Resumen
Antecedentes
La rotura del tendón distal del bíceps braquial es una patología con una incidencia creciente, que puede ocasionar importantes alteraciones funcionales. Cuando la rotura es completa y el paciente activo, el tratamiento quirúrgico es de elección.
Material y método
Varón de 47 años con dolor intenso y súbito en la fosa antecubital izquierda mientras levantaba peso. A la exploración, impotencia para la flexión y supinación activa del brazo izquierdo con pérdida de la silueta del bíceps braquial. La ecografía confirma el diagnóstico de rotura completa del tendón distal del bíceps braquial. Se decide tratamiento quirúrgico, realizando un abordaje único anterior y reinsertando el tendón en su “footprint” radial con ayuda de un dispositivo de anclaje cortical.
Resultados
A los 12 meses, el paciente presenta flexo-extensión y prono-supinación completa, sin encontrar dificultades para realizar las actividades de su vida diaria y laboral, con puntación de 100 puntos en el Mayo Elbow Performance Score (MEPS).
Conclusión
La rotura del bíceps distal es una lesión típica de pacientes activos con una incidencia creciente. Aunque no se han evidenciado diferencias significativas entre las distintas opciones de reparación, en nuestra experiencia la utilización de dispositivos de anclaje cortical con un abordaje único anterior aporta unos resultados muy satisfactorios.
Palabras clave: rotura tendinosa, bíceps distal, reparación quirúrgica, reinserción
Abstract
Background
Rupture of the distal tendon of the biceps is a pathology with an increasing incidence, which can cause important functional alterations. When the rupture is complete and the patient is active, surgical treatment is of choice.
Material and method
47-year-old man with sudden and intense pain in the left antecubital fossa while lifting weight. On examination, impotence for flexion and active supination of the left arm with loss of the biceps silhouette. Ultrasonography confirms the diagnosis of complete rupture of the distal biceps tendon. Surgical treatment was decided, performing a single anterior approach and reinserting the tendon in its radial footprint with the help of a cortical anchorage device.
Results
At 12 months, the patient presented flexo-extension and complete prone supination, without encountering difficulties in carrying out the activities of his daily and work life, with a score of 100 points in the Mayo Elbow Performance Score (MEPS).
Conclusion
Rupture of the distal biceps is a typical injury in active patients with an increasing incidence. Although there have been no significant differences between the different repair options, in our experience the use of cortical anchorage devices with a single anterior approach provides very satisfactory results.
Keywords: tendon rupture, distal biceps, surgical repair, reinsertion
Resumo
Fundamento
A ruptura do tendão distal do bíceps braquial é uma patologia com incidência crescente, que pode causar importantes alterações funcionais. Quando a ruptura está completa e o paciente está ativo, o tratamento cirúrgico é uma opção.
Material e método
Homem de 47 anos com dor súbita e intensa na fossa antecubital esquerda enquanto levantava peso. Ao exame, impotência à flexão e supinação ativa do braço esquerdo com perda do bíceps braquial. A ultrassonografia confirma o diagnóstico de ruptura completa do tendão distal do bíceps braquial. O tratamento cirúrgico foi decidido, realizando uma única abordagem anterior e reinserindo o tendão em sua pegada radial com a ajuda de um dispositivo de ancoragem cortical.
Resultados
Aos 12 meses, o paciente apresentou flexo-extensão e supinação prona completa, sem encontrar dificuldades na realização das atividades de sua vida cotidiana e profissional, com pontuação de 100 pontos no Mayo Elbow Performance Score (MEPS).
Conclusão
A ruptura do bíceps distal é uma lesão típica em pacientes ativos com uma incidência crescente. Embora não tenha havido diferenças significativas entre as diferentes opções de reparo, em nossa experiência, o uso de dispositivos de ancoragem cortical com uma única abordagem anterior fornece resultados muito satisfatórios.
Palavras chave: ruptura de tendão, bíceps distal, reparo cirúrgico, reintegração
La lesión del biceps distal, es una patología cada vez más frecuente, que acontece de forma habitual en trabajadores de fuerza y/o en personas que presentan factores predisponentes como la toma esteroides o el tabaquismo, aunque puede ocurrir en pacientes sin factores de riesgo. El tratamiento de elección en el paciente joven y activo es la reinsercción anatómica mediante abordaje doble o único, ya que ha demostrado presentar las mejores resultados en cuanto a recuperación funcional.
Conceptos clave
La rotura aguda del tendón distal del bíceps braquial es una lesión que se había catalogado como rara o infrecuente, pero que en los últimos años ha presentado un incremento en su incidencia, probablemente explicado por una mejora en los medios diagnósticos, y por el reciente conocimiento de las alteraciones funcionales que puede acarrear esta lesión en el paciente joven activo.
Nuestro estudio aporta un caso clínico particular que, además de recoger la exploración física típica de estos pacientes y su aproximación diagnóstica, presenta los resultados funcionales tras la reparación quirúrgica de la lesión, realizando un único abordaje anterior y utilizando un novedoso dispositivo de anclaje cortical para reanclar el tendón lesionado a su “footprint anatómico radial”.
Introducción
La rotura del tendón del bíceps distal braquial es una lesión poco frecuente 1 , pero con una incidencia creciente 2 . Estas lesiones suelen acontecer en varones de edad media (40-50 años) con predominio del brazo dominante tras la realización de un esfuerzo excéntrico del bíceps cuando sobre el antebrazo actúa una fuerza brusca de extensión 3 .
La presentación clínica es característica, apareciendo un dolor súbito, agudo, en la zona antecubital del codo, pudiendo acompañarse de un área de equimosis o hematoma que presentará una tumoración dolorosa en la flexura del codo que corresponde al muñón tendinoso migrado proximalmente y en ocasiones volteado. En caso de dudas, el "Hook Test", descrito por O'Driscoll, presenta una alta sensibilidad y especificidad para confirmar esta lesión 4 . Funcionalmente, la pérdida de flexión y supinación activa del antebrazo es lo más llamativo, pudiendo condicionar un déficit funcional en aquellos pacientes tratados de forma conservadora o en los que la lesión pasa inadvertida.
A pesar de que algunos pacientes mantienen una función aceptable con el tratamiento conservador, los estudios biomecánicos y clínicos parecen favorecer la reparación quirúrgica del bíceps distal en aquellos pacientes activos 5 .
El objetivo de este reporte, es presentar un caso de rotura completa del bíceps distal, ofreciendo como solución terapéutica la reparación con único abordaje anterior utilizando un dispositivo de anclaje cortical.
Caso Clínico
Paciente de sexo masculino, de 47 años de edad, de profesión mecánico, sin comorbilidades asociadas que acude al servicio de Urgencias presentando dolor intenso y súbito en el brazo izquierdo mientras levantaba una lavadora del suelo. A la exploración física el paciente presentó una pérdida de la silueta del bíceps braquial en reposo, que se hacía más patente al flexionar activamente el codo (Figura 1). "Hook test" positivo. También presentaba equimosis y dolor a palpación en la fosa antecubital del codo, con dificultad para la flexión activa del codo e imposibilidad dolorosa para realizar supinación. No se evidenciaron alteraciones neurológicas ni vasculares. Ante la sospecha diagnóstica, se realizó un estudio ecográfico que constató la rotura completa del tendón distal del bíceps con una retracción del muñón proximal de 8 cm (Figura 2).
Figura N°1. Exploración física.
Retracción proximal del biceps distal
Figura N°2. Ecografía.
Rotura completa del tendón distal del bícepscon, evidenciando retracción del muñón proximal de 8 cm.
Tras valorar globalmente al paciente, se decide como opción terapéutica la cirugía, llevándose a cabo el tratamiento quirúrgico a los cuatro días de la lesión. Bajo anestesia general balanceada ligera y bloqueo nervioso, se lleva a cabo una vía de abordaje única anterior, localizando el muñón tendinoso (figura 3), realizando una sutura tipo Krackow para permitir una adecuada tracción y reinserción del tendón distal del bíceps braquial en la tuberosidad bicipital radial mediante sistema de dispositivo cortical Ultrabutton ° (Smith & Nephew) (figura 4). Inmovilización con férula posterior braquiopalmar en 90° de flexión con prono-supinación neutra. En el periodo postoperatorio, se inician ejercicios de rehabilitación con movilidad pasiva a la segunda semana y movilidad activa a partir de la cuarta semana, limitando en este punto todavía la pronosupinación. Entre la 6-8 semana se permite la movilidad completa.
Figura N°3. Imagen intraoperatoria (I).
Localización del biceps distal.
Figura N°4. Imagen intraoperatoria (II).
Preparación del "footprint" radial y reinsercción del biceps distal con dispositivo de anclaje cortical.
A los doce meses, el paciente presenta flexo-extensión y prono-supinación completa (Figura 5), sin encontrar dificultades para realizar las actividades de su vida diaria y deportiva, con puntación de 100 puntos en el Mayo Elbow Performance Score (MEPS).
Figura N°5. Resultados funcionales postoperatorios.
Discusión
La rotura del tendón distal del bíceps braquial es una patología con un interés creciente dada su incidencia al alza. La mayor parte de los pacientes que presentan esta lesión, son laboralmente activos y con unas demandas funcionales elevadas, por lo que llevar a cabo su diagnóstico y tratamiento de forma precoz será clave en el resultado final.
La historia clínica y exploración física, son de vital importancia para llegar a un diagnóstico certero en las roturas de bíceps distal, y aunque las prueba de imagen de ecografía y resonancia magnética nuclear permiten confirmar el diagnóstico 6 , nunca deben sustituir a las anteriores.
En cuanto a la decisión terapeútica, son numerosos los estudios clínicos y biomecánicos, que recomiendan la reparación quirúrgica en el paciente activo, para minimizar de esta manera la pérdida de fuerza muscular de flexión y sobretodo de supinación 5, 7 , reservando el tratamiento conservador a pacientes ancianos con comorbilidades o roturas parciales 8 . La reparación en la fase aguda, limitará las potenciales secuelas funcionales y evitará el tratamiento de lesiones crónicas, que presentan una mayor dificultad técnica y unos peores resultados funcionales 9 .
Esta reparación quirúrgica tiene dos opciones de abordaje, una vía anterior única, donde el riesgo radica en lesionar el nervio interóseo posterior (NIOP) y una vía de abordaje doble, donde existe un riesgo aumentado de calcificaciones heterotópicas y sinostosis radio-cubital 10 . Esta doble vía parecía mejorar el déficit de supinación del abordaje anterior, pero estudios recientes 11 encuentran rangos de movilidad similares e incluso superiores con la vía anterior única. De la misma forma, la lesión del NIOP parece estar más relacionada con la técnica de reparación utilizada que con la vía de abordaje 12 , por lo que consideramos la vía única anterior como una opción de abordaje fiable en este tipo de lesiones.
La fijación del tendón distal del bíceps al "footprint" de la tuberosidad radial se puede llevar a cabo con éxito con diversas técnicas quirúrgicas. Las suturas transóseas, los anclajes bioabsorbibles o metálicos y los dispositivos de anclaje cortical, han mostrado buenos resultados sin encontrar diferencias significativas en cuanto al resultado funcional 12-13 .
Independientemente del abordaje o del método de fijación, la bibliografía muestra excelentes resultados con un bajo índice de complicaciones mayores y con una satisfactoria vuelta a la actividad laboral, por lo que la elección de la vía de abordaje y de la técnica de reparación deberá depender de la experiencia del cirujano.
Tras la reparación quirúrgica, uno de los objetivos es poder aplicar protocolos de movilización temprana del codo, que permitan una recuperación funcional precoz, limitando de esta manera las potenciales secuelas funcionales, siendo necesario una media de 14 semanas para poder reanudar con normalidad la actividad laboral y deportiva habitual 15 .
Conclusión
La rotura del tendón distal del bíceps braquial, conlleva una pérdida de la fuerza de supinación y flexión del codo, por lo que está indicado el tratamiento quirúrgico en el paciente activo. La utilización de un abordaje único anterior asociado a la utilización de dispositivos de anclaje cortical, presenta unos excelentes resultados clínicos y funcionales, por lo que consideramos está técnica una opción a tener en cuenta en el tratamiento de estas lesiones.
Footnotes
Limitaciones de responsabilidad: La responsabilidad del trabajo es solo de los autores.
Fuentes de apoyo: El trabajo no recibió financiamiento.
Originalidad: Este artículo es original y no ha sido enviado para su publicación a otro medio de difusión científica en forma completa ni parcialmente.
Cesión de derechos: Los participantes de este trabajo ceden el derecho de autor a la Universidad Nacional de Córdoba para publicar en la Revista de la Facultad de Ciencias Médicas y realizar las traducciones necesarias al idioma inglés.
Conflicto de interés: Ninguno.
Participación de los autores: Todos los autores han participado en la concepción del diseño, recolección de la información y elaboración del manuscrito, haciéndose públicamente responsables de su contenido y aprobando su versión final.
Contributor Information
Cristian Pinilla-Gracia, Email: pinillagracia@hotmail.com.
Alberto Hernández-Fernández, Email: alberto.hdez.fdez@gmail.com.
Luis Rodríguez-Nogué, Email: luisrodn7@gmail.com.
Elena Masa Lasheras, Email: elenaml1910@gmail.com.
Isaias Garrido-Santamaría, Email: isaiasgarridosm@gmail.com.
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