L’impact de la pandémie du COVID-19 sur la gestion des patients sous anti vitamine K

Summary

Introduction

Since the first case detected, all the attention of the medical community has focused on the management of patients with COVID-19. This pandemic has indeed influenced our healthcare system aiming at a minimum of contact between patients and healthcare professionals. We therefore considered it's important to evaluate the outcome and the management of patients under vitamin K antagonists (VKA) during the first lockdown period of the COVID 19 pandemic.

Methods

This is a retrospective, single-center descriptive study including 100 patients on VKA. The data was collected from the files and interviews of patients hospitalized at the Ariana cardiology department or ambulatory outpatient or contacted by telephone during the month of August 2020.

Results

The population was predominantly female (55%) with an average age of 61.59 years. 58% of patients did not know their target international normalized ratio (INR). During lockdown period, 49% of patients had an INR check. 71.7% of blood samples were taken in a private laboratory and 27.3% in another nearby public structure. To adjust their treatment, 20% of patients called their treating physicians, 31% saw another physician and 49% adjusted the doses on their own. After reopening, 54% of patients did not visit the hospital for one month. At the time of the first medical contact, 57% of the INRs were in the therapeutic zone. There is a significant relationship between therapeutic education and the regularity of the INR control in lockdown (p = 0.01) and between the regularity of the INR control and an INR after lockdown in a therapeutic zone (p = 0.000).

Conclusion

The COVID-19 pandemic has negatively given-Namesed the quality of care of patients on VKA, particularly in the absence of therapeutic education. The management of these patients during this pandemic had to be adjusted.

Key words

Anticoagulation, vitamin K antagonists, COVID-19, lockdown

INTRODUCTION

La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), initialement découverte en Chine (1) a touché plus de 46 millions de personnes dans le monde et occasionnant plus de million de décès jusqu’au 1er Novembre 2020 (2) . Le nombre réel de cas positifs est certainement sous-estimé en raison de différences significatives dans les méthodes de diagnostic à travers le monde (3) . Face à ce fléau, toute l’attention de la communauté médicale nationale comme mondiale, s’est concentrée sur la prise en charge des patients atteints de COVID-19. L’objectif de notre travail était de décrire l’état des lieux des patients cardiaques sous anti-vitamines K (AVK) durant la période de confinement de la première vague.

Methodes

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective et monocentrique incluant 100 patients traités par AVK et suivis au service de cardiologie de l’hôpital Abderrahmane Mami de l’Ariana. Ont été inclus dans l’étude tous les patients sous AVK pendant la période du confinement qui s’étendait du 20 Mars au 14 Juin 2020. Les données épidémiologiques, cliniques et paracliniques ont été recueillies à partir des dossiers et de l’interrogatoire des patients hospitalisés au service de cardiologie ou arrivant à la consultation externe ou contactés par téléphone durant le mois d’Aout 2020. Les données recueillies étaient : l’âge, la pathologie indiquant le traitement anticoagulant, l’ancienneté de la mise sous AVK, la connaissance du rapport normalisé international (INR) cible par le patient, la régularité du contrôle INR en période de confinement et la raison de son absence, le cas échéant, les accidents hémorragiques (mineurs et majeurs) et thromboemboliques notés. Un contrôle régulier est défini chez les patients débutant un traitement par AVK, la nécessité des contrôles fréquents (au moins deux à trois fois par semaine) jusqu’à la normalisation de l’INR (4) sinon, un contrôle par mois ( 4, 5). La saisie et l’analyse des données ont été effectuées à l’aide du logiciel SpSS statistiques 20. L’analyse descriptive a consisté en un calcul des fréquences absolues et relatives pour les variables qualitatives, et des paramètres de positionnement et de dispersion pour les variables quantitatives (moyenne, écart-type). La comparaison des variables qualitatives a fait appel au test statistique de Chi2 de pearson. Le seuil de significativité était retenu pour un p inférieur 0,05.

Resultats

Notre population d’étude est majoritairement féminine (55%) avec un âge moyen de 61,59 ans et des extrêmes de 40 à 80 ans. 65% des patients étaient sous AVK pour FA non valvulaire, 34% pour FA valvulaire ou une valve mécanique aortique ou mitrale et 1% pour maladie thromboembolique veineuse. La durée moyenne du traitement anticoagulant était de 6 ans et 10 mois [5 mois – 30 ans]. 58% des patients ne connaissaient pas leur INR cible. Durant toute la période du confinement, 51% de la population n’avait fait aucun contrôle INR. Ils étaient majoritairement de sexe masculin (62%) et non éduqués (65%). 31% des patients qui connaissent leur INR cible ont préféré ne pas faire de bilans de suivi. la figure 1 détaille les raisons de non contrôle de l’INR.

Figure 1 : Raisons du non suivi du contrôle INR .

34% des patients ont eu un contrôle INR régulier et 15% un contrôle irrégulier. 71.7% des prélèvements sanguins ont été faits dans un laboratoire privé et 27.3% dans une autre structure publique plus proche. pour ajuster le traitement, 20% des patients appelaient leurs médecins traitants, 31% consultaient un autre médecin et 49% ajustaient les doses des AVK tout seuls. 74.4% des INR faits pendant le confinement étaient souvent en zone thérapeutique. 5% d’AVC ischémiques et 5% de saignement ont été notés. Les hémorragies étaient majoritairement mineures (un cas d’hémorragie intra-vitréenne, deux cas d’épistaxis de moyenne à grande abondance et un cas de gingivorragie de moyenne abondance). Un cas d’AVC hémorragique a été noté. Les deux types de complications ont été vus surtout chez le groupe de patients sans contrôle INR régulier. Cependant, il n’existe pas de relation entre la régularité du contrôle INR et les accidents hémorragiques et thromboemboliques (p = 0.385 et 0.665 respectivement). Après le déconfinement, 54% des patients n’ont consulté l’hôpital qu’après un mois (figure 2)

Figure 2 : délais de consultation après déconfinement .

Lors du premier contact avec le médecin traitant, 57% seulement des INR étaient en zone thérapeutique. Une relation significative entre l’éducation thérapeutique et la régularité du contrôle INR durant le confinement a été notée (p=001). De même, nous avons noté une relation étroite entre la régularité du contrôle INR et un INR après confinement en zone thérapeutique (p=0.000) (figure 3) .

Figure 3 : Relation entre le contrôle INR pendant le confinement et le résultat de l'INR après le confinement .

Discussion

Notre étude, menée sur des patients sous AVK a permis d’évaluer l’état des lieux pendant le confinement et a montré que la moitié de la population n’a pas fait de contrôle INR durant cette période et que cette irrégularité du suivi a été liée significativement à l’absence d’éducation thérapeutique (p=0.01). Chez nos patients, la majorité des prélèvements sanguins a été faite dans un laboratoire privé pour éviter les structures hospitalières. 74% des INR étaient en zone thérapeutique. L’ajustement des doses des AVK a nécessité un appel téléphonique à un médecin dans 51% des cas. par ailleurs, 49% ont ajusté les doses tous seuls. Durant cette période, 5% d’accidents ischémiques et 5% d’accidents hémorragiques ont été notés. Après le déconfinement, 57% des patients avaient un INR dans la fourchette thérapeutique et nous avons noté une relation étroite entre la régularité du contrôle INR et cet INR en zone thérapeutique (p=0.000). Notre étude a montré la réticence de nos patients à faire leurs consultations et à contrôler leur INR. 51% des patients, néanmoins, ont préféré un contact téléphonique avec le médecin. Cette mesure est particulièrement encouragée. Comme chez nos patients, la stratégie de distanciation sociale adoptée pour faire face à la pandémie du coronavirus a eu un given-Names négatif sur la continuité des soins aux patients atteints de maladies chroniques (6 , 7). Les patients diabétiques, insuffisants respiratoires et cardiaques nécessitent des contrôles périodiques pour éviter une décompensation aigue (8). Un sous-groupe particulier de patients est celui qui reçoit une anticoagulation orale avec les AVK car ces patients ont besoin d’une surveillance INR régulière (9). L’éducation thérapeutique s’avère nécessaire chez ces patients pour pouvoir ajuster le traitement et pour éviter la contamination virale au contact du personnel. Une réorganisation des cliniques d’anticoagulation a été entamée en Italie (10), et un algorithme de prise en charge des patients sous AVK a été proposé par les sociétés savantes canadiennes (11). A la lumière des résultats de notre étude et à partir des données publiées (10, 11), nous encourageons particulièrement les mesures suivantes :

1- Toutes les prescriptions thérapeutiques d’AVK doivent être reconsidérées pour réduire autant que possible le nombre de contrôle INR.

2- Avec l’entrée sur le marché tunisien desNanticoagulants oraux directs (AOD), il faut penser à les prescrire chez tout patient pour lequel le traitement par AVK est indiqué de manière appropriée. En effet, les AOD ne nécessitent pas un contrôle biologique, et sont plus pratiques pour les cliniciens et les patients au milieu de cette pandémie (12). Ils sont aussi dotés d’une sensibilité diminuée aux interactions alimentaires et médicamenteuses. par contre, il faut s’assurer des circonstances spécifiques du patient, telles que l’accessibilité financière (vue que la thérapie par AVK est beaucoup moins chère que les AOD) et la non adhérenceau traitement (car les AOD ont une courte demi-vie et peuvent facilement laisser le patient mal anticoagulé).

3- Les patients sous AVK doivent être bien éduqués et doivent être évalués pour la possibilité d’autogestion ou d’autoévaluation. Notre série montre que les patients qui connaissaient leur INR cible étaient plus impliqués dans le contrôle INR et avaient plus de chance d’avoir un INR en zone thérapeutique. L’autogestion implique l’auto-évaluation des patients de leur INR, avec un ajustement / maintien de la dose suivant un schéma dose-INR prédéterminé. L’auto-surveillance nécessite que les patients appellent leur médecin pour un ajustement de la dose appropriée. L’implication du médecin traitant est donc primordiale, différents moyens de communications doivent être mis à la disposition des patients (téléphone, e-mail..).

4- La surveillance habituelle chez le médecin traitant doit être maintenue pour les patients incapables d’auto-surveiller l’INR. contrôles fréquents. Cependant, il peut y avoir une souspopulation de patients chez lesquels l’intervalle entre les tests INR peut être encore allongé. Les recommandations britanniques suggèrent d’étendre l’intervalle entre les contrôles INR à une durée ≥ 8 semaines chez les patients dont l’anticoagulation est stable sous AVK avec un temps passé dans la fourchette thérapeutique (TTR)> 60% et à 10 semaines chez les patients atteignant un TTR> 80% 14. Lorsque des intervalles plus longs entre les contrôles sont demandés, les patients doivent avoir facilement accès à un appel téléphonique avec leurs médecins, si jamais de nouveaux problèmes cliniques surviennent.

Conclusion

Notre étude confirme l’given-Names négatif de la pandémie du COVID-19 sur la qualité de soins des patients sous AVK, particulièrement en l’absence d’éducation thérapeutique. La nécessité de respecter les règles de distanciation sociale ou du confinement ne devrait pas affecter la qualité et la sécurité du traitement anticoagulant. par conséquent, nous incitons vivement le personnel médical à s’assurer que les patients sous AVK soient correctement pris en charge malgré la crise du COVID-19, en mettant en oeuvre la télémédecine.