Síndrome post cuidados intensivos en pediatría

Abstract

Introduction

The term "Post-intensive care syndrome" describe new impairments after critical illness, that worsen physical, cognitive, or mental health, and persist after acute care hospitalization.

Methods

a bibliographic search was carried out using the Medline database. The search period was from 2012 to 2020 using keywords.

Results

Emerging evidence suggests that there are significant and persistent physical, cognitive, and psychiatric morbidities among adult and pediatric survivors of critical illness. In this population it can also affect the "social health" sphere. The families of hospitalized patients often manifest psychological symptoms. For prevention and management there are various tools, the package of measures "ABCDEFGH", the conformation and organization of the health team, early mobilization and physical rehabilitation, nutritional contribution, environmental management, intensive care unit diaries and support between pairs.

Conclusion

Each patient's situation is unique and the challenges they face may require different interventions. These should be studied to increase the available evidence in the pediatric population. We still do not have a specific instrument to monitor the syndrome in pediatrics or information on long-term sequelae in children.

He decidido abordar esta temática por la observación de que los pacientes ingresan a la terapia intensiva por una patología crítica aguda, la cual se soluciona en su transcurrir por la unidad. Sin embargo, a partir del momento en que se observa la estabilización clínica del niño en muchas ocasiones podemos detectar que presenta empeoramiento del estado basal o comorbilidades relacionadas con su estadía hospitalaria. Es esencial registrar cuales son las disfunciones que se pueden presentar para intentar prevenirlas y/o tratarlas y seguirlas una vez instaladas, para que el niño tenga una recuperación lo más completa posible.

Conceptos clave

Qué se sabe sobre el tema:

El aumento en la tasa de supervivencia plantea el problema del pronóstico funcional y la calidad de vida de los pacientes a largo plazo posterior a los cuidados intensivos. La enfermedad crítica se asocia con una carga sustancial sobre los pacientes, sus familias y la sociedad.

Qué se aporta con el trabajo:

Se realiza una revisión del concepto de Síndrome post cuidados intensivos y cuáles son las posibles herramientas para prevención y manejo, ayudándonos a identificar qué se sabe y qué se desconoce del tema de interés.

INTRODUCCIÓN

El "Síndrome posterior a los cuidados intensivos "(PICS) es un término identificado en la última década con los avances de la tecnología, la mayor tasa de supervivencia a las Unidades de cuidados intensivos (UCI), así como los cambios en protocolos de sedación y analgesia. El aumento en la tasa de supervivencia plantea el problema del pronóstico funcional y la calidad de vida (CV) a largo plazo. La enfermedad crítica se asocia con una carga sustancial sobre los pacientes, familias y la sociedad. Los pacientes con PICS son una población heterogénea y presentan niveles variables de severidad.

En las décadas de los 80' y 90', el enfoque se centró en mejorar el diagnóstico, tratamiento y la ventilación mecánica (VM). Esto impactó en una disminución en la tasa de mortalidad. Las dos primeras décadas del siglo XXI se han centrado en mejorar la supervivencia llevado a cabo investigaciones sobre el "back end" de la atención crítica, es decir, el período de tiempo después de la estabilización inicial, a través del resto de la estadía hospitalaria y el regreso al hogar ¹ . La evidencia sugiere que hay morbilidades físicas, cognitivas y psiquiátricas significativas y persistentes entre los pacientes con enfermedades críticas. Si bien la investigación sobre la población de la Unidad de cuidados intensivos pediátricos es actualmente limitada, es un área en crecimiento.

El objetivo de esta revisión de la literatura es describir el "Síndrome posterior a los cuidados intensivos en pediatría" e identificar cuáles son las medidas para la prevención y manejo del mismo.

MÉTODOS

Se realizó una búsqueda sobre Síndrome de cuidados intensivos. Se consideraron trabajos que abarcaron el síndrome en pediatría (PICS-P) y en adultos para poder describir abarcativamente el concepto y revisar datos epidemiológicos escasos en la población infantil. Se incluyeron trabajos que conceptualizan el síndrome en los familiares, para poder describir las herramientas para la prevención y manejo que involucran a todo el entorno del paciente. Se tomaron artículos que describen aportes para prevención y manejo. La búsqueda bibliográfica se realizó durante Julio de 2020, en la base de datos Medline utilizando los siguientes términos: ("Syndrome"[Mesh] OR Syndrome OR Syndromes OR "Symptom Cluster" OR "Cluster, Symptom" OR "Clusters, Symptom" OR "Symptom Clusters") AND ("Intensive Care Units"[Mesh] OR "Intensive Care Units" OR "Intensive Care Unit" OR "Unit, Intensive Care" OR "ICU Intensive Care Units") AND ("Intensive Care Units, Pediatric"[Mesh] OR "Pediatric ICU" OR "Pediatric Intensive Care Units" OR "Pediatric Intensive Care Unit" OR "ICU, Pediatric" OR "ICUs, Pediatric" OR "Pediatric ICUs" OR "PICU") AND ("postintensive care syndrome" OR "post-intensive care syndrome" OR "PICS" OR "PICS-P"). El período de búsqueda utilizado fue desde 2012, fecha en que se publicó la primera descripción del concepto, hasta julio de 2020.

RESULTADOS

PICS

El término SPCI o PICS sus siglas en inglés, describe impedimentos nuevos o que empeoran la salud física, cognitiva o mental que surgen después de una enfermedad crítica y persisten luego de la hospitalización. El término puede aplicarse al paciente y a la familia (PICS-F) ^{2, 3} .

Las tasas de supervivencia para pacientes que requieren cuidados intensivos han mejorado pero acompañadas por una mayor morbilidad⁴. Needham y cols. en 2012 conceptualizan las morbilidades experimentadas por los sobrevivientes adultos como Síndrome de Cuidados Intensivos ² . Se identifican deficiencias en 3 dominios: salud mental, función cognitiva y función física. También reconoce que los familiares, pueden experimentar problemas de salud mental. El inicio de las alteraciones puede comenzar 24 a 48 horas después del ingreso y los efectos posteriores se pueden ver hasta 5 años o más después del alta ⁵ .

Un estudio evaluó una cohorte de adultos a los 3 y 12 meses, y estimó que el 64% sufrían PICS 3 meses después del alta y el 56% lo padecían a los 12 meses. Menos del 20% de los pacientes que pasaron por la UCI tenían más de 1 discapacidad reportada. La alteración de la cognición fue lo más frecuente, con más del 25% de los pacientes con algún tipo de deterioro de este tipo después del alta, seguida de depresión y discapacidad física ⁶ .

Fisiopatología

Disfunción Física

La debilidad adquirida en UCI (DAU) es la debilidad muscular aguda de las extremidades en patrón simétrico, causada por una enfermedad crítica. Sus mecanismos se consideran multifactoriales: la isquemia microvascular, el catabolismo y la inmovilidad pueden conducir a la pérdida del músculo esquelético. La DAU contribuye a la VM prolongada, aumento de la estancia hospitalaria, y mayor mortalidad².

Ong y cols. evaluaron los resultados funcionales y deterioro físico entre los sobrevivientes de cuidados críticos pediátricos. Encontraron que la tasa de deterioro funcional adquirido varió del 10% al 36% al alta de la UCI y del 10% al 13% después de 2 años. También extrajeron los factores de riesgo para el deterioro funcional adquirido, incluida la gravedad de la enfermedad, la presencia de disfunción orgánica, la duración de la estadía en UCI y menor edad ⁷ .

Durante el primer año después del alta, los sujetos reportan una CV más baja, y afectación de los 3 dominios de la Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF), funciones y estructuras corporales, actividad y participación, pero particularmente los dominios físicos están más afectados, en comparación con las poblaciones emparejadas por edad y sexo. Se debe caracterizar los impedimentos físicos como el estado basal del paciente pre-morbilidad. La CIF es un marco ideal para caracterizar la amplitud de los problemas asociados con PICS. La CIF conceptualiza el nivel de funcionamiento como la interacción dinámica entre las condiciones de salud, factores ambientales y situaciones personales. Se observó que los adultos con PICS tienen disfunción pulmonar, debilidad de la musculatura respiratoria y de las extremidades, reducción en la capacidad para realizar ejercicio y dificultad para las actividades de la vida diaria ⁸ .

Deficiencias Cognitivas

Los pacientes experimentan estrés físico y psicológico, que derivan en deterioro cognitivo. Las deficiencias nuevas y/o que empeoran la función cognitiva persisten meses o años y se asocian con un pobre funcionamiento diario y una menor CV. Las alteraciones incluyen problemas de memoria, función ejecutiva, lenguaje, atención y habilidades visuales-espaciales ² . Los factores de riesgo son el delirium, la gravedad de la enfermedad y deterioro cognitivo preexistente. Así mismo la fisiopatología del deterioro cognitivo después del tratamiento en la UCI sigue siendo desconocida y podría ser una manifestación de disfunción cerebral. En adultos se estima que el 25% de los pacientes desarrollan delirium dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, y hay estudios que informan que el 90% de los pacientes manifiestan delirium en algún momento de su estadía en UCI ⁵ .

Trastornos de Salud Mental

La depresión, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) son los trastornos psiquiátricos asociados con PICS.^2,9Algunos de los procedimientos que se realizan que contribuyen a estas manifestaciones incluyen VM prolongada, uso de antipsicóticos o sedación, y restricciones en las extremidades ⁵ .

PICS-Pediatría

El enfoque central en PICS-P, es el niño. Puede afectar los dominios físico, cognitivo y emocional, pero en esta población se agrega la esfera de "salud social" ⁴ .

La naturaleza dinámica del niño incluye períodos de vulnerabilidad donde las lesiones pueden alterar el desarrollo hasta la adultez. Nuevos impedimentos funcionales y cognitivos afectan una cascada de hitos del desarrollo, aprendizaje e interacciones sociales, lo que deriva en una multitud de problemas a largo plazo. Por el contrario, la capacidad de crecimiento es una fuente de resiliencia que proporciona una plataforma para la recuperación después de una enfermedad ¹⁰ . Las consecuencias para la salud física, cognitiva, emocional y social pueden ocurrir de forma aislada o pueden interactuar entre sí y existe una variedad de trayectorias de recuperación incluyendo mejoras, deterioro, vacilación o meseta durante días o décadas ⁴ .

Existen obstáculos en la definición y evaluación del estado de salud pediátrica en cada dominio. Ong y sus colaboradores identificaron diferencias en las herramientas de medición y los tiempos de seguimiento de los resultados funcionales pediátricos entre los 25 artículos de su revisión. Los niños tienen un estado funcional diverso relacionado con su edad y etapa de desarrollo ⁷ .

Desafortunadamente, estimar una nueva morbilidad física (o cambio atribuible a una enfermedad crítica) es difícil, ya que las evaluaciones iniciales antes de la hospitalización a menudo no están disponibles o son difíciles de estimar. Recientemente, Pollack y colaboradores de la Red de Investigación Colaborativa de Cuidados Críticos Pediátricos de los Institutos Nacionales de la Salud desarrollaron la Escala de Estado Funcional (Functional Status Score - FSS) para proporcionar una evaluación del estado funcional independiente de la edad. Utilizando el marco conceptual del comportamiento adaptativo y las actividades de la vida diaria, el FSS tiene 6 dominios: estado mental, sensorial, comunicación, función motora, alimentación y respiración. Se han identificado factores de riesgo para bajos resultados funcionales, incluida la discapacidad inicial; ingreso por trauma, trastorno neurológico u oncológico; soporte vital avanzado; paro cardíaco; mayor duración de estadía en la UCI; edad menor a 1 año; y gravedad de la enfermedad ¹⁰ .

En relación a las alteraciones cognitivas, los niños en edad escolar informaron recuerdos delirantes, alucinaciones, temor relacionado con la figura médica y la salud, ansiedad, cambios en las amistades y en el sentido de sí mismos. Centrándose en el autoinforme del impacto psicosocial de la hospitalización de la UCI, 3 estudios cualitativos encontraron que los niños experimentaron "confusión e incertidumbre" en torno a la hospitalización, incomodidad al hablar sobre su experiencia, una brecha entre su "yo anterior" y nuevas circunstancias, nueva dependencia a cuidadores, y una sensación posterior de "aislamiento y abandono" ¹⁰ .

PICS-familia

La vinculación madre-hijo es un problema en la UCI debido a: ansiedad o depresión materna, incapacidad para tocar y sostener al niño, enfermedad crítica, pérdida de la función parental, aislamiento, culpa y desconocimiento del entorno. Un factor que determina la efectividad del papel de los padres después del alta es la calidad y la frecuencia de participación en la UCI ^11-12 .

El curso de una enfermedad crítica, el miedo a la muerte o discapacidad, la carga financiera no planificada y la incertidumbre pueden reducir el umbral de la familia para tratar eficazmente estas preocupaciones. Los síntomas psicológicos comunes del PICS-F incluyen depresión y ansiedad ¹³ . La depresión es el síntoma más común, seguido de ansiedad, trastorno de estrés agudo y los TEPT. Considerar las siguientes estrategias:

• Asesoramiento e información consistente

• Participación de los padres en rondas diarias y en toma de decisiones

• Apoyo emocional

• Apoyo entre pares

• Empoderar a los padres para proporcionar rutinas diarias en niños estables

• La familia debe participar en hitos importantes ¹¹ .

Cabe destacar que algunas familias prefieren ser incluídas en las decisiones más que otras. Cuando no se evalúa el nivel preferido de participación, la angustia psicológica y la insatisfacción parecen ser más graves ¹² .

Prevención y manejo de PICS

Paquete de medidas "ABCDEFGH"

La "liberación" de la UCI es un programa diseñado para implementar pautas de dolor, agitación y delirium utilizando un paquete de medidas de cuidado basado en la evidencia, que cambia la cultura de la inercia a la sedación y restricciones a una UCI con más pacientes despiertos, cognitivamente comprometidos y móviles y con la familia involucrada ¹ .

Las medidas "ABCDE" abordan los riesgos de sedación, delirium e inmovilidad, que también son factores de riesgo para PICS. A este paquete se le agregan las letras "FGH" para la prevención y manejo del sindrome ⁹ . ( Ver Figura 1 )

Figura Nº 1. Paquete de medidas ABCDEFGH para la prevención de PICS.

VM= ventilación mecánica, PRE= Prueba de respiración espontánea, PICS= Síndrome post cuidados intensivos

Los síntomas de dolor, agitación y delirium se deben monitorear rutinariamente, para identificar cualquier modificación necesaria en la implementación del paquete. En un estudio en 15.000 adultos el uso del paquete redujo el uso de VM, prevalencia de coma y delirium, uso de restricciones, duración de estadía hospitalaria y los reingresos ¹⁴ .

Equipo de salud

Las rondas del equipo de salud optimizan la atención y aumentan la adherencia a las medidas "ABCDEFGH" como parte del trabajo diario, apoyando la coordinación, colaboración y comunicación. Poseer un equipo multidisciplinario está asociado con mejores resultados y menores costos. El equipo está formado por profesionales, la familia o el entorno del niño, pero siempre centrado en el paciente.

Características que influyen en la calidad del equipo

1) Composición del equipo:

Se observan mejoras en la atención cuando incluyen médico intensivista, enfermero, farmacéutico y Kinesiólogo, capacitados para evaluar y aplicar intervenciones no farmacológicas y/o farmacológicas.

2) Inclusión del paciente y la familia:

La atención centrada en el paciente y la familia ofrece la opción de participar en las rondas; mejorando los resultados y experiencia de atención fomentando confianza, fortaleciendo las relaciones, facilitando el intercambio y generando mayor profesionalismo.

3) Estructura y ubicación de las rondas:

Las rondas 1 vez al día, en una hora estandarizada y la habitación del paciente como ubicación, mejoran la efectividad de la asistencia, participación del médico, seguridad del paciente y satisfacción del personal.

4) Factores culturales:

El "liderazgo de servicio", la accesibilidad y la creación de un sentido de confianza y valor entre los miembros del equipo ayudan a mejorar el trabajo conjunto.

5) Historia Clínica:

La Historia clínica es el principal depósito de información, es una herramienta para identificar brechas en el uso del paquete de medidas y sirve para evaluar el impacto de las estrategias de entrega del mismo ¹⁵ .

Rehabilitación Física

El objetivo principal de la rehabilitación en UCI es mejorar la CV manteniendo, mejorando y recuperando las actividades de la vida diaria. Las Guías de Práctica Clínica Japonesas para el Manejo de la Sepsis y Shock Séptico 2016 sugieren implementar la rehabilitación en etapa temprana como una medida preventiva de PICS para pacientes con sepsis en UCI ¹⁶ . La definición de "temprano" se refiere a la rehabilitación intensiva que se implementa además de la atención regular en cualquier momento durante la estancia en UCI. La prevención PICS desde el ingreso es más importante que el tratamiento después del alta, se vio que no existen resultados significativos si se realiza rehabilitación posterior al alta en los outcomes de CV y mortalidad ^17-18 .

Las evaluaciones y objetivos de movilidad deben individualizarse en función de la condición basal del paciente, nivel de desarrollo, diagnóstico y pronóstico ya que la capacidad de cumplir con las intervenciones es extremadamente heterogénea. Se han identificado barreras reales y percibidas para el ejercicio y la rehabilitación basada en la movilidad en el entorno crítico, la más importante es la preocupación por la seguridad. Esta es la noción de que los niños con apoyo cardiorrespiratorio no pueden movilizarse de manera segura. Existe una amplia evidencia de que la movilización es factible y segura en aquellos que reciben VM invasiva, tienen catéteres invasivos in situ, reciben terapia de reemplazo renal continuo e incluso soporte de oxigenación con membrana extracorpórea. Los datos preliminares en niños desafían las percepciones pasadas de que la movilización aumenta el riesgo de respuestas fisiológicas adversas. Hopkins y sus colaboradores pudieron demostrar en dos estudios piloto que la movilización es segura en pacientes pediátricos y que la presión intracraneal y las convulsiones sensibles al estímulo no aumentan con la movilización. Es importante la optimización de la analgesia y sedación para mantener a los niños despiertos, alertas y promover ciclos normales de sueño-vigilia. Esto facilitará la participación en actividades de rehabilitación, y también aumentará tanto la participación como la satisfacción de los padres ¹⁹ .

Nutrición

La terapia nutricional es vital en la prevención de PICS, especialmente para la DAU. El suministro adecuado de energía e ingesta de proteínas son los factores más importantes para la síntesis muscular; además, la deuda energética está cubierta por el catabolismo principalmente del músculo, asociado con la pérdida de masa corporal magra relacionada con el riesgo de mortalidad. Como la síntesis de proteínas musculares se maximiza con el ejercicio en individuos sanos, no solo el aporte nutricional es importante sino que debe ir acompañada de los ejercicios y rehabilitación adecuados para pacientes críticos ⁹ .

Gestión ambiental

Los niños en UCI están sometidos a procedimientos nocivos y monitoreo rutinario, experimentan exposición a estímulos excesivos, que pueden perturbar el ciclo de sueño e inducir estrés. Experiencias sensoriales inusuales debido a procedimientos, el ruido, la luz excesiva y la VM prolongada representan un riesgo para el cerebro en desarrollo y afectan negativamente los resultados neurológicos a largo plazo.

Las ondas cerebrales durante el movimiento ocular rápido (REM) ayudan a la formación de sinapsis en la corteza auditiva. Estas sinapsis facilitan la capacidad de aprendizaje. Por lo tanto, es esencial que los ciclos de sueño REM estén protegidos. Algunas medidas que se pueden implementar:

• Evaluación regular del ruido y programa de control.

• Equipo de monitoreo mínimo, menos ruidoso o con alarmas visuales.

• Aplicar "período de silencio", especialmente durante la noche.

El desarrollo visual comienza muy tempranamente y se completa estructural y funcionalmente alrededor de los 3 años. La exposición a la oscuridad cercana o la luz brillante continúa afecta negativamente el sueño, la alimentación, el crecimiento y el resultado del desarrollo neurológico. Las recomendaciones para la iluminación incluyen:

• El enfoque dentro de la distancia focal del niño.

• Exposición diaria a la luz indirecta cuando sea posible.

• Períodos de oscuridad durante el "período de silencio" y protegiendo el sueño REM.

• Tener en cuenta el impacto de la iluminación cenital, así como la exposición a la luz natural y los cambios rápidos y abruptos en la intensidad de la iluminación ¹¹ .

Litton y colaboradores realizaron un metaanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 3 ensayos no aleatorios en adultos para evaluar los efectos de los tapones para oídos sobre el desarrollo del delirium, estos trabajos informaron que los tapones reducen significativamente el riesgo de delirium ²⁰ .

Poco se sabe sobre la contribución de los factores ambientales a la salud mental de los pacientes después de cuidados intensivos a largo plazo. Un ECA en adultos informó que la musicoterapia o los auriculares con cancelación de ruido redujeron la ansiedad durante la estadía en la UCI en comparación con la atención habitual en pacientes con insuficiencia respiratoria que requieren VM ²¹ .

Diarios de UCI

Los diarios de UCI, sirven para registrar periódicamente el estado del paciente en la unidad, eventos y acontecimientos, la situación de rehabilitación, entre otras y se guardan para describir las experiencias. El sitio icu-diary.org puede ser una opción para mantener un diario. El diario está escrito por un miembro de la familia o un profesional, pero también puede ser registrado por el paciente. Podrían prevenir el PICS aliviando la ansiedad, la depresión y los síntomas del TEPT ⁹ .

Los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis muestran que los adultos que recibieron un diario tenían un menor riesgo de depresión y una mejor CV relacionada con la salud medida por el dominio de salud global del Cuestionario SF-36. Sin embargo, no hubo diferencias en el TEPT y la ansiedad. Para los familiares los resultados no mostraron una mejoría de las secuelas psicológicas, pero aquellos que escribieron y / o leyeron el diario pensaron que eran importantes para mejorar el acceso y la asimilación de los servicios médicos, y darle información al paciente. Para los proveedores de atención, escribir el diario ayudó a percibir la dimensión humana de su trabajo y a mejorar la comunicación ²² .

Consultorio de seguimiento post UCI

Los consultorios de seguimiento son espacios para pacientes luego del alta, se han extendido principalmente en Europa y gradualmente en América del Norte en los últimos años. En 2015, Jensen y sus colegas emprendieron una revisión y metaanálisis para examinar los efectos del seguimiento post UCI en adultos. Indicaron que podría reducir los síntomas del TEPT a los 3-6 meses después del alta, pero sin afectar la CV, la ansiedad, la depresión, la función física o cognitiva o el regreso al trabajo. En la actualidad, no está claro si la intervención es efectiva. Las necesidades de seguimiento posteriores a la UCI deben desarrollarse en colaboración con los pacientes y sus familias, y el efecto debe investigarse en estudios más amplios ²³ .

Se espera que estos espacios sean un lugar para el seguimiento de los síndromes desarrollados durante la hospitalización, así como para el diagnóstico y el tratamiento de PICS desarrollados después del alta. Pueden ayudar a los pacientes y sus familias a aceptar la enfermedad, al proporcionarles una mejor comprensión de su estadía hospitalaria, aclarar las expectativas de recuperación e identificar objetivos útiles. La información individualizada es esencial e impacta positivamente en la recuperación psicológica. Los consultorios se han desarrollado principalmente en Europa; sin embargo, su formato y métodos para las evaluaciones no se han estudiado adecuadamente y varían entre las diferentes instituciones ⁹ .

Apoyo entre pares

En el modelo de apoyo entre pares el papel de los médicos es proporcionar un espacio seguro en el que los pacientes o familiares puedan trabajar juntos para descubrir lo que comparten, para ayudarse mutuamente. Existen propuestas con respecto a esta metodología con diferentes tipos de modelos: modelo basado en la comunidad, modelo ambulatorio dirigido por psicólogos, modelos basados en clínicas de seguimiento post UCI, modelo online, modelos basados en grupos en las UCI para cuidadores, Peer Mentor Model. Los beneficios emanan del establecimiento de una comunidad que promueve la salud y el bienestar a través de la experiencia compartida de la enfermedad y la recuperación. Aunque los desafíos experimentados pueden diferir entre la población adulta, pediátrica y neonatal, los principios del apoyo de pares y el potencial inherente de esta estrategia se aplican a cada grupo ^25-26 .

Alta y recuperación

El alta a menudo está lejos de ser el final esperado después de la enfermedad crítica, y se han reconocido un amplio espectro de complicaciones. El bienestar de los padres es importante para el bienestar de sus hijos ¹⁰ . Las morbilidades físicas, cognitivas y psicológicas pueden afectar el estado de salud y la función general del niño. Estas morbilidades interactúan entre sí y pueden afectar la recuperación después de una enfermedad crítica, que puede extenderse por largos períodos ¹⁹ . Es importante desarrollar e implementar intervenciones efectivas para reducir la incidencia de una recuperación incompleta. Existen pocos estudios epidemiológicos longitudinales que valoren el estado pre-UCI, la evidencia disponible sugiere que hay heterogeneidad en los resultados informados para los sobrevivientes de PICS-P y PICS-F. Existen múltiples trayectorias de recuperación, puede ser más rápida en un dominio de salud que en otro, así como se puede ver alterada la trayectoria esperada de la enfermedad en aquellos con afecciones crónicas por múltiples factores.

Aspecto social

Las características sociales pueden ser una limitación en el seguimiento y recuperación. El estado socioeconómico deficiente, el analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo social efectivas, las condiciones de vida inestables, la lejanía del centro de atención, el costo del transporte y la medicación, las situaciones ambientales, la disfunción familiar, la cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad son todos factores que influyen en la adherencia al tratamiento. El equipo de salud, deberá diseñar estrategias que incluyan la educación sanitaria y la creación de redes de apoyo, además de enfatizar la participación activa y responsable en la construcción del tratamiento o seguimiento a largo plazo para poder lograr los objetivos terapéuticos.

CONCLUSIÓN

Existe una definición detallada acerca de las deficiencias que abarca el síndrome post UCI, pero aún no tenemos información de cómo realizar su diagnóstico. Se suele realizar screening de las diferentes esferas que incluye el concepto, todavía no contamos con una herramienta específica pediátrica para monitorear PICS apropiada para cada grupo de edad que abarque todos los dominios del marco. Existen múltiples herramientas para la prevención y el manejo del Síndrome, y su aplicación fundamentalmente dependerá de la capacidad del trabajo en equipo y la participación de la familia como base primordial para poder aplicar diversas intervenciones desde el ingreso a la UCI. Resaltando según lo descripto por la literatura que su aplicación de manera temprana es mucho más efectiva que el tratamiento luego del alta. Es importante contar con consultorios de seguimiento post UCI en la población pediátrica para poder acompañar la recuperación luego del alta y que sea lo más completa posible. Esta es un área de investigación vital ya que es escasa la información que tenemos sobre las secuelas específicas en niños a largo plazo. En todos los recursos a aplicar se deberían medir sus resultados para tener mayor evidencia científica y así respaldar una cultura para "liberar" al paciente de cualquier cosa que amenace su identidad y dignidad humana.