七例2019冠状病毒病(COVID-19)普通型患者出院后病毒核酸随访结果

Abstract

目的

随访研究2019冠状病毒病（COVID-19）患者在达到出院标准后病毒核酸检测结果，为医疗机构对出院患者随访管理提供决策依据。

方法

对浙江大学医学院附属第四医院经治疗后已符合出院标准的COVID-19患者采取院内继续隔离观察7 d，再居家隔离4周，期间记录患者每日临床体征，定期送检痰液行病毒核酸检测，评估患者病情变化。

结果

已符合现有出院标准的7例患者中有3例在5~7 d后再次出现痰液病毒核酸检测阳性，持续阳性2~6 d后再次转阴；复查患者血常规、C反应蛋白、血生化以及胸部CT结果均无明显异常，也无明显临床症状。其余4例患者随访4周，痰液病毒核酸检测均为阴性，未出现COVID-19相关临床症状，实验室和影像学检查结果无异常。

结论

COVID-19患者按现有标准出院后复阳的比例较高，建议有条件的医疗机构对满足现行出院标准的患者继续院内隔离观察7 d并进行连续的病毒核酸监测。

严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染所致2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)目前已在全球范围大流行。随着COVID-19疫情在中国的有效防控，治愈病例不断增加，对于患者预后的进一步监测及有效控制疫情再度兴起成为下一步的工作重点。

有报道，COVID-19患者出院后发现病毒核酸转阳，广东省近期出院的COVID-19患者中约14 %出现核酸复检呈阳性 ^{[ 1]} ，目前无证据表明复阳患者不具有传染性。为疫情的进一步有效防控，减少出院患者可能带来的疾病传播风险，有必要评估现行出院标准在实际诊疗中应用的效果并完善对COVID-19的随访管理规范。本研究通过对浙江大学医学院附属第四医院符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》 ^{[ 2]} 中出院标准的COVID-19患者的跟踪随访，分析患者临床特征及病毒核酸检测结果，提出针对COVID-19出院患者的管理建议，为防控措施的进一步完善提供依据。

1 对象与方法

1.1 病例纳入标准

浙江大学医学院附属第四医院感染科2020年2月11-19日符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》出院标准的COVID-19病例：①体温恢复正常3 d以上；②呼吸道症状明显好转；③胸部影像学检查显示炎症明显吸收；④连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)。

1.2 病例基本信息及临床特征

本研究共纳入病例7例，其中男性2例，女性5例，年龄24~73岁，平均年龄(53±20)岁，均为COVID-19确诊病例，从首发症状出现到确诊时间间隔为1~16 d。7例患者中有2例是长期居住武汉回义乌人员，4例直接接触过武汉回义务人员，1例否认有流行病学接触史；7例均属于普通型病例，主要症状为发热、咳嗽、乏力、肌肉酸痛和咽痛等；实验室检查结果显示白细胞计数减少或正常6例，淋巴细胞计数减少6例，转氨酶结果均正常，仅有1例C反应蛋白升高；所有病例CT检查结果均有斑片状磨玻璃影等典型的病毒性肺炎特征。主要的治疗方案为干扰素、口服抗病毒药物(洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔)、抗菌治疗、吸氧治疗等，均未使用糖皮质激素。7例患者从开始治疗到符合出院标准时间为6~20 d( 表 1)。

表1 七例COVID-19确诊病例流行病学史和临床特征

Table 1 Demographics and baseline characteristics of 7 patients with COIVD-19

项目	病例1	病例2	病例3	病例4	病例5	病例6	病例7
性别	女性	女性	女性	女性	女性	男性	男性
年龄(岁)	24	72	71	56	37	37	73
暴露情况	与武汉回义乌人员接触	与武汉回义乌人员接触	否认有暴露史	与武汉回义乌人员接触	武汉回义乌人员	武汉回义乌人员	与武汉回义乌人员接触
首发症状日期	1月23日	1月23日	1月20日	1月22日	1月23日	1月23日	1月15日
确诊日期	2月2日	1月30日	2月6日	1月23日	1月26日	1月26日	1月28日
符合出院标准日期	2月17日	2月19日	2月17日	2月11日	2月11日	2月17日	2月11日
发热	是	是	是	是	否	是	是
咳嗽	否	是	是	否	否	是	是
肌肉酸痛	否	否	否	是	否	是	否
乏力	否	否	是	否	否	是	否
咽痛	是	否	否	否	是	是	否
呼吸困难	否	否	否	否	否	否	否
腹泻	否	否	否	否	否	否	否
白细胞计数正常或减少(9.5× 10 9/L以下)	是	否	是	是	是	是	是
淋巴细胞计数减少	是	否	是	是	是	是	否
ALT超过45 U/L	否	否	否	否	否	否	否
AST超过35 U/L	否	否	否	否	否	否	否
C反应蛋白超过6 mg/L	否	否	是	否	否	否	否
CT表现典型病毒感染特征	是	是	是	是	是	是	是
出院时肺部影像	炎症明显吸收	炎症明显吸收	炎症明显吸收	炎症明显吸收	炎症明显吸收	炎症明显吸收	炎症明显吸收
鼻导管氧气支持	否	是	是	否	否	否	是
抗病毒药物	是	是	是	是	是	是	是
抗菌药物	否	是	否	否	否	是	否
糖皮质激素	否	否	否	否	否	否	否

  COVID-19：2019冠状病毒病；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶.

1.3 病例资料来源

纳入病例的基本信息、实验室检查结果、影像学检查结果、诊疗过程等资料均从浙江大学医学院附属第四医院电子病历系统获取。

本研究遵守国际协调理事会临床试验规范和赫尔辛基宣言，经医院伦理审查委员会审核通过(K2020030)，纳入病例均签署知情同意书。

1.4 随访方法及监测指标

对于纳入病例发放随访调查表，要求在符合出院标准后应：①继续在医院隔离病房观察7 d，之后再居家隔离4周，外出时须佩戴口罩，与他人保持距离，减少接触；②在院内隔离期间定期采集痰液样本送SARS-CoV-2核酸检测，出院居家隔离后第一周、第二周、第四周到医院复诊，复查痰液SARS-CoV-2核酸、血常规、C反应蛋白、血生化和胸部CT扫描；③隔离期间每日监测体温和其他症状，如有发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛等不适应立即到医院复诊，复查痰液病毒核酸。

1.5 SARS-CoV-2核酸检测

采用实时荧光RT-PCR方法，SARS-CoV-2核酸荧光定量RT-PCR检测试剂盒为中国疾病预防控制中心推荐试剂盒(上海之江生物科技有限公司)，仪器为EX2400自动核酸提取仪(上海之江生物科技有限公司)、LightCycler 480Ⅱ实时荧光定量PCR仪(德国Roche公司)，针对SARS-CoV-2基因组中的 RdRP基因、 E基因和 N基因进行检测，阳性判读标准参照试剂说明书。样本采集、处理、实验室操作流程均严格按照试剂盒说明书和WHO实时荧光RT-PCR推荐的操作规程，出现可疑结果时通知临床重新采样复查。

2 结果

所有病例均积极配合出院后随访计划。病例3在符合出院标准后第5天复查痰液SARS-CoV-2核酸阳性，并且持续阳性6 d，复阳后第7天痰液核酸转阴；病例6在符合出院标准后第5天复查痰液SARS-CoV-2核酸阳性，并且持续阳性4 d，复阳后第7天复查痰液核酸转阴；病例7在符合出院标准后第7天复查痰液SARS-CoV-2核酸阳性，持续阳性2 d，复阳后第3天痰液检测转阴( 图 1)。以上3个病例复查血常规、C反应蛋白、血生化以及胸部CT结果均无明显异常，也未出现临床症状。其余4例患者随访截至3月19日均已满4周，痰液病毒核酸检测均为阴性，未出现COVID-19相关临床症状，实验室和影像学检查结果无异常。

图1.

三例符合出院标准后痰液SARS-CoV-2核酸复阳病例历次核酸检测结果

SARS-CoV-2:严重急性呼吸综合征冠状病毒2.

3 讨论

关于COVID-19出院患者核酸复阳相关文献资料有限，以个案居多。2020年2月25日，广东省疾病预防控制中心宋铁称广东省内有14 %的出院患者出现复阳现象 ^{[ 1]} 。2020年2月27日，Lan等 ^{[ 3]} 发现在对4例已治愈的COVID-19医护人员复诊中，4例均出现咽拭子核酸检测复阳的现象。本研究中7例符合出院标准的COVID-19患者在后期随访中有3例再次出现痰液病毒核酸检测阳性，病毒核酸转阳的时间间隔为5~7 d，转阳比例为3/7。

符合出院标准的患者出现核酸复阳可能存在三种情况。一是样本采集不当，从目前报道咽拭子标本首次SARS-CoV-2核酸阳性率仅30 % ~50 %，痰液阳性率高于鼻拭子，两者均高于口拭子 ^{[ 4]} ，可以通过采集患者深部痰液、肺泡灌洗液，增加粪便送检、多次连续送检等方法有效减少此类假阴性结果。在本研究中，病例3和病例6在核酸复阳前已连续送检4次痰液，2次粪便样本；病例7已连续送检3次痰液，1次粪便样本，检测结果均为阴性，提示3例患者核酸复阳因采样不当造成假阴性可能性不大。第二种情况是患者体内病毒并未完全清除，当体内病毒载量已处在极低的水平时，相关部位采集不到病毒或采集到的病毒量太少，低于检测试剂盒检测限，检测结果也会阴性。当机体免疫力发生变化，可能出现病毒再次低载量地生长，出现核酸检测复阳情况。第三种情况是已经治愈患者因再次接触到病毒传染源，发生二次感染，引发COVID-19。在一项关于COVID-19的早期研究中发现，16例经治疗约10 d的COVID-19患者，血清特异性抗体IgM和IgG的阳性率分别是50 % (8/16)和81 % (13/16)，治疗后第15天特异性抗体IgM和IgG的阳性率分别高达81 % (13/16)和100 % (16/16) ^{[ 5]} ，说明COVID-19患者在疾病早期已普遍产生保护性特异性抗体。另一项关于SARS-CoV的研究表明，在SARS患者中，特异性的IgG抗体可在体内持续12年 ^{[ 6]} 。这些研究均提示，SARS-CoV-2感染者康复后体内存在保护性的特异性抗体，并且可保持长时间的免疫力，短期内发生二次感染的可能性非常小。本研究中3例病毒核酸检测复阳患者在后期的随访中均未出现临床症状，胸部CT检查结果也无新的进展，说明这3例核酸复阳患者疾病复发的可能性不大。

SARS-CoV-2传播力强，传播速度快，老年人和有慢性基础疾病者预后较差 ^{[ 7]} 。目前所见传染源均是COVID-19患者，无症状病毒携带者也可能成为传染源。本研究结果说明在现行出院标准下，可能仍有一定比例的出院患者是病毒携带者。此类复阳患者，是否也是传染源可能需要从两方面来考虑，一是复阳患者体内病毒核酸载量的高低；二是复阳患者体内的核酸是病毒残留片段，还是病毒仍在活跃复制。在未有明确证据证明此类出院患者不具备疾病传播性前，若是在患者出院后未进行科学的随访和严格隔离，可能会增加疾病传播的风险。

鉴于本研究中在现行出院标准下，出院患者核酸再次转阳率高，3例患者核酸复阳时间均在5~7 d，我们提出以下建议：一是可能需要重新评估现行的出院标准中“连续两次呼吸道分泌物核酸检测阴性(至少间隔1 d)”的适宜性，是否可以增加连续检测阴性的天数或间隔时间；二是在现有出院标准下，在有条件的地区符合出院标准的患者可在定点医院继续隔离观察7 d，并连续监测痰液核酸检测结果。但是，本研究样本量较小，COVID-19患者出院后病毒核酸复阳的概率及其对疾病传播的风险仍有待进一步研究。

Funding Statement

浙江大学新型冠状病毒肺炎应急科研专项资金资助（2020XGZX064）；金华市新型冠状病毒肺炎疫情应急防治科研攻关项目（2020XG-32）