Abstract
目的
对比使用拮抗剂方案、卵泡期长方案和超长方案三种常用促排卵方案的子宫内膜异位症合并不孕患者体外受精-胚胎移植的实验室及临床结局，优化子宫内膜异位症患者，尤其是合并卵巢储备功能下降患者的临床方案选择。
方法
对2017年4月至2018年10月在浙江大学医学院附属第二医院生殖中心、嘉兴市妇幼保健院生殖中心和宁波市妇女儿童医院生殖中心首次进行体外受精治疗的313例子宫内膜异位症合并不孕患者的临床及实验室数据进行回顾性分析，其中采用拮抗剂（拮抗剂组）81例，采用卵泡期长方案（长方案组）148例，采用超长方案（超长方案组）84例。观察不同方案对子宫内膜异位症合并不孕患者体外受精助孕临床和实验室指标的影响。
结果
拮抗剂组患者年龄大于长方案组和超长方案组（均 P < 0.05），血清抗苗勒氏管激素值和窦卵泡数少于其他两组（均 P < 0.01）。拮抗剂组获卵数、受精数、可利用胚胎数均少于长方案组（均 P < 0.05），与超长方案组相近（均 P>0.05），三组间受精率、可利用胚胎率差异无统计学意义（ P>0.05）。平均每个移植周期，三组间人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性率、临床妊娠率、总胚胎着床率差异均无统计学意义（均 P>0.05）；拮抗剂组鲜胚着床率低于长方案组（ P < 0.05），与超长方案组差异无统计学意义（ P>0.05）；拮抗剂组冻胚着床率较其他两组有增加的趋势，差异无统计学意义（ P>0.05）。卵巢储备功能正常或下降亚组分析结果显示，平均每个移植周期，三组间的HCG阳性率、临床妊娠率、总胚胎着床率差异均无统计学意义（均 P>0.05）；卵巢储备功能下降患者中，拮抗剂组可利用胚胎率高于长方案组（ P < 0.05）。拮抗剂组的促性腺激素总量和用药天数少于长方案组和超长方案组（均 P < 0.05）。
结论
子宫内膜异位症合并不孕患者采用拮抗剂方案促排卵，促性腺激素总量少，用药天数短，结合冻胚移植策略，可获得与长方案和超长方案相近的妊娠结局。对于卵巢储备功能下降的子宫内膜异位症患者，拮抗剂方案可获得更高的可利用胚胎率。
Abstract
Objective
To compare laboratory and clinical outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) in patients with endometriosis using antagonist protocol, long agonist protocol or prolonged agonist protocol.
Methods
Totally 313 patients with endometriosis were recruited in Reproductive Centers of the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Jiaxing Women and Children's Hospital, and Ningbo Women and Children's Hospital from April 2017 to October 2018, including 81 patients treated with antagonist protocol (antagonist group), 148 treated with long agonist protocol (long agonist group) and 84 treated with prolonged agonist protocol (prolonged agonist group). The clinical and laboratory data of the patients were retrospectively analyzed to investigate the effect of ovarian stimulation protocols on the IVF-ET outcomes of patients with endometriosis.
Results
The average age in the antagonist group patients was significantly higher than those in the other two groups (all P < 0.05), and anti-mullerian hormone (AMH) level and antral follicle numbers were significantly lower than those in the other two groups (all P < 0.01). The numbers of average retrieved oocyte, fertilized oocyte and available embryo in the antagonist group were significantly lower than those in the long agonist group (all P < 0.05), but were similar with those in the prolonged agonist group (all P>0.05). Fertilization rate and available embryo rate were comparable among the three groups (all P>0.05). Considering analysis per cycle with embryo transfer, the human chorionic gonadotrophin (HCG) positive rate, clinical pregnancy rate and total implantation rate showed no significant difference among the three groups (all P>0.05). The implantation rate after fresh embryo transfer in the antagonist group was lower than that in the long agonist group ( P < 0.05), but was similar with that in the prolonged agonist group ( P>0.05). While the implantation rate of freeze-thaw embryo transfer showed a higher trend in the antagonist group, but there was no significant difference ( P>0.05). The patients were further divided into diminished and normal ovarian reserve subgroups, the per cycle with embryo transfer, the HCG positive rate, clinical pregnancy rate and total implantation rate still showed no significant difference between two subgroups (all P>0.05), no matter in which ovarian stimulation protocol groups. Besides, in women with diminished ovarian reserve, the available embryo rate in antagonist group was significantly higher than that in the long agonist group ( P < 0.05). The amount and duration of Gn application in antagonist group were significantly lower than those in long and prolonged agonist groups (all P < 0.05).
Conclusion
Patients with endometriosis who used the antagonist protocol in IVF procedure could reduce the cost and time of Gn treatment, when combined with frozen-embryo transfer strategy the antagonist protocol has comparable clinical pregnancy outcome with long or prolonged agonist protocol, especially in those with diminished ovarian reserve, the higher available embryo rate can be achieved.
Keywords: Endometriosis, Fertilization in vitro , Embryo transfer, Pregnancy rate, Gonadotropin-releasing hormone agonists/antagonist, Retrospective studies
子宫内膜异位症在育龄期女性中的患病率为10%左右，在不孕症女性中患病率为25%~40% [ 1] 。子宫内膜异位症引起不孕的原因可能有以下几个方面 [ 2- 3] ：①盆腔炎症、粘连、子宫内膜异位症病灶累及卵巢影响卵母细胞和胚胎质量；②子宫内膜异位症卵巢囊肿手术影响卵巢储备功能；③子宫内膜异位症影响子宫内膜容受性和胚胎着床。
优质的卵母细胞及其形成的高质量胚胎是成功妊娠的重要因素之一，体外受精-胚胎移植( in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)可通过促排卵帮助子宫内膜异位症患者在同一周期获得多于生理状态的卵子及优质胚胎，还可以通过在胚胎移植前使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa)等药物治疗改善盆腔内环境和子宫内膜容受状态，从而改善子宫内膜异位症患者的妊娠结局。然而，子宫内膜异位症患者由于自身病理因素普遍存在卵子质量下降和数量减少等问题，导致IVF-ET后的临床妊娠率等指标低于其他不孕人群 [ 4- 5] 。一项回顾性队列研究表明，子宫内膜异位症患者IVF-ET或卵细胞胞质内单精子注射术中的平均获卵数和胚胎着床率均较低，周期取消率较高 [ 4] 。一项荟萃分析结果表明，Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜异位症患者IVF受精率降低，而Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者着床率和临床妊娠率降低 [ 6] 。因此，如何选择合适的促排卵方式，以提高获卵数、受精数/受精率、可利用胚胎数/可利用胚胎率等，是提高IVF周期妊娠率的关键。
目前，子宫内膜异位症患者临床促排卵方案常用的有卵泡期长方案、超长方案和拮抗剂方案。垂体降调节可以使卵泡的发育较为一致，且能在一定程度上改善子宫内膜异位症患者的盆腔内环境 [ 7- 8] 。长方案尤其是超长方案的不足之处在于大剂量使用GnRHa后患者垂体抑制程度较深，导致后续使用促性腺激素(gonadotropin，Gn)剂量较大，时间较长，周期费用高，给患者的身体及经济上带来一定的负担 [ 9] 。拮抗剂方案由于具有启动时机灵活、周期平均使用Gn时间短、平均用药费用低等优点，越来越广泛地应用于促排卵。但是，目前关于不同促排卵方案的选择还存在争议。有研究认为，在IVF-ET治疗之前使用GnRHa进行垂体降调节可以提高重度子宫内膜异位症患者IVF-ET的临床妊娠率 [ 10] ；而Fbregues等 [ 11] 发现轻度子宫内膜异位症患者使用GnRHa垂体降调节并不能增加临床妊娠率。Bastu等 [ 12] 以Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位囊肿剔除术后未复发的患者为研究对象，结果显示长方案组比拮抗剂组获得更高的可利用胚胎数，但两组继续妊娠率差异无统计学意义。
本研究回顾性分析了2017年4月至2018年10月在浙江大学医学院附属第二医院生殖中心、嘉兴市妇幼保健院生殖中心和宁波市妇女儿童医院生殖中心实施IVF-ET的313例子宫内膜异位症患者的资料，比较拮抗剂方案、卵泡期长方案或超长方案患者的妊娠结局，进一步探讨拮抗剂方案是否能改善子宫内膜异位症尤其是合并卵巢储备功能下降患者的实验室及临床结局。
1 对象与方法
1.1 对象及分组
回顾性分析2017年4月至2018年10月在浙江大学医学院附属第二医院生殖中心、嘉兴市妇幼保健院生殖中心和宁波市妇女儿童医院生殖中心首次进行IVF-ET治疗的313例子宫内膜异位症患者的临床资料。患者纳入标准：①经腹腔镜手术或经腹手术明确诊断的子宫内膜异位症患者，且均按照1996年美国生殖医学协会修订(rAFS)的子宫内膜异位症评分体系 [ 13] 进行分期；②首次进行IVF-ET，且使用拮抗剂方案、卵泡期长方案或超长方案促排卵；③年龄20~40周岁；④两侧卵巢均存在；⑤月经周期规则。排除标准：①有除外卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术的其他卵巢手术史或一侧卵巢缺如；②合并多囊卵巢综合征、甲状腺疾病或甲状腺功能异常、高泌乳素血症、月经稀发或排卵障碍；③子宫腺肌病或存在子宫畸形；④男方重度少精症、重度弱精症或重度畸精症。本研究方案经浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会、嘉兴市妇幼保健院伦理委员会和宁波市妇女儿童医院伦理委员会审批通过，患者及家属对相关治疗知情并同意。
313例患者中, 使用拮抗剂方案81例(拮抗剂组)，使用卵泡期长方案148例(长方案组)，使用超长方案84例(超长方案组)。拮抗剂组年龄大于长方案组和超长方案组(均 P＜0.05)，血清抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)值和窦卵泡数少于其他两组(均 P＜0.05)；长方案组和超长方案组年龄、血清AMH值和窦卵泡数差异无统计学意义(均 P＞0.05)；三组间体质指数差异无统计学意义( P＞0.05)；超长方案组rAFS Ⅲ/Ⅳ期患者的比例高于拮抗剂组和长方案组(均 P＜0.05)，见 表 1。
表1 不同促排卵方案子宫内膜异位症患者一般资料比较
Table 1 General information of patients with endometriosis who received different ovarian stimulation protocols
|
[ x ± s或 n(%)] | ||||||
|
组别 |
n |
年龄(岁) |
体质指数(kg/cm 2) |
血清AMH值(ng/mL) |
窦卵泡数 |
rAFS Ⅲ/Ⅳ期比例 |
|
拮抗剂组 |
81 |
31.9±3.7 *# |
20.9±2.6 |
1.7±1.1 *# |
6.6±2.9 *# |
42(51.9) # |
|
长方案组 |
148 |
30.7±3.9 |
21.2±2.6 |
2.4±1.3 |
9.3±3.7 |
61(41.2) # |
|
超长方案组 |
84 |
30.2±3.3 |
20.8±2.4 |
2.3±1.4 |
7.9±3.2 |
67(79.8) |
与长方案组比较， * P＜0.05；与超长方案组比较， # P＜0.05.AMH：抗苗勒氏管激素；rAFS：美国生殖医学协会修订.
为更好地比较卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)和卵巢储备功能正常(normal ovarian reserve，NOR)的子宫内膜异位症患者中不同促排方案的优劣性，参考博洛尼亚共识 [ 14] ，本研究定义血清基础AMH＜1.1 ng/mL或两侧窦卵泡总数＜7个为DOR患者纳入标准。如 表 2所示，DOR患者年龄大于NOR患者( P＜0.05)，血清AMH值和窦卵泡数均少于NOR患者(均 P＜0.01)。DOR患者使用拮抗剂方案46例，长方案39例，超长方案33例；NOR患者使用拮抗剂方案35例，长方案109例，超长方案51例。DOR患者中，拮抗剂组、长方案组、超长方案组年龄、体质指数、血清AMH值、窦卵泡数差异均无统计学意义(均 P＞0.05)，但拮抗剂组和长方案组rAFS Ⅲ/Ⅳ期患者的比例低于超长方案组(均 P＜0.05)。NOR患者中，拮抗剂组、长方案组、超长方案组年龄和体质指数差异均无统计学意义(均 P＞0.05)；拮抗剂组血清AMH值低于超长方案组( P＜0.05)，窦卵泡数少于长方案组( P＜0.05)；拮抗剂组和长方案组rAFS Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者的比例低于超长方案组(均 P＜0.05)。
表2 卵巢储备功能下降和卵巢储备功能正常子宫内膜异位症患者一般资料比较
Table 2 General information of endometriosis patients with diminished or normal ovarian reserve
|
[ x ± s或 n(%)] | ||||||
|
组别 |
n |
年龄(岁) |
体质指数(kg/cm 2) |
血清AMH值(ng/mL) |
窦卵泡数 |
rAFS Ⅲ/Ⅳ期比例 |
|
DOR患者 |
118 |
31.3±3.9 * |
20.9±2.7 |
1.1±0.6 ** |
5.0±1.4 ** |
74(62.7) |
|
拮抗剂组 |
46 |
31.6±3.8 |
20.6±2.5 |
0.9±0.5 |
4.7±1.6 |
28(60.9) # |
|
长方案组 |
39 |
31.7±4.2 |
21.2±2.9 |
1.1±0.4 |
5.3±1.3 |
17(43.6) # |
|
超长方案组 |
33 |
30.3±3.4 |
21.0±2.7 |
1.1±0.3 |
5.0±1.3 |
29(87.9) |
|
NOR患者 |
195 |
30.3±3.6 |
21.1±2.5 |
2.9±1.1 |
10.2±2.9 |
96(49.2) |
|
拮抗剂组 |
35 |
31.2±3.6 |
21.4±2.9 |
2.6±0.9 # |
9.1±2.3 △ |
14(40.0) # |
|
长方案组 |
109 |
30.5±4.1 |
21.2±2.5 |
2.9±1.2 |
10.8±3.0 |
44(40.4) # |
|
超长方案组 |
51 |
30.6±3.2 |
20.7±2.1 |
3.1±1.2 |
9.7±2.6 |
38(74.5) |
与NOR患者比较， * P＜0.05， ** P＜0.01；与同样卵巢储备功能患者超长方案组比较， # P＜0.05；与同样卵巢储备功能患者长方案组比较， △ P＜0.05.DOR：卵巢储备功能下降；NOR：卵巢储备功能正常；AMH：抗苗勒氏管激素；rAFS：美国生殖医学协会修订.
1.2 促排卵方案
① 拮抗剂方案：于月经第3天开始给予Gn 150~300 U，在优势卵泡直径为14 mm时开始注射促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-ant)醋酸西曲瑞克0.125~0.25 mg/d至扳机日。促排卵过程中根据患者卵泡生长情况和血清性激素水平给予个体化的剂量调整。②长方案：月经第2~3天开始注射长效GnRHa全量，持续28~35 d后，评估到达启动标准，即血清雌二醇＜183.5 pmol/L、促黄体生成素＜5 IU/L、卵泡直径5~10 mm以及子宫单层内膜＜5 mm之后开始启动Gn促排卵，并根据患者的卵巢反应进行调整。③超长方案：月经第2~3天注射长效GnRHa全量1支，间隔28 d再重复注射长效GnRHa全量1支，持续28~35 d，达到启动标准后开始促排卵，标准同长方案。
1.3 扳机时机
当优势卵泡直径为18 mm及以上，成熟卵泡3枚及以上，血清雌二醇水平与成熟卵泡数符合(每个成熟卵泡雌二醇达917.5~1284.5 pmol/L)时注射重组人绒毛膜促性腺激素250 μg，注射36 h后经阴道超声引导下穿刺取卵。
1.4 IVF、胚胎观察及评分
扳机后39~40 h进行IVF，受精后16~19 h观察受精情况并在胚胎培养48 h后观察卵裂情况，参照伊斯坦布尔共识(2011年) [ 15] 中的胚胎评分标准对胚胎进行评分：Ⅰ级胚胎为双原核来源且卵裂球7~9个，大小、形状规则，有完整的透明带，碎片少于10%；Ⅱ级胚胎为卵裂球6~10个，形状略不规则，大小略不均匀，碎片5%~25%；Ⅲ级胚胎为卵裂球形状不规则，大小明显不均匀，碎片多于25%。Ⅱ级及以上胚胎可进行移植和冷冻，Ⅲ级胚胎进行囊胚培养。取卵后第5~6天，评分在4期，内细胞团或滋养层为B级的囊胚可进行冷冻保存。移植和冷冻胚胎定义为可利用胚胎。
1.5 胚胎冷冻及移植
鲜胚移植患者选择评分最佳的胚胎1~2枚，在超声引导下进行胚胎移植术。全胚冷冻患者至少在取卵术后第二个月经周期启动胚胎解冻移植。全胚冷冻标准：①患者扳机日的血清雌二醇＞10 000 pmol/L或孕酮≥5.5 nmol/L，或扳机日直径14 mm及以上卵泡数多于15枚，存在卵巢过度刺激风险时；②移植日宫腔积液，或存在其他不适宜移植的情况如内膜厚度不足7 mm或超过16 mm、阴道炎、急性盆腔炎等；③患者要求选择全胚冷冻。
1.6 黄体支持
鲜胚移植患者长方案组和超长方案组口服地屈孕酮片(10 mg，2次/d)，同时肌内注射黄体酮注射液(20 mg，1次/d)或阴道填塞黄体酮阴道缓释凝胶(90 mg，1次/d)。拮抗剂组口服地屈孕酮片(10 mg，2次/d)，同时肌内注射黄体酮注射液(60 mg，1次/d)或阴道填塞黄体酮阴道缓释凝胶(90 mg，1次/d)、黄体酮软胶囊(200 mg，1次/d)，同时口服地屈孕酮片(10 mg，3次/d)。
冻胚移植周期的子宫内膜准备统一采用激素替代治疗方案：月经第3天开始使用戊酸雌二醇片(3~4 mg，2次/d，14 d)；内膜转化标准：子宫内膜双层8 mm及以上，血清雌二醇800 pmol/L及以上；黄体支持与新鲜移植周期拮抗剂方案组相同。
1.7 妊娠结果随访
胚胎移植2周后测血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，如未孕停用黄体支持。移植4~6周后行阴道超声检查，观察到宫内孕囊和胎心搏动为临床妊娠。临床妊娠者继续黄体支持至移植后7~8周。
1.8 统计学方法
采用SPSS 24.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料用均数±标准差( x ± s)描述，采用独立样本 t检验，多样本均数比较采用单因素方差分析，差异有统计学意义且方差齐时同时用Bonferroni法进行组间两两比较，方差不齐采用Tanhanes法进行组间两两比较。计数资料用例数和百分率[ n(%)]描述，组间比较采用 χ 2检验，当样本量40以下或某单元格期望频数小于5时采用Fisher确切概率法。 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同促排卵方案患者IVF-ET结局比较
三组患者通过取卵手术共获得2421颗卵子。拮抗剂组获卵数、受精数、可利用胚胎数低于长方案组(均 P＜0.05)，与超长方案组相近( P＞0.05)；三组间受精率、可利用胚胎率差异均无统计学意义(均 P＞0.05)。拮抗剂组、长方案组和超长方案组分别有6、4和3例患者因卵子未受精或无可移植胚胎取消移植周期，三组移植周期总数(新鲜周期+复苏周期)分别为84、170和97个。平均每个移植周期(新鲜周期+复苏周期)，拮抗剂组、长方案组和超长方案组的HCG阳性率分别为56.0%、50.6%和54.6%，差异无统计学意义( P＞0.05)，三组的临床妊娠率分别为50.0%、46.5%和45.4%，差异无统计学意义( P＞0.05)。三组间总胚胎着床率差异无统计学意义( P＞0.05)；拮抗剂组鲜胚着床率低于长方案组( P＜0.05)，与超长方案组差异无统计学意义( P＞0.05)；拮抗剂组冻胚着床率较其他两组有增加的趋势，但差异无统计学意义( P＞0.05)。拮抗剂组的Gn总量、用药天数均少于长方案组和超长方案组(均 P＜0.05)，但长方案组与超长方案组间差异无统计学意义(均 P＞0.05)。见 表 3。
表3 采用不同促排卵方案的子宫内膜异位症患者体外受精-胚胎移植结局比较
Table 3 In vitro fertilization-embryo transfer outcomes of patients with different ovarian stimulation protocols
|
[ x ± s或%( n)] | ||||||||||||||
|
组别 |
n |
获卵数 |
受精数 |
可利用胚胎数 |
受精率 |
可利用胚胎率 |
Gn总量(IU) |
Gn使用天数(d) |
每移植周期 |
胚胎着床率 |
||||
|
HCG阳性率 |
临床妊娠率 |
总胚胎着床率 |
冻胚着床率 |
鲜胚着床率 |
||||||||||
|
拮抗剂组 |
81 |
5.7±4.1 * |
4.4±3.2 * |
3.2±2.5 * |
77.4(357/461) |
81.9(254/310) |
2248±937 *# |
9.4±2.5 *# |
56.0(47/84) |
50.0(42/84) |
32.2(46/143) |
40.7(37/91) |
17.3(9/52) * |
|
|
长方案组 |
148 |
9.3±4.6 |
7.2±4.3 |
4.6±3.1 |
77.2(1067/1382) |
78.5(681/867) |
2899±1121 |
11.0±2.3 |
50.6(86/170) |
46.5(79/170) |
34.2(103/301) |
31.3(35/112) |
36.0(68/189) |
|
|
超长方案组 |
84 |
6.9±3.8 * |
5.3±3.4 * |
3.6±2.6 * |
76.3(441/578) |
76.3(299/375) |
2991±1003 |
10.9±2.2 |
54.6(53/97) |
45.4(44/97) |
28.0(46/164) |
30.0(17/57) |
27.1(29/107) |
与长方案组比较， * P＜0.05；与超长方案组比较， # P＜0.05.Gn：促性腺激素；HCG：人绒毛膜促性腺激素.
2.2 不同促排卵方案DOR患者IVF-ET结局比较
DOR患者中，拮抗剂组和超长方案组的获卵数、受精数均少于长方案组(均 P＜0.05)，但三组可利用胚胎数和受精率均相近(均 P＞0.05)。拮抗剂组可利用胚胎率高于长方案组( P＜0.05)，并与超长方案组接近( P＞0.05)。拮抗剂组、长方案组和超长方案组分别有5、2和1例患者因卵子未受精或无可移植胚胎取消移植周期。三组移植周期总数(新鲜周期+复苏周期)分别为44、41和33个。平均每个移植周期(新鲜周期+复苏周期)，拮抗剂组、长方案组和超长方案组的HCG阳性率分别为52.3%、41.5%和51.5%，差异无统计学意义( P＞0.05)；三组的临床妊娠率分别为45.5%、39.0%和42.4%，差异无统计学意义( P＞0.05)。拮抗剂组冻胚着床率较其他两组有增加的趋势，鲜胚着床率较其他两组有下降的趋势，但差异均无统计学意义(均 P＞0.05)。拮抗剂组Gn剂量和用药天数均少于长方案组和超长方案组(均 P＜0.05)。见 表 4。
表4 采用不同促排卵方案的卵巢储备功能下降子宫内膜异位症患者体外受精-胚胎移植结局比较
Table 4 In vitro fertilization-embryo transfer outcomes of diminished ovarian reserve patients with different ovarian stimulation protocols
|
[ x ± s或%( n)] | ||||||||||||||
|
组别 |
n |
获卵数 |
受精数 |
可利用胚胎数 |
受精率 |
可利用胚胎率 |
Gn总量(IU) |
Gn使用天数(d) |
每移植周期 |
胚胎着床率 |
||||
|
HCG阳性率 |
临床妊娠率 |
总胚胎着床率 |
冻胚着床率 |
鲜胚着床率 |
||||||||||
|
拮抗剂组 |
46 |
4.0±2.5 * |
3.1±2.0 * |
2.4±1.8 |
78.5(142/181) |
80.6(104/129) * |
2216±913 *# |
9.2±2.6 *# |
52.3(23/44) |
45.5(20/44) |
29.3(22/75) |
35.9(19/53) |
13.6(3/22) |
|
|
长方案组 |
39 |
5.6±2.7 |
4.5±2.0 |
2.5±1.4 |
79.1(174/220) |
68.3(99/145) |
2794±1118 |
11.3±2.3 |
41.5(17/41) |
39.0(16/41) |
28.6(20/70) |
25.0(4/16) |
29.6(16/54) |
|
|
超长方案组 |
33 |
4.2±2.2 * |
3.2±2.0* |
2.2±1.3 |
76.1(105/138) |
78.5(73/93) |
3085±1229 |
11.5±2.4 |
51.5(17/33) |
42.4(14/33) |
29.1(16/55) |
25.0(2/8) |
29.8(14/47) |
与长方案组比较， * P＜0.05；与超长方案组比较， # P＜0.05.Gn：促性腺激素；HCG：人绒毛膜促性腺激素.
2.3 不同促排卵方案NOR患者IVF-ET结局比较
NOR患者中，拮抗剂组和超长方案组的获卵数、受精数均少于长方案组(均 P＜0.05)，但三组间可利用胚胎数、受精率、可利用胚胎率差异均无统计学意义(均 P＞0.05)。拮抗剂组、长方案组和超长方案组分别有1、2和2例患者因卵子未受精或无可移植胚胎取消移植周期。三组移植周期总数(新鲜周期+复苏周期)分别为40、129和64个。平均每个移植周期(新鲜周期+复苏周期)，拮抗剂组、长方案组和超长方案组的HCG阳性率分别为60.0%、53.5%和56.3%，差异无统计学意义( P＞0.05)；三组的临床妊娠率分别为55.0%、48.8%和46.9%，差异亦无统计学意义( P＞0.05)。拮抗剂组冻胚着床率较其他两组有增加趋势，鲜胚着床率较其他两组有下降趋势，但差异均无统计学意义(均 P＞0.05)。拮抗剂组Gn总量和用药天数均少于长方案组和超长方案组(均 P＜0.05)。见 表 5。
表5 采用不同促排卵方案的卵巢储备功能正常子宫内膜异位症患者体外受精-胚胎移植结局比较
Table 5 In vitro fertilization-embryo transfer outcomes of normal ovarian reserve patients with different ovarian stimulation protocols
|
[ x ± s或%( n)] | ||||||||||||||
|
组别 |
n |
获卵数 |
受精数 |
可利用胚胎数 |
受精率 |
可利用胚胎率 |
Gn总量(IU) |
Gn使用天数(d) |
每移植周期 |
胚胎着床率 |
||||
|
HCG阳性率 |
临床妊娠率 |
总胚胎着床率 |
冻胚着床率 |
鲜胚着床率 |
||||||||||
|
拮抗剂组 |
35 |
8.0±4.8 * |
6.1±3.7 * |
5.2±3.3 |
76.1(194/255) |
83.6(138/165) |
2289±980 *# |
9.7±2.3 *# |
60.0(24/40) |
55.0(22/40) |
35.3(24/68) |
47.4(18/38) |
20.0(6/30) |
|
|
长方案组 |
109 |
10.7±4.4 |
8.2±4.5 |
5.3±3.2 |
76.9(893/1162) |
79.1(582/736) |
2937±1125 |
11.2±2.2 |
53.5(69/129) |
48.8(63/129) |
35.9(83/231) |
32.3(52/135) |
38.5(31/96) |
|
|
超长方案组 |
51 |
8.6±3.6 * |
6.6±3.4 * |
5.5±3.3 |
76.4(336/440) |
80.1(226/282) |
3094±839 |
11.8±2.3 |
56.3(36/64) |
46.9(30/64) |
27.5(30/109) |
30.6(15/49) |
25.0(15/60) |
与长方案组比较， * P＜0.05；与超长方案组比较， # P＜0.05.Gn：促性腺激素；HCG：人绒毛膜促性腺激素.
3 讨论
卵子的质量和数量是决定IVF-ET胚胎质量和妊娠成功率的重要因素。子宫内膜异位症合并不孕的患者，尤其是合并卵巢储备功能下降或卵巢低反应者，行辅助生殖技术助孕后受精率、可利用胚胎数、临床妊娠率和胚胎着床率等重要指标低于其他因素导致的不孕人群，主要原因是子宫内膜异位症患者卵子质量不佳 [ 6, 16] 。如何选择最佳的临床促排卵方案以获得优质卵子，提高各个节点指标，是临床工作最需要解决的问题。
本研究通过回顾性分析比较了采用拮抗剂方案、卵泡期长方案或超长方案三种不同促排卵方案患者的实验室和临床结局的差异。分析结果显示，拮抗剂组年龄最大，血清AMH值、平均窦卵泡数等卵巢储备功能重要指标低，获卵数、受精数、可利用胚胎数等也低于长方案组，但与超长方案组差异无统计学意义，三组受精率和可利用胚胎率接近。进一步比较使用不同促排卵方案的子宫内膜异位症患者IVF-ET临床结局，包括HCG阳性率、临床妊娠率以及总胚胎着床率，发现拮抗剂组上述各项指标与其余两组差异均无统计学意义。拮抗剂组使用Gn总量最低、天数最少，且临床结局不劣于其余两组，提示此方案费效比最佳。
因考虑三家中心临床促排卵方案选择上存在以下相同倾向：纳入拮抗剂组患者卵巢储备普遍较差，结果可能存在一定偏差，故进一步比较卵巢储备功能下降/正常的子宫内膜异位症患者采用拮抗剂方案、长方案和超长方案的妊娠相关指标的差异。结果显示，卵巢储备功能下降患者和卵巢储备功能正常患者中，HCG阳性率、临床妊娠率和总胚胎着床率差异无统计学意义，拮抗剂组Gn用量和天数均少于长方案组和超长方案组，且在卵巢储备功能下降患者中，拮抗剂组可利用胚胎率高于长方案组，上述结果进一步证实了子宫内膜异位症患者使用拮抗剂方案的费效比优于其余两组，且可获得较为理想的妊娠结局。目前已有的循证医学证据中，有关长方案和拮抗剂方案对子宫内膜异位症患者IVF-ET结局的比较数量有限。吴春香等 [ 17] 研究分析了583个周期子宫内膜异位症患者IVF结局，其中拮抗剂组的受精率高于超长方案组和长方案组，Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者拮抗剂方案的优质胚胎率高于长方案组和超长方案组，最终各组临床妊娠率、活产率和胚胎种植率差异无统计学意义，同时超长方案组Gn使用总量和天数多于拮抗剂方案，因此该研究认为拮抗剂方案用于不同分期子宫内膜异位症患者促排卵，可获得与长方案组相似的妊娠结局，还能减少药物治疗的时间和费用。Rodriguez-Purata等 [ 18] 的研究结果显示，在不同年龄、卵巢储备功能的子宫内膜异位症患者中，拮抗剂方案均可取得与长方案相当的临床妊娠率。本研究结果与上述研究结果基本一致。目前普遍认为拮抗剂能通过抑制垂体来抑制早发的促黄体生成素峰导致的提前排卵，从而提高卵母细胞的质量 [ 19] 。张俊娣等 [ 20] 研究也显示使用拮抗剂促排卵可以提高单纯输卵管性不孕患者血清及卵泡液中胰岛素样生长因子Ⅰ和胰岛素样生长因子结合蛋白Ⅰ水平，从而改变卵泡微环境，提高卵子质量。
本文资料显示，拮抗剂组鲜胚着床率低于长方案组，拮抗剂组冻胚着床率较其他两组有增加的趋势，DOR和NOR患者分析结果类似，且三种促排卵方案的总胚胎着床率差异无统计学意义。目前较多研究表明拮抗剂可能对内膜容受性有不利影响 [ 21- 23] ，而GnRHa可增加子宫内膜胞饮突的数量，上调整合素的表达，或许可改善子宫内膜容受性 [ 24] ，结合本研究结果提示全胚冷冻策略或许可避免拮抗剂对子宫内膜的影响。
本研究中未对不同分期的子宫内膜异位症患者IVF-ET结局进行比较，拮抗剂组子宫内膜异位症Ⅲ/Ⅳ期患者比例低于超长方案组，但与长方案组比例相当。吴春香等 [ 17] 研究结果表明，不同分期的患者采用不同促排卵方式可获得相似的妊娠结局。Drakopoulos等 [ 25] 研究提示，在重度(Ⅲ/Ⅳ期)子宫内膜异位症患者中，拮抗剂方案和长方案的活产率差异无统计学意义。以上研究均提示，重度子宫内膜异位症患者中，不同促排卵方案与IVF-ET妊娠结局无显著相关性。
综上所述，子宫内膜异位症患者采用拮抗剂方案促排卵，结合冻胚移植策略，可获得与长方案和超长方案相近的妊娠结局，且拮抗剂方案促排卵期间用药剂量和促排卵总天数更少，能缩短患者用药时间，减轻患者经济负担，尤其对于卵巢储备功能下降的子宫内膜异位症患者，拮抗剂方案可获得更高的可利用胚胎率，费效比更佳。
利益冲突
无
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