Motivos de consulta y estrategias de atención analizados a partir de un dispositivo barrial de asistencia dermatológica. Investigación cualitativa Afecciones de la piel. Investigación cualitativa.

Abstract

Aim of study

identify consultation reasons, experiences with seeking dermatological assistance and skin care strategies within neighbours from an urban deprived settlement in Buenos Aires province, Argentina. This setting lies onto a sanitary landfill with a high index of environmental contamination.

Materials and methods

a dermatological health care team from the main local hospital designed a dermatological assistance device (DAD), in cooperation with social leaders and institutions of the neighborhood. The DADs included walks around the neighborhood for attending those who could not get a consultation. The experiences were evaluated through a qualitative research strategy, developed from the theoretical framework of Sociocultural Epidemiology. Those who attended the DADs were interviewed. Ethnographic field notes were also recorded. Multiple accessibility barriers to the public health care system were identified and self care practices were also recognized.

Results

The most frequent consultations to the DADs were for "pimples", "stains'' and "lumps" on exposed areas of the skin. These lesions generated discomfort or pain, or even affected the interviewees aesthetically or emotionally. Most of them were associated to extremely dry skin and a high sun exposure, in connection with the lack of shade in the neighbourhood. An initiative to plant trees was promoted in order to prevent sun radiation-induced dermatoses.

Conclusion

the reflective immersion of the dermatology team in the realm of the neighborhood daily life enabled the development of attention strategies grounded on the perceived needs of the population.

Este trabajo muestra cómo las inquietudes de un equipo de profesionales de un servicio de dermatología, articuladas a un abordaje metodológico abierto a la complejidad, generó respuestas a nivel individual y comunitario, a partir de una postura comprensiva sobre las necesidades de una población que vive, transita y habita sus condiciones de vida en situación de alta vulnerabilidad.

Conceptos clave

Qué se sabe sobre el tema:

Las enfermedades dermatológicas son altamente prevalentes, sin embargo, se conoce poco de las afecciones de la piel de las poblaciones de asentamientos urbanos altamente expuestos a contaminantes ambientales y que pueden asociarse a alergias, infecciones o patologías oncológicas. El diagnóstico en este tipo de poblaciones se realiza mediante abordajes metodológicos que permiten conocer las necesidades de salud percibidas, a fines de lograr mejorar los procesos de atención y las condiciones de salud.

Qué se aporta con el trabajo:

Permitió conocer las necesidades de atención dermatológica de la población vulnerable de un asentamiento urbano de la provincia de Buenos Aires. Las patologías relevantes para las personas corresponden a lesiones visibles y tratables en el ambulatorio, y que afectan la sociabilidad y la inserción laboral. La atención oportuna de patologías dermatológicas de baja complejidad puede representar una mejora en la calidad de vida de esta población.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades dermatológicas constituyen una de las principales consultas en el primer nivel de atención ^1-4 . Sin embargo, los perfiles de morbilidad dermatológica se distribuyen desigualmente según las condiciones de vida y las inequidades en el acceso al sistema de salud, que reducen las oportunidades de diagnóstico y tratamiento en poblaciones vulnerables ^{5, 6} .

En Argentina, cerca de 4 millones de personas viven en asentamientos en los que se combinan alta vulnerabilidad social con una elevada exposición a contaminantes ambientales provenientes de desechos industriales, aguas contaminadas y basurales cercanos ^7-10 , que constituyen una fuente de exposición, por inhalación, ingesta o contacto directo y se asocian a patologías dermatológicas, como las alérgicas, infecciosas o las derivadas de la potencial carcinogénesis de algunos contaminantes ^11-17 .

Se han reportado pocos estudios sobre problemas dermatológicos en asentamientos vulnerables en zonas urbanas, aunque los que se han realizado sugieren que las enfermedades de la piel se encuentran entre las más frecuentemente percibidas y reportadas en este tipo de barrios. En Brasil, una investigación cualitativa con recicladores de basura indagó sobre la percepción de los problemas de salud más frecuentes, entre los que se destacaron las dermatosis, las afecciones musculoesqueléticas y los traumas mecánicos ¹⁸ . Un estudio en segregadores de basurales en India reportó una incidencia trimestral de úlceras en piel del 29% e irritaciones oculares que alcanzaron un 15% ^{19, 20} . En Bombay se reportó que el 40% de los/as trabajadores/as tenía enfermedades de piel o alergias ²⁰ . En Filipinas se reveló que el 40% de los segregadores del principal basural de Manila contrajo diversas enfermedades de la piel ^{9, 19-21} .

El municipio de General San Martín (SM) forma parte del "primer cordón" del Gran Buenos Aires (Argentina), ubicándose al norte del mismo. Según datos del 2019, viven 19.800 familias en asentamientos precarios, algunos emplazados sobre rellenos sanitarios, linderos a basurales de residuos sólidos urbanos (RSU) y atravesados por afluentes del río Reconquista, uno de los más contaminados del país ^{10, 22-25} .

El Servicio de Dermatología del Hospital Interzonal General de Agudos (H.I.G.A) Eva Perón de SM, es el principal efector público de tercer nivel de la zona (9.500 consultas por año, aproximadamente). Sin embargo, hasta el año 2016 pocas eran las consultas de habitantes de asentamientos del municipio, a pesar de la elevada exposición a contaminantes ambientales a los que se encuentran expuestos. La baja tasa de consultas, en comparación con otros estudios, planteó la necesidad de realizar un dispositivo de asistencia dermatológica (DAD) para estudiar el perfil de afecciones de la piel en Cacharí, uno de los barrios del municipio ²⁶ .

En este barrio gran parte de la población trabaja en cooperativas de reciclaje de residuos que recolectan RSU principalmente en Ciudad de Buenos Aires. Otras, realizan la limpieza del "zanjón", un afluente del río Reconquista, que atraviesa el barrio. En estas aguas y suelos se

detecta la presencia de sustancias contaminantes (metales pesados, pesticidas, contaminantes orgánicos, etc.) en concentraciones potencialmente tóxicas según límites definidos por la Organización Mundial de la Salud ^{25, 27-32} .

Este trabajo se propone conocer MC, experiencias y modalidades de atención de las afecciones dermatológicas de la población del barrio y sus articulaciones con el subsistema profesional de la salud, así como reflexionar sobre los DADs que el equipo de salud desarrolló en la comunidad. Con este análisis se espera aportar una mirada comprensiva sobre las afecciones de la piel de los/as habitantes del barrio y visibilizar los recorridos de cuidado que realizan, en un contexto social y ambiental de alta vulnerabilidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

En el marco de los DADs se realizó una investigación cualitativa para conocer MC y modalidades de atención de los/as habitantes del barrio Cacharí.

La investigación se fundamentó en el marco teórico de la Epidemiología Sociocultural que parte de una mirada relacional del proceso salud/enfermedad/atención/cuidado (s/e/a/c) ³³ .

De acuerdo a esta teoría, los padecimientos que experimentan los sujetos y/o los grupos sociales en primer término se auto-atienden. Esto supone la existencia de saberes nativos respecto del proceso s/e/a/c, que más allá de lo erróneo o correcto de las explicaciones causales, ofrece diagnósticos provisorios y tipos de tratamiento, que los sujetos propician y ejercitan para diferentes tipos de padecimientos ³³ . Por lo tanto, es un enfoque que busca incorporar al diagnóstico de situación de salud, las perspectivas y experiencias de la población objeto de estudio.

En este marco teórico el diagnóstico de salud incluye analizar los itinerarios terapéuticos ³⁴ que realizan los sujetos y los grupos sociales para atender el cuidado de la salud, en los 3 subsistemas posibles de atención: el profesional, el familiar y el popular ³⁵ . El primero abarca los profesionales legalmente reconocidos, y las instituciones públicas y privadas del sistema de salud; el familiar incluye redes sociales y comunitarias próximas donde las enfermedades son primeramente detectadas y enfrentadas con un conocimiento no especializado. El subsistema popular, generalmente unido al familiar, consiste en "especialistas" que ofrecen curas no formales ni reconocidas legalmente. Si bien estos dos últimos sostienen interpretaciones divergentes, en los procesos s/e/a/c, se generan intercambios entre las diferentes concepciones ³⁵ . Los saberes y experiencias nativas establecen relaciones transaccionales con el subsistema profesional. Es decir, a partir de las búsquedas de atención, de las vivencias con los padecimientos y de las condiciones sociales y culturales, es que los sujetos deciden consultar o no al subsistema profesional. El análisis de estos procesos y de las transacciones que los sujetos y los grupos sociales realizan entre los subsistemas, se realiza mediante aproximaciones cualitativas de las experiencias y vivencias de los actores sociales que padecen y actúan respecto de dichos procesos ³³ .

La investigación cualitativa se realizó mediante entrevistas en profundidad para conocer necesidades y motivos de atención dermatológica, procesos de autoatención relacionados con afecciones de la piel y barreras a las consultas en el subsistema profesional de salud. También se realizaron registros etnográficos de los DADs.

Los DADs fueron realizados entre mayo 2016 y mayo 2017 cada 15 días, por un equipo estable conformado por 3 dermatólogos, la coordinadora de la escuela de enfermería del H.I.G.A Eva Perón y un antropólogo de la Universidad de SM, sumándose a los DADs 5 rotantes aleatorios entre enfermeros y médicos.

En una etapa preliminar de 2 meses se realizaron varias visitas informales para contactar referentes locales con los que organizar los DADs. Estos referentes identificaron espacios para lograr cobertura territorial: dos centros comunitarios "merenderos", un centro de prevención de adicciones, dos locales de organizaciones sociales, una guardería infantil, tres iglesias y una escuela primaria. También se desarrollaron DADs en los centros de acopio de las cooperativas de reciclaje de residuos del barrio durante horario laboral y con previa autorización de sus referentes. Se realizaron en total 19 DADs. La difusión se realizó mediante afiches, el "boca en boca" de los referentes barriales y el "pasilleo" puerta a puerta por parte del equipo. Los dermatólogos atendieron entre 20 y 25 personas promedio por DAD. El personal de enfermería los recepcionaba y completaba los datos filiatorios y demográficos y eran entrevistados por el antropólogo, previo consentimiento del entrevistado/a. Las 14 entrevistas realizadas se audiograbaron, y de cada una se confeccionó un registro etnográfico ³⁶ . También se confeccionaron registros etnográficos de los "pasilleos".

Para el análisis cualitativo, se incorporaron otros 3 antropólogos y una socióloga. Se codificaron las entrevistas y registros según los ejes definidos por el equipo investigador y los emergentes del análisis ³⁷ . El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética del H.I.G.A Eva Perón de SM y los requerimientos legales según marco normativo de la Provincia de Buenos Aires. Los datos personales de los entrevistados y el nombre real del barrio son confidenciales y se presentan con nombres ficticios.

RESULTADOS

Durante los DADs y las visitas informales al barrio se evidenciaron múltiples barreras de accesibilidad al sistema público de salud. Estas experiencias "negativas" construyen una representación de las consultas en el sistema público de salud como un laberinto de dificultades: "vas y es difícil", "te dan unas vueltas", "empecé a trabajar y no pude volver", son algunas de las expresiones de lo/as entrevistado/as. Las malas experiencias podrían explicar en parte la baja tasa de consultas al Servicio de Dermatología del hospital. Sin embargo, los/as habitantes de Cacharí despliegan conocimientos y prácticas de autoatención ³⁵ , que suponen estrategias comunitarias, para diagnosticar y tratar, a partir de saberes y terapéuticas locales,

los problemas de salud en general y en particular las afecciones de la piel.

El caso de lo/as trabajadore/as del zanjón

Los/as trabajadores/as del zanjón realizan la limpieza del arroyo a cielo abierto ( Foto 1 ). Un grupo ha sido capacitado para controlar que los/as trabajadores tengan elementos de seguridad (guantes, botas, barbijos, antiparras):

Foto 1. Canal que atraviesa el barrio Cacharí, llamado "El Zanjón" por sus vecinos.

" guantes también usamos, los de goma cuando entramos dentro

del agua, porque tiene contaminación. Tenés que usar los anteojos, porque te salpica".

Sin embargo, los elementos no son suficientes para evitar el contacto con el agua contaminada, que reconocen como la causa de ciertas lesiones de la piel:

"Yo tengo esto por el agua [se señala la nariz], porque yo me meto mucho y te salpica. Entonces tengo hongos. Cada vez que me meto me sale de todo".

Los/as cooperativistas consideran que la cara es más propensa a recibir salpicaduras, y las vinculan a la aparición de granos y hongos. También varias/os cooperativistas describen la "peor situación": resbalar y caer dentro del zanjón,

"Cuando pasa eso enseguida esa persona deja de trabajar y hacemos que se vaya a la casa a bañarse. Porque esa agua está contaminadísima".

En estas situaciones despliegan prácticas de autoatención, que implican evaluar los riesgos y tomar acciones para atenuar sus consecuencias, como compra de medicamentos que representan un gasto económico:

"...me había comprado Piecidex [crema antihongos de venta libre],

...me compraba cosas por mi cuenta"

En este sentido, resultó de importancia realizar algunos DADs en el lugar y horario de trabajo, ya que esta población no había podido acceder a los dispositivos.

Motivos de consulta por lesiones de la piel en el barrio Cachari

La población que mayoritariamente consultó en los DADs fueron mujeres jóvenes para atender a sus hijos pequeños, en edad escolar.

Llevar a los hijo/as representó una oportunidad para que las madres se atiendan:

"es para hacer ver al nene...bueno y a mí también".

Las consultas espontáneas fueron principalmente por "manchas", "lunares", "granitos", "hongos", "bultitos", "verrugas" y "picazón", correspondiendo a diagnósticos habituales en servicios de dermatología, como piel seca (xerosis) con picazón (prurito) asociado, eccemas, verrugas, impétigos, fotodaño, melasma, lentigos solares, rosácea y acné leve- moderado, que podían diagnosticarse y tratarse sin necesidad de derivación ( Cuadro 1 ).

CUADRO 1. Ejemplos de motivos de consulta frecuentes según localización corporal, visibilidad de la lesión y necesidad de derivación para diagnóstico y/o tratamiento.

Un caso ilustrativo es el de una trabajadora de 30 años de una cooperativa de recolección de residuos y voluntaria del comedor comunitario, que consultó por granitos, por los que ya había consultado y le preocupaban porque oscurecían su piel:

"Yo me hice ver por estos granitos en la cara. Dicen los doctores que es por el calor del horno. Hace un par de meses me salieron estos granitos y no me gustan, porque mi piel es más blanca y oscureció un poco".

Este ejemplo ilustra una de las preocupaciones más frecuentes: la visibilidad y secuela de las lesiones, en zonas como cara, cuello o manos. Las consultas por lesiones dermatológicas en zonas menos visibles (brazos, piernas, codos, panza, espalda) fueron menos frecuentes. Un ejemplo es el de un hombre de 60 años, que durante un "pasilleo" se acercó para comentar que tenía lesiones en piernas, pecho y espalda, por lo que el equipo decidió concurrir a su domicilio para revisarlo. Las lesiones que presentaba se reconocieron como de "mayor gravedad" y se le gestionó un turno programado en el hospital. Sin embargo, no asistió a la cita, aunque volvió a consultar espontáneamente en otro de los DADs, reprogramando un turno al que tampoco asistió (Cuadro1 "Nestor"). Este caso permite ver que los

"pasilleos" permitieron identificar lesiones que no se manifiestan a simple vista, pero que también constituyen motivos de preocupación para las personas.

Otros MC fueron las modificaciones de lesiones de larga data con cambios recientes en el tamaño, forma, coloración o sensación ( Cuadro 2). Estas modificaciones percibidas generan preocupación respecto de la salud y del aspecto estético, y movilizan a los/as habitantes del barrio a acudir a la consulta profesional, lo que pone de manifiesto el interés por el autocuidado.

CUADRO 2. Modificaciones detectadas que motivan la consulta con el equipo.

Transformación de la perspectiva y de la intervención profesional

Las vivencias de los/as profesionales durante los DADs llevaron a jerarquizar lesiones que la biomedicina considera de bajo riesgo, pero que podían llevar a afecciones de la piel más graves, o a problemas estéticos que afectaran la vida social de los/las habitantes de Cacharí. Gran parte de las consultas estaban relacionadas con la piel reseca ( Cuadro 1 ), producto del uso de jabón blanco para higiene personal, y de la alta exposición a rayos solares por ausencia de espacios con sombra en el barrio. Si bien "piel seca" se considera afección de bajo riesgo, en el tiempo puede ser una "puerta de entrada" a patologías de mayor gravedad.

Para prevenir a largo plazo lesiones producto de la exposición solar, el equipo impulsó una iniciativa para plantar árboles en el barrio y generar espacios con sombra natural.

En articulación con el municipio y referentes barriales, se discutieron estrategias para evitar daños del alumbrado y cañerías por el crecimiento de los árboles. Inicialmente se plantaron árboles en el parque de una escuela, capacitando a vecinos/as acerca del cuidado de éstos ( Foto 2 ). Los primeros 36 árboles se plantaron en septiembre de 2016 en un festival en el barrio. Esta iniciativa fue replicada por la municipalidad de SM en otros asentamientos, a través de un programa local.

Foto 2. Festival de forestación. Vecinos llevando a cabo las primeras plantaciones de árboles.

Otras acciones de prevención incluyeron la distribución de folletería con información sobre medidas de protección solar y de hidratación de la piel para tratar xerosis y prurito. Además, para personas con patologías complejas se desarrolló un circuito de derivación al hospital que facilitó la accesibilidad a la consulta.

DISCUSIÓN

Esta investigación realizada a partir de la intervención en el barrio Cacharí permitió conocer MC y problemáticas de los/as habitantes del barrio, incorporando herramientas de la epidemiología sociocultural ³³ , recuperando estrategias de atención en función de la situación de salud y las necesidades percibidas por la población. Los/as vecinos reconocen las lesiones en la piel y prestan atención a sus modificaciones. Los diagnósticos fueron resignificados por el equipo, a partir del "estar ahí" en el barrio ³⁸ . Frente a la idea inicial de encontrar patologías graves, se evidenció la prevalencia de afecciones de menor gravedad en zonas visibles que afectaban estéticamente, lo que sugirió que al igual que en poblaciones de mayor nivel socioeconómico, éstas generaban dificultades en la vida social ³⁹ . Queda pendiente para futuros análisis interpretar la escasa detección de lesiones dermatológicas graves, descrita en la bibliografía, en barrios linderos a basurales ^{19, 20} .

La experiencia de esta investigación sugiere que las barreras de accesibilidad geográficas y socioculturales requieren dispositivos como los DADs de "salida" al barrio ⁴⁰ que facilitan el acceso a la atención dermatológica, principalmente de niños/as y sus madres, siendo posible la atención cuando éstos se ubican en determinados espacios de referencia (comedor, merendero, iglesia). Para la población laboralmente activa fue necesario trasladarse a los lugares y horarios de trabajo. El hallazgo de casos de mayor gravedad principalmente durante los "pasilleos" (y luego derivados al hospital) da cuenta de la potencialidad de este dispositivo para identificar oportunamente problemas de salud de mayor complejidad. Un ejemplo es el de Nestor, que no acudió a la consulta programada en el hospital en el día y horario que le resultaban convenientes, pero sí volvió a consultar al DAD ubicado en el barrio.

Numerosas experiencias muestran que las poblaciones en condiciones de mayor vulnerabilidad requieren de dispositivos territoriales comunitarios específicos que logren articular las

necesidades poblacionales con el sistema profesional de atención ⁴¹ . La Dermatología cuenta con antecedentes como la "dermatología comunitaria" desarrollada en 1991 en México ^{42, 43} , y con experiencias aisladas en algunas comunidades de nuestro país ⁴⁴ .

El diseño metodológico partió del supuesto que las narrativas son una vía de acceso a la experiencia y, que los relatos sobre las vidas cotidianas ³⁸ , generan empatía y vínculos con los investigadores que hacen de la propia experiencia y de sus vivencias un instrumento analitico ⁴⁵ , permitiendo la comprensión en los términos nativos de los sujetos de estudio ⁴⁶ .

La resignificación de las lesiones "desde adentro" como plantea la etnografía ^{47, 48} , promovió plantar árboles para producir espacios con sombra natural, es decir, la perspectiva sociocultural llevó a impulsar acciones que van más allá del nivel individual, para abordar algunos determinantes sociales en el nivel comunitario. Limitantes a este tipo de intervenciones son los casos de "los trabajadores del zanjón", donde las situaciones de vulnerabilidad exceden al sector salud. Sin embargo, este tipo de estudios permiten el diagnóstico local de salud ⁴¹ ofreciendo herramientas oportunas para intervenciones de otros agentes y niveles gubernamentales.

CONCLUSIÓN

La Epidemiología Sociocultural y la mirada relacional sobre los procesos de s/e/a/c posibilitó desplazar el abordaje asistencial tradicional al Barrio Cachari. Al incorporar prácticas y representaciones de la población de estudio, se implementaron estrategias ancladas en las necesidades y percepciones locales ⁴⁹ . Este enfoque, que desplaza a la medicina desde el consultorio hacia el territorio, del control a la comprensión, lleva a conocer "de primera mano" las relaciones de las personas con el espacio, la vida cotidiana, las relaciones sociales y de poder, dominación y apropiación de este espacio ⁴⁷ . Es desde esta perspectiva, que la investigación en Cacharí se tradujo en el desarrollo de una práctica profesional reflexiva, situada en la dinámica de las relaciones vividas en el espacio local, y que continúan interpelando al equipo ³³ .

Funding Statement

El presente artículo surge del trabajo de investigación realizado con el apoyo de las Beca SALUD INVESTIGA “Dr. Abraam Sonis”, otorgadas por el Ministerio de Salud de la Nación, convocatoria 2016, titulado: “Pesquisa de enfermedades dermatológicas en individuos que viven en un asentamiento sobre relleno sanitario lindante al C.E.A.M.S.E.” (Nº de registro: IS001186)