seguintes categorias de obstrução coronária consistiram em: Grupo 1: sem obstrução, quando todos os vasos tinham <50% de obstrução; Grupo 2: doença de um vaso, quando ≥50% de obstrução estava presente em uma artéria coronária principal ou qualquer um de seus ramos; Grupo 3: doença de dois vasos, quando havia ≥50% de obstrução em duas artérias coronárias principais ou em seus ramos principais; e Grupo 4: doença de múltiplos vasos, com obstrução de todas as três coronárias principais (ou seus principais ramos), ou obstrução ≥50% da artéria coronária esquerda principal (ACE), ou presença de enxerto de bypass na artéria coronária (CABG).

Protocolo do estudo

Na admissão hospitalar por SCA, após a assinatura do consentimento informado, todos os participantes forneceram informações de linha de base com base em questionários padronizados que incluíram dados sociodemográficos, principais fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, obesidade, dislipidemia, tabagismo, histórico familiar ou pessoal de doença arterial coronariana, sedentarismo, uso de cocaína ou menopausa) e o uso anterior de medicamentos. As condições clínicas foram autorrelatadas.

Três médicos foram independentemente responsáveis por analisar as informações e validar os casos de SCA. O protocolo do estudo também incluiu amostra sanguínea para exames laboratoriais, tais como: troponina I, creatina quinase MB, hemograma e perfil lipídico (incluindo colesterol total, HDL e LDL- colesterol (C), e triglicérides).

Depois de 30 dias do evento agudo, todos os participantes foram convidados a atualizar suas informações sobre riscos cardiovasculares. Aos seis meses e anualmente após o evento inicial, os pacientes foram contactados por telefone para atualizar suas informações, seu status vital, seu histórico cardiovascular e o uso de medicamentos. Sempre que um paciente relatava um novo possível evento de SCA, era iniciada uma investigação para coletar mais informações. O ERICO foi descrito em outro lugar. 14

Resultados

Informações sobre três desfechos fatais, mortalidade global, por DCV ou por DAC, foram registradas pelo estudo ERICO. O status vital foi atualizado por meio de prontuários médicos e certidões de óbito. Os dados de mortalidade foram confirmados por certidões oficiais de óbito em colaboração com o sistema de estatísticas de saúde da cidade de São Paulo (PRO-AIM, Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade do município de São Paulo), com os órgãos estaduais de saúde (SEADE - Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados Estatísticos), e com o Ministério da Saúde do Brasil. A equipe de pesquisa preparou, regularmente, uma lista de indivíduos que foram relatados como mortos ou com quem o contato foi perdido. Os órgãos de saúde estaduais e municipais pesquisaram em seus bancos de dados certidões de óbito relatando resultados à equipe de pesquisa do estudo ERICO. No presente estudo, a causa básica da morte foi utilizada. Dois médicos analisaram independentemente as certidões de nascimento e, quando necessário, a causa da morte subjacente foi reclassificada. Caso houvesse discordância entre eles, um terceiro médico realizava a análise da certidão de óbito, seguida de discussão e decisão por consenso. A causa de morte dos participantes era definida como causa cardiovascular (“mortalidade cardiovascular”) quando poderia ter sido definida como “Doença do sistema circulatório” de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), capítulo IX, ou se a causa morte fosse identificada de acordo com o código R57.0 do CID-10, “Choque cardiogênico”. Cada evento identificado foi adjudicado utilizando-se critérios internacionais pré-definidos. 18 , 19 A mortalidade dos participantes foi classificada como “mortalidade pós-IM”, sempre que uma DAC fatal foi identificada como a principal causa de morte. Para a causa de morte por DAC, usou-se a definição de infarto do miocárdio (I21.X), também presente no Capítulo IX sobre doenças circulatórias, CID-10. A mortalidade global se refere às mortes independentemente das causas subjacentes.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Análise Institucional relacionado a pesquisa em seres humanos. Todos os sujeitos forneceram um formulário de consentimento informado por escrito para o estudo.

Análise estatística

As análises descritivas dos participantes do ERICO foram apresentadas de acordo com os grupos pré-definidos de obstrução coronária descritos acima. As variáveis categóricas, apresentadas como frequências absolutas e relativas, foram analisadas pelo teste qui-quadrado. Como não se observou distribuição paramétrica pelo teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, as variáveis contínuas são apresentadas como valores medianos com a respectiva faixa interquartil (FIQ), e a distribuição entre os subgrupos de obstrução coronária foi comparada utilizando-se os testes de Kruskal-Wallis.

Foram realizadas análises de sobrevida por curvas de Kaplan-Meier 20 e modelo de risco proporcional de Cox (razão de risco (RR) com o respectivo intervalo de confiança (IC de 95%) 21 para avaliar mortalidade cumulativa global, por DCV e DAC, de acordo com o número de artérias coronárias principais obstruídas, ou qualquer um de seus ramos principais (sem obstrução (grupo de referência), doença de um vaso, doença de dois vasos, doença de múltiplos vasos). Para todos os pacientes na amostra houve um período de monitoramento de 7 anos, com o tempo médio de acompanhamento de 1.460 dias, o correspondente a 4 anos. Portanto, optou-se por fazer a análise de regressão de Cox e a Razão de risco aos 180 dias e anualmente até 4 anos após um evento agudo. Os modelos de regressão de Cox foram calculados da seguinte maneira: brutos, padronizados para idade e sexo, e modelo completo padronizado com histórico de DAC prévia, subtipo de SCA (AI, NSTEMI, STEMI), tabagismo (ex-fumante, fumante e nunca fumou), hipertensão, diabetes, dislipidemia e tipo de procedimento realizado (tratamento médico, percutâneo ou cirúrgico). Modelos adicionais padronizados quanto ao colesterol LDL, uso anterior de aspirina, medicamentos redutores de lipídeos, inibidores de enzima conversora da angiotensina (ECA), e β-bloqueadores também foram avaliados.

Todos os testes foram bicaudais, com uma significância de <0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa SPSS® Statistics versão 25.0 disponibilizado pela IBM®.

Resultados

Casuística

Dos 800 participantes que passaram por angiografia invasiva (de fevereiro de 2009 a dezembro de 2013), 343 (42,9%) foram submetidos a um tratamento conservador, incluindo pelo menos três dos seguintes medicamentos: aspirina, β bloqueador, inibidor ECA ou inibidor de enzima conversora da angiotensina II, e medicamentos redutores de lipídeos (estatinas ou fibratos). Entre os que faziam o tratamento conservador, 15 (4,4%) sofreram trombólise química. Em relação às estratégias terapêuticas invasivas, 400 participantes (50,0%) passaram por intervenção coronária percutânea (ICP), com implante de stent (75,8% com stent de metal, 13,3% com angioplastia por balão, 10,9% com stent farmacológico), e 57 (7,2%) passaram por CABG.

Características clínicas e sociodemográficas

As características clínicas e sociodemográficas de acordo com o número de principais artérias coronárias obstruídas são apresentadas na Tabela 1. Em relação à presença de principais artérias coronárias obstruídas, foram: 107 (13,4%) sem obstrução, 304 (38,0%) doença de um vaso, 169 (21,1%) doença de dois vasos e 220 (27,5%) doença de múltiplos vasos.

A maior parte dos fatores de risco cardiovascular (FRC) eram mais frequentes entre pacientes com doença de múltiplos vasos. Entretanto, frequências mais altas de fumantes atuais e pacientes com STEMI e níveis de LDL-C ligeiramente mais altos foram observados entre indivíduos com doença de um vaso, em comparação com aqueles com doença de múltiplos vasos. Também foi encontrada uma diferença significativa no histórico de DAC prévia entre os subgrupos: sem obstrução, 15 (15,6%); doença de um vaso, 57 (19,9%); doença de dois vasos, 36 (22,4%); e doença de múltiplos vasos, 74 (36,1%), com p<0,0001. Além disso, o histórico prévio de insuficiência cardíaca era mais frequente quanto mais alto era o nível de obstrução: sem obstrução, (24,5%); doença de um vaso, (13,6 %); doença de dois vasos, (13,5%); e doença de múltiplos vasos, (26,2%), com p=0,001. Da mesma forma, a fração de ejeção era mais baixa quanto mais alta era a gravidade da obstrução coronária, (mediana 59, FIQ: 43-66); doença de um vaso, (mediana 60, FIQ: 50-67); doença de dois vasos, (mediana 60, FIQ: 45-67); e doença de múltiplos vasos (mediana 51, FIQ: 41-65), p=0,001).

Em relação à terapia medicamentosa na admissão do hospital, pacientes com doença de um vaso tinham a menor porcentagem de administração de β bloqueadores (25,2%), comparados aos demais (p=0,048). Não foram observadas diferenças significativas em relação ao uso de medicamentos-padrão para DAC durante o monitoramento, independentemente do número de artérias coronárias principais obstruídas ( Tabela suplementar 1 (58.7KB, pdf) ).

Mortalidade e sobrevida

Em geral, foram observadas 140 mortes pós-SCA (88 mortes devido a DCV, das quais 52 eram devidas a DAC). Taxas de sobrevida mais baixas também foram detectadas entre indivíduos com a doença de múltiplos vasos (global, DCV e DAC, p de teste de Log-rank <0,0001) ( Figuras 1-3 ). Depois da padronização multivariada que incluiu idade, sexo e principais FRC, indivíduos com doença de múltiplos vasos ou com doença de um vaso tinham risco mais de duas vezes mais alto de mortalidade global em comparação aos sem obstrução, no monitoramento de 4 anos (Tabela 2).

Figura 1. – Curva de sobrevida de Kaplan Meyer para mortalidade global durante 4 anos de monitoramento .

Figura 1

Open in a new tab

Figura 2. – Curva de sobrevida de Kaplan Meyer para mortalidade por DCV durante 4 anos de monitoramento .

Figura 2

Open in a new tab

Figura 3. Curva de sobrevida de Kaplan Meyer para mortalidade por DAC durante 4 anos de monitoramento.

Figura 3

Open in a new tab

Também foram encontradas RR mais altas (padronizadas por idade e sexo) para mortalidade por DCV aos 180 dias, e para mortalidade por DAC aos 180 dias, 1, 2 e 4 anos de monitoramento, entre os pacientes com doença de múltiplos vasos. Entretanto, após a padronização multivariada, não foram detectados riscos significativos de mortalidade por DCV ou DAC de acordo com a obstrução coronária durante o monitoramento (Tabelas 3 e 4). As análises de sensibilidade, exceto aquelas com STEMI, não alteraram a direção de nossos principais achados em relação à mortalidade global após 4 anos entre os pacientes com doença de um vaso [RR; 2,09 (IC 95%; 0,64-6,78); p = 0,22] e entre os com doença de múltiplos vasos [RR; 2,39 (IC 95%; 0,76-7,44); p = 0,13]. Outras padronizações quanto ao colesterol LDL, uso anterior de aspirina, medicamentos redutores de lipídeos, inibidores de enzima conversora da angiotensina (ECA), e β-bloqueadores não alteraram nossos achados principais.

Discussão

No estudo ERICO, foi encontrado um risco mais alto de morte (mortalidade global) em ambos os subgrupos com doença de um vaso e doença de múltiplos vasos em comparação aos indivíduos sem obstrução (obstrução <50%) quatro anos após o evento agudo. Entre os pacientes com doença de múltiplos vasos, também foram observadas razões de risco mais altas para mortalidade por DCV e DAC, mas não após a padronização multivariável.

Os resultados estão de acordo com a maioria dos dados publicados sobre DAC que descreveram mortalidade alta e sobrevida baixa entre os pacientes com doença de múltiplos vasos. 7 - 9 Entretanto, também foi descrita a alta mortalidade entre os portadores da doença de um vaso. Da mesma forma, Porter et al., descreveram o prognóstico de longo prazo entre a amostra de jovens adultos que foram submetidos a angiografia coronariana após um evento isquêmico. 22 Este estudo descreveu um prognóstico comparável entre pacientes com doença de um vaso e os com doença de múltiplos vasos (pacientes com doença de um vaso tinham uma taxa de sobrevida mais baixa (63%) em relação à doença de múltiplos vasos (65%) p=0,001). 22 Assim como em nossa amostra, a maior parte do participantes era do sexo masculino (88%) com frequência mais alta para fumantes atuais (58%). Talvez essas semelhanças possam ter contribuído para resultados semelhantes em ambos os coortes.

Ao analisar os fatores de risco da linha de base que possam ter levado a um prognóstico de longo prazo para pacientes com doença de um vaso, observaram-se as frequências mais altas de STEMI, fumantes atuais, e a frequência mais baixa de usuários de betabloqueadores na admissão hospitalar no estudo ERICO. Nosso estudo mostra semelhanças com outros estudos que apresentaram uma taxa de mortalidade mais alta associada ao tabagismo na presença de DAC. No estudo de Yudi et al., que foi realizado em indivíduos com SCA, aqueles que continuaram a fumar têm um risco 80% mais alto de sobrevida baixa, enquanto os que pararam de fumar têm sobrevida comparável às daqueles que nunca fumaram. 23 Embora não se tenham informações sobre tabagismo durante o monitoramento, o status de tabagismo pode levar ao mau prognóstico entre os participantes com doença de um vaso.

Ao se analisar os medicamentos tomados, na linha de base, particularmente os pacientes com doença de um vaso tomaram menos β-bloqueadores do que aqueles com doença de múltiplos vasos (25,2% vs. 28,1%, p=0,048). Em um estudo brasileiro realizado por Nicolau et al., a administração precoce de β-bloqueadores na admissão hospitalar diminuiu a taxa de sobrevida sob monitoramento de longo prazo. Nesse estudo, demonstrou-se que a administração de β-bloqueadores nas primeiras 24 horas em pacientes NSTEMI contribuiu para um prognóstico melhor no longo prazo: tempo médio de sobrevida mais alto (11,86 ±0,4 anos vs. 9,92 ±0,39 anos, p<0,001). 24 Além disso, outro estudo multicêntrico brasileiro mostra que a prevenção secundária às DAC de acordo com diretrizes está associada a renda mais alta e melhor acesso aos serviços de saúde. Em geral, a população brasileira que vive com renda baixa-média tem algumas barreiras para acessar os serviços de saúde públicos. Além disso, como mencionado anteriormente, os participantes do ERICO vieram de um bairro marcado por grande desigualdade. 25

Além disso, indivíduos com doença de um ano, que tiveram a frequência mais baixa de usuários de β-bloqueadores e a frequência mais alta de fumantes na linha de base, tiveram o subtipo mais grave de SCA (STEMI). A análise de sensibilidade, com exceção dos pacientes com STEMI, resultou em um risco não significativo de mortalidade entre aqueles com doença de um vaso. Embora este estudo tenha considerado subtipo de SCA, tabagismo e uso de β-bloqueadores como variáveis de confusão nos modelos de regressão de Cox, não se pode excluir a possibilidade de efeito residual da baixa adesão e baixo controle de FRC poderia interferir no alto risco de mortalidade entre os indivíduos com doença de um vaso no estudo ERICO.

Além disso, o prognóstico de DAC também está relacionado à área do miocárdio em risco, e analisando a artéria coronária mais atingida em pacientes com doença de um vaso, identificou-se que 45,4% dos casos envolveram a artéria descendente anterior (DA). A DA é responsável por alimentar uma grande parte do miocárdio e, portanto, o fato de que pacientes com doença de um vaso têm uma alta porcentagem de obstrução dessa artéria coronária pode ter levado a um prognóstico pior nesses pacientes.

Como nossos resultados diferem daqueles encontrados em outros estudos, em sua maioria realizados no cuidado terciário em países desenvolvidos, 4 - 6 em relação aos pacientes com doença de um vaso, a comparação de taxas de mortalidade de acordo com o número de artérias coronárias principais pós-SCA deve ser interpretada com prudência. Não há diferenças entre como as DAC obstrutivas podem ser classificadas. Além disso, também há diferenças na seleção de pacientes e nas opções de tratamento oferecidas nos hospitais. Além disso, o advento da tecnologia do tratamento nas últimas décadas pode ser parcialmente responsável pelos resultados diferentes obtidos.

Este estudo tem alguns pontos fortes. Ele oferece evidências consistentes sobre a relação entre o maior número de principais artérias coronárias com DAC, mortalidade mais alta e taxas de sobrevida mais baixas. Nosso estudo relatou informações sobre o prognóstico para pacientes com doença de um vaso que precisam ser entendidas como não sendo tão benignas quanto parecem. Esse fato reforça a importância de tratamento adequado e controle de fatores de risco cardiovascular após o evento SCA. A população do estudo ERICO tem nível socioeconômico baixo e é atendida em um hospital público, porém com a possibilidade de ser transferida para um centro de referência em cardiologia sem dificuldade. Além disso, monitoramos os medicamentos indicados para o tratamento da SCA em um período de um ano e avaliamos o consumo de acordo com a extensão da doença obstrutiva. Todos esses fatores, juntamente com o número significativo de pacientes em nosso estudo e o período de monitoramento de quatro anos, proporcionam uma oportunidade única para avaliar a associação entre taxas de mortalidade (global, DCV e DAC) de acordo com a gravidade da doença coronária quatro anos após o evento agudo. Entretanto, é necessário destacar algumas limitações. A angiografia invasiva para o diagnóstico de obstrução coronária não foi realizada por um profissional individualmente ou uma equipe restrita de profissionais, e isso pode ter gerado uma fonte de viés. Entretanto, um cardiologista do estudo ERICO revisou todos os casos e realizou a classificação de acordo com a extensão da doença obstrutiva.

Conclusão

No estudo ERICO, a doença de múltiplos vasos, bem como a doença de um vaso, apresentaram uma mortalidade global alta em longo prazo após a SCA. Portanto, este estudo reforça a importância de se desenhar uma abordagem melhor para controlar e tratar pacientes em todas as faixas de risco cardiovascular, incluindo aqueles que eram aparentemente de baixo risco, atendidos no cuidado secundário.

* Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui:

Footnotes

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Tatiana Cristina Bruno pela Universidade de São Paulo.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HU-USP sob o número de protocolo CAAE: 82801318-0-0000-0076 / Registro CEP/HU/USP 1692/18. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Referências

  • 1.GBD 2016 Causes of Death Collaborators M, Abajobir AA, Abbafati C, Abbas KM, Abd-Allah F, Abera SF, et al. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100):1151-210. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 2.Ribeiro ALP, Duncan BB, Brant LCC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular Health in Brazil Trends and Perspectives. Global Burden of Cardiovascular Disease. Circulation. 2016;133(4):422-33. [DOI] [PubMed]
  • 3.Vedanthan R, Seligman B, Fuster V. Global perspective on acute coronary syndrome: a burden on the young and poor. Circ Res. 2014;114(12):1959-75. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 4.Cheruvu C, Precious B, Naoum C, Blanke P, Ahmadi A, Soon J, et al. Long term prognostic utility of coronary CT angiography in patients with no modifiable coronary artery disease risk factors: Results from the 5 year follow-up of the CONFIRM International Multicenter Registry. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(1):22-7. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 5.Maddox TM, Stanislawski MA, Grunwald GK, Bradley SM, Ho PM, Tsai TT, et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA. 2014;312(17):1754-63. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 6.Maroszyńska-Dmoch EM, Wożakowska-Kapłon B. Clinical and angiographic characteristics of coronary artery disease in young adults: a single centre study. Kardiol Pol. 2016;74(4):314-21. [DOI] [PubMed]
  • 7.Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation. 2015;131(10):861-70. [DOI] [PubMed]
  • 8.Pizzi C, Xhyheri B, Costa GM, Faustino M, Flacco ME, Gualano MR, et al. Nonobstructive versus obstructive coronary artery disease in acute coronary syndrome: a meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2016;5(12):e004185. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 9.De Ferrari GM, Fox KAA, White JA, Giugliano RP, Tricoci P, Reynolds HR, et al. Outcomes among non-ST-segment elevation acute coronary syndromes patients with no angiographically obstructive coronary artery disease: observations from 37,101 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3(1):37-45. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 10.Bainey KR, Kaul P, Armstrong PW, Savu A, Westerhout CM, Norris CM, et al. Hospital variation in treatment and outcomes in acute coronary syndromes: insights from the Alberta Contemporary Acute Coronary Syndrome Patients Invasive Treatment Strategies (COAPT) study. Int J Cardiol. 2017 Aug 15;241:70-5. [DOI] [PubMed]
  • 11.Curran HJ, Hubacek J, Southern D, Galbraith D, Knudtson ML, Ghali WA, et al. The effect of a regional care model on cardiac catheterization rates in patients with Acute Coronary Syndromes. BMC Health Serv Res. 2014 Nov 8;14:550. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 12.Hassan A, Pearce NJ, Mathers J, Veugelers PJ, Hirsch GM, Cox JL, et al. The effect of place of residence on access to invasive cardiac services following acute myocardial infarction. Can J Cardiol. 2009;25(4):207-12. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 13.Ribeiro ALP. The two Brazils and the treatment of acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):83-4. [DOI] [PubMed]
  • 14.Goulart A, Santos I, Sitnik D, Staniak H, Fedeli L, Pastore C, et al. Design and baseline characteristics of a coronary heart disease prospective cohort: two-year experience from the strategy of registry of acute coronary syndrome study (ERICO study). Clinics. 2013;68(3):431-4. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 15.Prefeitura Municipal de São Paulo. Dados Demográficos dos Distritos pertencentes as Subprefeituras (2012) [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; 2016 [citado 20 Mar 2019]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/subprefeituras/subprefeituras/dados_demograficos/index.php?p=12758
  • 16.Prefeitura Municipal de São Paulo. Butantã, Região Oeste, Sumário de Dados 2004 [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; 2015 [citado 20 Mar 2019]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/subprefeituras/butanta/
  • 17.Fox KAA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg G, Dabbous O, et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome: Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J. 2002;23(15):1177-89. [DOI] [PubMed]
  • 18.Luepker R V, Apple FS, Christenson RH, Crow RS, Fortmann SP, Goff D, et al. Case definitions for acute coronary heart disease in epidemiology and clinical research studies: a statement from the AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention; the European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention; and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2003;108(20):2543-9. [DOI] [PubMed]
  • 19.Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, et al. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28(20):2525-38. [DOI] [PubMed]
  • 20.Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc. 1958;53(282):457-81.
  • 21.Cox DR. Regression models and life-tables. J Royal Stat Soc. 1972;34(2):187-220.
  • 22.Porter A, Wurzel M, Ben-Gal T, Sulkes J, Sagie A. Long-term prognosis of 210 patients who underwent coronary angiography before 40 years of age. Am J Cardiol. 1998;81(9):1168-70. [DOI] [PubMed]
  • 23.Yudi MB, Farouque O, Andrianopoulos N, Ajani AE, Kalten K, Brennan AL, et al. The prognostic significance of smoking cessation after acute coronary syndromes: an observational, multicentre study from the Melbourne interventional group registry. BMJ Open. 2017;7(10):e16874. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 24.Nicolau JC, Furtado RHM, Baracioli LM, Lara LM, Dalçóquio TF, Scanavini Jr MA, et al. The Use of oral beta-blockers and clinical outcomes in patients with non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes: a long-term follow-up study. Cardiovasc Drugs Ther. 2018;32(5):435-42. [DOI] [PubMed]
  • 25.Birck MG, Goulart AC, Lotufo PA, Benseñor IM. Secondary prevention of coronary heart disease: a cross-sectional analysis on the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Sao Paulo Med J. 2019;137(3):223-33. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
Arq Bras Cardiol. 2021 Sep 16;117(5):978–985. [Article in English]

The Prognosis of Coronary Artery Disease in a Brazilian Community Hospital: Findings from the ERICO Study

Tatiana Cristina Bruno 1, Marcio Sommer Bittencourt 1, Alessandra V L Quidim 1, Itamar Santos 1, Paulo Lotufo 1, Isabela Bensenor 1, Alessandra Goulart 1

Abstract

Background

Long-term prognosis post-acute coronary syndrome (ACS) in secondary care is not well-known. The severity of coronary artery disease (CAD) as a predictor of long-term mortality was evaluated in a community hospital in Brazil.

Objective

We aimed to compare short and long-term prognosis after an ACS event according to severity of obstructive disease in patients attended in a secondary community hospital from prospective CAD cohort in Brazil (the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome, ERICO study).

Methods

Survival analyses were performed by Kaplan-Meier curves and Cox proportional hazard models (hazard ratios (HR) with respective 95% confidence interval (CI) to evaluate cumulative all-cause, CVD and CAD mortality according the coronary artery obstruction: no-obstruction (reference group), 1-vessel-disease, 2-vessel-disease, multivessel-disease) among 800 adults from an ERICO study during a 4-year-follow-up. HR are presented as crude and further adjusted for potential confounders from 180 days to 4-year follow-up after ACS. A p-value <0.05 was considered statistically significant.

Results

Poorer survival rates were detected among individuals with multivessel-disease (all-cause, CVD and CAD, p-log rank< 0.0001). After multivariate adjustments, multivessel-disease |(HR; 2.33 (CI 95%; 1.10-4.95)) and 1-vessel-disease obstructed (HR; 2.44 (CI 95%; 1.11-5.34)) had the highest risk for all-cause mortality compared to those with no obstruction at 4-year follow-up.

Conclusions

Not only multivessel-disease, but also 1-vessel-disease patients showed a high long-term mortality risk post-ACS. These findings highlight the importance of having a better approach in the treatment and control of cardiovascular risk even in apparently low-risk individuals attended to in secondary care.

Keywords: Survivorship, Mortality, Acute Coronary Syndrome, Coronary artery disease, Public Hospital, Epidemiology

Introduction

Cardiovascular disease (CVD), particularly coronary artery disease (CAD), is still the main cause of death worldwide, including in Brazil. 1 , 2 Acute Coronary Syndrome (ACS), which includes unstable angina (UA), acute myocardial infarction (MI) with segment elevation (STEMI) and non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI), places a substantial burden on low- to middle-income countries, including Brazil. 3 National statistics reveal a higher burden of mortality among those with lower social strata, working, and younger age populations when compared to more affluent populations. 2 , 3 Most data reporting long-term prognosis in CAD comes from prospective studies performed in developed countries. 4 - 6 In those studies from specialized centers with tertiary care level cardiology units, higher long-term mortality rates were described among those with a higher number of obstructed arteries and CAD severity when compared to those patients with no obstruction (<50%). 7 - 9 In this scenario, long-term survival after an ACS event is not well-known among patients evaluated in secondary and primary care. Moreover, the lack of access to more specialized cardiologic approach and treatment after an acute coronary event is a huge public healthcare problem, particularly in developing countries. For instance, previous studies have already indicated a worse prognosis in CAD patients admitted into primary and secondary care who were not referred to specialized care. 10 - 12 The same is true for Brazil, where the difficulties to access tertiary care also seems to be responsible for higher mortality rates. 13 Thus, this study sought to compare short and long-term prognosis after an ACS event according to the severity of obstructive disease in patients attended to at a secondary community hospital from a prospective CAD cohort in Brazil (the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome, ERICO study).

Methods

Sample design and population

All patients were participants in the ERICO study, a prospective cohort of ACS individuals recruited at the University Hospital from the University of São Paulo (HU-USP, in Portuguese) from February 2009 to December 2013. Further details about the ERICO study are presented elsewhere. 14

In brief, the ERICO study is an ongoing cohort from HU-USP, a secondary community hospital with 260 hospital beds in the district of Butantã, which ha a population of 428,000 inhabitants in 2010. 15 , 16 Although Butantã has some socioeconomic indicators above the city’s average (e.g., average family income), it is a region characterized by broad inequalities. 16

Here, the present study evaluated all participants (n=800/1085, 73.7%), admitted to the emergency department of HU-USP, with confirmed ACS submitted to invasive angiography for the diagnosis of coronary obstruction and posterior clinical decision after acute phase (exclusive clinical treatment, percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass grafting (CABG)). All exams were performed during the acute phase of a coronary event in our main cardiologic referral center, Instituto do Coração (InCor), a reference center in cardiology nearly eight kilometers from HU-USP. Since HU-USP is a non-specialized hospital, there is no availability of cardiac catheterization procedures or CABG.

Definition of Acute Coronary Syndrome (ACS)

All patients with suspected ACS at the emergency department of HU-USP were screened to participate in the ERICO study. The eligibility for taking part in the ERICO study requires the patient to be diagnosed as having an ST elevation myocardial infarction (STEMI), a non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI), or unstable angina (UA); the criteria used to define ACS were: 14 - 17

  1. Myocardial infarction: the presence of symptoms consistent with cardiac ischemia within 24 hours of hospital admission and troponin I levels above the 99thpercentile with a test-specific coefficient of variation < 10%.
    • 1a) ST elevation myocardial infarction: the presence of criteria for coronary artery disease (CAD) plus one of the following: persistent ST segment elevation equal to or greater than 1mm in two contiguous electrocardiographic leads or the presence of a new or presumably new left bundle branch block.
    • 1b) Non-ST elevation myocardial infarction: the presence of criteria for myocardial infarction but not STEMI.

  2. Unstable angina: symptoms consistent with cardiac ischemia 24 hours prior to hospital admission, absence of myocardial infarction criteria, and at least one of the following: history of coronary artery disease; positive coronary disease stratification test (invasive or noninvasive); transient ST segment changes equal to or greater than 0.5mm in two contiguous leads, new T-wave inversion equal to or greater than 1mm and/or pseudonormalization of previously inverted T-waves; troponin I equal to or greater than 0.4 ng/ml (which guarantees troponin I levels above the 99thpercentile regardless of the utilized kit); or diagnostic concordance of two independent doctors.

Coronary artery disease classification

The classification of coronary disease was based on the presence of ≥50% obstruction of at least 1 major coronary artery or any of its major branches: anterior descending artery (AD), circumflex artery (CX), and right coronary artery (RCA). The following categories of coronary obstruction was made up of: Group 1: no obstruction when all vessels had <50% obstruction, Group 2: 1-vessel-disease when ≥50% obstruction was present in one major coronary artery or any of its major branches, Group 3: 2-vessel-disease coronary obstruction ≥50% in two major coronary arteries or its major branches, and Group 4: multivessel-disease with obstruction in all three major coronary artieries (or its major branches) or Left Main(LM) ≥50% obstruction or presence of previous coronary artery bypass grafting (CABG).

Study Protocol

Upon hospital admission for ACS, after having signed the informed consent form, all participants provided baseline information based on standardized questionnaires that included sociodemographic data, main cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, obesity, dyslipidemia, smoking, personal or family history of coronary artery disease, physical inactivity, cocaine use, and menopause) and the use of previous medication. Clinical conditions were self-reported.

Three physicians were independently responsible for reviewing information and validating ACS cases. The study protocol also included a blood sample for laboratory testing, such as: troponin I, MB-creatine kinase, hemogram, and lipid profile (including total cholesterol, HDL and LDL- cholesterol (C), and triglycerides).

After 30 days of the acute event, all participants were invited to update their information about cardiovascular risks. At six months and annually after the initial event, patients were contacted by phone to update their information, their vital status, cardiovascular history, and medication use. Whenever a patient reported a new potential ACS event, an investigation was initiated to acquire further information. ERICO has been described in detail elsewhere. 14

Results

Information on the three fatal endpoints: all-cause, CVD and CAD mortality were record by the ERICO study. Vital status was updated through medical records and death certificates. Mortality data was confirmed by official death certificates in collaboration with the city of São Paulo’s health statistics system (PRO-AIM, Program for Improvement of Mortality Information in the Municipality of São Paulo) and State’s health offices (SEADE foundation, Healthcare Data Analysis System of the State of São Paulo’s Health) and the Brazilian Ministry of Health. On a regular basis, the research team prepared a list of individuals who were reported as dead or with whom contact had been lost. State and municipal health agencies searched their databases for death certificates reporting results to the ERICO study research team. In the present study, the basic cause of death was used. Two physicians independently analyzed the death certificate and, when necessary, the underlying cause of death was reclassified. If there was disagreement between them, a third doctor performed the analysis of the death certificate, followed by a discussion and consensual decision. Participants were defined to have died from cardiovascular cause (“cardiovascular mortality”) when the cause of death could be classified as “Diseased of Circulatory System”, according to the International Classification of Diseases, version 10 (ICD-10), chapter IX, or if the cause of death was identified following ICD-10 code R57.0 “Cardiogenic Shock”. Each identified event was adjudicated using predefined international criteria. 18 , 19 Participants’ mortality was classified as “post-IM mortality” whenever fatal CAD was identified as the main cause of death. For CAD as the cause of death, the definition of myocardial infarction (I21.X) was used, which was also present in Chapter IX of circulatory diseases of the ICD-10. All-cause mortality refers to the deceases regardless of underlying causes.

The study protocol was approved by the Institutional Review Board addressing research in human beings. All subjects provided a written informed consent form for the study.

Statistical Analysis

Descriptive analyses of ERICO participants were presented according to the predefined groups of coronary obstruction described above. Categorical variables, presented in absolute and relative frequencies, were analyzed using the chi-squared test. As no parametric distribution was observed by a normality test of Kolmogorov-Smirnov, continuous variables are presented as median values with a respective interquartile range (IQR) and the distribution among coronary obstruction subgroups were compared using Kruskal-Wallis tests.

Survival analyses were performed by applying Kaplan-Meier curves 20 and Cox proportional hazards models (hazard ratios (HR) with respective 95% CI) 21 to evaluate cumulative all-cause, CVD, and CAD mortality according the number of obstructed major coronary arteries or any of their major branches (no-obstruction: reference group, 1-vessel-disease, 2-vessel-disease, multivessel-disease). For all patients in this sample there was a 7-year follow-up period, with the median follow up time of 1,460 days, corresponding to 4 years. Therefore, we opted to do Cox Regression analysis and Hazard Ratio in 180 days and yearly up to 4 years after an acute event. The Cox regression models were calculated as follows: crude, adjusted for age-sex, and the full model adjusted for the history of the previous CAD, ACS subtype (UA, NSTEMI, STEMI), smoking (past, current, and never), hypertension, diabetes, dyslipidemia, and type of procedure performed (medical therapy, percutaneous or surgical). Additional models adjusted for LDL-cholesterol, previous use of aspirin, lipid-lowering drugs, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE), and β-blocker were also evaluated.

All tests were two-tailed with a significance of <0.05. All statistical analyses were performed using the statistics program, SPSS® Statistics, version 25.0, made available by IBM®.

Results

Casuistic

Of the 800 participants who underwent invasive angiography (February 2009 and December 2013), 343 (42.9%) underwent conservative treatment, including at least three of the following medications: aspirin, β blocker, ACE inhibitor or angiotensin II converting enzyme inhibitor, and lipid lowering medications (statin or fibrate). Among those under conservative treatment, 15 (4.4%) underwent chemical thrombolysis. Regarding invasive therapeutic strategies, 400 participants (50.0%) underwent percutaneous coronary intervention (PCI) with a stent implant (75.8% metal stent, 13.3% balloon angioplasty, 10.9% drug-eluting stent) and 57 (7.1%) underwent CABG.

Clinical and sociodemographic characteristics

Clinical and sociodemographic characteristics according to the number of obstructed major coronary arteries are shown in Table 1. The presence of obstructed major coronary arteries was as follows: 107 (13.4%) with no obstruction, 304 (38.0%) 1-vessel-disease, 169 (21.1%) 2-vessel-disease, and 220 (27.5%) multivessel-disease.

Most cardiovascular risk (CVRF) were more frequent among those patients with multivessel-disease. However, higher frequencies of current smokers, STEMI and slightly higher levels of LDL-C were noticed among individuals with 1-vessel-disease when compared to those with multivessel-disease. A significant difference was also found in the history of previous CAD across subgroups: with no obstruction, 15 (15.6%); 1-vessel-disease, 57 (19.9%); 2-vessel-disease, 36 (22.4%); and multivessel-disease, 74 (36.1%), with p<0.0001. Further, the higher the level of obstruction, the more frequent the previous history of heart failure: no obstruction (24.5%), 1-vessel-disease (13.6 %), 2-vessel-disease (13.5%). and multivessel-disease (26.2%), with p=0.001. Likewise, the higher the severity of coronary obstruction, the lower the ejection fraction: with no obstruction (median 59, IQR: 43-66), 1-vessel-disease (median 60, IQR: 50-67), 2-vessel-disease (median 60, IQR:45-67), and multivessel-disease (median 51, IQR: 41-65), p=0.001).

Regarding drug therapy upon hospital admission, patients with 1-vessel-disease had the lowest percentage of β blocker administration (25.2%) when compared to the others (p=0.048). No significant differences were identified regarding standard medication use for CAD during follow-up, regardless of the number of obstructed major coronary arteries ( Supplemental Table 1 (58.7KB, pdf) ).

Mortality and survival

Overall, the present study observed 140 deaths post-ACS (88 deaths due to CVD, of which 52 were due to CAD). The poorer survival rates were also detected among individuals with multivessel-disease (all-cause, CVD, and CAD, p-log rank< 0.0001) ( Figures 1-3 ). After multivariate adjustment that included age, sex, and main CVRF, either individuals with multivessel disease or those with 1-vessel-disease had a higher risk of more than twice for all-cause mortality as compared to those without obstruction at 4-year follow-up (Table 2).

Figure 1. – Kaplan Meyer survival curve for all-cause mortality during 4 years of follow-up.

Figure 1

Open in a new tab

Figure 2. – Kaplan Meyer survival curve for CVD mortality during 4 years of follow-up.

Figure 2

Open in a new tab

Figure 3. Kaplan Meyer survival curve for CAD mortality during 4 years of follow-up.

Figure 3

Open in a new tab

We also found higher HRs (adjusted by age and sex) for CVD mortality at 180 days and for CAD mortality at 180 days, and 1, 2, and 4 years of follow-up among those with multivessel disease. However, after multivariate adjustments, no significant risks were detected for CVD and CAD mortality according coronary obstruction during the follow-up (Tables 3 and 4). Sensitivity analysis, excluding those with STEMI, did not change the direction of our main findings regarding all-cause mortality after 4 years among those with 1-vessel-disease [HR; 2.09 (CI 95%; 0.64-6.78); p = 0.22] and for those with multivessel-disease [HR; 2.39 (CI 95%; 0.76-7.44); p = 0.13]. Further adjustments for LDL-cholesterol, previous use of aspirin, lipid-lowering drugs, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE), and β-blocker did not change our main findings.

Discussion

In the ERICO study, our study found a higher risk of death (all-cause mortality) in both subgroups with 1-vessel-disease and multivessel-disease compared to individuals with no obstruction (< 50% obstruction) four years after the acute event. Among those with multivessel-disease, higher hazard ratios for CVD and CAD mortality were also observed but not after the multivariable adjustment.

Our results are in accordance with most data published in CAD that described high mortality and poor survival among patients with multivessel disease. 7 - 9 However, our study also described high mortality among those with 1-vessel disease. Similarly, Porter et al. described the long-term prognosis within a sample of young adults who underwent a coronary angiography after an ischemic event. 22 This study described comparable prognosis among patients with a 1-vessel-disease with those with multivessel-disease (1-vessel-disease had a lower survival rate (63%) vs. multivessel-disease (65%) p=0.001). 22 As in our sample, most participants were male (88%), with a higher frequency of current smokers (58%). These similarities may well have contributed to similar results in both cohorts.

By reviewing baseline risk factors that may have led to worse long-term prognosis for 1-vessel-disease patients, this study observed the highest frequencies of STEMI and current smokers, and the lowest frequency of beta-blocker users upon hospital admission in the ERICO study. Our study shows similarity with other studies that showed a higher mortality rate when associated with smoking in the presence of CAD. In the study of Yudi et al., which was performed with individuals with ACS, those who continued to smoke have an 80% risk of lower survival, while those who quit showed a survival rate comparable to lifelong non-smokers. 23 Although information about smoking during follow-up is scarce, the smoking status can lead to a poor prognosis among 1-vessel-disease participants.

When the medication was analyzed, at baseline, 1-vessel-disease patients in particular have taken less β-blockers than those with multivessel-disease (25.2% versus 28.1%, p=0.048). In a Brazilian study conducted by Nicolau et al., the early administration of β-blockers during hospital admission decreased the survival rate in a long-term follow-up. This study showed that β-blocker administration within the first 24 hours in NSTEMI patients contributed to a better prognosis over the long-term: higher mean survival time (11.86 ±0.4 years vs 9.92 ±0.39 years p<0.001). 24 Furthermore, another Brazilian multicenter study showed that the secondary prevention to CAD according to guidelines is linked to higher income and better access to health services. Overall, most of the Brazilian population living with a lower-middle income has some barriers to access public health care services. Moreover, as previously mentioned, the ERICO participants come from a neighborhood characterized by broad inequalities. 25

In addition, 1-vessel-disease individuals, who were the lowest frequency of β-blocker users and the highest frequency of smokers at baseline, had the most severe subtype of ACS (STEMI). Sensitivity analysis, excluding those with STEMI, resulted in a non-significant mortality risk among those with 1-vessel. Although our study considered the ACS subtype, smoking, and β-blocker use as confounding variables in the Cox regression models, one cannot rule out the possibility that a residual effect of low adherence and poor control of CVRF could interfere in the high risk of mortality among individuals with only 1-vessel-disease in the ERICO study.

Moreover, the prognosis of CAD is also related to the area of the myocardium at risk and analyzing the most affected coronary artery in patients with 1-vessel-disease, this study found that 45.4% of the cases involved the anterior descending artery (AD). The AD is responsible for supplying a large part of the myocardium; therefore, the fact that 1-vessel-disease patients have a high percentage of obstruction of this coronary artery may have led to a worse prognosis in those patients.

Since our results differ from those found in other studies, mostly performed in tertiary care in developed countries, 4 - 6 regarding patients with 1-vessel-disease, the comparison of mortality rates according to the number of major coronary arteries in post-ACS must be interpreted with prudence. There are differences in how obstructive CAD can be classified. Furthermore, there are also differences in the selection of patients and treatment options offered at hospitals. Moreover, the advent of technology in treatment in recent decades may be partially responsible for the differing results in our study.

Our study has some strengths. It provides consistent evidence about the relationship between the larger number of major coronary arteries with CAD, higher mortality, and lower survival rates. Our study reported information of prognosis for 1-vessel-disease that needs to be considered less benign than they seem. This fact reinforces the importance of adequate treatment and control of cardiovascular risk factors after an ACS event. The ERICO population study has low socioeconomic level and was attended to at a community hospital, but with the ability to transfer patients to a specialized cardiology referral center without difficulty. In addition, we monitored the medications indicated for the treatment of ACS over a period of one year and evaluated the intake according to the extent of the obstructive disease. All of these factors, coupled with the significant number of patients in our study and the four-year follow-up time frame provides a single opportunity to evaluate the association among mortality rates (all-cause, CVD, and CAD) according to the severity of coronary disease four years after the acute event. Nonetheless, some limitations need to be pointed out here. Invasive angiography for the diagnosis of coronary obstruction was not performed by a single or a restricted team of professionals which might have generated a source of bias. However, a cardiologist from the ERICO study revised all cases and performed the classification according the extension of the obstructive disease.

Conclusion

In the ERICO study, multivessel-disease, as well as 1-vessel-disease, presented high long-term all-cause mortality after ACS. Therefore, our study reinforces the importance of designing a better approach to controlling and treating patients within all cardiovascular risk ranges, including those at apparently low risk attended to in secondary care.

* Supplemental Materials

For additional information, please click here:

Footnotes

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Tatiana Cristina Bruno, from Universidade de São Paulo.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the HU-USP under the protocol number CAAE: 82801318-0-0000-0076 / Registro CEP/HU/USP 1692/18. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.

Articles from Arquivos Brasileiros de Cardiologia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Cardiologia

RESOURCES