硫酸羟氯喹治疗2019冠状病毒病(COVID-19)普通型患者的初步研究

Abstract

目的

初步评价硫酸羟氯喹治疗2019冠状病毒病（COVID-19）普通型患者的疗效和安全性。

方法

收集2020年2月6至25日在上海市公共卫生临床中心住院治疗的30例COVID-19普通型患者。患者1：1随机分配到试验组和对照组。对照组接受常规治疗，试验组在常规治疗的基础上口服硫酸羟氯喹（400 mg，1次/d）治疗，疗程为5 d。比较两组治疗第7天时咽拭子病毒核酸转阴率等指标。研究获上海市公共卫生临床中心伦理委员会批准，并登记注册（NCT04261517）。

结果

在治疗过程中，试验组1例患者发展为重型。入组后第7天，试验组中13例（86.7%）和对照组中14例（93.3%）患者咽拭子病毒核酸检测为阴性（ P>0.05）。在2周的访视期内，所有受试者的咽拭子核酸检测均转为阴性，其中试验组咽拭子核酸转阴时间为入院后第4（1，9）天，对照组为第2（1，4）天，差异无统计学意义（ Z=1.27， P>0.05）。试验组在入院后第1（0，2）天体温恢复正常，对照组在入院后第1（0，3）天体温恢复正常。影像学检查结果显示，试验组5例（33.3%）和对照组7例（46.7%）患者均在入院3 d后的复查中出现了进展，所有患者在随后的复查中均提示病灶好转。试验组和对照组分别有4例（26.7%）和3例（20.0%）患者出现一过性的腹泻和肝功能异常等不良反应，两组不良反应发生率差异无统计学意义（ P>0.05）。

结论

目前COVID-19普通型患者预后较好，以病毒转阴率、重症化率为主要终点的研究难以对药物的疗效进行判断。开展后续的研究需要确定更合适的人群和终点事件，并充分考虑样本量等试验的可行性问题。

2019年12月，湖北省武汉市陆续出现多例不明原因肺炎，并迅速蔓延 ^{[ 1]} 。2020年1月31日，WHO将这次疫情列为国际关注的突发公共卫生事件 ^{[ 2]} 。基因序列分析结果显示，本次疫情的病原体为β属冠状病毒，与严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)病毒高度同源，国际病毒分类委员会将其命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，WHO将由其感染所致的疾病正式命名为2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19) ^{[ 3]} 。SARS-CoV-2具有强烈传染性，目前尚无特异性抗冠状病毒药物或疫苗问世 ^{[ 4]} 。

氯喹是一种广泛应用于抗疟疾和自身免疫性疾病的药物，兼具广谱的抗病毒作用。氯喹通过改变内吞体酸碱度值，抑制依赖于酸碱度的病毒复制步骤发挥直接抗病毒作用, 体外对抑制登革热病毒、寨卡病毒和HIV等病毒复制均有作用 ^{[ 5- 6]} 。2005年，Vincent等 ^{[ 7]} 发现氯喹可有效阻断SARS-CoV在细胞系中的感染。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》(以下简称“诊疗方案”)推荐磷酸氯喹用于COVID-19患者的抗病毒治疗 ^{[ 8]} 。硫酸羟氯喹为4-氨基喹啉衍生物类抗疟药，较氯喹增加了一个羟基基团，药效相当而毒性较低。作为传统“老药”，硫酸羟氯喹安全性较高，因此是目前对COVID-19具有潜在疗效的药物之一。本研究为一项单中心、前瞻性、随机和开放研究，旨在为探索下一步开展硫酸羟氯喹治疗COVID-19的有效性和安全性研究提供数据基础。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2020年2月6至25日在上海市公共卫生临床中心住院治疗的30例COVID-19确诊患者。纳入标准：年龄≥18岁，根据“诊疗方案” ^{[ 8]} 确诊COVID-19并签署知情同意书。排除标准：①对氯喹、羟氯喹过敏的患者；②妊娠期妇女；③合并心、肺、肾、脑、血液等重要器官严重疾病伴功能不全的患者；④视网膜疾病、听力减退或听力丧失的患者；⑤严重神经或精神疾病的患者；⑥研究者认为无法按要求完成研究或不适宜参与研究者。

1.2 分组及治疗方法

受试者按照1 :1的比例随机分配到试验组和对照组。试验组接受常规治疗加口服硫酸羟氯喹400 mg，1次/d，疗程为5 d；对照组仅接受常规治疗，包括卧床休息、吸氧、对症支持治疗，使用“诊疗方案”中推荐的抗病毒药物如α干扰素雾化、口服阿比多尔或洛匹那韦/利托那韦(克力芝)等，必要时给予抗菌药物等。所有受试者在入院当天进行筛选、完成随机入组并开始治疗(含抗病毒治疗)。两组在入组时的一般人口学资料、临床表现、实验室检查结果以及胸部CT表现差异均无统计学意义( 表 1)。所有患者均接受α干扰素雾化治疗，同时试验组中12(80.0 %)例接受阿比多尔治疗；对照组中10例(66.7 %)接受阿比多尔治疗，2例(13.3 %)接受洛匹那韦/利托那韦治疗。

表1 两组人口学资料和临床特征比较

Table 1 Demographic data and clinical characteristics of the two groups   [ x ± s或 M( Q ₁, Q ₃)或 n(%)]

组别	n	男性 *	平均年龄(岁)	平均病程(d)	发热	基础疾病 *	白细胞计数(×10 9/L)	淋巴细胞计数(×10 9/L)	ALT(U/L)	eGFR(mL·min -1·1.73m -2)	乳酸(mmol/L)	CD4 +细胞计数(/μL)	胸部CT病灶(两肺/一侧肺) *
高血压	糖尿病	慢性阻塞性肺疾病
试验组	15	9(60.0)	50.5±3.8	6.6±3.9	9(60.0)	5(33.3)	1(6.7)	0(0.0)	5.2(3.9，6.7)	1.11±0.43	18(15，23)	117±29	1.4±0.4	415(275，589)	12/3
对照组	15	12(80.0)	46.7±3.6	5.9±4.1	13(86.7)	3(20.0)	1(6.7)	1(6.7)	4.9(4.5，7.4)	1.18±0.55	24(14，47)	120±29	1.4±0.5	395(272，710)	14/1
t/U值	—	—	0.72	0.45	—	—	—	—	101	0.39	87	0.30	0.19	110	—
P值	—	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05

  “—”无相关数据. ^*Fisher检验.ALT：丙氨酸转氨酶；eGFR：肾小球滤过率估值.

本研究获上海市公共卫生临床中心伦理委员会批准，并登记注册(NCT04261517)。

1.3 临床资料收集及随访

入组时，对受试者进行病史采集、体格检查、流行病学特征收集和实验室检查。受试者的临床分型参照“诊疗方案” ^{[ 8]} 执行。入组的第0、3、5、7天分别记录受试者的生命体征、临床症状、实验室检查结果以及不良事件。随访观察时间为2周。

1.4 研究终点

主要研究终点为第7天咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物等样本病毒学清除或2周内患者发生死亡；次要研究终点为2周内发生严重药物不良反应或受试者病情转为重型、危重型。呼吸道标本SARS-CoV-2核酸检测以最后一次检测结果和时间为准，如连续2次检测病毒核酸阴性，则核酸转阴时间采用第一次检测的时间。

1.5 统计学方法

采用STATA 13.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差( x ± s)描述，不符合正态分布的计量资料用中位数(上下四分位数)[ M( Q ₁， Q ₃)]描述，计数资料用例数和百分率[ n(%)]描述。计量资料组间比较采用 t检验(正态分布)或秩和检验(非正态分布)，计数资料组间比较采用 χ ²检验或Fisher检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

在治疗过程中，试验组1例患者发展为重型，并在第4天停用试验药物。在意向性分析中，入组后第7天，试验组13例(86.7 %)和对照组14例(93.3 %)患者咽拭子病毒核酸检测为阴性( P＞0.05)。在2周的访视期内，所有受试者的咽拭子病毒核酸检测均转为阴性，其中试验组咽拭子病毒核酸转阴时间为入院后第4(1，9)天，对照组为第2(1，4)天，差异无统计学意义( Z=1.27， P＞0.05)。试验组在入院后第1(0, 2)天体温恢复正常，对照组在入院后第1(0, 3)天体温恢复正常。在影像学表现上，试验组5例(33.3 %)和对照组7例(46.7 %)患者均在入组3 d后的复查中出现了进展，所有患者在随后的复查中均提示病灶好转。至随访期结束，所有受试者均存活。

2.2 两组不良反应发生情况比较

对照组未出现明显的新发症状，但有3次不良事件发生，包括1例(20 %)先后出现一过性的天冬氨酸转氨酶升高和贫血，1例出现血肌酐升高；试验组有4次不良事件，包括2例腹泻，1例出现乏力并发展为重型，1例出现一过性的天冬氨酸转氨酶升高。其中试验组中发展为重型的受试者不良事件的发生考虑与用药无关。所有不良反应在停药或对症处理后均消失，发展为重型的患者在给予经鼻高流量氧疗等治疗后病情也好转。两组间不良反应发生率差异无统计学意义( P＞0.05)。

3 讨论

“诊疗方案”推荐磷酸氯喹作为COVID-19抗病毒治疗的方案之一 ^{[ 8]} 。截至2020年2月25日，在中国临床试验注册中心()注册的以氯喹治疗COVID-19的各类研究已多达21项，多数研究采用磷酸氯喹(500 mg，2次/d，连续服用10 d)或硫酸羟氯喹(400 mg，1次/d，连续服用10~14 d) ^{[ 9]} 。

80 %的COVID-19患者为轻型或普通型。本文资料中所有患者均为普通型，结果显示标准剂量的硫酸羟氯喹(400 mg，1次/d)治疗并未显示出改善患者症状、加速病毒学抑制等方面的临床疗效。值得注意的是，本文资料中绝大多数患者在入组后1(0，3)d体温即恢复正常，2(1，4)d咽拭子即无法检测出病毒核酸，这与本中心对2020年1月20日至2月6日病例的分析结果有明显差异。2020年1月20日至2月6日的病例在入组4 d后体温才恢复正常，咽拭子病毒核酸转阴中位时间约为入院后第7天 ^{[ 10]} 。这可能提示随着时间推移，由于流行病学变化，温度、湿度和可能病毒毒力变化等因素，COVID-19的严重程度可能有降低趋势。在这种对照组治疗效果已经较为良好的情况下，为COVID-19普通型患者寻找疗效更优的药物将遭遇“天花板效应”。根据该试验的结果进行推算，如需得出硫酸羟氯喹的疗效比对照组更优或更劣的结论，至少需要784例受试者。如果考虑受试者脱落、剔除等因素，病例数须达到近900例。这对于目前的临床研究来说是一个巨大的挑战。因此，寻找一个更加合适的人群或终点指标对于评价硫酸羟氯喹(事实上也包括所有其他药物)治疗的作用，可能在临床更具可行性，如在重型或危重型患者中评估是否可以降低病死率。另外，如果随着时间推移，受试者的病情确实逐渐减轻，则更提醒我们，开展随机对照临床研究的重要性。如果开展单臂研究，而以历史数据作为对照，则可能得到假阳性结果(即发现某些药物有效) ^{[ 11]} 。

综上所述，本研究提示目前COVID-19普通型患者整体治疗效果较好，以病毒转阴率、重症化率为主要终点的研究难以对治疗方案的效果进行判定。开展后续的研究需要确定更合适的人群和终点指标，并充分考虑样本量等试验的可行性问题。

Funding Statement

上海市科学技术委员会应急科技攻关专项(20431900103);复旦大学一流大学和一流学科建设项目(IDF162005);浙江大学新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎应急科研专项(2020XGZX030);上海市公共卫生临床中心新型冠状病毒"2019-nCoV"科研攻关院内专项(2020YJKY01);上海市重点专科传染病项目(shslczdzk01102);上海市"医苑新星"医学人才项目(2019-72)